Complicaciones neurológicas en el postoperatorio de cirugía cardíaca

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Algunos autores, sin embargo, señalan la tendencia a un incremento en la disfunción neurológica en los pacientes sometidos a by-pass aortocoronarios, justificado por el aumento progresivo, durante los últimos años, en la edad de estos pacientes, lo que conlleva una enfermedad aterosclerótica más avanzada a todos los niveles (incluidos los vasos carotídeos y cerebrales), cirugías más complicadas con mayores tiempos de circulación extracorpórea, así como una comorbilidad en términos generales más acusada7.Otro de los principales factores implicados en la variabilidad existente entre los estudios es el distinto concepto y definición que en cada uno de ellos se establece de disfunción neurológica. Además, es común objetivar la ausencia de una metodología aplicada al diagnóstico de secuela neurológica, hecho que puede contribuir a la diversidad de planteamientos comentada previamente; de esta forma, conceptos como encefalopatía, delirium, agitación, déficit de memoria, crisis o ictus carecen generalmente de una definición estandarizada que permita reconocer cada una de las situaciones en contextos diferentes, que elimine la variabilidad de nomenclatura existente entre los distintos estudios y que haga posible la reproducción y comparación de los resultados.Teniendo en cuenta este inconveniente, el Grupo Multicéntrico de Estudio de la Isquemia Perioperatoria5 ha presentado recientemente una clasificación que sistematiza la presentación clínica revisada, considerando, de esta forma, la existencia de dos grandes grupos: tipo I, con peor pronóstico, que incluye a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA), accidente isquémico transitorio (AIT) y pacientes con coma o estupor al alta, y tipo II, que engloba a los pacientes con deterioro cognitivo, déficit de memoria y crisis convulsiva. Dicha clasificación pretende ser una propuesta para unificar y sistematizar diagnósticos y salvar así el obstáculo que supone la falta de estudios comparativos entre diferentes grupos y series analizadas. PRESENTACIÓN CLÍNICAAunque el ictus y la encefalopatía hipóxica grave constituyen probablemente las presentaciones más agresivas y de las que se derivan las mayores discapacidades funcionales, son las disfunciones psicológicas y cognitivas, más sutiles y en muchas ocasiones difíciles de diagnosticar, las alteraciones neurológicas más comunes tras la cirugía cardíaca9. Mientras que la incidencia de deterioro neuropsicológico oscila entre el 60 y el 80% en las distintas series10-12, los estudios más recientes describen una incidencia de ictus que varía desde 0,4 a 13,8%3,13.La embolización de placas de ateroma o restos de calcio desprendidos durante la manipulación quirúrgica o las embolias secundarias a arritmias cardíacas durante el período postoperatorio han sido las causas más frecuentemente reconocidas de los ictus detectados durante el postoperatio de cirugía cardíaca. Los ictus precoces, manifestados durante las primeras horas de la cirugía como déficits sensitivo-motores (pudiendo coincidir con un despertar en estado estuporoso o comatoso, o incluso que el paciente no se despierte o que presente crisis convulsiva durante el postoperatorio más inmediato), son los más frecuentes, y han sido atribuidos a embolias intraoperatorias o períodos de hipoperfusión cerebral grave. Cuando la manifestación del ictus es más tardía, la causa más frecuente son las arritmias cardíacas (siendo la fibrilación auricular la más habitual)1,6,7 o el desprendimiento de fragmentos de placas de ateroma aórtico14.En otras ocasiones el paciente presenta una recuperación lenta de la anestesia, persistiendo un estado estuporoso que alterna, en ocasiones, con períodos de agitación, con reflejos pupilares que pueden estar más lentificados. Estos casos, que han recibido la denominación por algunos autores de encefalopatía post-CEC, han sido atribuidos al desarrollo de isquemia neuronal más o menos prolongada, que provoca una disfunción cerebral difusa de duración variable y que puede evolucionar hacia la regresión del cuadro y curación o al deterioro cognitivo e incluso exitus del paciente8,9,12.Las disfunciones neuropsicológicas, atribuidas a períodos de perfusión cerebral insuficiente y al efecto de microembolias liberadas durante la CEC, consisten fundamentalmente en déficits de la atención, dificultad para la concentración, alteraciones en la memoria o del carácter; en la mayoría de los pacientes se trata de alteraciones transitorias, aunque hasta en un 35% de los casos dicha disfunción puede persistir al cabo de un año9,15. Newman et al16 describieron la presencia de este tipo de alteraciones en el 53% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, quedando esta cifra reducida a un 24% en la valoración realizada 6 meses después. Asumiendo, por tanto, cierto grado de reversibilidad, destaca al mismo tiempo el incremento de pacientes con deterioro cognitivo nuevamente revisados a los 5 años, cuya cifra ascendía al 42%.Las crisis convulsivas son otra manifestación de la isquemia cerebral, pudiendo evolucionar a estatus epiléptico en los casos de hipoxia o alteraciones metabólicas graves, alteraciones cerebrovasculares previas o supresión de la medicación anticonvulsivante habitual14; descritas en el 0,6% de los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca3, suponen un gran incremento en el metabolismo cerebral, por lo que es preciso su control.FACTORES DE RIESGOLa tabla 1 muestra las variables que han destacado como predictores independientes de ictus en los estudios más relevantes. A pesar de que los factores estudiados difieren en los distintos grupos, y al margen de las diferencias relativas al tipo de estudio o al grupo de pacientes, destaca la presencia sistemática de una de las variables que se constituye como factor de riesgo: el antecedente de ictus2,3,13,17. La presencia de enfermedad cerebrovascular previa aumenta en un 8,5% la posibilidad de presentar un nuevo episodio de ictus durante el período postoperatorio, y el riesgo de que empeore la sintomatología previa es del 35%18. El componente hemorrágico constituye un riesgo adicional de progresión del daño neurológico, favorecido fundamentalmente por la heparinización durante la CEC y la necesidad de anticoagulación posterior en determinadas cirugías. Si la situación lo permite, retrasar la cirugía un mínimo de 4 semanas puede disminuir el riesgo de progresión de la sintomatología neurológica postquirúrgica19.<img src="64v31n05-13107039tab01.gif"></img>Roach et al3, en su estudio prospectivo y multicéntrico sobre 2.108 pacientes, y al que ya nos hemos referido previamente, demuestran que el factor con mayor significación estadística en su estudio para el desarrollo de ictus es la aterosclerosis de la aorta ascendente. Wareing et al20 analizaron una serie de 1.200 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica y/o valvular, con el objetivo de examinar la relación existente entre una aorta aterosclerótica y el desarrollo de ictus perioperatorio; sus resultados muestran cómo la presencia de ictus se correlaciona con el grado de severidad de aterosclerosis en la aorta ascendente: 1,1% en los pacientes sin aterosclerosis o en grado leve, 3% en los pacientes con enfermedad aterosclerótica moderada y 4,8% de los pacientes con aterosclerosis severa en la aorta ascendente21.La estenosis de los vasos carotídeos es otro factor que aumenta el riesgo de ictus perioperatorio22 mediante varios mecanismos: como causa adicional de ateroembolismo o tromboembolismo, limitando la perfusión cerebral distal a la obstrucción (durante la CEC o episodios de hipotensión arterial), o simplemente como indicador de enfermedad cerebrovascular aterosclerótica avanzada. Con estenosis carotídeas por encima del 70%, el riesgo de complicaciones neurológicas es del 2,9%, aunque aumenta hasta un 18,2% si el paciente ha presentado un ACVA previo18. Archbold refiere un mayor riesgo de ictus tanto en la población general como en el postoperatorio de cirugía cardíaca, en los pacientes con antecedentes de ictus o AIT, aquellos con soplo carotídeo y en todos los pacientes con estenosis carotídea, sintomáticos o no23. Una estenosis hemodinámicamente significativa se asocia hasta con un 30% de los ACVA ocurridos tras la cirugía de revascularización miocárdica. Cuando la estenosis carotídea es menor del 50% el riesgo de ACVA perioperatorio es de un 2%; con estenosis del 50-80% el riesgo aumenta hasta un 10%, alcanzando el 11-18,8% en los pacientes con estenosis por encima del 80%. Si la estenosis carotídea es severa bilateral, el riesgo de ACVA se eleva al 20%19.A pesar de la ausencia de síntomas atribuibles a la enfermedad carotídea, una estenosis carotídea del 75% en un paciente asintomático es un factor predictor independiente de ACVA tras la cirugía de revascularización19,24.Es evidente, y diferentes estudios así lo ratifican, que los factores predictores de aterosclerosis (edad avanzada, diabetes mellitus [DM] tipo 2, enfermedad vascular periférica e hipertensión arterial [HTA])3,5,13,25-27 están implicados en la génesis del daño neurológico. La edad avanzada ha demostrado una capacidad predictiva independiente para ACVA en la mayoría de los trabajos. Así mismo, los pacientes ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad aterosclerótica en la aorta y a nivel carotídeo, factores que por sí solos suponen un incremento en el riesgo de presentar complicaciones neurológicas. La HTA y la DM son factores igualmente considerados como predisponentes de complicaciones neurológicas postoperatorias3,13. La curva de autorregulación cerebral, que en estos pacientes se encuentra desplazada a la derecha, puede justificar un flujo sanguíneo cerebral insuficiente en determinados momentos de la cirugía, principalmente durante la fase de recalentamiento28.Numerosos autores han publicado sus propias series, con resultados que pueden diferir en mayor o menor medida con los estudios previamente comentados21. La afectación aterosclerótica severa se constituye, sin embargo, en el denominador común de los factores de riesgo demostrados más significativos.Existen otra serie de factores, más dependientes de la técnica quirúrgica empleada, que suponen un incremento en el riesgo de disfunción neurológica postcirugía, como es el tipo de cirugía realizado. Las cirugías cardíacas abiertas, realizadas bajo CEC, cuentan con un mayor riesgo de embolia cerebral que las cirugías de revascularización miocárdica o las llevadas a cabo sin CEC. De la misma forma, la duración de la CEC y un tiempo prolongado de clampaje aórtico son otros factores estrechamente correlacionados con un pronóstico neurológico adverso14. ETIOPATOGENIALa mayoría de los autores coinciden en la etiología multifactorial de la disfunción neurológica postquirúrgica2,4,6,7,13,22,25. A continuación se detallan los principales mecanismos etiopatogénicos implicados: Aterosclerosis aórticaLos émbolos procedentes de la manipulación de una aorta ascendente con lesiones ateroscleróticas ulceradas son una de las causas más importantes de ictus en los pacientes sometidos a intervenciones cardíacas1,3,5,9,12,17,19,22,23,25,29,30. La identificación de una placa móvil de ateroma por ecografía transesofágica (ETE) en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica se ha asociado con un 33% de riesgo de ACVA, frente a un 2,7% en aquellos pacientes en los que no se detectan31. Tanto en las cirugías intracardíacas como en las extracardíacas existe conformidad sobre el hecho de que estos macroémbolos, asociados con la disrupción de la placa aterosclerótica, son los responsables de la mayoría de las alteraciones neurológicas postquirúrgicas, principalmente como déficits focales.Estudios realizados con doppler transcraneal (DTC) a nivel de la arteria cerebral media (ACM), efectuado durante el procedimiento quirúrgico, han revelado una importante liberación de émbolos en el momento de inyección de la cardioplejía, canulación aórtica y en el inicio o finalización del by-pass cardiopulmonar21. El clampaje y desclampaje aórtico (especialmente este último) supone el origen de más del 60% de los émbolos detectados9,17,19,23,25. Los émbolos liberados de la aorta ascendente tienden a desplazarse hacia la circulación anterior (ramas de la ACM) y zonas «frontera» entre ACM/arteria cerebral posterior (ACP), así como a la circulación posterior, afectando el lóbulo occipital, cerebelo y tronco encefálico4,23. Aquellos otros émbolos de diámetro más pequeño suelen dirigirse hacia las zonas «frontera» de la ACM/ACP y ACM/arteria cerebral anterior (ACA), lo que en muchas ocasiones asemeja lesiones producidas por hipoperfusión.Los datos procedentes de series autópsicas confirman de igual forma el origen aórtico como la causa más probable de embolia cerebral. Así, en 221 necropsias realizadas sobre pacientes sometidos a cirugía cardíaca, Blauth et al26 detectaron ateroembolismos sistémicos en el 37% de los pacientes con aterosclerosis de la aorta ascendente, y en el 2% de los pacientes sin enfermedad de la aorta ascendente. Moody et al32 describen igualmente la presencia de múltiples émbolos localizados en pequeñas arteriolas y capilares cerebrales de pacientes tras cirugía de revascularización miocárdica: de ellos, un 50% aparecen como material birrefringente, sugestivo de material ateromatoso, siendo el resto atribuidos a émbolos grasos o gaseosos. HipoperfusiónEl fenómeno de hipoperfusión que tiene lugar durante el período perioperatorio ha sido considerado como el segundo mecanismo implicado en la generación de déficits neurológicos.A pesar de los flujos empleados durante la CEC, más reducidos que los fisiológicos, la circulación cerebral cuenta con un mecanismo de autorregulación gracias al cual se mantiene el flujo sanguíneo cerebral bajo un amplio margen de presión arterial media, que oscila entre 50-150 mmHg12. Este flujo cerebral depende además de otros factores, como son la técnica anestésica, el método de medida, la temperatura, la pCO2 arterial y la hipoxemia11. Existen situaciones, sin embargo, en las que el cerebro se ve comprometido, particularmente a nivel de determinadas áreas más susceptibles a una disminución de la perfusión global: son las denominadas áreas «frontera»17. Este fenómeno es particularmente frecuente en la región parieto-occipital. Un ejemplo lo constituyen los pacientes hipertensos, con una especial vulnerabilidad a las presiones arteriales más reducidas y a una consiguiente lesión isquémica6,12. Aunque estos pacientes mantienen la curva de autorregulación del flujo cerebral, ésta se encuentra desviada a la derecha, por lo que precisan presiones de perfusión más elevadas que la población normal. Este fenómeno ocurre de la misma manera en pacientes diabéticos, ancianos y en aquellos con enfermedad cerebrovascular previa, de forma que una presión arterial media adecuada en otras circunstancias puede motivar un estado de hipoperfusión por flujo sanguíneo cerebral (FSC) insuficiente22.La pCO2 es otro factor importante que actúa sobre el mecanismo de autorregulación cerebral, fundamentalmente mediante mecanismos de vasodilatación (hipercapnia) o vasoconstricción (hipocapnia). La suma de una presión arterial media insuficiente e hipocapnia en los pacientes con curva de autorregulación desplazada hacia la derecha puede agravar aún más el riesgo de hipoperfusión cerebral11. Un mecanismo que mantiene el FSC en un margen relativamente constante es la técnica alfa-stat de manejo ácido-base12,19. La incidencia de alteraciones neurocognitivas a los dos meses con el empleo de esta técnica es significativamente menor que con la técnica alternativa (pH-stat): 27% de pacientes frente al 44%, (p = 0,04733).También en el período de recalentamiento durante la CEC se acentúa la disminución de FSC, tal y como lo demuestra el descenso en la SvO2 objetivado en el golfo de la yugular durante esta fase, en el estudio que realizan Croughwell et al34. Estos autores interpretan las modificaciones en la monitorización de SvO2 como datos sugerentes de hipoperfusión cerebral, correlacionando estos hallazgos con la presencia de alteraciones cognitivas detectadas durante el período postoperatorio.La hipoperfusión secundaria a una presión de perfusión insuficiente, durante el acto quirúrgico o durante el período postoperatorio inmediato, puede ser causa de lesiones múltiples (infartos multifocales bihemisféricos) detectadas en las pruebas de imagen23.Respuesta inflamatoria sistémicaLas investigaciones más actuales tienden a considerar un tercer mecanismo, la respuesta inflamatoria sistémica, como partícipe del daño neurológico que sigue a la cirugía. En la revisión que realiza Taylor expone los resultados de su estudio piloto en el que compara imágenes de resonancia magnética (RM) realizadas sobre 6 pacientes, 24 horas previas a la cirugía de revascularización coronaria, con las imágenes obtenidas en RM realizadas inmediatamente tras la cirugía (una hora tras la CEC, como paso previo al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]). Las imágenes postquirúrgicas muestran datos de edema cerebral agudo, con pérdida de los surcos, siendo interpretadas por los autores como consecuencia de una respuesta inflamatoria a nivel cerebral12. Los estudios al respecto de Taylor et al se centran en la activación de plaquetas y leucocitos y la denominada «cascada» de adhesión leucocitaria-célula endotelial, que se han revelado como eslabones fundamentales en la respuesta inflamatoria sistémica que tiene lugar en el contexto de la CEC12,25,35. Con la participación de selectinas e integrinas (moléculas de adhesión), las células blancas activadas se adhieren al endotelio vascular produciéndose su transmigración a los tejidos adyacentes, con el consiguiente inicio de la respuesta inflamatoria12.ESTRATEGIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOComo ya se ha expuesto con anterioridad, el Grupo Multicéntrico de Estudio de la Isquemia Perioperatoria5 ha presentado una clasificación basada en la presentación clínica neurológica, hecho que facilita en gran medida la sistematización en los diagnósticos y la posibilidad de un abordaje precoz. Por otra parte, y con el objeto de establecer una metodología que permita una valoración más completa y unificada, otros autores como Baker et al8 proponen una evaluación neurológica detallada que incluya:1. Una exploración neurológica exhaustiva, punto clave en la detección de alteraciones neurológicas, que debería realizarse al paciente que va a ser sometido a una cirugía cardíaca, previa y posteriormente a la intervención, y que permita así el diagnóstico de hallazgos de nueva aparición atribuibles a la intervención quirúrgica36. De esta forma, propone una valoración neurológica estructurada que incluya una evaluación del estado mental, pares craneales, presencia de anomalías motoras o sensitivas, datos de disfunción cerebelosa, reflejos tendinosos y existencia de reflejos primitivos.2. Evaluación neuropsiquiátrica/psicológica y cognitiva del paciente en el período postoperatorio, aspecto en el cual los autores reconocen la gran dificultad de análisis e interpretación, así como la escasez de protocolos aplicables y proponiendo el empleo de tests como el Mini-Mental State Examination o el Mental Status Questionnaire.3. Técnicas de imagen: tomografía axial computarizada (TAC) craneal o RM en aquellos pacientes con clínica compatible de disfunción neurológica tras la cirugía.4. Marcadores bioquímicos que, liberados a la circulación en casos de complicaciones neurológicas, pueden ser útiles en el diagnóstico de las mismas. Como marcadores más recientemente estudiados destacan la enolasa neuro-específica (NSE) y la S-100 ß14-26. Los autores concluyen haciendo un llamamiento a la necesidad de crear unas guías y tests de cribado estandarizados que permitan un diagnóstico más preciso y la posibilidad de comparación de resultados.En función de los factores de riesgo implicados y de los mecanismos etiopatogénicos propuestos para el desarrollo de estas lesiones, se hace preciso el establecimiento de una serie de estrategias con la finalidad de disminuir o minimizar en la medida de lo posible el daño neurológico. Para ello es preciso identificar, en primer lugar, a la población con riesgo elevado de disfunción neurológica postquirúrgica. Teniendo en cuenta los marcadores seleccionados como factores de riesgo más significativos, nos permitirá la aplicación de métodos diagnósticos y la modificación de determinadas actitudes que pueden reducir o prevenir la lesión cerebral. El diagnóstico de una aorta aterosclerótica merece, igualmente, especial atención. La ecografía epiaórtica ha demostrado ser una técnica altamente sensible en la determinación de la extensión y severidad de la aterosclerosis de la aorta ascendente, con excelente correlación de sus resultados con los hallazgos quirúrgicos o necrópsicos20,29. Esta técnica ha mostrado su superioridad sobre la maniobra clásica de palpación de la aorta ascendente e incluso sobre la ETE22,37. La palpación manual puede detectar tan sólo un tercio de las lesiones ateroscleróticas identificadas por ecografía epiaórtica. Existen estudios prospectivos que comparan la ecografía epiaórtica con la ETE y la palpación37, en los que se concluye que a pesar de que las técnicas de ultrasonidos son más sensibles que la palpación directa, tanto la ETE como la palpación infraestiman la frecuencia y la severidad de la aterosclerosis aórtica. También Konstadt et al y Sylviris et al defienden el empleo de la ecografía epiaórtica frente a la palpación o la ETE, basándose en una menor incidencia de embolismo cerebral38,39. Dada su alta sensibilidad y especificidad para la identificación de una aorta de alto riesgo, la ecografía epiaórtica se ha convertido en un importante avance y es actualmente empleada en muchos centros para diagnóstico intraoperatorio y minimizar así el riesgo de ACVA post-cirugía19.Sin embargo, el manejo quirúrgico más apropiado de aquellos pacientes con aterosclerosis aórtica severa sigue siendo controvertido. Basándose en los datos obtenidos de estas exploraciones, el cirujano puede realizar modificaciones en la técnica quirúrgica25,29. De esta forma, en pacientes con una pared aórtica menor o igual a 3 mm, puede recurrirse a las técnicas habituales; sin embargo, cuando la aorta muestra un grosor superior a 3 mm se proponen modificaciones en el lugar de la canulación aórtica, localización del clamp o la situación de las anastomosis proximales de los injertos aortocoronarios19,22. Se han propuesto diversas técnicas para evitar el clampaje aórtico, como la canulación de la arteria femoral, inserción de la anastomosis proximal del injerto a la arteria mamaria interna, la endarterectomía aórtica extensa o incluso el recambio de la aorta ascendente mediante hipotermia profunda y parada circulatoria en casos concretos22,29,40. Deben considerarse así mismo formas alternativas de revascularización, como el empleo de técnicas mínimamente invasivas o la revascularización vía percutánea. La cirugía de revascularización sin CEC debería plantearse como una alternativa en aquellos pacientes en los que se demuestre una enfermedad aterosclerótica significativa en la aorta ascendente13,19, a pesar de que también en estos casos se ha detectado la presencia de microémbolos, principalmente durante la implantación de injertos en la cara posterior.Aunque el debate se prolonga desde hace más de dos décadas, hasta hace poco tiempo no ha existido un consenso acerca del mejor manejo diagnóstico o terapéutico de la enfermedad carotídea3,29,41. Berens et al, en un estudio sobre 1.184 pacientes, exponen que la realización de doppler carotídeo como método de cribado únicamente en los pacientes con uno o más de los factores de riesgo publicados (antecedentes de enfermedad neurológica, enfermedad vascular periférica, tabaquismo, sexo femenino y enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior) identificaría al 95% de los pacientes con estenosis carotídea superior al 80%42,43. Archbold et al, tras una revisión de la literatura, sugieren que debería realizarse doppler carotídeo a todos aquellos pacientes con historia de ictus o AIT, a los que se detecte un soplo carotídeo y a todos los pacientes con edades por encima de los 65 años30. En las últimas guías publicadas por la American Heart Association se propone la realización de test de cribado carotídeo en los pacientes mayores de 65 años, estenosis de la arteria descendente anterior (ADA), enfermedad vascular periférica, tabaquismo, antecedentes de AIT o ACVA o soplo carotídeo a la exploración (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C)19.La edad límite inferior en la cual la realización de un test de cribado carotídeo resultaría coste-efectiva no está bien definida, aunque en la mayoría de los centros someten a dicho estudio a todos aquellos pacientes coronarios, susceptibles de cirugía, por encima de los 65 años. Sin embargo, los pacientes con enfermedad de la arteria descendente anterior y aquellos con antecedentes de AIT o ACVA constituyen un subgrupo en el que debe realizarse cribado mediante doppler carotídeo, independientemente de la edad19.Varios estudios multicéntricos han demostrado la superioridad del abordaje quirúrgico frente al tratamiento médico en los pacientes con estenosis carotídea significativa, sean éstos sintomáticos o no22. En la actualidad se recomienda la realización de endarterectomía carotídea, previa a la cirugía de revascularización miocárdica o de forma simultánea, en aquellos pacientes con una estenosis carotídea sintomática, o en los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea unilateral o bilateral por encima del 80% (clase IIa, nivel de evidencia C)19.La endarterectomía carotídea realizada previamente o durante el mismo acto quirúrgico de revascularización miocárdica implica un descenso en la mortalidad (3,5%) y en el riesgo de ACVA durante el post-operatorio inmediato por debajo del 4%44. Una excepción a este hecho lo constituyen los casos en los que es preciso una cirugía de by-pass aorto-coronario urgente45. NeuroprotecciónEl concepto de neuroprotección equivale a mejorar la tolerancia de las células cerebrales a la isquemia, interviniendo así en el proceso de recuperación funcional46. Aunque diferentes agentes farmacológicos han demostrado eficacia en el terreno de la neuroprotección en modelos animales, existen hasta la fecha muy pocos avances aplicables al área clínica25. Diversos agentes han sido estudiados en ensayos clínicos sobre pacientes con ACVA (bloqueantes del receptor del glutamato, antagonistas del N-metil-D-aspartato [NMDA], agonistas GABA, bloqueantes de los canales del calcio o del sodio, antioxidantes, estabilizadores de membrana, inhibidores de la adhesión leucocitaria o factor de crecimiento, etc.), aunque los resultados preliminares de estos estudios han sido, hasta el momento, desalentadores. Se ha evaluado igualmente la eficacia neuroprotectora de otros fármacos sobre pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca, entre los que figuran los barbitúricos, el nimodipino, el gangliósido GM1 y el remacemide (antagonista del receptor NMDA), aunque ninguno de ellos ha mostrado hasta la fecha resultados favorables significativos22,25,46.La aprotinina, un inhibidor de la proteasa con propiedades antifibrinolíticas y pro-actividad plaquetaria, utilizado habitualmente en los procedimientos cardíacos, ha surgido recientemente como fármaco neuroprotector25,45,46. Aunque su mecanismo de actuación no está claramente determinado, se le atribuyen efectos neuroprotectores a través de su actividad antiinflamatoria, mediada por diferentes mecanismos como la inhibición de la kalicreína, inhibición de la trombina a través del PAR (protease activation receptor) o la disminución de la necesidad de transfusión de plaquetas45. Estos hechos han sido recientemente corroborados por Frumento et al, quienes en un estudio retrospectivo realizado sobre 1.524 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con elevado riesgo de ACVA concluyen que la administración de dosis completas de aprotinina (dosis de carga de 280 mg previo al inicio de la CEC, 280 mg durante el cebado, seguido de perfusión de 70 mg/ hora), frente a mitad de dosis y a la no administración de aprotinina, se asocia con una menor incidencia y severidad de ictus45. Un metaanálisis reciente, que incluye 7 estudios doble ciego, randomizados y controlados, de pacientes intervenidos de by-pass aorto-coronario que recibieron aprotinina a dosis completas frente a placebo, confirma igualmente estos resultados, mostrando una menor incidencia de ictus estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con aprotinina25. PRONÓSTICOLos pacientes que desarrollan complicaciones neurológicas tras la cirugía cardíaca presentan un ingreso en UCI más prolongado (observándose, además, mayor incidencia de insuficiencia respiratoria, necesidad de reintubación y movilizaciones más demoradas), una mayor estancia hospitalaria, así como tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad1,5,6,9,13. Las consecuencias económicas derivadas de todo lo anterior son igualmente significativas. Wolman et al, en su estudio multicéntrico, describen una mortalidad durante la estancia hospitalaria 4 veces mayor en los pacientes con complicaciones pertenecientes al tipo I, y una estancia posoperatoria en UCI una semana mayor para ambos tipos (I y II). En los pacientes con complicaciones tipo II la estancia postoperatoria media era de 15 días, pudiendo el 85% de los pacientes abandonar finalmente el hospital, frente a estancias medias de un mes en los pacientes tipo I, en los que es posible el alta hospitalaria en menos de un tercio de los casos5.En esta misma línea, Salazar et al4, en un estudio prospectivo sobre 5.971 pacientes intervenidos, realizan una comparación de los pronósticos a corto y largo plazo de los pacientes que presentan clínica compatible con ACVA frente al resto de los pacientes. La tabla 2 muestra los resultados con significación estadística obtenidos tras el análisis de 33 variables, y en la que se exponen los marcadores independientes para mortalidad hospitalaria, mortalidad quirúrgica (hasta el día 30) y mortalidad tardía. Los autores enfatizan el profundo impacto que supone el desarrollo de un ACVA tras la cirugía cardíaca, basándose en términos de mortalidad, estancia en UCI y estancia hospitalaria, costes económicos, así como las graves repercusiones derivadas de una discapacidad mantenida a largo plazo.<img src="64v31n05-13107039tab02.gif"></img>EXPERIENCIA PROPIASe realizó un estudio prospectivo, observacional y analítico durante 17 meses (mayo 2002-septiembre 2003) en la Unidad de Cuidados Postoperatorios de Cirugía Cardíaca de un hospital terciario. Se consideraron complicaciones neurológicas aquellas que cursaron como ictus (isquémicos o hemorrágicos), encefalopatía (disminución del nivel de conciencia y/o agitación psicomotriz), crisis comiciales o muerte encefálica, tomando como base las definiciones emitidas por la Society of Thoracic Surgeons8.De los 688 pacientes ingresados, 57 (8,28%) presentaron algún tipo de complicación neurológica, si bien es cierto que la mayoría fueron complicaciones leves y con recuperación completa al alta hospitalaria. La edad media fue de 65 ± 11,3 años (rango 37-83), siendo el 50,88% mujeres. Las características preoperatorias descriptivas de este subgrupo de enfermos se muestran en la figura 1. La figura 2 expone los tipos de cirugía realizados.<img src="64v31n05-13107039tab03.gif"></img>Figura 1. Factores de riesgo.Antec. ACVA: antecedente de accidente cerebrovascular agudo; Ao: aórtica. Cª: cirugía. DM: diabetes mellitus; Enf. vasc. perif: enfermedad vascular periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensión arterial.<img src="64v31n05-13107039tab04.gif"></img>Figura 2. Tipo de cirugía.Ao: aórtica; CIA: comunicación interauricular; Mi: mitral; RM: revascularización miocárdica; Sustituc. valv: sustitución valvular; TX card: trasplante cardíaco; Valv: valvular; VI: ventrículo izquierdo.Respecto a los tiempos quirúrgicos, el de clampaje aórtico (TCAo) medio fue de 92 ± 43,3 minutos (rango 20-243), el de CEC (TCEC) de 122,3 ± 54,2 minutos (rango 41-290) y se realizó parada circulatoria en 4 pacientes (media de 53,5 minutos).El 3,6% del total de pacientes (25 pacientes) presentaron clínica compatible con ictus, 20 de ellos con disminución del nivel de conciencia asociado al déficit motor. En 3,5% de los pacientes (24) la presentación clínica fue en forma de encefalopatía, con distinto grado de alteración del nivel de conciencia, asociado o no a la presencia de agitación psicomotriz. El 2,9% de los pacientes (20) presentaron crisis comiciales, 5 de ellos como hecho aislado y el resto en el contexto de ictus o encefalopatía. Se produjo muerte cerebral en dos pacientes que llegaron de forma urgente a la cirugía y en situación de shock cardiogénico (0,29%), y en un caso (0,15%) un hematoma en fosa posterior.Se realizó TAC craneal en 50 pacientes durante las primeras 48 horas de evolución postoperatoria (del resto, 6 pacientes presentaron leve deterioro del nivel de conciencia y rápida recuperación, y uno una única crisis convulsiva parcial). Sólo un estudio mostró hemorragia cerebral, y en 35 pacientes (70%) no se objetivaron hallazgos que justificaran la clínica. En todos ellos se repitió una nueva TAC craneal de control a los 7-10 días, y en 18 pacientes con déficit motor focal y TAC inicial y de control sin hallazgos, se realizó además una RM craneal. En estos casos, exceptuando tres pacientes con clínica de encefalopatía severa en los que se detectaron áreas de múltiples infartos a nivel cortical, y otro estudio que no mostró alteraciones significativas, se evidenciaron áreas de infarto agudo o subagudo, fundamentalmente de pequeño tamaño y de distribución periférica, compatible con los hallazgos clínicos.El tiempo de ventilación mecánica (VM) fue de 106,8 ± 210,4 horas y la estancia en UCI de 10,4 ± 15,4 días, ambos más prolongados que en aquellos pacientes sin complicación neurológica, de forma estadísticamente significativa (p = 0,0001 y p = 0,01, respectivamente). Se produjo el exitus en UCI en 5 pacientes (8,8%), dos de ellos por muerte cerebral y tres por causas ajenas al problema neurológico. Declaración de conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.<hr></hr>Correspondencia: Dra. M. Rubio Regidor. Unidad de Postoperatorio Cardíaco. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. Correo electrónico: <a href="mailto:rubiomer@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> rubiomer@yahoo.es</a> Manuscrito aceptado el 19-VI-2006." 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La etiología de dichas alteraciones se atribuye a un origen multifactorial, destacando la aterosclerosis aórtica, la hipoperfusión cerebral y el fenómeno inflamatorio secundario a la propia técnica. Esta revisión surge del reconocimiento de la repercusión personal, económica y sociosanitaria que estas complicaciones representan, con altas tasas de morbilidad y de mortalidad registradas, y trata de dar una visión objetiva de la literatura actual sobre el tema. Es importante el conocimiento de los marcadores de riesgo y la comprensión de la patogénesis para intentar con ello plantear estrategias que puedan minimizar la aparición y desarrollo de estas complicaciones para así contribuir a la disminución de sus graves consecuencias. Los datos de la experiencia obtenidos por nuestro grupo se muestran al final de la revisión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incidence of neurological complications after cardiac surgery continues to be elevated, although this is variable in the different studies published, fundamentally because of the different populations studied and the different definitions of neurological dysfunction. The etiology of these alterations is attributed to a multifactorial origin, aortic artherosclerosis, cerebral hypoperfusion and inflammatory phenomenon secondary to the technique. This review arises from the recognition of the personal, economic, and socio-health care repercussion entailed by these complications, with high rates of mortality and morbidity recorded, and it tries to give an objective view of the current literature on the subject. 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Estadísticas

Neurological complications in cardiac surgery post-operative period

M. Rubio-Regidora, JL. Pérez-Velaa, A. Escribá-Bárcenaa, MA. Corres-Peirettia, E. Renes-Carreñoa, J. Gutiérrez-Rodrígueza, P. Arribas-Lópeza, N. Perales-Rodríguez de Viguria

a Unidad de Postoperatorio de Cirugía Cardíaca. Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

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justificado por el aumento progresivo&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en la edad de estos pacientes&#44; lo que conlleva una enfermedad ateroscler&#243;tica m&#225;s avanzada a todos los niveles &#40;incluidos los vasos carot&#237;deos y cerebrales&#41;&#44; cirug&#237;as m&#225;s complicadas con mayores tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; as&#237; como una comorbilidad en t&#233;rminos generales m&#225;s acusada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los principales factores implicados en la variabilidad existente entre los estudios es el distinto concepto y definici&#243;n que en cada uno de ellos se establece de disfunci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Adem&#225;s&#44; es com&#250;n objetivar la ausencia de una metodolog&#237;a aplicada al diagn&#243;stico de secuela neurol&#243;gica&#44; hecho que puede contribuir a la diversidad de planteamientos comentada previamente&#59; de esta forma&#44; conceptos como encefalopat&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; agitaci&#243;n&#44; d&#233;ficit de memoria&#44; crisis o ictus carecen generalmente de una definici&#243;n estandarizada que permita reconocer cada una de las situaciones en contextos diferentes&#44; que elimine la variabilidad de nomenclatura existente entre los distintos estudios y que haga posible la reproducci&#243;n y comparaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta este inconveniente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Grupo Multic&#233;ntrico de Estudio de la Isquemia Perioperatoria</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> ha presentado recientemente una clasificaci&#243;n que sistematiza la presentaci&#243;n cl&#237;nica revisada&#44; considerando&#44; de esta forma&#44; la existencia de dos grandes grupos&#58; tipo I&#44; con peor pron&#243;stico&#44; que incluye a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo &#40;ACVA&#41;&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41; y pacientes con coma o estupor al alta&#44; y tipo II&#44; que engloba a los pacientes con deterioro cognitivo&#44; d&#233;ficit de memoria y crisis convulsiva&#46; Dicha clasificaci&#243;n pretende ser una propuesta para unificar y sistematizar diagn&#243;sticos y salvar as&#237; el obst&#225;culo que supone la falta de estudios comparativos entre diferentes grupos y series analizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PRESENTACI&#211;N CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque el ictus y la encefalopat&#237;a hip&#243;xica grave constituyen probablemente las presentaciones m&#225;s agresivas y de las que se derivan las mayores discapacidades funcionales&#44; son las disfunciones psicol&#243;gicas y cognitivas&#44; m&#225;s sutiles y en muchas ocasiones dif&#237;ciles de diagnosticar&#44; las alteraciones neurol&#243;gicas m&#225;s comunes tras la cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Mientras que la incidencia de deterioro neuropsicol&#243;gico oscila entre el 60 y el 80&#37; en las distintas series<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; los estudios m&#225;s recientes describen una incidencia de ictus que var&#237;a desde 0&#44;4 a 13&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La embolizaci&#243;n de placas de ateroma o restos de calcio desprendidos durante la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica o las embolias secundarias a arritmias card&#237;acas durante el per&#237;odo postoperatorio han sido las causas m&#225;s frecuentemente reconocidas de los ictus detectados durante el postoperatio de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; Los ictus precoces&#44; manifestados durante las primeras horas de la cirug&#237;a como d&#233;ficits sensitivo-motores &#40;pudiendo coincidir con un despertar en estado estuporoso o comatoso&#44; o incluso que el paciente no se despierte o que presente crisis convulsiva durante el postoperatorio m&#225;s inmediato&#41;&#44; son los m&#225;s frecuentes&#44; y han sido atribuidos a embolias intraoperatorias o per&#237;odos de hipoperfusi&#243;n cerebral grave&#46; Cuando la manifestaci&#243;n del ictus es m&#225;s tard&#237;a&#44; la causa m&#225;s frecuente son las arritmias card&#237;acas &#40;siendo la fibrilaci&#243;n auricular la m&#225;s habitual&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span> o el desprendimiento de fragmentos de placas de ateroma a&#243;rtico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras ocasiones el paciente presenta una recuperaci&#243;n lenta de la anestesia&#44; persistiendo un estado estuporoso que alterna&#44; en ocasiones&#44; con per&#237;odos de agitaci&#243;n&#44; con reflejos pupilares que pueden estar m&#225;s lentificados&#46; Estos casos&#44; que han recibido la denominaci&#243;n por algunos autores de encefalopat&#237;a post-CEC&#44; han sido atribuidos al desarrollo de isquemia neuronal m&#225;s o menos prolongada&#44; que provoca una disfunci&#243;n cerebral difusa de duraci&#243;n variable y que puede evolucionar hacia la regresi&#243;n del cuadro y curaci&#243;n o al deterioro cognitivo e incluso exitus del paciente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las disfunciones neuropsicol&#243;gicas&#44; atribuidas a per&#237;odos de perfusi&#243;n cerebral insuficiente y al efecto de microembolias liberadas durante la CEC&#44; consisten fundamentalmente en d&#233;ficits de la atenci&#243;n&#44; dificultad para la concentraci&#243;n&#44; alteraciones en la memoria o del car&#225;cter&#59; en la mayor&#237;a de los pacientes se trata de alteraciones transitorias&#44; aunque hasta en un 35&#37; de los casos dicha disfunci&#243;n puede persistir al cabo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span>&#46; Newman et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> describieron la presencia de este tipo de alteraciones en el 53&#37; de los pacientes que fueron sometidos a cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; quedando esta cifra reducida a un 24&#37; en la valoraci&#243;n realizada 6 meses despu&#233;s&#46; Asumiendo&#44; por tanto&#44; cierto grado de reversibilidad&#44; destaca al mismo tiempo el incremento de pacientes con deterioro cognitivo nuevamente revisados a los 5 a&#241;os&#44; cuya cifra ascend&#237;a al 42&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las crisis convulsivas son otra manifestaci&#243;n de la isquemia cerebral&#44; pudiendo evolucionar a estatus epil&#233;ptico en los casos de hipoxia o alteraciones metab&#243;licas graves&#44; alteraciones cerebrovasculares previas o supresi&#243;n de la medicaci&#243;n anticonvulsivante habitual<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#59; descritas en el 0&#44;6&#37; de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; suponen un gran incremento en el metabolismo cerebral&#44; por lo que es preciso su control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra las variables que han destacado como predictores independientes de ictus en los estudios m&#225;s relevantes&#46; A pesar de que los factores estudiados difieren en los distintos grupos&#44; y al margen de las diferencias relativas al tipo de estudio o al grupo de pacientes&#44; destaca la presencia sistem&#225;tica de una de las variables que se constituye como factor de riesgo&#58; el antecedente de ictus<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;13&#44;17</span>&#46; La presencia de enfermedad cerebrovascular previa aumenta en un 8&#44;5&#37; la posibilidad de presentar un nuevo episodio de ictus durante el per&#237;odo postoperatorio&#44; y el riesgo de que empeore la sintomatolog&#237;a previa es del 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El componente hemorr&#225;gico constituye un riesgo adicional de progresi&#243;n del da&#241;o neurol&#243;gico&#44; favorecido fundamentalmente por la heparinizaci&#243;n durante la CEC y la necesidad de anticoagulaci&#243;n posterior en determinadas cirug&#237;as&#46; Si la situaci&#243;n lo permite&#44; retrasar la cirug&#237;a un m&#237;nimo de 4 semanas puede disminuir el riesgo de progresi&#243;n de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica postquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107039tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Roach et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en su estudio prospectivo y multic&#233;ntrico sobre 2&#46;108 pacientes&#44; y al que ya nos hemos referido previamente&#44; demuestran que el factor con mayor significaci&#243;n estad&#237;stica en su estudio para el desarrollo de ictus es la aterosclerosis de la aorta ascendente&#46; Wareing et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> analizaron una serie de 1&#46;200 pacientes sometidos a cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica y&#47;o valvular&#44; con el objetivo de examinar la relaci&#243;n existente entre una aorta ateroscler&#243;tica y el desarrollo de ictus perioperatorio&#59; sus resultados muestran c&#243;mo la presencia de ictus se correlaciona con el grado de severidad de aterosclerosis en la aorta ascendente&#58; 1&#44;1&#37; en los pacientes sin aterosclerosis o en grado leve&#44; 3&#37; en los pacientes con enfermedad ateroscler&#243;tica moderada y 4&#44;8&#37; de los pacientes con aterosclerosis severa en la aorta ascendente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estenosis de los vasos carot&#237;deos es otro factor que aumenta el riesgo de ictus perioperatorio<span class="elsevierStyleSup">22</span> mediante varios mecanismos&#58; como causa adicional de ateroembolismo o tromboembolismo&#44; limitando la perfusi&#243;n cerebral distal a la obstrucci&#243;n &#40;durante la CEC o episodios de hipotensi&#243;n arterial&#41;&#44; o simplemente como indicador de enfermedad cerebrovascular ateroscler&#243;tica avanzada&#46; Con estenosis carot&#237;deas por encima del 70&#37;&#44; el riesgo de complicaciones neurol&#243;gicas es del 2&#44;9&#37;&#44; aunque aumenta hasta un 18&#44;2&#37; si el paciente ha presentado un ACVA previo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Archbold refiere un mayor riesgo de ictus tanto en la poblaci&#243;n general como en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en los pacientes con antecedentes de ictus o AIT&#44; aquellos con soplo carot&#237;deo y en todos los pacientes con estenosis carot&#237;dea&#44; sintom&#225;ticos o no<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Una estenosis hemodin&#225;micamente significativa se asocia hasta con un 30&#37; de los ACVA ocurridos tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Cuando la estenosis carot&#237;dea es menor del 50&#37; el riesgo de ACVA perioperatorio es de un 2&#37;&#59; con estenosis del 50-80&#37; el riesgo aumenta hasta un 10&#37;&#44; alcanzando el 11-18&#44;8&#37; en los pacientes con estenosis por encima del 80&#37;&#46; Si la estenosis carot&#237;dea es severa bilateral&#44; el riesgo de ACVA se eleva al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la ausencia de s&#237;ntomas atribuibles a la enfermedad carot&#237;dea&#44; una estenosis carot&#237;dea del 75&#37; en un paciente asintom&#225;tico es un factor predictor independiente de ACVA tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente&#44; y diferentes estudios as&#237; lo ratifican&#44; que los factores predictores de aterosclerosis &#40;edad avanzada&#44; diabetes mellitus &#91;DM&#93; tipo 2&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica e hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;13&#44;25-27</span> est&#225;n implicados en la g&#233;nesis del da&#241;o neurol&#243;gico&#46; La edad avanzada ha demostrado una capacidad predictiva independiente para ACVA en la mayor&#237;a de los trabajos&#46; As&#237; mismo&#44; los pacientes ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad ateroscler&#243;tica en la aorta y a nivel carot&#237;deo&#44; factores que por s&#237; solos suponen un incremento en el riesgo de presentar complicaciones neurol&#243;gicas&#46; La HTA y la DM son factores igualmente considerados como predisponentes de complicaciones neurol&#243;gicas postoperatorias<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; La curva de autorregulaci&#243;n cerebral&#44; que en estos pacientes se encuentra desplazada a la derecha&#44; puede justificar un flujo sangu&#237;neo cerebral insuficiente en determinados momentos de la cirug&#237;a&#44; principalmente durante la fase de recalentamiento<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos autores han publicado sus propias series&#44; con resultados que pueden diferir en mayor o menor medida con los estudios previamente comentados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La afectaci&#243;n ateroscler&#243;tica severa se constituye&#44; sin embargo&#44; en el denominador com&#250;n de los factores de riesgo demostrados m&#225;s significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otra serie de factores&#44; m&#225;s dependientes de la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#44; que suponen un incremento en el riesgo de disfunci&#243;n neurol&#243;gica postcirug&#237;a&#44; como es el tipo de cirug&#237;a realizado&#46; Las cirug&#237;as card&#237;acas abiertas&#44; realizadas bajo CEC&#44; cuentan con un mayor riesgo de embolia cerebral que las cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica o las llevadas a cabo sin CEC&#46; De la misma forma&#44; la duraci&#243;n de la CEC y un tiempo prolongado de clampaje a&#243;rtico son otros factores estrechamente correlacionados con un pron&#243;stico neurol&#243;gico adverso<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ETIOPATOGENIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores coinciden en la etiolog&#237;a multifactorial de la disfunci&#243;n neurol&#243;gica postquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;7&#44;13&#44;22&#44;25</span>&#46; A continuaci&#243;n se detallan los principales mecanismos etiopatog&#233;nicos implicados&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Aterosclerosis a&#243;rtica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los &#233;mbolos procedentes de la manipulaci&#243;n de una aorta ascendente con lesiones ateroscler&#243;ticas ulceradas son una de las causas m&#225;s importantes de ictus en los pacientes sometidos a intervenciones card&#237;acas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;9&#44;12&#44;17&#44;19&#44;22&#44;23&#44;25&#44;29&#44;30</span>&#46; La identificaci&#243;n de una placa m&#243;vil de ateroma por ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; en pacientes que van a ser sometidos a cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica se ha asociado con un 33&#37; de riesgo de ACVA&#44; frente a un 2&#44;7&#37; en aquellos pacientes en los que no se detectan<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tanto en las cirug&#237;as intracard&#237;acas como en las extracard&#237;acas existe conformidad sobre el hecho de que estos macro&#233;mbolos&#44; asociados con la disrupci&#243;n de la placa ateroscler&#243;tica&#44; son los responsables de la mayor&#237;a de las alteraciones neurol&#243;gicas postquir&#250;rgicas&#44; principalmente como d&#233;ficits focales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios realizados con doppler transcraneal &#40;DTC&#41; a nivel de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#44; efectuado durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; han revelado una importante liberaci&#243;n de &#233;mbolos en el momento de inyecci&#243;n de la cardioplej&#237;a&#44; canulaci&#243;n a&#243;rtica y en el inicio o finalizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> cardiopulmonar<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El clampaje y desclampaje a&#243;rtico &#40;especialmente este &#250;ltimo&#41; supone el origen de m&#225;s del 60&#37; de los &#233;mbolos detectados<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;19&#44;23&#44;25</span>&#46; Los &#233;mbolos liberados de la aorta ascendente tienden a desplazarse hacia la circulaci&#243;n anterior &#40;ramas de la ACM&#41; y zonas &#171;frontera&#187; entre ACM&#47;arteria cerebral posterior &#40;ACP&#41;&#44; as&#237; como a la circulaci&#243;n posterior&#44; afectando el l&#243;bulo occipital&#44; cerebelo y tronco encef&#225;lico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;23</span>&#46; Aquellos otros &#233;mbolos de di&#225;metro m&#225;s peque&#241;o suelen dirigirse hacia las zonas &#171;frontera&#187; de la ACM&#47;ACP y ACM&#47;arteria cerebral anterior &#40;ACA&#41;&#44; lo que en muchas ocasiones asemeja lesiones producidas por hipoperfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos procedentes de series aut&#243;psicas confirman de igual forma el origen a&#243;rtico como la causa m&#225;s probable de embolia cerebral&#46; As&#237;&#44; en 221 necropsias realizadas sobre pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; Blauth et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> detectaron ateroembolismos sist&#233;micos en el 37&#37; de los pacientes con aterosclerosis de la aorta ascendente&#44; y en el 2&#37; de los pacientes sin enfermedad de la aorta ascendente&#46; Moody et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> describen igualmente la presencia de m&#250;ltiples &#233;mbolos localizados en peque&#241;as arteriolas y capilares cerebrales de pacientes tras cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#58; de ellos&#44; un 50&#37; aparecen como material birrefringente&#44; sugestivo de material ateromatoso&#44; siendo el resto atribuidos a &#233;mbolos grasos o gaseosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hipoperfusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de hipoperfusi&#243;n que tiene lugar durante el per&#237;odo perioperatorio ha sido considerado como el segundo mecanismo implicado en la generaci&#243;n de d&#233;ficits neurol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los flujos empleados durante la CEC&#44; m&#225;s reducidos que los fisiol&#243;gicos&#44; la circulaci&#243;n cerebral cuenta con un mecanismo de autorregulaci&#243;n gracias al cual se mantiene el flujo sangu&#237;neo cerebral bajo un amplio margen de presi&#243;n arterial media&#44; que oscila entre 50-150 mmHg<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este flujo cerebral depende adem&#225;s de otros factores&#44; como son la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; el m&#233;todo de medida&#44; la temperatura&#44; la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial y la hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Existen situaciones&#44; sin embargo&#44; en las que el cerebro se ve comprometido&#44; particularmente a nivel de determinadas &#225;reas m&#225;s susceptibles a una disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n global&#58; son las denominadas &#225;reas &#171;frontera&#187;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Este fen&#243;meno es particularmente frecuente en la regi&#243;n parieto-occipital&#46; Un ejemplo lo constituyen los pacientes hipertensos&#44; con una especial vulnerabilidad a las presiones arteriales m&#225;s reducidas y a una consiguiente lesi&#243;n isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46; Aunque estos pacientes mantienen la curva de autorregulaci&#243;n del flujo cerebral&#44; &#233;sta se encuentra desviada a la derecha&#44; por lo que precisan presiones de perfusi&#243;n m&#225;s elevadas que la poblaci&#243;n normal&#46; Este fen&#243;meno ocurre de la misma manera en pacientes diab&#233;ticos&#44; ancianos y en aquellos con enfermedad cerebrovascular previa&#44; de forma que una presi&#243;n arterial media adecuada en otras circunstancias puede motivar un estado de hipoperfusi&#243;n por flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41; insuficiente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es otro factor importante que act&#250;a sobre el mecanismo de autorregulaci&#243;n cerebral&#44; fundamentalmente mediante mecanismos de vasodilataci&#243;n &#40;hipercapnia&#41; o vasoconstricci&#243;n &#40;hipocapnia&#41;&#46; La suma de una presi&#243;n arterial media insuficiente e hipocapnia en los pacientes con curva de autorregulaci&#243;n desplazada hacia la derecha puede agravar a&#250;n m&#225;s el riesgo de hipoperfusi&#243;n cerebral<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Un mecanismo que mantiene el FSC en un margen relativamente constante es la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic"> alfa-stat</span> de manejo &#225;cido-base<span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span>&#46; La incidencia de alteraciones neurocognitivas a los dos meses con el empleo de esta t&#233;cnica es significativamente menor que con la t&#233;cnica alternativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pH-stat</span>&#41;&#58; 27&#37; de pacientes frente al 44&#37;&#44; &#40;p &#61; 0&#44;04733&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en el per&#237;odo de recalentamiento durante la CEC se acent&#250;a la disminuci&#243;n de FSC&#44; tal y como lo demuestra el descenso en la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> objetivado en el golfo de la yugular durante esta fase&#44; en el estudio que realizan Croughwell et al<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Estos autores interpretan las modificaciones en la monitorizaci&#243;n de SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como datos sugerentes de hipoperfusi&#243;n cerebral&#44; correlacionando estos hallazgos con la presencia de alteraciones cognitivas detectadas durante el per&#237;odo postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipoperfusi&#243;n secundaria a una presi&#243;n de perfusi&#243;n insuficiente&#44; durante el acto quir&#250;rgico o durante el per&#237;odo postoperatorio inmediato&#44; puede ser causa de lesiones m&#250;ltiples &#40;infartos multifocales bihemisf&#233;ricos&#41; detectadas en las pruebas de imagen<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta inflamatoria sist&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las investigaciones m&#225;s actuales tienden a considerar un tercer mecanismo&#44; la respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; como part&#237;cipe del da&#241;o neurol&#243;gico que sigue a la cirug&#237;a&#46; En la revisi&#243;n que realiza Taylor expone los resultados de su estudio piloto en el que compara im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; realizadas sobre 6 pacientes&#44; 24 horas previas a la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#44; con las im&#225;genes obtenidas en RM realizadas inmediatamente tras la cirug&#237;a &#40;una hora tras la CEC&#44; como paso previo al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#91;UCI&#93;&#41;&#46; Las im&#225;genes postquir&#250;rgicas muestran datos de edema cerebral agudo&#44; con p&#233;rdida de los surcos&#44; siendo interpretadas por los autores como consecuencia de una respuesta inflamatoria a nivel cerebral<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los estudios al respecto de Taylor et al se centran en la activaci&#243;n de plaquetas y leucocitos y la denominada &#171;cascada&#187; de adhesi&#243;n leucocitaria-c&#233;lula endotelial&#44; que se han revelado como eslabones fundamentales en la respuesta inflamatoria sist&#233;mica que tiene lugar en el contexto de la CEC<span class="elsevierStyleSup">12&#44;25&#44;35</span>&#46; Con la participaci&#243;n de selectinas e integrinas &#40;mol&#233;culas de adhesi&#243;n&#41;&#44; las c&#233;lulas blancas activadas se adhieren al endotelio vascular produci&#233;ndose su transmigraci&#243;n a los tejidos adyacentes&#44; con el consiguiente inicio de la respuesta inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS EN EL DIAGN&#211;STICO Y TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha expuesto con anterioridad&#44; el Grupo Multic&#233;ntrico de Estudio de la Isquemia Perioperatoria<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha presentado una clasificaci&#243;n basada en la presentaci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; hecho que facilita en gran medida la sistematizaci&#243;n en los diagn&#243;sticos y la posibilidad de un abordaje precoz&#46; Por otra parte&#44; y con el objeto de establecer una metodolog&#237;a que permita una valoraci&#243;n m&#225;s completa y unificada&#44; otros autores como Baker et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> proponen una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica detallada que incluya&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Una exploraci&#243;n neurol&#243;gica exhaustiva&#44; punto clave en la detecci&#243;n de alteraciones neurol&#243;gicas&#44; que deber&#237;a realizarse al paciente que va a ser sometido a una cirug&#237;a card&#237;aca&#44; previa y posteriormente a la intervenci&#243;n&#44; y que permita as&#237; el diagn&#243;stico de hallazgos de nueva aparici&#243;n atribuibles a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; De esta forma&#44; propone una valoraci&#243;n neurol&#243;gica estructurada que incluya una evaluaci&#243;n del estado mental&#44; pares craneales&#44; presencia de anomal&#237;as motoras o sensitivas&#44; datos de disfunci&#243;n cerebelosa&#44; reflejos tendinosos y existencia de reflejos primitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evaluaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica&#47;psicol&#243;gica y cognitiva del paciente en el per&#237;odo postoperatorio&#44; aspecto en el cual los autores reconocen la gran dificultad de an&#225;lisis e interpretaci&#243;n&#44; as&#237; como la escasez de protocolos aplicables y proponiendo el empleo de tests como el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State Examination</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Mental Status Questionnaire</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; T&#233;cnicas de imagen&#58; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal o RM en aquellos pacientes con cl&#237;nica compatible de disfunci&#243;n neurol&#243;gica tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Marcadores bioqu&#237;micos que&#44; liberados a la circulaci&#243;n en casos de complicaciones neurol&#243;gicas&#44; pueden ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico de las mismas&#46; Como marcadores m&#225;s recientemente estudiados destacan la enolasa neuro-espec&#237;fica &#40;NSE&#41; y la S-100  &#223;<span class="elsevierStyleSup">14-26</span>&#46; Los autores concluyen haciendo un llamamiento a la necesidad de crear unas gu&#237;as y tests de cribado estandarizados que permitan un diagn&#243;stico m&#225;s preciso y la posibilidad de comparaci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En funci&#243;n de los factores de riesgo implicados y de los mecanismos etiopatog&#233;nicos propuestos para el desarrollo de estas lesiones&#44; se hace preciso el establecimiento de una serie de estrategias con la finalidad de disminuir o minimizar en la medida de lo posible el da&#241;o neurol&#243;gico&#46; Para ello es preciso identificar&#44; en primer lugar&#44; a la poblaci&#243;n con riesgo elevado de disfunci&#243;n neurol&#243;gica postquir&#250;rgica&#46; Teniendo en cuenta los marcadores seleccionados como factores de riesgo m&#225;s significativos&#44; nos permitir&#225; la aplicaci&#243;n de m&#233;todos diagn&#243;sticos y la modificaci&#243;n de determinadas actitudes que pueden reducir o prevenir la lesi&#243;n cerebral&#46; El diagn&#243;stico de una aorta ateroscler&#243;tica merece&#44; igualmente&#44; especial atenci&#243;n&#46; La ecograf&#237;a epia&#243;rtica ha demostrado ser una t&#233;cnica altamente sensible en la determinaci&#243;n de la extensi&#243;n y severidad de la aterosclerosis de la aorta ascendente&#44; con excelente correlaci&#243;n de sus resultados con los hallazgos quir&#250;rgicos o necr&#243;psicos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;29</span>&#46; Esta t&#233;cnica ha mostrado su superioridad sobre la maniobra cl&#225;sica de palpaci&#243;n de la aorta ascendente e incluso sobre la ETE<span class="elsevierStyleSup">22&#44;37</span>&#46; La palpaci&#243;n manual puede detectar tan s&#243;lo un tercio de las lesiones ateroscler&#243;ticas identificadas por ecograf&#237;a epia&#243;rtica&#46; Existen estudios prospectivos que comparan la ecograf&#237;a epia&#243;rtica con la ETE y la palpaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; en los que se concluye que a pesar de que las t&#233;cnicas de ultrasonidos son m&#225;s sensibles que la palpaci&#243;n directa&#44; tanto la ETE como la palpaci&#243;n infraestiman la frecuencia y la severidad de la aterosclerosis a&#243;rtica&#46; Tambi&#233;n Konstadt et al y Sylviris et al defienden el empleo de la ecograf&#237;a epia&#243;rtica frente a la palpaci&#243;n o la ETE&#44; bas&#225;ndose en una menor incidencia de embolismo cerebral<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46; Dada su alta sensibilidad y especificidad para la identificaci&#243;n de una aorta de alto riesgo&#44; la ecograf&#237;a epia&#243;rtica se ha convertido en un importante avance y es actualmente empleada en muchos centros para diagn&#243;stico intraoperatorio y minimizar as&#237; el riesgo de ACVA post-cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el manejo quir&#250;rgico m&#225;s apropiado de aquellos pacientes con aterosclerosis a&#243;rtica severa sigue siendo controvertido&#46; Bas&#225;ndose en los datos obtenidos de estas exploraciones&#44; el cirujano puede realizar modificaciones en la t&#233;cnica quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span>&#46; De esta forma&#44; en pacientes con una pared a&#243;rtica menor o igual a 3 mm&#44; puede recurrirse a las t&#233;cnicas habituales&#59; sin embargo&#44; cuando la aorta muestra un grosor superior a 3 mm se proponen modificaciones en el lugar de la canulaci&#243;n a&#243;rtica&#44; localizaci&#243;n del clamp o la situaci&#243;n de las anastomosis proximales de los injertos aortocoronarios<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46; Se han propuesto diversas t&#233;cnicas para evitar el clampaje a&#243;rtico&#44; como la canulaci&#243;n de la arteria femoral&#44; inserci&#243;n de la anastomosis proximal del injerto a la arteria mamaria interna&#44; la endarterectom&#237;a a&#243;rtica extensa o incluso el recambio de la aorta ascendente mediante hipotermia profunda y parada circulatoria en casos concretos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;29&#44;40</span>&#46; Deben considerarse as&#237; mismo formas alternativas de revascularizaci&#243;n&#44; como el empleo de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas o la revascularizaci&#243;n v&#237;a percut&#225;nea&#46; La cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n sin CEC deber&#237;a plantearse como una alternativa en aquellos pacientes en los que se demuestre una enfermedad ateroscler&#243;tica significativa en la aorta ascendente<span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span>&#44; a pesar de que tambi&#233;n en estos casos se ha detectado la presencia de micro&#233;mbolos&#44; principalmente durante la implantaci&#243;n de injertos en la cara posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el debate se prolonga desde hace m&#225;s de dos d&#233;cadas&#44; hasta hace poco tiempo no ha existido un consenso acerca del mejor manejo diagn&#243;stico o terap&#233;utico de la enfermedad carot&#237;dea<span class="elsevierStyleSup">3&#44;29&#44;41</span>&#46; Berens et al&#44; en un estudio sobre 1&#46;184 pacientes&#44; exponen que la realizaci&#243;n de doppler carot&#237;deo como m&#233;todo de cribado &#250;nicamente en los pacientes con uno o m&#225;s de los factores de riesgo publicados &#40;antecedentes de enfermedad neurol&#243;gica&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tabaquismo&#44; sexo femenino y enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior&#41; identificar&#237;a al 95&#37; de los pacientes con estenosis carot&#237;dea superior al 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Archbold et al&#44; tras una revisi&#243;n de la literatura&#44; sugieren que deber&#237;a realizarse doppler carot&#237;deo a todos aquellos pacientes con historia de ictus o AIT&#44; a los que se detecte un soplo carot&#237;deo y a todos los pacientes con edades por encima de los 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> se propone la realizaci&#243;n de test de cribado carot&#237;deo en los pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; estenosis de la arteria descendente anterior &#40;ADA&#41;&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tabaquismo&#44; antecedentes de AIT o ACVA o soplo carot&#237;deo a la exploraci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia C&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad l&#237;mite inferior en la cual la realizaci&#243;n de un test de cribado carot&#237;deo resultar&#237;a coste-efectiva no est&#225; bien definida&#44; aunque en la mayor&#237;a de los centros someten a dicho estudio a todos aquellos pacientes coronarios&#44; susceptibles de cirug&#237;a&#44; por encima de los 65 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con enfermedad de la arteria descendente anterior y aquellos con antecedentes de AIT o ACVA constituyen un subgrupo en el que debe realizarse cribado mediante doppler carot&#237;deo&#44; independientemente de la edad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios multic&#233;ntricos han demostrado la superioridad del abordaje quir&#250;rgico frente al tratamiento m&#233;dico en los pacientes con estenosis carot&#237;dea significativa&#44; sean &#233;stos sintom&#225;ticos o no<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En la actualidad se recomienda la realizaci&#243;n de endarterectom&#237;a carot&#237;dea&#44; previa a la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica o de forma simult&#225;nea&#44; en aquellos pacientes con una estenosis carot&#237;dea sintom&#225;tica&#44; o en los pacientes asintom&#225;ticos con estenosis carot&#237;dea unilateral o bilateral por encima del 80&#37; &#40;clase IIa&#44; nivel de evidencia C&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endarterectom&#237;a carot&#237;dea realizada previamente o durante el mismo acto quir&#250;rgico de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica implica un descenso en la mortalidad &#40;3&#44;5&#37;&#41; y en el riesgo de ACVA durante el post-operatorio inmediato por debajo del 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Una excepci&#243;n a este hecho lo constituyen los casos en los que es preciso una cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aorto-coronario urgente<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Neuroprotecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto de neuroprotecci&#243;n equivale a mejorar la tolerancia de las c&#233;lulas cerebrales a la isquemia&#44; interviniendo as&#237; en el proceso de recuperaci&#243;n funcional<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Aunque diferentes agentes farmacol&#243;gicos han demostrado eficacia en el terreno de la neuroprotecci&#243;n en modelos animales&#44; existen hasta la fecha muy pocos avances aplicables al &#225;rea cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Diversos agentes han sido estudiados en ensayos cl&#237;nicos sobre pacientes con ACVA &#40;bloqueantes del receptor del glutamato&#44; antagonistas del N-metil-D-aspartato &#91;NMDA&#93;&#44; agonistas GABA&#44; bloqueantes de los canales del calcio o del sodio&#44; antioxidantes&#44; estabilizadores de membrana&#44; inhibidores de la adhesi&#243;n leucocitaria o factor de crecimiento&#44; etc&#46;&#41;&#44; aunque los resultados preliminares de estos estudios han sido&#44; hasta el momento&#44; desalentadores&#46; Se ha evaluado igualmente la eficacia neuroprotectora de otros f&#225;rmacos sobre pacientes que van a ser sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; entre los que figuran los barbit&#250;ricos&#44; el nimodipino&#44; el gangli&#243;sido GM1 y el remacemide &#40;antagonista del receptor NMDA&#41;&#44; aunque ninguno de ellos ha mostrado hasta la fecha resultados favorables significativos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;25&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aprotinina&#44; un inhibidor de la proteasa con propiedades antifibrinol&#237;ticas y pro-actividad plaquetaria&#44; utilizado habitualmente en los procedimientos card&#237;acos&#44; ha surgido recientemente como f&#225;rmaco neuroprotector<span class="elsevierStyleSup">25&#44;45&#44;46</span>&#46; Aunque su mecanismo de actuaci&#243;n no est&#225; claramente determinado&#44; se le atribuyen efectos neuroprotectores a trav&#233;s de su actividad antiinflamatoria&#44; mediada por diferentes mecanismos como la inhibici&#243;n de la kalicre&#237;na&#44; inhibici&#243;n de la trombina a trav&#233;s del PAR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protease activation receptor</span>&#41; o la disminuci&#243;n de la necesidad de transfusi&#243;n de plaquetas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Estos hechos han sido recientemente corroborados por Frumento et al&#44; quienes en un estudio retrospectivo realizado sobre 1&#46;524 pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con elevado riesgo de ACVA concluyen que la administraci&#243;n de dosis completas de aprotinina &#40;dosis de carga de 280 mg previo al inicio de la CEC&#44; 280 mg durante el cebado&#44; seguido de perfusi&#243;n de 70 mg&#47; hora&#41;&#44; frente a mitad de dosis y a la no administraci&#243;n de aprotinina&#44; se asocia con una menor incidencia y severidad de ictus<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente&#44; que incluye 7 estudios doble ciego&#44; randomizados y controlados&#44; de pacientes intervenidos de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aorto-coronario que recibieron aprotinina a dosis completas frente a placebo&#44; confirma igualmente estos resultados&#44; mostrando una menor incidencia de ictus estad&#237;sticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con aprotinina<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PRON&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que desarrollan complicaciones neurol&#243;gicas tras la cirug&#237;a card&#237;aca presentan un ingreso en UCI m&#225;s prolongado &#40;observ&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; mayor incidencia de insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de reintubaci&#243;n y movilizaciones m&#225;s demoradas&#41;&#44; una mayor estancia hospitalaria&#44; as&#237; como tasas m&#225;s elevadas de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6&#44;9&#44;13</span>&#46; Las consecuencias econ&#243;micas derivadas de todo lo anterior son igualmente significativas&#46; Wolman et al&#44; en su estudio multic&#233;ntrico&#44; describen una mortalidad durante la estancia hospitalaria 4 veces mayor en los pacientes con complicaciones pertenecientes al tipo I&#44; y una estancia posoperatoria en UCI una semana mayor para ambos tipos &#40;I y II&#41;&#46; En los pacientes con complicaciones tipo II la estancia postoperatoria media era de 15 d&#237;as&#44; pudiendo el 85&#37; de los pacientes abandonar finalmente el hospital&#44; frente a estancias medias de un mes en los pacientes tipo I&#44; en los que es posible el alta hospitalaria en menos de un tercio de los casos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta misma l&#237;nea&#44; Salazar et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en un estudio prospectivo sobre 5&#46;971 pacientes intervenidos&#44; realizan una comparaci&#243;n de los pron&#243;sticos a corto y largo plazo de los pacientes que presentan cl&#237;nica compatible con ACVA frente al resto de los pacientes&#46; La tabla 2 muestra los resultados con significaci&#243;n estad&#237;stica obtenidos tras el an&#225;lisis de 33 variables&#44; y en la que se exponen los marcadores independientes para mortalidad hospitalaria&#44; mortalidad quir&#250;rgica &#40;hasta el d&#237;a 30&#41; y mortalidad tard&#237;a&#46; Los autores enfatizan el profundo impacto que supone el desarrollo de un ACVA tras la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; bas&#225;ndose en t&#233;rminos de mortalidad&#44; estancia en UCI y estancia hospitalaria&#44; costes econ&#243;micos&#44; as&#237; como las graves repercusiones derivadas de una discapacidad mantenida a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107039tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXPERIENCIA PROPIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; observacional y anal&#237;tico durante 17 meses &#40;mayo 2002-septiembre 2003&#41; en la Unidad de Cuidados Postoperatorios de Cirug&#237;a Card&#237;aca de un hospital terciario&#46; Se consideraron complicaciones neurol&#243;gicas aquellas que cursaron como ictus &#40;isqu&#233;micos o hemorr&#225;gicos&#41;&#44; encefalopat&#237;a &#40;disminuci&#243;n del nivel de conciencia y&#47;o agitaci&#243;n psicomotriz&#41;&#44; crisis comiciales o muerte encef&#225;lica&#44; tomando como base las definiciones emitidas por la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 688 pacientes ingresados&#44; 57 &#40;8&#44;28&#37;&#41; presentaron alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; si bien es cierto que la mayor&#237;a fueron complicaciones leves y con recuperaci&#243;n completa al alta hospitalaria&#46; La edad media fue de 65 &#177; 11&#44;3 a&#241;os &#40;rango 37-83&#41;&#44; siendo el 50&#44;88&#37; mujeres&#46; Las caracter&#237;sticas preoperatorias descriptivas de este subgrupo de enfermos se muestran en la figura 1&#46; La figura 2 expone los tipos de cirug&#237;a realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107039tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Factores de riesgo&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Antec&#46; ACVA&#58; antecedente de accidente cerebrovascular agudo&#59; Ao&#58; a&#243;rtica&#46; C&#170;&#58; cirug&#237;a&#46; DM&#58; diabetes mellitus&#59; Enf&#46; vasc&#46; perif&#58; enfermedad vascular perif&#233;rica&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; IAM&#58; infarto agudo de miocardio&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107039tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Tipo de cirug&#237;a&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Ao&#58; a&#243;rtica&#59; CIA&#58; comunicaci&#243;n interauricular&#59; Mi&#58; mitral&#59; RM&#58; revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#59; Sustituc&#46; valv&#58; sustituci&#243;n valvular&#59; TX card&#58; trasplante card&#237;aco&#59; Valv&#58; valvular&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los tiempos quir&#250;rgicos&#44; el de clampaje a&#243;rtico &#40;TCAo&#41; medio fue de 92 &#177; 43&#44;3 minutos &#40;rango 20-243&#41;&#44; el de CEC &#40;TCEC&#41; de 122&#44;3 &#177; 54&#44;2 minutos &#40;rango 41-290&#41; y se realiz&#243; parada circulatoria en 4 pacientes &#40;media de 53&#44;5 minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 3&#44;6&#37; del total de pacientes &#40;25 pacientes&#41; presentaron cl&#237;nica compatible con ictus&#44; 20 de ellos con disminuci&#243;n del nivel de conciencia asociado al d&#233;ficit motor&#46; En 3&#44;5&#37; de los pacientes &#40;24&#41; la presentaci&#243;n cl&#237;nica fue en forma de encefalopat&#237;a&#44; con distinto grado de alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; asociado o no a la presencia de agitaci&#243;n psicomotriz&#46; El 2&#44;9&#37; de los pacientes &#40;20&#41; presentaron crisis comiciales&#44; 5 de ellos como hecho aislado y el resto en el contexto de ictus o encefalopat&#237;a&#46; Se produjo muerte cerebral en dos pacientes que llegaron de forma urgente a la cirug&#237;a y en situaci&#243;n de shock cardiog&#233;nico &#40;0&#44;29&#37;&#41;&#44; y en un caso &#40;0&#44;15&#37;&#41; un hematoma en fosa posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; TAC craneal en 50 pacientes durante las primeras 48 horas de evoluci&#243;n postoperatoria &#40;del resto&#44; 6 pacientes presentaron leve deterioro del nivel de conciencia y r&#225;pida recuperaci&#243;n&#44; y uno una &#250;nica crisis convulsiva parcial&#41;&#46; S&#243;lo un estudio mostr&#243; hemorragia cerebral&#44; y en 35 pacientes &#40;70&#37;&#41; no se objetivaron hallazgos que justificaran la cl&#237;nica&#46; En todos ellos se repiti&#243; una nueva TAC craneal de control a los 7-10 d&#237;as&#44; y en 18 pacientes con d&#233;ficit motor focal y TAC inicial y de control sin hallazgos&#44; se realiz&#243; adem&#225;s una RM craneal&#46; En estos casos&#44; exceptuando tres pacientes con cl&#237;nica de encefalopat&#237;a severa en los que se detectaron &#225;reas de m&#250;ltiples infartos a nivel cortical&#44; y otro estudio que no mostr&#243; alteraciones significativas&#44; se evidenciaron &#225;reas de infarto agudo o subagudo&#44; fundamentalmente de peque&#241;o tama&#241;o y de distribuci&#243;n perif&#233;rica&#44; compatible con los hallazgos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; fue de 106&#44;8 &#177; 210&#44;4 horas y la estancia en UCI de 10&#44;4 &#177; 15&#44;4 d&#237;as&#44; ambos m&#225;s prolongados que en aquellos pacientes sin complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; de forma estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0001 y p &#61; 0&#44;01&#44; respectivamente&#41;&#46; Se produjo el exitus en UCI en 5 pacientes &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#44; dos de ellos por muerte cerebral y tres por causas ajenas al problema neurol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46; Rubio Regidor&#46; <br></br> Unidad de Postoperatorio Card&#237;aco&#46; <br></br> Hospital Universitario 12 de Octubre&#46; <br></br> Avda&#46; de C&#243;rdoba&#44; s&#47;n&#46; <br></br> 28041 Madrid&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rubiomer&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> rubiomer&#64;yahoo&#46;es</a><br></br> Manuscrito aceptado el 19-VI-2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0210-5691(07)74817-9

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	42	14	56
2024 Octubre	415	49	464
2024 Septiembre	389	36	425
2024 Agosto	364	51	415
2024 Julio	282	34	316
2024 Junio	354	32	386
2024 Mayo	347	42	389
2024 Abril	307	38	345
2024 Marzo	269	36	305
2024 Febrero	286	62	348
2024 Enero	247	46	293
2023 Diciembre	297	57	354
2023 Noviembre	377	39	416
2023 Octubre	422	33	455
2023 Septiembre	281	30	311
2023 Agosto	186	23	209
2023 Julio	212	27	239
2023 Junio	168	18	186
2023 Mayo	15	12	27

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