Recomendaciones GEIPC-SEIMC y GTEI-SEMICYUC para el tratamiento antibiótico de infecciones por cocos grampositivos en el paciente crítico

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Este problema es más acuciante en lo pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)2,3, por lo que, en estos pacientes la elección del tratamiento antibiótico y su adaptación (ajuste o desescalada) a cada momento de la evolución deba ser una práctica basada en el conocimiento profundo de las posibilidades terapéuticas, así como de las peculiaridades farmacocinéticas que afectan a los pacientes críticos.En las UCI se dispone de la posibilidad de administrar fármacos por diferentes vías de las habituales (perfusión continua, vía inhalatoria, intratecal, etc.), y una mayor facilidad para la monitorización de antimicrobianos, lo que hace que el tratamiento de enfermedades infecciosas en pacientes críticos tenga matices diferentes a los de los pacientes ingresados en plantas de hospitalización.Dos grupos de trabajo dedicados al estudio de infecciones en el paciente crítico, y desde un punto de vista multidisciplinario, hemos abordado el problema del tratamiento antibiótico de las infecciones por CGP en el paciente crítico elaborando las recomendaciones que a continuación se exponen. Tanto el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Crítico de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIPCSEIMC) como el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (GTEISEMICYUC) designó unos expertos, que acometieron estas recomendaciones para presentarlas a sus respectivas Sociedades, centrándose en el tratamiento antimicrobiano de las infecciones más frecuentes en pacientes críticos con sospecha o confirmación de ser causadas por CGP. METODOLOGÍA Tanto el GEIPC-SEIMC como el GTEI-SEMICYUC nombraron entre sus miembros a un coordinador y 3 expertos. Además, cada Grupo de Trabajo designó un revisor que supervisaría las decisiones y grados de recomendación decididos por el panel. En total se seleccionó un grupo multidisciplinario de 10 participantes elegidos por su experiencia en el tratamiento de infecciones en el paciente crítico. El grupo incluye médicos intensivistas, un microbiólogo y un farmacólogo. Se decidió no abordar las infecciones en las que no intervengan los CGP, ni las que sean muy infrecuentes en pacientes críticos. Tampoco se han hecho consideraciones de índole económica, referencias a tratamientos secuenciales, ni a fármacos no comercializados actualmente en nuestro país, aunque estos aspectos también deben ser tenidos en cuenta a la hora de elegir el antibiótico más adecuado.Las recomendaciones que se presentan se han desarrollado según estándares previamente aceptados4 y aplicando la normativa propuesta por la Infectious Diseases Society of America (IDSA)5. Se ha aplicado esta normativa (tabla 1) considerando independiente la fuerza de la recomendación del nivel de evidencia. Algunas de las recomendaciones, sobre todo las de los tratamientos alternativos, se hacen en ausencia de ensayos aleatorizados específicos, aunque el grado de la recomendación pueda ser alto en base a la experiencia clínica de los miembros del panel, a las recomendaciones de otras guías, a la ausencia de otras posibilidades o por la extrapolación de los datos obtenidos en otras poblaciones o de datos de laboratorio de microbiología. Para los ensayos clínicos aleatorizados, adecuadamente realizados, comparativos de la eficacia de dos tratamientos antibióticos en infecciones y referidos a poblaciones de pacientes críticos, y si la eficacia es equivalente, se ha considerado que ambos antibióticos cumplen el nivel de evidencia I (tabla 1).<img src="64v31n06-13108550tab01.gif"></img> Organización generalSe realizó una reunión entre los dos coordinadores el 11 de noviembre de 2005 decidiéndose la estructura del proyecto y los ponentes de cada uno de los temas. Se decidió limitar las recomendaciones al tratamiento empírico de las infecciones en pacientes críticos con datos microbiológicos de sospecha de infección por CGP (tinción de Gram, antigenuria de neumococo, etc.) así como el tratamiento dirigido de las mismas. Posteriormente, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura siguiendo fórmulas previamente recomendadas6. Se llevó a cabo una búsqueda computarizada en Medline y Current Contents en el período entre enero de 1975 y diciembre de 2005. Las palabras clave (Key words) fueron: Gram-positive, Staphylococcus, Streptococcus, pneumonia, bacteremia, peritonitis, soft-tissue infection, urinary infection, endocarditis, meningitis, guidelines, critically ill, intensive Care y treatment. Se revisaron manualmente los abstracts publicados en los últimos 5 años en los Congresos de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y de la Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC).Se realizó una reunión con la participación de todos los autores del presente manuscrito el día 11 de enero de 2006. En ella se presentaron las propuestas de tratamiento y se procedió a discutir las recomendaciones terapéuticas así como el nivel de evidencia de cada una de ellas. En caso de discrepancia se tomaron las decisiones por mayoría. Tras la evaluación de varios borradores, el 9 de junio de 2006 hubo otra reunión en la que se actualizaron las referencias bibliográficas y se acordaron los niveles de recomendación.La celebración de estas reuniones ha sido patrocinada por Pfizer que no ha influido en ningún momento en el diseño, resoluciones y publicaciones de las recomendaciones. Todos los participantes han hecho una declaración de conflicto de intereses que se detalla al final del manuscrito. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS EN EL PACIENTE CRÍTICO Desde el descubrimiento de la penicilina hasta la actualidad, se han desarrollado múltiples antibióticos con actividad frente a CGP. Sin embargo, la mayoría de ellos presentan un espectro de actividad que abarca tanto CGP como gramnegativos. Cloxacilina, vancomicina y, posteriormente, teicoplanina fueron desarrollados para combatir infecciones producidas, exclusivamente, por CGP. Recientemente se han diseñado una serie de moléculas que cubren las limitaciones de eficacia y/o seguridad de las que habían estado disponibles hasta la actualidad. En España se hallan comercializadas linezolid y quinupristina/dalfopristina, aunque la utilización en la clínica de este último fármaco es prácticamente nula. Las características farmacocinéticas más destacables de los antibióticos más utilizados en las infecciones producidas por CGP se resumen en la tabla 2.<img src="64v31n06-13108550tab02.gif"></img> Tradicionalmente se ha recomendado la monitorización de niveles plasmáticos de vancomicina, basándose en la relación existente entre las concentraciones plasmáticas de este antibiótico y su perfil de eficacia y toxicidad. Debe realizarse siempre que se emplee en pacientes críticos. Cuando se administran dosis múltiples, las determinaciones (a partir del segundo - tercer día) de los niveles valle deben realizarse entre 30 y 60 minutos antes de la próxima dosis.La monitorización de niveles plasmáticos de vancomicina, puede tener un gran valor predictivo de la eficacia del tratamiento de infecciones graves. En base a la sobreestimación de la nefrotoxicidad se ha propuesto como concentraciones mínimas (Cmin) óptimas valores de 10 mg/l. En la actualidad se recomienda7 utilizar dosis suficientes para alcanzar Cmin entre 15-20 mg/l o incluso superiores en caso de infecciones del sistema nervioso central.Una estrategia que se está extendiendo consiste en la administración de vancomicina en perfusión continua, que se ha relacionado con menor toxicidad y con mayor estabilidad y rapidez para alcanzar concentraciones terapéuticas8,9. La perfusión continua de vancomicina debe ir precedida de la administración de una dosis de carga. Un reciente estudio10 en pacientes con neumonía, demuestra una mayor supervivencia de los tratados con perfusión continua, aunque el estudio no fue diseñado para evaluar este efecto. En un metaanálisis, la administración de la misma dosis de antibióticos concentración-dependiente en régimen de dosis múltiples se relacionó con un mayor número de fallos terapéuticos que con el régimen de perfusión continua11. La administración de vancomicina en perfusión continua, alcanzando los niveles plasmáticos propuestos anteriormente, puede ser una estrategia más beneficiosa y costo-efectiva12 que la administración intermitente de este glucopéptido.Al emplear teicoplanina, es importante administrar la dosis de carga (6 mg/kg/12 horas en las primeras tres dosis) para alcanzar con mayor rapidez los niveles terapéuticos, a pesar de lo cual no se logran hasta el tercer día13. Las dosis óptimas de teicoplanina deberían ajustarse mediante la monitorización de niveles plasmáticos13,14, lo que no es posible en la práctica clínica rutinaria y por tanto condiciona el empleo de este glucopéptido en ciertas situaciones. Por el contrario, se ha observado que el régimen de linezolid en dosis de 600 mg/12 horas, puede considerarse adecuado en pacientes críticos sin necesidad de medir niveles plasmáticos14.Los pacientes críticos presentan frecuentes variaciones en el volumen de distribución que dificultan la interpretación de los niveles plasmáticos de los distintos antimicrobianos, por lo que se está investigando con mayor profundidad en una serie de relaciones farmacocinéticas/farmacodinámicas (PK/PD), que han demostrando tener relación con la eficacia terapéutica15. Se ha observado que la relación entre la concentración máxima (Cmax) y la concentración mínima inhibitoria (CMI) por encima de 12 y el cociente del área bajo la curva (AUC) y la CMI (AUC/ CMI) entre 30 y 40 horas son parámetros útiles para optimizar el tratamiento de las infecciones respiratorias por CGP tratadas con quinolonas y evitar la selección de flora resistente16.En el caso de los glucopéptidos y linezolid, el parámetro que mejor predice la eficacia es el área bajo la curva superior a la CMI (AUIC). Valores de AUC24/ CMI o AUIC inferiores a 400 horas se asociaron con una menor erradicación microbiológica en pacientes con neumonía por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) tratados con vancomicina17,18. En otro estudio, se demostró que valores de este indicador cercanos a 153 para vancomicina libre fueron excelentes para el tratamiento de infecciones respiratorias por S. aureus19, mientras que, valores de AUIC mayores que 125 se han considerado pronóstico de fallos terapéuticos en el tratamiento de infecciones por Enterococcus faecium20. Para linezolid valores de AUIC entre 50 y 100 se han considerado suficientes para garantizar buenos resultados terapéuticos21.En la tabla 3 se muestran las dosis de los antimicrobianos con actividad frente a los CGP así como los ajustes de dosis en situación de insuficiencia renal22. A lo largo del documento, si no se especifica una pauta especial, las dosis a emplear son las recogidas en esta tabla. Sin embargo, hay dos entidades en las que es necesario el empleo de dosis máximas como son las infecciones del sistema nervioso central y las endocarditis, por lo que las dosis necesarias para el tratamiento de estas infecciones se recogen en la tabla 4. Con respecto a las infecciones del sistema nervioso central conviene hacer algunas consideraciones especiales sobre la farmacodinamia de algunos antibióticos.<img src="64v31n06-13108550tab03.gif"></img><img src="64v31n06-13108550tab04.gif"></img> Farmacodinámica de los antibióticos útiles en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central por CGPEn el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central es especialmente importante la capacidad del antibiótico para atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). Es imprescindible que la concentración del antibiótico en el líquido cefalorraquídeo (LCR) sea superior a la concentración mínima bactericida, es decir, que el llamado índice bactericida sea superior a 1, siendo óptimo23 un valor de 10. La inflamación meníngea incrementa hasta 10 veces la difusión de los antibióticos, fenómeno que decrece rápidamente en 24-48 horas de comenzado el tratamiento, si esta inflamación disminuye. Los antibióticos que durante la inflamación meníngea no alcanzan en LCR el 20% de la concentración en plasma (tabla 2), atraviesan escasamente la BHE cuando la inflamación meníngea disminuye, por lo que no son adecuados para el tratamiento de estas infecciones.El objetivo del tratamiento es la rápida esterilización del LCR, por lo que deben utilizarse antibióticos con rápida actividad bactericida y a la dosificación más alta posible (tabla 4). La esterilización tardía del LCR se ha relacionado con una mayor incidencia de secuelas neurológicas24. Si no es posible lograr la concentración adecuada mediante la administración por vía sistémica, se puede recurrir a la instilación directa por vía intraventricular o intratecal.Los betalactámicos difunden mal al LCR. Ceftriaxona y cefotaxima tienen similar capacidad para atravesar la BHE. La dosis máxima de ceftriaxona recomendada es de 4 g/día por la posibilidad de aparición de barro biliar. Esta dosis puede ser insuficiente para el tratamiento de cepas con CMI elevadas, por lo que en estos casos se recomienda administrar cefotaxima. Entre los glucopéptidos, la teicoplanina prácticamente no difunde al LCR y la vancomicina lo hace de forma irregular (5-40% de las concentraciones plasmáticas) (tabla 2). Con frecuencia, estas concentraciones son infraterapéuticas (además la dexametasona puede disminuir la penetración de vancomicina en LCR) por lo que es imprescindible monitorizar las concentraciones plasmáticas en el valle, para mantener niveles de 20 a 30 mg/l. Se ha recomendado la administración de vancomicina en perfusión continua25 (5060 mg/kg/día previa administración de una dosis de carga de 15 mg/kg) con lo que se pueden mantener concentraciones plasmáticas entre 25-30 mg/l y concentraciones en LCR entre 6-19 mg/l, que son adecuadas para el tratamiento de patógenos sensibles. Linezolid atraviesa muy bien la BHE, con concentraciones en LCR del 70% de las concentraciones plasmáticas y de hasta el 160% en meningitis, alcanzando cifras muy por encima de las CMI de los microorganismos sensibles26. Efectos adversos e interacciones de antimicrobianos administrados en infecciones por CGPEn la tabla 5 se describen los efectos adversos que se presentan en un porcentaje superior al 1% al utilizar este grupo de antibióticos. Quinupristina/ dalfopristina presenta una frecuencia elevada de efectos adversos en la zona de administración. Con linezolid se ha observado riesgo de trombocitopenia en pacientes críticos con trombocitopenia previa27 así como anemia y trombocitopenia en pacientes con insuficiencia renal grave28.<img src="64v31n06-13108550tab05.gif"></img>Se debe tener en cuenta las interacciones entre los antimicrobianos y otros fármacos administrados concomitantemente cuya descripción excede nuestro propósito29. Ya se ha comentado la posibilidad de fracaso renal asociando vancomicina a otros fármacos nefrotóxicos. Otros ejemplos de interacciones de interés son el excesivo efecto de relajantes musculares asociados a gentamicina o clindamicina, los efectos arritmógenos de quinolonas junto a algunos antiarrítmicos, el síndrome serotoninérgico combinando linezolid con inhibidores de la recaptación de serotonina o la acción sobre el metabolismo de algunos medicamentos que provoca rifampicina. Nuevos antimicrobianos para el tratamiento de infecciones por CGPEn los últimos años han aparecido diversos fármacos con actividad específica frente a microorganismos grampositivos multiresistentes. Actualmente se hallan en fases avanzadas de investigación o comercialización. Después de la redacción de estas recomendaciones (finalizadas en septiembre de 2006) se ha aprobado en nuestro país el empleo de daptomicina y tigeciclina, para las indicaciones que a continuación se especifican, que seguramente serán ampliadas en los próximos meses, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear estrategias terapéuticas en el futuro. La experiencia con estos antibióticos en pacientes críticos es aún escasa. Daptomicina es un antibiótico lipopéptido aprobado para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos30. En un reciente estudio ha demostrado una eficacia similar a vancomicina en el tratamiento de las bacteriemias y endocarditis por CGP31, aunque aún no ha sido aprobado para esta indicación. Se ha descartado su uso en neumonía porque su efecto es inhibido por el surfactante pulmonar32. Recientemente se ha aprobado tigeciclina, una glicilciclina derivada de las tetraciclinas, para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones abdominales33,34. Este antibiótico posee actividad, además, frente a varios microorganismos gramnegativos como Acinetobacter spp. y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Dalbavancina, es un lipoglicopéptido que ha demostrado una eficacia similar a vancomicina en el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos35. Posee una farmacocinética muy interesante ya que el tratamiento completo incluye una dosis semanal durante dos semanas. Telavancina presenta una estructura similar a dalvabancina y ha demostrado una eficacia similar a los antibióticos antiestafilocócicos en el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos36 y superior a vancomicina en el tratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter37. Finalmente, ceftobiprole, es la primera cefalosporina con actividad frente al SARM incluso con sensibilidad reducida a vancomicina38, manteniendo la actividad de otras cefalosporinas frente a bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, pero no frente a enterobacterias productoras de BLEE. TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR COCOS GRAMPOSITIVOSLa neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la forma más frecuente de neumonía nosocomial (NN) entre los pacientes críticos39. Según datos del ENVIN-UCI alrededor del 15-20% de los pacientes ventilados desarrolla NAV mientras que la densidad de incidencia oscila entre 17 y 23 por 1.000 días de ventilación mecánica40. La NN es la infección nosocomial que se asocia con las mayores tasas de mortalidad, aumento de las estancias y con un costo asociado muy elevado41. La adecuación del tratamiento empírico es fundamental en la evolución de los pacientes42-44.En las NN adquiridas en UCI los aislamientos de CGP suponen entre el 20 y el 28% del total de microorganismos39. La presencia de CGP se ha incrementado considerablemente en la última década debido al aumento de aislamientos de S. aureus, que se ha convertido en el primer agente causante de NAV en nuestro medio. S. aureus sensible a meticilina (SASM) predomina en las NAV desarrolladas en los 5-7 primeros días de estancia en la UCI, mientras que en las NAV tardías, de más de 7 días de estancia en UCI, el 60% del total de S. aureus son SARM (datos del informe ENVIN-UCI de 2005). Los factores de riesgo para NAV por SARM incluyen el tratamiento antibiótico previo, la procedencia de centros de larga estancia, NAV de presentación tardía así como la presencia de brotes o la flora propia de cada UCI45. Otros CGP a tener en cuenta son Streptococcus pneumoniae en las NAV tempranas, presente entre el 3-5% de los casos y E. faecalis, en menos del 2%. Aunque en estudios epidemiológicos y más raramente en trabajos de investigación se recoge la presencia de Staphylococcus epidermidis, el papel patogénico de este microorganismo queda por delimitar y no se incluye en estas recomendaciones. Recomendaciones para el tratamiento de neumonía nosocomial por CGPEn la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumonía nosocomial con el grado de recomendación y las referencias bibliográficas en las que se sustenta. Disponemos de numerosos estudios que evalúan el tratamiento de la NN46-55. Sin embargo, el número de pacientes críticos con NN causadas por CGP en los ensayos aleatorizados es reducido, especialmente en los estudios más antiguos. En la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumonía nosocomial.<img src="64v31n06-13108550tab06.gif"></img> Tratamiento empírico de neumonía nosocomial sin factores de riesgo de CGP resistentesNo hay estudios específicamente diseñados para evaluar la eficacia de diferentes antibióticos en la neumonía nosocomial sin factores de riesgo de presencia de CGP multiresistentes (generalmente neumonía precoz asociada a ventilación mecánica). Las recomendaciones se basan en la sensibilidad de los microorganismos que se espera aislar, muy probablemente sensibles a betalactámicos y teóricamente sin diferencias entre los distintos betalactámicos propuestos (A-III)56,57. Como alternativa se propone levofloxacino (B-II) que ha sido estudiado para el tratamiento de NAV58,59. La posible asociación del uso de quinolonas con la selección de SARM60 o el posible desarrollo de resistencias hace que el panel de expertos se decante más por el empleo de betalactámicos que por levofloxacino. No hay estudios específicos en pacientes alérgicos a betalactámicos, pero el empleo de levofloxacino parece la opción más razonable (A-III). Tratamiento dirigido de neumonía nosocomial por S. aureus sensible a meticilinaEl tratamiento de elección debe ser oxacilina (A-I). Dada la elevada mortalidad de la neumonía bacteriémica por S. aureus sensible a meticilina tratada con vancomicina54, si se ha iniciado tratamiento con un glucopéptido es mandatorio cambiar a cloxacilina. No hay recomendaciones con respecto a otras alternativas. Tratamiento empírico de neumonía con factores de riesgo para presentar CGP resistentes o tratamiento dirigido a SARMEn pacientes en los que se sospeche o se confirme el aislamiento de SARM como causante de la neumonía, el tratamiento clásico de elección ha sido la vancomicina (A-I). No obstante, este tratamiento ha sido considerado sub-óptimo por algunos autores, ya que vancomicina es un antibiótico de elevado peso molecular que no alcanza concentraciones altas a nivel pulmonar7 por lo que se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos para obtener Cmin séricas de 20 mgll7,61. Con estos niveles, Combes et al62 no hallaron mortalidad atribuible en una cohorte de 74 pacientes con NAV por SARM. En un estudio retrospectivo reciente Rello et al10 demostraron que el tratamiento con vancomicina en perfusión continua fue un factor protector de mortalidad hospitalaria en una cohorte de 75 pacientes con NAV por SARM. Aunque no se trataba de un ensayo clínico diseñado para estudiar las diferencias en eficacia de esta forma de administración y que un estudio aleatorizado12, con reducido número de neumonías por SARM, no halló este beneficio (aunque sí fue costo-efectivo), el panel recomienda considerar la perfusión continua de vancomicina en los casos de NAV por SARM (B-II) siendo imprescindible la monitorización de los niveles plasmáticos hasta alcanzar los recomendados (15-20 mg/l).La teicoplanina tiene las mismas limitaciones farmacocinéticas que la vancomicina y no es posible en la práctica clínica medir sus niveles séricos. Se ha demostrado63 la necesidad de administrar dosis muy elevadas durante los dos primeros días para alcanzar niveles séricos y en el fluido de epitelio intersticial adecuados. En ausencia de estudios clínicos que demuestren su eficacia, no recomendamos su uso en el tratamiento de NN por SARM. Tampoco quinupristina-dalfopristina ha demostrado superioridad a vancomicina en pacientes con neumonía por CGP, mientras que la tasa de efectos adversos y de suspensión de tratamiento fue algo mayor, por lo que el panel no recomienda emplear quinupristina-dalfopristina para el tratamiento de las NN por CGP53.Se ha comparado la eficacia de linezolid con vancomicina en dos ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego64,65, y posteriormente se han analizado de forma retrospectiva todos los pacientes de estos ensayos con neumonía confirmada por SARM y los casos de NAV52,66. La supervivencia fue mayor en el grupo tratado con linezolid en comparación con el grupo tratado con vancomicina en dosis discontinuas en el conjunto de pacientes con neumonía por SARM52 (80% frente a 63,5%; p = 0,03) y en aquellos con neumonía asociada a ventilación mecánica causada por SARM66 (84,1% frente a 61,7%; p = 0,02), lo cual fue confirmado mediante un análisis multivariante, en el que el tratamiento con linezolid fue un factor independiente de supervivencia hospitalaria (OR: 2,6; IC 95%: 1,3-5,1; p = 0,006). Según estos datos, el número de pacientes necesarios a tratar con linezolid respecto a vancomicina para salvar una vida es de 6.Las limitaciones que presentan estos trabajos se basan en el hecho de que son análisis retrospectivos de dos ensayos clínicos diseñados para demostrar no-inferioridad, que el número de episodios con cultivos cuantitativos es limitado, que la dosificación de vancomicina (1 g iv/12 horas) no es la más adecuada y que los niveles valle requeridos de vancomicina (5-10 mg/l) son inferiores a los hoy recomendados. Por ello, se considera que la evidencia para su elección como primera opción sería B-II. Dada la excelente concentración que alcanza linezolid en tejido pulmonar, tanto en voluntarios sanos67 como en pacientes críticos68, hoy en día se considera que este fármaco o vancomicina (niveles plasmáticos 15-20 mg/l) constituyen el tratamiento de primera línea en la NN por SARM (A-I)69,70. En pacientes hemodinámicamente inestables y en los que existe un alto riesgo de padecer insuficiencia renal, el linezolid debe contemplarse como primera elección70.El panel cree indispensable que los laboratorios de Microbiología determinen la CMI del SARM a vancomicina pues dependiendo de la misma debe elegirse la terapia dirigida tal y como se refleja en la tabla 6. Se ha demostrado la menor eficacia de vancomicina cuando la CMI era mayor o igual que 1 mg/l71 por lo que el panel recomienda en estos casos el empleo de linezolid (A-III). Hay que reconocer que, al menos hasta el año 2002, se ha comprobado en estudios de vigilancia realizados en España que el 100% de los aislamientos de SARM presentan CMI a vancomicina menor o igual que 1 mg/l72,73. Sin embargo, se han comunicado recientemente algunos casos de SARM con CMI a vancomicina más elevadas en algunos hospitales españoles74, lo que lleva a este panel, ante la posibilidad de que en un futuro próximo se incremente el número de cepas de SARM con susceptibilidad intermedia a vancomicina, como ya ocurre en algunos países europeos75, a proponer que se determine exactamente la CMI a vancomicina en los aislamientos significativos en pacientes críticos y por tanto, se realizan las recomendaciones terapéuticas en base a esta posibilidad (tabla 6).La duración óptima de tratamiento se considera que debe ser de 8 días y/o hasta 48 horas después la defervescencia de los síntomas en las neumonías causadas por S. pneumoniae y S. aureus sensible a meticilina (A-I). Sin embargo, en las NN por SARM el panel recomienda 15 días, si bien 8 días podrían ser suficientes si el tratamiento empírico ha sido adecuado y hay resolución clínica76 (B-III). TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR CGP QUE REQUIEREN INGRESO EN UCILa etiología más frecuente de la neumonía comunitaria es el S. pneumoniae, siendo S. aureus el otro microorganismo grampositivo más comúnmente implicado, si bien a gran distancia77. El tratamiento antibiótico de toda neumonía grave de la comunidad debe iniciarse precozmente ya que la demora en su inicio se asocia a mayor mortalidad y morbilidad78. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad por CGPEn la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Tratamiento empírico. Tinción de Gram o antigenuria positiva de neumococoLa antigenuria positiva de neumococo se considera diagnóstico de esta etiología en presencia de un cuadro clínico compatible y si no ha habido proximidad de otra infección neumocócica. Sin conocer el antibiograma o la existencia de bacteriemia concomitante, recomendamos el inicio del tratamiento con terapia combinada con cefotaxima o ceftriaxona junto a levofloxacino (A-II). Existe amplia experiencia clínica de tratamiento de neumonías comunitarias en pacientes ingresados en UCI con esta combinación79, aunque no hay ensayos aleatorizados. Una alternativa válida, sería el empleo de amoxicilina-clavulánico80,81 en vez de la cefalosporina, pero su empleo en pacientes críticos, para el tratamiento de esta infección es menos frecuente, por lo que la fuerza de recomendación es menor (B-II).El empleo combinado de antibióticos para el tratamiento de la neumonía neumocócica es en la actualidad un tema de debate. Dos estudios retrospectivos82,83 y uno prospectivo observacional84 han hallado que, en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica, la terapia combinada se asocia a menor mortalidad que la monoterapia. Por el contrario, otro estudio retrospectivo85 no halló diferencias en la mortalidad de pacientes con sepsis neumocócica tratados con monoterapia o terapia combinada, si bien sus conclusiones pueden ser discutibles86. Recomendamos la terapia combinada de inicio ante la sospecha de neumonía neumocócica grave bacteriémica al menos durante 3 a 5 días (A-III). Para la antibioterapia inicial, tenemos que elegir antimicrobianos que incluyan el espectro posible de la neumonía comunitaria y que tengan el menor porcentaje posible de resistencias dentro de área que se está considerando. En España, la tasa de resistencia de neumococo a macrólidos es elevada (entre el 30 y 50%)87. Por el contrario, menos del 1% de cepas de S. pneumoniae son resistentes a amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de tercera generación o levofloxacino88. Aunque estos datos harían decantarse claramente a favor de otras opciones que no incluyeran macrólidos, un estudio retrospectivo89 encuentra una mayor mortalidad en pacientes que han recibido quinolonas en vez de otras combinaciones, sugiriendo que el efecto inmunomodulador de los macrólidos, descrito por algunos autores, pueda jugar un papel importante en la curación. Estos resultados deben confirmarse y sopesar el posible efecto beneficioso frente a las resistencias, por lo que con los datos actuales se recomienda el empleo de levofloxacino (A-II) en vez de macrólidos (claritromicina o azitromicina). Se ha empleado levofloxacino en monoterapia en neumonías comunitarias en pacientes críticos, pero sin shock séptico90, por lo que el panel recomienda, en esta situación clínica, el empleo de levofloxacino siempre, al menos en los primeros días, en combinación con otro antibiótico.En España, no existen prácticamente casos de SARM como causa de neumonía adquirida en la comunidad. Por tanto, el tratamiento empírico antes propuesto cubre la posibilidad de que el CGP implicado sea S. aureus. Una vez conocido el antibiograma y si es sensible a meticilina, podemos continuar con ceftriaxona o sustituir por cloxacilina. Tratamiento dirigido. Streptococcus pneumoniae Existe una amplia experiencia clínica positiva con el empleo de ceftriaxona o cefotaxima en neumonías graves sin que haya influido en la respuesta clínica el desarrollo de resistencias del neumococo detectado en algunas áreas91,92, por lo que sigue siendo tratamiento de primera línea79 (A-II). Elegir entre el mantenimiento de la cefalosporina o de levofloxacino, tras los días de terapia combinada, es una cuestión no resuelta. Con niveles de resistencia a ceftriaxona de 2 mg/l, el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona sigue siendo el recomendado (con la adición de levofloxacino como se ha comentado en el apartado anterior), aunque la experiencia clínica en neumonías causadas por cepas de S. pneumoniae con este nivel de resistencia es mucho más escasa, por lo que la recomendación es de menor consistencia (B-III). Es muy improbable que en infecciones pulmonares se encuentren cepas de S. pneumoniae con resistencia más elevada93, en cuyo caso el tratamiento debe adaptarse al antibiograma (C-III). Para casos de alergia a betalactámicos con sensibilidad conocida se debe emplear levofloxacino o macrólidos (claritromicina o azitromicina) según el antibiograma. Cuando existe sospecha de aspiración, el tratamiento debe ampliarse a la cobertura de anaerobios por lo que se puede sustituir la ceftriaxona por amoxicilina-clavulánico o ertapenem (A-III). No existen estudios comparativos en estos casos, por lo que el nivel de evidencia es bajo. Por otro lado, dos antimicrobianos recientemente introducidos en la práctica clínica como linezolid y ertapenem han demostrado similar tasa de respuesta clínica y microbiológica al compararlos con ceftriaxona94,95, pero su uso queda restringido en la neumonía comunitaria a situaciones muy específicas.La duración óptima del tratamiento antimicrobiano en la neumonía comunitaria no ha sido establecida. Se recomienda de 10 a 14 días en las formas graves, aceptándose cursos más cortos en neumonías no graves96 (C-III). TRATAMIENTO DE LAS BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y RELACIONADAS CON CATÉTERES POR CGPLos sistemas de vigilancia de infección nosocomial en las UCI de Norteamérica dan unas tasas de bacteriemias primarias y relacionadas con catéter de 3,2 a 5,3 bacteriemias por mil días de catéter3,97. En España el sistema ENVIN-UCI recoge una tasa media nacional de 3,5 a 4,7 bacteriemias por mil días de catéter98. Los CGP son los gérmenes más frecuentemente aislados tanto en las bacteriemias primarias como en las relacionadas con catéter, representado el 50-60% de todos los gérmenes cultivados. Los Staphylococcus coagulasa negativo constituyen el 35-50% de los aislamientos, el S. aureus el 15-20% y el Enterococcus spp. el 5-10%. Recomendaciones para el tratamiento de la bacteriemia primaria y asociada a catéter por CGP Tratamiento empíricoEl tratamiento empírico en el caso de sospecha de bacteriemia relacionada por catéter es vancomicina (A-I)51,99-101 debido a que los microorganismos más frecuentemente implicados son el Staphylococcus coagulasa negativo (en un 60-80% resistentes a meticilina), SARM o Enterococcus spp. (tabla 7). La alternativa es teicoplanina o linezolid, aunque la experiencia de estos antimicrobianos empleados como tratamiento empírico es menor que con vancomicina (A-II)51,102,103. Ambos serían antibióticos de primera elección en pacientes con elevado riesgo de desarrollar fracaso renal. El tratamiento empírico debe completarse en algunas situaciones clínicas con un antibiótico para cobertura de bacilos gramnegativos, e incluso para el tratamiento de hongos, lo cual queda fuera del alcance de estas recomendaciones.<img src="64v31n06-13108550tab07.gif"></img> Tratamiento dirigido Cuando el patógeno aislado es un Staphylococcus coagulasa negativo sensible a meticilina se debe utilizar cloxacilina o cefazolina, aunque por lo poco frecuente de este patrón de sensibilidad el nivel de evidencia es bajo (B-III). Lo habitual es la resistencia a meticilina, por lo que será necesario mantener el tratamiento empírico inicial con vancomicina (A-I)104.Si el microorganismo aislado es un Staphylococcus aureus sensible a meticilina, se recomienda emplear una penicilina isoxazólica como cloxacilina (A-I), siendo las cefalosporinas de primera generación una alternativa igualmente válida (A-II). El tratamiento de bacteriemias por SASM con penicilinas antiestafilocócicas es más efectivo que con glucopéptidos105. Comenzar el tratamiento con vancomicina en vez de con un beta-lactámico se asocia con un mayor retraso en la negativización del hemocultivo en las bacteriemias por SASM106. Para el tratamiento de bacteriemias por SARM se recomienda el empleo de vancomicina (A-I), con las mismas salvedades respecto a la nefrotoxicidad, que las referidas anteriormente y que apoyarían el empleo de linezolid o teicoplanina (A-II) (tabla 7). El exceso de mortalidad atribuida en pacientes críticos con bacteriemia por SARM (comparado con pacientes con bacteriemia por SASM), sugiere que el tratamiento con glucopéptidos es sub-óptimo para la atención de pacientes con esta infección107. Por ello, hay que enfatizar la necesidad de alcanzar niveles plasmáticos óptimos o plantear otras combinaciones como la adición de rifampicina108, ya que en España el 95% de los SARM son sensibles a este antibiótico72. Linezolid no se ha demostrado superior a vancomicina al analizar los resultados de 5 ensayos clínicos que incluyeron 144 bacteriemias por SARM101. Sin embargo, linezolid ha resultado superior a teicoplanina para el tratamiento de la bacteriemia en pacientes hospitalizados103, y equivalente en pacientes críticos102, aunque en ambos estudios no se trataba exclusivamente de pacientes con SARM.Si el S. aureus presenta CMI a vancomicina menor o igual que 0,5 mg/l, el panel recomienda monoterapia con vancomicina (A-I) siempre que los niveles terapéuticos se sitúen en 15-20 mg/l. En el caso de S. aureus con CMI entre 1 y 4 mg/l, se puede emplear vancomicina en perfusión continua, manteniendo niveles terapéuticos de 20-30 mg/l61 asociado a rifampicina108 o bien, linezolid en monoterapia109. Si la CMI es mayor o igual que 8 mg/l debemos guiarnos por antibiograma, siendo muy posiblemente linezolid la opción más adecuada. Estas situaciones, de momento improbables en nuestro país, tienen niveles bajos de recomendación y evidencia (C-III).En casos de bacteriemia por Enterococcus spp. sin endocarditis o meningitis, el tratamiento debe ser ampicilina si la cepa es susceptible (B-II) no considerando oportuno la adición de un aminoglucósido, pues la terapia combinada se ha demostrado que no modifica el pronóstico110. Recomendamos tratar la bacteriemia por Enterococcus spp resistente a ampicilina con vancomicina o teicoplanina (B-II)111,112. La bacteriemia por Enterococcus spp. resistente a vancomicina debe tratarse con linezolid (C-III). En esta situación no es recomendable el uso de teicoplanina. Los fenotipos Van A son resistentes a teicoplanina y los fenotipos Van B son sensibles, pero pueden hacerse resistentes con la exposición a dicho antibiótico113.En la bacteriemia por S. coagulasa negativo la duración del tratamiento es de 5 a 7 días retirando el catéter y siempre que el paciente no sea portador de prótesis cardiaca o articular (B-III). Si no se retira el catéter o el paciente es portador de prótesis cardiaca o articular el tratamiento sistémico debe durar hasta 14 días (B-III). La retirada del catéter venoso es mandatario en el caso de bacteriemia por S. aureus y Enterococcus spp. Se ha demostrado que la no erradicación del foco es un factor independiente de mortalidad en bacteriemia por SASM y SARM114. En estos pacientes, se debe realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) para descartar endocarditis (B-III). La duración del tratamiento antibiótico se considera que debe ser de 14 días si el ETE es negativo (C-III). TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES CAUSADAS POR CGPLos patógenos implicados en las peritonitis secundarias son bacilos gramnegativos, anaerobios y entre los CGP sólo tiene un papel relevante y a la vez discutido Enterococcus spp. En recientes ensayos clínicos realizados en infecciones abdominales115,116 la etiología por CGP oscila entre el 7 y el 15% de los aislamientos, especialmente y por orden de frecuencia a expensas de Streptococcus spp., Enterococcus spp. y en menor proporción S. aureus. En peritonitis postoperatorias se incrementa la proporción de Enterococcus spp.117,118 y SARM118, mientras que en peritonitis nosocomiales no postquirúrgicas esta proporción se mantiene similar a las comunitarias119. Las peritonitis terciarias suelen estar causadas por patógenos multirresistentes entre los que se encuentra Enterococcus spp. y SARM. Presentan una elevada mortalidad que se ve influenciada tanto por el retraso en la cirugía como por recibir tratamiento antibiótico empírico inadecuado, bien sea en la selección, momento de prescripción, dosificación o en la duración del mismo120-122.Los factores de riesgo que se han descrito asociados al aislamiento de Enterococcus spp. son: shock en pacientes que recibieron previamente cefalosporinas, inmunodepresión, portadores de prótesis valvulares cardiacas, infección recurrente intraabdominal, larga estancia hospitalaria, APACHE II mayor que 15, infección nosocomial y determinadas localizaciones especialmente el foco colónico123-126. Algunos autores han encontrado mayores complicaciones y mortalidad en peritonitis postquirúrgicas en las que se ha aislado Enterococcus spp.123,124. Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones intraabdominales por CGPEl tratamiento de las infecciones intraabdominales debe basarse prioritariamente en el control quirúrgico del foco de la infección (A-I), dado que su retraso se asocia a una mayor mortalidad127. No se ha demostrado la superioridad de ninguna pauta antibiótica sobre otra128. No se considerará necesaria la cobertura antibiótica específica de Enterococcus spp. en peritonitis comunitarias (A-I)129, por el contrario, se deben considerar como factores de riesgo para ampliar cobertura antibiótica para CGP, el origen nosocomial (A-I) y las peritonitis terciarias (A-I).En peritonitis nosocomial postoperatoria con riesgo de aparición de Enterococcus spp. como primera elección el panel recomienda el empleo de piperacilina-tazobactam o imipenem (B-II)115,116 o la combinación de cefepime más metronidazol y ampicilina (C-III)129,130. Sin embargo, cuando la resistencia local de enterococo a ampicilina es elevada debe usarse vancomicina. Asimismo, en Unidades con alta incidencia de SARM, se debe considerar la utilización de vancomicina o como alternativa, teicoplanina o linezolid. En alérgicos a penicilina, la pauta debe incluir aminoglucósidos (o quinolonas) con metronidazol y vancomicina, teicoplanina o linezolid (C-III).En la peritonitis terciaria debe incluirse cobertura empírica de Enterococcus spp. y SARM por lo que a las pautas de tratamiento anteriores debe añadirse vancomicina o teicoplanina, siendo la alternativa linezolid (C-III)129,130 aunque debe ajustarse el tratamiento antibiótico según la sensibilidad (A-I).El tratamiento antibiótico debe mantenerse hasta 48 horas después de la defervescencia de los síntomas, signos de sepsis y recuperación de la motilidad intestinal (C-III). TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS CAUSADAS POR CGP Alrededor del 8% de nuestros pacientes presentan una infección urinaria adquirida en UCI, siendo más frecuentes en mujeres y en enfermos médicos131. Datos del ENVIN muestran que las infecciones urinarias suponen entre el 20 y 25% de las infecciones adquiridas en UCI, con una densidad de incidencia de 5 a 7 episodios por 1.000 días de sondaje vesical y confirman al foco urinario como responsable de alrededor del 15% de las bacteriemias secundarias2.La etiología por CGP en las infecciones urinarias adquiridas en UCI suponen entre el 20 y el 25% del total de aislamientos131,132 principalmente por E. faecalis98, y en menor medida SARM y Staphylococcus coagulasa negativo133. Las infecciones urinarias solamente suponen el 6,2% del total de infecciones causadas por SARM51. Son infecciones tardías que se presentan en enfermos de larga estancia, y en un importante porcentaje se asocian a bacteriemia134. El papel del Staphylococcus coagulasa negativo como patógeno urinario está por aclarar. Se deben considerar factores de riesgo para desarrollar infecciones urinarias por CGP multiresistentes las infecciones nosocomiales, las adquiridas en pacientes sometidos a manipulación urológica reciente y cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo. Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones urinarias por CGPNo hay ensayos clínicos específicos en los que se hayan comparado distintas pautas antibióticas en pacientes críticos con infecciones urinarias, por lo que las recomendaciones solamente pueden ser hechas en base a la etiología, la sensibilidad y los efectos secundarios de los antimicrobianos a administrar.En infecciones urinarias de la comunidad no se debe considerar la cobertura de CGP, salvo su presencia en la tinción de gram. Si aparecen CGP se deberá utilizar betalactámicos con actividad frente a E. faecalis (A-I). En infecciones adquiridas en UCI o tras manipulación instrumental o quirúrgica de la vía urinaria se debe plantear la asociación de vancomicina o linezolid en caso de presencia de CGP en racimos, en las UCI en que exista endemia de SARM (A-III). Tiempo de tratamiento: siete días y/o hasta 48 horas después de la defervescencia de los síntomas y signos de sepsis debiendo conllevar la negativización de los cultivos. Si tras este tiempo de tratamiento no se aprecia mejoría se debe reevaluar al paciente (A-III). TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR CGP EN EL PACIENTE CRITICO ADULTOEn este apartado consideraremos las infecciones del sistema nerviosos central (ISCN) que incluyen las meningitis bacterianas (MB) graves adquiridas en la comunidad, las nosocomiales, las cerebritis, los abscesos cerebrales y las ventriculitis. Los patógenos más frecuentemente aislados en la meningitis comunitaria son S. pneumoniae (39%), Neisseria meningitidis (15,6%) y S. aureus (6,2%)135. La mortalidad en las distintas series varía entre el 20 y 30%136. En la MB neumocócica un 10% de pacientes quedará con secuelas neurológicas permanentes.La etiología de la MB nosocomial es diferente a la comunitaria, ya que predominan CGP como S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Enterococcus spp y en menor porcentaje los BGN.Los abscesos cerebrales son polimicrobianos en alrededor del 45% de los casos. Los agentes causales más frecuentes son Streptococcus spp., tanto aerobios como anaerobios, y bacterias anaerobias estrictas formando parte de infecciones polimicrobianas. En los abscesos cerebrales postraumáticos, el microorganismo más frecuente es el S. aureus. Este microorganismo (poco frecuente como causa de meningitis comunitaria) es un patógeno frecuente en las meningitis de adquisición nosocomial y en las ventriculitis135,137. Recomendaciones de tratamiento de infecciones de sistema nervioso central por CGPNo hay ensayos aleatorizados y controlados realizados en pacientes adultos, con altos niveles de evidencia, por lo que los puntos clave del tratamiento son el diagnóstico precoz y tratamiento antibiótico (empírico o guiado por tinción de Gram o detección de antígeno en LCR) y el tratamiento coadyuvante. Las recomendaciones para el tratamiento de esta infección se resumen en la tabla 8, mientras que en la tabla 4 se han especificado las dosis de los antibióticos a emplear en las infecciones del sistema nervioso central.<img src="64v31n06-13108550tab08.gif"></img> Infecciones del sistema nervioso central causadas por Streptococcus pneumoniae1. Tratamiento empírico (tinción de Gram y/o antígeno positivo en LCR). Para el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana de la comunidad en que se debe cubrir S. pneumoniae, hay un amplio consenso de que el tratamiento de elección es la combinación de cefotaxima y vancomicina (A-III)138,139. Los niveles de la cefalosporina de tercera generación en LCR pueden ser insuficientes para el tratamiento de infecciones causadas por cepas con CMI elevadas por lo que debe asociarse vancomicina. No debe emplearse vancomicina en monoterapia porque las concentraciones en LCR pueden ser infraterapéuticas. Además, en modelos animales se ha demostrado una mayor eficacia de la combinación ceftriaxona más vancomicina que la monoterapia con ceftriaxona, vancomicina, rifampicina o meropenem140,141.En pacientes alérgicos a penicilina se recomienda el tratamiento con vancomicina más rifampicina (B-III). Se ha demostrado en un modelo animal, que la rifampicina incrementa la penetración en el SNC de la vancomicina, contrarrestando el efecto negativo de la dexametasona sobre los niveles en LCR del antibiótico142. Otras guías recomiendan como alternativa moxifloxacino o gatifloxacino138,139, pero no existen formulaciones intravenosas en España de estas quinolonas. No consideramos a levofloxacino como alternativa de tratamiento debido al posible efecto epileptógeno en pacientes con alteraciones del sistema nervioso central143.2. Tratamiento dirigido de infección por S. pneumoniae. La pauta antibiótica dependerá de la información que proporciona el antibiograma. Para neumococo sensibles a penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l) una opción válida es penicilina G sódica (A-III). Aunque es una pauta recomendada en las guías138,139, la práctica clínica habitual no es emplear este antibiótico, sino que se prefiere una cefalosporina de tercera generación (A-III). Si se había iniciado tratamiento empírico debe suspenderse vancomicina y continuar con cefotaxima o ceftriaxona con los que hay una amplia experiencia clínica positiva135,144,145. Cuando la infección está causada por un neumococo resistente a penicilina (CMI ≥ 1 mg/l) se debe medir la CMI a cefalosporinas. En la tabla 8 se refleja las recomendaciones del panel según los niveles de CMI a cefotaxima. Aunque el nivel de evidencia es bajo (A-III), es recomendable un incremento en la dosis de cefotaxima y la adición de vancomicina y rifampicina para tratar neumococos con los niveles más altos de resistencia (C-III)139,146,147. La dosis de vancomicina deberá ajustarse para alcanzar Cmin plasmática de 25 -30 mg/l siendo recomendable la administración en perfusión continua25.El papel del linezolid como alternativa en la meningitis por S. pneumoniae no está establecido. En un modelo animal de meningitis, linezolid fue menos efectivo que ceftriaxona en caso de S. pneumoniae sensible a penicilina, e inferior a la combinación ceftriaxona más vancomicina si la meningitis era causada por S. pneumoniae resistente a penicilina148. Recientemente, se ha comunicado una serie de 7 pacientes con meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina, tratados de forma exitosa con la combinación ceftriaxona más linezolid149, lo que apunta a que esta combinación de antibióticos podría ser una alternativa en estos casos. Se requieren más estudios que confirmen su utilidad.El meropenem es una opción que se ha demostrado eficaz en un ensayo clínico150, pero en un modelo experimental de meningitis por S pneumoniae resistente a penicilina, meropenem se mostró inferior a ceftriaxona más vancomicina151. No obstante, el panel cree que al ser un carbapenem de amplio espectro, no debe emplearse en primera línea ya que existen otras opciones de espectro más reducido. En todos los supuestos anteriores, si hay alergia a betalactámicos se debe emplear vancomicina más rifampicina (B-III), o linezolid (C-III).La duración del tratamiento de la meningitis neumocócica debe ser entre 10 y 14 días. Infecciones del sistema nervioso central causadas por Staphylococcus aureus y coagulasa negativoEn el caso de meningitis por SASM se debe tratar con una penicilina isoxazólica (cloxacilina) y no con vancomicina en base a su mejor penetración en el SNC y su mayor poder bactericida (A-III) (tabla 8). Otra opción es meropenem (C-III) y para alérgicos a betalactámicos vancomicina o linezolid (A-III). Para tratar las meningitis o ventriculitis por SARM, el tratamiento de elección ha sido vancomicina (A-III), debiendo considerar la adición de rifampicina por su excelente penetración en el SNC (C-III) o el empleo de linezolid (B-III). No hay en la literatura ensayos que hayan comparado vancomicina frente a linezolid en meningitis por SARM. Si la CMI es menor o igual que 0,5 mg/l puede emplearse vancomicina en perfusión continua pero manteniendo niveles séricos de 20-30 mg/l (A-III). En los pocos casos en que la CMI se encuentre entre 1 y 4 mg/l, la primera opción puede ser el empleo de vancomicina con rifampicina (C-III) o linezolid como alternativa, mientras que ésta será la única opción si la CMI es mayor o igual que 8 mg/l (C-III) lo que aún no se ha descrito en nuestro país72,75. Linezolid se ha demostrado eficaz en casos comunicados de tratamiento de meningitis o ventriculitis por SARM152,153, pero aún no hay evidencia para recomendarlo como de primera línea. No se recomienda el empleo de teicoplanina en ISNC debido a la mala difusión al LCR (tabla 2).La administración intraventricular de vancomicina se reserva para los casos de ventriculitis asociada a drenaje con mala evolución clínica147 especialmente si no es posible sustituir dicho drenaje, medida que debe realizarse siempre que se pueda154. Además, este panel recomienda la adición intraventricular de vancomicina en caso de SARM con CMI de vancomicina mayor o igual que 1 mg/l (C-III). Un estudio de 10 pacientes con ventriculitis estafilocócica asociada a drenaje demostró que 2 g/día de vancomicina no lograba niveles terapéuticos en LCR lo cual se obtenía cuando se añadía tratamiento intraventricular con 10 mg/día de vancomicina155.El tratamiento empírico o dirigido de ISNC por S. epidermidis debe ser igual al tratamiento para infecciones por S. aureus resistente a meticilina, es decir, es obligado el empleo de vancomicina (A-III) o linezolid (B-III)156,157. Debe considerarse la adición de rifampicina en los casos de mala evolución clínica. Se recomienda que la duración del tratamiento de todas las infecciones estafilocócicas sea entre 2 y 3 semanas. Infecciones del sistema nervioso central causadas por Enterococcus spp.La meningitis por Enterococcus spp. suele ser de adquisición nosocomial en el 90% de los casos si bien puede ser causa de meningitis comunitarias en pacientes con enfermedades debilitantes graves158. En las cepas sensibles a ampicilina, el panel recomienda el tratamiento con ampicilina y un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina) (A-III)159. Meropenem con gentamicina es una opción válida en estos casos (C-III)158. Para los aislamientos, resistentes a ampicilina, el tratamiento de elección es vancomicina asociada a gentamicina o estreptomicina (A-III)138,159. En caso de que la infección por Enterococcus spp. se asocie a la existencia de un drenaje ventricular, puede emplearse además de la terapia sistémica, vancomicina intraventricular, sobre todo en los casos de mala evolución clínica o si dicho drenaje no puede ser sustituido. Si se trata de una infección por Enterococcus spp. resistente a vancomicina, la única opción terapéutica es linezolid (A-III) lo cual se avala por diversas series de casos que demuestran su utilidad en esta indicación160,161. La duración del tratamiento debe ser entre 2 y 3 semanas (A-III). TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS CAUSADA POR CGP EN EL PACIENTE CRÍTICOSe define endocarditis infecciosa (EI) como la infección que produce vegetaciones en el endocardio (válvula, defecto septal o endocardio mural). La infección de los shunts arteriovenosos o de una coartación de aorta debe denominarse endarteritis, aunque tanto el síndrome clínico, como su manejo son similares a lo que se discute para la EI. Las EI se clasifican en: endocarditis sobre válvula natural, EI en adictos a drogas parenterales y endocarditis sobre válvula protésica. La información más esencial es sin duda la etiología, por lo que las recomendaciones terapéuticas (tabla 9) se basan en el conocimiento del microorganismo y su antibiograma. Las manifestaciones clínicas de la EI pueden ser muy variables, por ello se precisa una estrategia diagnóstica sensible y específica. En la actualidad se utilizan los criterios de Duke que clasifican las EI en 3 categorías: definitivas, posibles y probables162,163.<img src="64v31n06-13108550tab09.gif"></img>En un hospital general de gran dimensión se detectan unas 50 endocarditis al año, por lo que es difícil que un solo profesional tenga suficiente experiencia personal y es muy recomendable contar, siempre que sea posible, con la colaboración de expertos164. Aunque sólo un 5% de las EI requerirán ingreso en la UCI, es esencial su reconocimiento precoz y realizar un ecocardiograma transesofágico entre otras situaciones en bacteriemias persistentes causadas S. aureus, S. epidermidis, enterococo y Streptococcus viridans incluso cuando haya un origen documentado163.En lo que respecta a la etiología de la EI, en los últimos años se han detectado cambios importantes. El 90% de los casos están causados por CGP, pero S. viridans es responsable ya de sólo un 10% de las EI, mientras que los estafilococos causan más del 60% de los casos164,165. Recomendaciones de tratamiento de infecciones de endocarditis por CGPLa EI precisa de un tratamiento prolongado, por ello es extremadamente importante filiarla etiológicamente. En pacientes con hemocultivos negativos debido a que ya recibían antimicrobianos cuando aquellos se obtuvieron, la actitud recomendada, si la situación clínica lo permite, es suspender el tratamiento y repetir los hemocultivos a las 48-72 horas. Las dosis de los antibióticos que se deben emplear, se reflejan en la tabla 4.En el caso de un paciente en situación tan crítica que no es posible esperar a conocer el resultado de los hemocultivos puede ser necesario instaurar tratamiento empírico. El tratamiento recomendado en caso de válvula nativa o de prótesis implantada hace más de un año será la combinación de ampicilina (o vancomicina si hay intolerancia) con gentamicina y ciprofloxacino durante 4-6 semanas (B-III). En caso de endocarditis sobre válvula protésica que lleva menos de un año de implantación, el tratamiento empírico recomendado será la combinación de vancomicina con cefepime, rifampicina (6 semanas) y gentamicina (2 semanas) (B-III)163.En la tabla 9 se han resumido algunas de las pautas de tratamiento recomendadas en función del microorganismo aislado, su sensibilidad antimicrobiana y si la válvula afectada es natural o protésica. Se expresa además en ella el nivel de evidencia de la recomendación y algunas de las citas más importantes que la refrendan. Exceptuando las EI causadas por microorganismos más frecuentes, sobre las que se ha realizado algún ensayo clínico, y puede hacerse recomendaciones A-I, el resto de recomendaciones, sobre todo al referirse a patógenos con resistencias elevadas a algún antibiótico, se basa en estudios de cohortes, en general pequeños, que no han estudiado directamente el efecto del tratamiento, sino una descripción de la serie, por lo que no pasan de ser recomendaciones de menor nivel.La resistencia a antimicrobianos es un problema creciente a la hora de instaurar el tratamiento. En la actualidad hemos de esperar que al menos el 50% de los S. viridans sean resistentes a penicilina por lo que será necesario ajustar el tratamiento antibiótico a dicha circunstancia (A-II)166-168. Igualmente, la resistencia a penicilina de neumococo es un problema creciente169, lo que condiciona a adoptar pautas con dosis elevadas de betalactámicos (B-III) o vancomicina con rifampicina (C-III)170-173.Con respecto a S. aureus, cuando es sensible a meticilina, es necesario diferenciar el tratamiento antibiótico entre pacientes con endocarditis y adictos a drogas por vía parenteral174-177 de la población general con endocarditis178-180. Las posibilidades de tratamiento de endocarditis por SARM son varias165,181-185, como se refleja en la tabla 9.Los aminoglucósidos (básicamente gentamicina) deberán administrarse en dosis única diaria para el tratamiento de EI causada por S. viridans, pero para el tratamiento de EI por Staphylococcus spp. o Enterococcus spp. es preferible un intervalo más reducido (3 dosis diarias) administradas lo más próximo posible a vancomicina o cloxacilina para potenciar el efecto sinérgico163.En lo que respecta a los enterococos, cuando sean sensibles a ampicilina y aminoglucósidos, éste será el tratamiento de elección (A-I)186,187 o ampicilina con ceftriaxona si hay resistencia o riesgo de nefrotoxicidad por aminoglucósidos (B-III)188. Es muy frecuente en nuestro país la resistencia a ampicilina y la resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, con lo que no existirá sinergia con los betalactámicos, debiendo administrar combinaciones con glucopéptidos (B-III) o linezolid (B-III)189,190. Afortunadamente la resistencia a vancomicina es rara, aunque se han descrito brotes en UCI191.Es esencial recordar que la EI puede precisar tratamiento quirúrgico emergente o precoz, por tanto se recomienda notificar a los cirujanos cardiovasculares el diagnóstico de cada nuevo caso, incluso aunque no tenga aún indicación quirúrgica. Existen recomendaciones recientes sobre las indicaciones de cirugía tanto urgente como electiva en la endocarditis192. La cirugía no debe retrasarse innecesariamente, ya que esto afectará negativamente al pronóstico del paciente. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS CAUSADAS POR CGPSe desconocen datos exactos sobre la epidemiología de las infecciones de piel y partes blandas (IPB) en pacientes críticos. Las infecciones de herida quirúrgica son frecuentes, y muchas veces no requieren tratamiento antibiótico, pero suelen ir englobadas y confundidas con infecciones más profundas que afectan a órganos y espacios193. Por otro lado, las IPB graves que afectan a fascias profundas y musculatura, son poco frecuentes y las series descritas nunca llegan a un centenar de casos.Con respecto a la etiología, muchas de las IPB son polimicrobianas, sobre todo aquellas postquirúrgicas abdominales, por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones de tratamiento empírico dirigidas exclusivamente a CGP194. Por otro lado, cualquiera de los patógenos que produce infecciones banales o infrecuentes en pacientes críticos (pie diabético, ulceras varicosas, etc.) puede ser agente causal de infecciones profundas y graves (infecciones necrosantes) por lo que el conocimiento de la etiología no presupone la extensión de la infección, que debe guiarse por criterios clínicos y quirúrgicos, ya que la parte fundamental del tratamiento es la revisión quirúrgica de la profundidad de la lesión, y en ningún caso puede abordarse el tratamiento antibiótico de forma exclusiva194,195.Por las razones antedichas en estas guías, y referido a IPB se proponen recomendaciones útiles para cuando se conoce la etiología de microorganismos grampositivos, sin excluir que deba añadirse otros tratamientos antibióticos que cubran otros posibles agentes. De hecho, las guías referidas a tratamiento de estas infecciones, suelen incluir un gran número de alternativas terapéuticas195. Recomendaciones para el tratamiento de infecciones por partes blandas causadas por CGPHay pocos ensayos clínicos que hayan estudiado IPB en pacientes críticos, y los que hay, son heterogéneos en cuanto a definición de población a tratar, la gravedad de la infección y la actitud quirúrgica51,102. Por el contrario, existe un número considerable de estudios aleatorizados en los que no se aporta datos sobre la gravedad de los pacientes, y en los que se comparan distintas pautas antibióticas. En general, no se demuestra superioridad de un antibiótico en investigación sobre otro de utilización habitual (oxacilina, vancomicina, ceftriaxona, piperacilina-tazobactam, etc). De estos ensayos, algunos son multicéntricos, incluyen un número elevado de pacientes y estudian la eficacia clínica en el tratamiento de infecciones quirúrgicas superficiales o de partes blandas, como ertapenem196, quinupristina-dalfopristina197, teicoplanina198, linezolid199, daptomicina200 o tigeciclina33. Otros ensayos de menor nivel de evidencia han estudiado meropenem201, levofloxacino202, cefazolina con probenecid203, telavancina36 o dalbavancina35. Infecciones causadas por Staphylococcus aureus Para el tratamiento de IPB por SASM se recomienda cloxacilina (A-I)199,200, siendo alternativas válidas cefazolina o amoxicilina-clavulánico (A-II)197, debiendo emplear glucopéptidos o linezolid en caso de alergia a betalactámicos.En un reciente ensayo clínico204 que compara el empleo de linezolid con vancomicina en infecciones de piel y partes blandas, se demuestra la superioridad de linezolid en el tratamiento de abscesos (pero no en celulitis o infecciones de herida quirúrgica) al tratar infecciones por SARM. No hubo diferencias en el tratamiento de otros patógenos. Los mismos autores habían publicado el año anterior205 un subanálisis de los pacientes con infecciones de herida quirúrgica. Solamente hubo diferencias significativas en la mejor erradicación microbiológica en los pacientes que habían recibido linezolid cuando la etiología era SARM.En otro estudio en el que se comparó linezolid frente a teicoplanina103 en el tratamiento de infecciones por CGP no se encontraron diferencias en la eficacia clínica al tratar IPB, aunque el número de pacientes con infecciones por SARM era sorprendentemente bajo. Por otro lado, se ha constatado la necesidad de administrar dosis de teicoplanina de 6 mg/kg/día198 en vez de dosis menores para tratar infecciones IPB. En vista de estos estudios, el panel recomienda el empleo de linezolid para el tratamiento de IPB causadas por SARM (A-I), dejando como alternativa cualquiera de los glucopéptidos (B-I). Infecciones causadas por Enterococcus spp.y Streptococcus spp. Tampoco hay ensayos específicos sobre el tratamiento de IPB causadas por enterococos, por lo que las recomendaciones deben seguir el mismo criterio que el utilizado para infecciones enterocócicas de otras localizaciones, sean sensibles a ampicilina (A-II) o resistentes, empleando glucopéptidos o linezolid (B-III)98,111,206.En el caso de las infecciones causadas exclusivamente por Streptococcus pyogenes (generalmente no quirúrgicas y de extremidades) el tratamiento de elección es penicilina y clindamicina (A-I)207,208. Otras alternativas como glucopéptidos o linezolid con clindamicina tienen menor grado de evidencia (C-III), aunque en teoría serían opciones válidas para pacientes con alergia a betalactámicos. La adición de clindamicina se basa en una mayor supresión de toxinas y mejor modulación de la producción de citoquinas que los betalactámicos, habiéndose demostrado en dos ensayos clínicos209,210 mayor eficacia clínica de clindamicina. Se debe combinar con penicilina por la posibilidad de resistencia a clindamicina211. AGRADECIMIENTOSEl panel de expertos, quiere agradecer a Pfizer por facilitar y patrocinar el proceso de elaboración de estas recomendaciones. Igualmente, agradecemos al Dr. Miguel Ángel de la Cal por la orientación en la categorización de la evidencia científica y al Dr. Jordi Rello por la revisión crítica del manuscrito. Declaración de conflicto de intereses Este trabajo ha sido esponsorizado por Pfizer. Además, POA ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer, MSD, Wyeth y Sanofi-Aventis. JGM ha recibido una beca de Lilly y honorarios por conferencias para Lilly, MSD, Gilead y Pfizer. SGC ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer, MSD y Wyeth. ORC ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer. MPM ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer, Wyeth, Sanofi- Aventis y Astra-Zeneca. RZC ha recibido una beca de Pfizer y honorarios por conferencias para Pfizer, Wyeth, MSD y Elan. PMG ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer, Gilead, Sanofi-Aventis, MSD, Wyeth y Elan. ECC no ha declarado conflicto de intereses. FAL ha recibido becas de Astra-Zeneca y Bristol Myers y honorarios por conferencias para Pfizer, MSD, Wyeth y Sanofi-Aventis.<hr></hr> Correspondencia: Dr. P.M. Olaechea Astigarraga. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. B.º de Labeaga, s/n. 48960 Galdakao. Vizcaya. Correo electrónico: <a href="mailto:pedromaria.olaecheaastigarrag@osakidetza.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> pedromaria.olaecheaastigarrag@osakidetza.net</a>" "pdfFichero" => "64v31n06a13108550pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec11691" "palabras" => array:1 [ 0 => "infecciones por cocos grampositivos, pacientes críticos, recomendaciones terapéuticas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec11692" "palabras" => array:1 [ 0 => "infections due by grampositive cocci, critically ill patients, therapeutic recommendations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En los últimos años se ha constatado un incremento en las infecciones causadas por cocos grampositivos tanto en infecciones comunitarias como nosocomiales. En algunos países, se ha observado un rápido desarrollo de resistencias a los antibióticos habitualmente empleados para su tratamiento, y se supone que esa situación puede llegar en el futuro a nuestro país. Se están desarrollando nuevos antimicrobianos específicamente dirigidos para el tratamiento de estas infecciones, pero es necesario profundizar en el conocimiento de las propiedades farmacocinéticas de los antibióticos tanto antiguos como nuevos, para aprovechar al máximo sus cualidades frente a estos patógenos y evitar en lo posible su toxicidad. En el paciente crítico estos problemas son más acuciantes, ya que la inadecuación del tratamiento, tanto en la elección del antibiótico como en la dosis y en la administración, se acompañan frecuentemente de fracasos terapéuticos y por tanto de mal pronóstico. Expertos de dos grupos de trabajo de dos Sociedades científicas, pertenecientes al Grupo de estudio de Infecciones en el Paciente Crítico de la SEIMC (GEIPC-SEIMC) y al Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC (GTEI- SEMICYUC) se han reunido con el objetivo de elaborar un documento de consenso, basado en la evidencia científica, que recoge las recomendaciones para el tratamiento antibiótico de las infecciones graves causadas por cocos grampositivos en el paciente crítico y que ayude en la toma de decisiones asistenciales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, an increment of infections caused by gram-positive cocci has been documented in nosocomial and hospital-acquired infections. In diverse countries, a rapid development of resistance to common antibiotics against gram-positive cocci has been observed. This situation is exceptional in Spain but our country might be affected in the near future. 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Am J Health Syst Pharm. 1999;56 Suppl 3:S21-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Area under the inhibitory curve and a pneumonia scoring system for predicting outcomes of vancomycin therapy for respiratory infections by Staphylococcus aureus. Am J Health Syst Pharm. 2000;57 Suppl 2:S4-9." 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J Chemother. 2005;17 Suppl 1:23-9." 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En: Alvarez Lerma F, editor. Estudio de vigilancia de Infección nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Madrid: Jarpyo Editores S.A.; 2002. p. 53-72." 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J Antimicrob Chemother. 2004;53 Suppl 2:ii59-66." 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En: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related infections. New York: Marcel Dekker; 1997:79-109." 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Estadísticas

GEIPC-SEIMC and GTEI-SEMICYUC recommendations for antibiotic treatment of gram positive coccal infections in the critical patient

PM. Olaechea Astigarragaa, J. Garnacho Monterob, S. Grau Cerratoc, O. Rodríguez Colomod, M. Palomar Martíneze, R. Zaragoza Crespof, P. Muñoz García-Paredesg, E. Cerdá Cerdáh, F. Álvarez Lermai

a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Vizcaya. (GEIPC).

b Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. (GTEI).

c Servicio de Farmacia. Hospital del Mar. Barcelona. (GEIPC).

d Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Valencia. (GTEI).

e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Vall D'Hebron. Barcelona. (GEIPC).

f Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. (GTEI).

g Servicio de Microbiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. (GEIPC).

h Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. (GTEI).

i Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. (GEIPC).

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v&#237;a inhalatoria&#44; intratecal&#44; etc&#46;&#41;&#44; y una mayor facilidad para la monitorizaci&#243;n de antimicrobianos&#44; lo que hace que el tratamiento de enfermedades infecciosas en pacientes cr&#237;ticos tenga matices diferentes a los de los pacientes ingresados en plantas de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos grupos de trabajo dedicados al estudio de infecciones en el paciente cr&#237;tico&#44; y desde un punto de vista multidisciplinario&#44; hemos abordado el problema del tratamiento antibi&#243;tico de las infecciones por CGP en el paciente cr&#237;tico elaborando las recomendaciones que a continuaci&#243;n se exponen&#46; Tanto el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Cr&#237;tico de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;GEIPC&#173;SEIMC&#41; como el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y de Unidades Coronarias &#40;GTEI&#173;SEMICYUC&#41; design&#243; unos expertos&#44; que acometieron estas recomendaciones para presentarlas a sus respectivas Sociedades&#44; centr&#225;ndose en el tratamiento antimicrobiano de las infecciones m&#225;s frecuentes en pacientes cr&#237;ticos con sospecha o confirmaci&#243;n de ser causadas por CGP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tanto el GEIPC-SEIMC como el GTEI-SEMICYUC nombraron entre sus miembros a un coordinador y 3 expertos&#46; Adem&#225;s&#44; cada Grupo de Trabajo design&#243; un revisor que supervisar&#237;a las decisiones y grados de recomendaci&#243;n decididos por el panel&#46; En total se seleccion&#243; un grupo multidisciplinario de 10 participantes elegidos por su experiencia en el tratamiento de infecciones en el paciente cr&#237;tico&#46; El grupo incluye m&#233;dicos intensivistas&#44; un microbi&#243;logo y un farmac&#243;logo&#46; Se decidi&#243; no abordar las infecciones en las que no intervengan los CGP&#44; ni las que sean muy infrecuentes en pacientes cr&#237;ticos&#46; Tampoco se han hecho consideraciones de &#237;ndole econ&#243;mica&#44; referencias a tratamientos secuenciales&#44; ni a f&#225;rmacos no comercializados actualmente en nuestro pa&#237;s&#44; aunque estos aspectos tambi&#233;n deben ser tenidos en cuenta a la hora de elegir el antibi&#243;tico m&#225;s adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones que se presentan se han desarrollado seg&#250;n est&#225;ndares previamente aceptados<span class="elsevierStyleSup">4</span> y aplicando la normativa propuesta por la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;IDSA&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se ha aplicado esta normativa &#40;tabla 1&#41; considerando independiente la fuerza de la recomendaci&#243;n del nivel de evidencia&#46; Algunas de las recomendaciones&#44; sobre todo las de los tratamientos alternativos&#44; se hacen en ausencia de ensayos aleatorizados espec&#237;ficos&#44; aunque el grado de la recomendaci&#243;n pueda ser alto en base a la experiencia cl&#237;nica de los miembros del panel&#44; a las recomendaciones de otras gu&#237;as&#44; a la ausencia de otras posibilidades o por la extrapolaci&#243;n de los datos obtenidos en otras poblaciones o de datos de laboratorio de microbiolog&#237;a&#46; Para los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; adecuadamente realizados&#44; comparativos de la eficacia de dos tratamientos antibi&#243;ticos en infecciones y referidos a poblaciones de pacientes cr&#237;ticos&#44; y si la eficacia es equivalente&#44; se ha considerado que ambos antibi&#243;ticos cumplen el nivel de evidencia I &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Organizaci&#243;n general</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una reuni&#243;n entre los dos coordinadores el 11 de noviembre de 2005 decidi&#233;ndose la estructura del proyecto y los ponentes de cada uno de los temas&#46; Se decidi&#243; limitar las recomendaciones al tratamiento emp&#237;rico de las infecciones en pacientes cr&#237;ticos con datos microbiol&#243;gicos de sospecha de infecci&#243;n por CGP &#40;tinci&#243;n de Gram&#44; antigenuria de neumococo&#44; etc&#46;&#41; as&#237; como el tratamiento dirigido de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda sistem&#225;tica de la literatura siguiendo f&#243;rmulas previamente recomendadas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda computarizada en Medline y Current Contents en el per&#237;odo entre enero de 1975 y diciembre de 2005&#46; Las palabras clave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Key words</span>&#41; fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Gram-positive</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus&#44; Streptococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pneumonia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> bacteremia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peritonitis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">soft-tissue infection</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">urinary infection</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">endocarditis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">meningitis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">critically ill</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">intensive Care</span> y <span class="elsevierStyleItalic">treatment</span>&#46; Se revisaron manualmente los abstracts publicados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os en los Congresos de la <span class="elsevierStyleItalic"> European Society of Intensive Care Medicine</span> &#40;ESICM&#41;&#44; de la <span class="elsevierStyleItalic"> European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases</span> &#40;ESCMID&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy</span> &#40;ICAAC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una reuni&#243;n con la participaci&#243;n de todos los autores del presente manuscrito el d&#237;a 11 de enero de 2006&#46; En ella se presentaron las propuestas de tratamiento y se procedi&#243; a discutir las recomendaciones terap&#233;uticas as&#237; como el nivel de evidencia de cada una de ellas&#46; En caso de discrepancia se tomaron las decisiones por mayor&#237;a&#46; Tras la evaluaci&#243;n de varios borradores&#44; el 9 de junio de 2006 hubo otra reuni&#243;n en la que se actualizaron las referencias bibliogr&#225;ficas y se acordaron los niveles de recomendaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La celebraci&#243;n de estas reuniones ha sido patrocinada por Pfizer que no ha influido en ning&#250;n momento en el dise&#241;o&#44; resoluciones y publicaciones de las recomendaciones&#46; Todos los participantes han hecho una declaraci&#243;n de conflicto de intereses que se detalla al final del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CARACTER&#205;STICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS EN EL PACIENTE CR&#205;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el descubrimiento de la penicilina hasta la actualidad&#44; se han desarrollado m&#250;ltiples antibi&#243;ticos con actividad frente a CGP&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos presentan un espectro de actividad que abarca tanto CGP como gramnegativos&#46; Cloxacilina&#44; vancomicina y&#44; posteriormente&#44; teicoplanina fueron desarrollados para combatir infecciones producidas&#44; exclusivamente&#44; por CGP&#46; Recientemente se han dise&#241;ado una serie de mol&#233;culas que cubren las limitaciones de eficacia y&#47;o seguridad de las que hab&#237;an estado disponibles hasta la actualidad&#46; En Espa&#241;a se hallan comercializadas linezolid y quinupristina&#47;dalfopristina&#44; aunque la utilizaci&#243;n en la cl&#237;nica de este &#250;ltimo f&#225;rmaco es pr&#225;cticamente nula&#46; Las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas m&#225;s destacables de los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados en las infecciones producidas por CGP se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente se ha recomendado la monitorizaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos de vancomicina&#44; bas&#225;ndose en la relaci&#243;n existente entre las concentraciones plasm&#225;ticas de este antibi&#243;tico y su perfil de eficacia y toxicidad&#46; Debe realizarse siempre que se emplee en pacientes cr&#237;ticos&#46; Cuando se administran dosis m&#250;ltiples&#44; las determinaciones &#40;a partir del segundo - tercer d&#237;a&#41; de los niveles valle deben realizarse entre 30 y 60 minutos antes de la pr&#243;xima dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos de vancomicina&#44; puede tener un gran valor predictivo de la eficacia del tratamiento de infecciones graves&#46; En base a la sobreestimaci&#243;n de la nefrotoxicidad se ha propuesto como concentraciones m&#237;nimas &#40;Cmin&#41; &#243;ptimas valores de 10 mg&#47;l&#46; En la actualidad se recomienda<span class="elsevierStyleSup">7</span> utilizar dosis suficientes para alcanzar Cmin entre 15-20 mg&#47;l o incluso superiores en caso de infecciones del sistema nervioso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una estrategia que se est&#225; extendiendo consiste en la administraci&#243;n de vancomicina en perfusi&#243;n continua&#44; que se ha relacionado con menor toxicidad y con mayor estabilidad y rapidez para alcanzar concentraciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La perfusi&#243;n continua de vancomicina debe ir precedida de la administraci&#243;n de una dosis de carga&#46; Un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">10</span> en pacientes con neumon&#237;a&#44; demuestra una mayor supervivencia de los tratados con perfusi&#243;n continua&#44; aunque el estudio no fue dise&#241;ado para evaluar este efecto&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; la administraci&#243;n de la misma dosis de antibi&#243;ticos concentraci&#243;n-dependiente en r&#233;gimen de dosis m&#250;ltiples se relacion&#243; con un mayor n&#250;mero de fallos terap&#233;uticos que con el r&#233;gimen de perfusi&#243;n continua<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La administraci&#243;n de vancomicina en perfusi&#243;n continua&#44; alcanzando los niveles plasm&#225;ticos propuestos anteriormente&#44; puede ser una estrategia m&#225;s beneficiosa y costo-efectiva<span class="elsevierStyleSup">12</span> que la administraci&#243;n intermitente de este glucop&#233;ptido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al emplear teicoplanina&#44; es importante administrar la dosis de carga &#40;6 mg&#47;kg&#47;12 horas en las primeras tres dosis&#41; para alcanzar con mayor rapidez los niveles terap&#233;uticos&#44; a pesar de lo cual no se logran hasta el tercer d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las dosis &#243;ptimas de teicoplanina deber&#237;an ajustarse mediante la monitorizaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; lo que no es posible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria y por tanto condiciona el empleo de este glucop&#233;ptido en ciertas situaciones&#46; Por el contrario&#44; se ha observado que el r&#233;gimen de linezolid en dosis de 600 mg&#47;12 horas&#44; puede considerarse adecuado en pacientes cr&#237;ticos sin necesidad de medir niveles plasm&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cr&#237;ticos presentan frecuentes variaciones en el volumen de distribuci&#243;n que dificultan la interpretaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de los distintos antimicrobianos&#44; por lo que se est&#225; investigando con mayor profundidad en una serie de relaciones farmacocin&#233;ticas&#47;farmacodin&#225;micas &#40;PK&#47;PD&#41;&#44; que han demostrando tener relaci&#243;n con la eficacia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se ha observado que la relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n m&#225;xima &#40;Cmax&#41; y la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; por encima de 12 y el cociente del &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; y la CMI &#40;AUC&#47; CMI&#41; entre 30 y 40 horas son par&#225;metros &#250;tiles para optimizar el tratamiento de las infecciones respiratorias por CGP tratadas con quinolonas y evitar la selecci&#243;n de flora resistente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los glucop&#233;ptidos y linezolid&#44; el par&#225;metro que mejor predice la eficacia es el &#225;rea bajo la curva superior a la CMI &#40;AUIC&#41;&#46; Valores de AUC24&#47; CMI o AUIC inferiores a 400 horas se asociaron con una menor erradicaci&#243;n microbiol&#243;gica en pacientes con neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41; tratados con vancomicina<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En otro estudio&#44; se demostr&#243; que valores de este indicador cercanos a 153 para vancomicina libre fueron excelentes para el tratamiento de infecciones respiratorias por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; mientras que&#44; valores de AUIC mayores que 125 se han considerado pron&#243;stico de fallos terap&#233;uticos en el tratamiento de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span><span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Para linezolid valores de AUIC entre 50 y 100 se han considerado suficientes para garantizar buenos resultados terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran las dosis de los antimicrobianos con actividad frente a los CGP as&#237; como los ajustes de dosis en situaci&#243;n de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A lo largo del documento&#44; si no se especifica una pauta especial&#44; las dosis a emplear son las recogidas en esta tabla&#46; Sin embargo&#44; hay dos entidades en las que es necesario el empleo de dosis m&#225;ximas como son las infecciones del sistema nervioso central y las endocarditis&#44; por lo que las dosis necesarias para el tratamiento de estas infecciones se recogen en la tabla 4&#46; Con respecto a las infecciones del sistema nervioso central conviene hacer algunas consideraciones especiales sobre la farmacodinamia de algunos antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Farmacodin&#225;mica de los antibi&#243;ticos &#250;tiles en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central es especialmente importante la capacidad del antibi&#243;tico para atravesar la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41;&#46; Es imprescindible que la concentraci&#243;n del antibi&#243;tico en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; sea superior a la concentraci&#243;n m&#237;nima bactericida&#44; es decir&#44; que el llamado &#237;ndice bactericida sea superior a 1&#44; siendo &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">23</span> un valor de 10&#46; La inflamaci&#243;n men&#237;ngea incrementa hasta 10 veces la difusi&#243;n de los antibi&#243;ticos&#44; fen&#243;meno que decrece r&#225;pidamente en 24-48 horas de comenzado el tratamiento&#44; si esta inflamaci&#243;n disminuye&#46; Los antibi&#243;ticos que durante la inflamaci&#243;n men&#237;ngea no alcanzan en LCR el 20&#37; de la concentraci&#243;n en plasma &#40;tabla 2&#41;&#44; atraviesan escasamente la BHE cuando la inflamaci&#243;n men&#237;ngea disminuye&#44; por lo que no son adecuados para el tratamiento de estas infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es la r&#225;pida esterilizaci&#243;n del LCR&#44; por lo que deben utilizarse antibi&#243;ticos con r&#225;pida actividad bactericida y a la dosificaci&#243;n m&#225;s alta posible &#40;tabla 4&#41;&#46; La esterilizaci&#243;n tard&#237;a del LCR se ha relacionado con una mayor incidencia de secuelas neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Si no es posible lograr la concentraci&#243;n adecuada mediante la administraci&#243;n por v&#237;a sist&#233;mica&#44; se puede recurrir a la instilaci&#243;n directa por v&#237;a intraventricular o intratecal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los betalact&#225;micos difunden mal al LCR&#46; Ceftriaxona y cefotaxima tienen similar capacidad para atravesar la BHE&#46; La dosis m&#225;xima de ceftriaxona recomendada es de 4 g&#47;d&#237;a por la posibilidad de aparici&#243;n de barro biliar&#46; Esta dosis puede ser insuficiente para el tratamiento de cepas con CMI elevadas&#44; por lo que en estos casos se recomienda administrar cefotaxima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los glucop&#233;ptidos&#44; la teicoplanina pr&#225;cticamente no difunde al LCR y la vancomicina lo hace de forma irregular &#40;5-40&#37; de las concentraciones plasm&#225;ticas&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Con frecuencia&#44; estas concentraciones son infraterap&#233;uticas &#40;adem&#225;s la dexametasona puede disminuir la penetraci&#243;n de vancomicina en LCR&#41; por lo que es imprescindible monitorizar las concentraciones plasm&#225;ticas en el valle&#44; para mantener niveles de 20 a 30 mg&#47;l&#46; Se ha recomendado la administraci&#243;n de vancomicina en perfusi&#243;n continua<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#40;50&#173;60 mg&#47;kg&#47;d&#237;a previa administraci&#243;n de una dosis de carga de 15 mg&#47;kg&#41; con lo que se pueden mantener concentraciones plasm&#225;ticas entre 25-30 mg&#47;l y concentraciones en LCR entre 6-19 mg&#47;l&#44; que son adecuadas para el tratamiento de pat&#243;genos sensibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Linezolid atraviesa muy bien la BHE&#44; con concentraciones en LCR del 70&#37; de las concentraciones plasm&#225;ticas y de hasta el 160&#37; en meningitis&#44; alcanzando cifras muy por encima de las CMI de los microorganismos sensibles<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Efectos adversos e interacciones de antimicrobianos administrados en infecciones por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se describen los efectos adversos que se presentan en un porcentaje superior al 1&#37; al utilizar este grupo de antibi&#243;ticos&#46; Quinupristina&#47; dalfopristina presenta una frecuencia elevada de efectos adversos en la zona de administraci&#243;n&#46; Con linezolid se ha observado riesgo de trombocitopenia en pacientes cr&#237;ticos con trombocitopenia previa<span class="elsevierStyleSup">27</span> as&#237; como anemia y trombocitopenia en pacientes con insuficiencia renal grave<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se debe tener en cuenta las interacciones entre los antimicrobianos y otros f&#225;rmacos administrados concomitantemente cuya descripci&#243;n excede nuestro prop&#243;sito<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Ya se ha comentado la posibilidad de fracaso renal asociando vancomicina a otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; Otros ejemplos de interacciones de inter&#233;s son el excesivo efecto de relajantes musculares asociados a gentamicina o clindamicina&#44; los efectos arritm&#243;genos de quinolonas junto a algunos antiarr&#237;tmicos&#44; el s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico combinando linezolid con inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina o la acci&#243;n sobre el metabolismo de algunos medicamentos que provoca rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Nuevos antimicrobianos para el tratamiento de infecciones por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido diversos f&#225;rmacos con actividad espec&#237;fica frente a microorganismos grampositivos multiresistentes&#46; Actualmente se hallan en fases avanzadas de investigaci&#243;n o comercializaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de la redacci&#243;n de estas recomendaciones &#40;finalizadas en septiembre de 2006&#41; se ha aprobado en nuestro pa&#237;s el empleo de daptomicina y tigeciclina&#44; para las indicaciones que a continuaci&#243;n se especifican&#44; que seguramente ser&#225;n ampliadas en los pr&#243;ximos meses&#44; lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear estrategias terap&#233;uticas en el futuro&#46; La experiencia con estos antibi&#243;ticos en pacientes cr&#237;ticos es a&#250;n escasa&#46; Daptomicina es un antibi&#243;tico lipop&#233;ptido aprobado para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En un reciente estudio ha demostrado una eficacia similar a vancomicina en el tratamiento de las bacteriemias y endocarditis por CGP<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; aunque a&#250;n no ha sido aprobado para esta indicaci&#243;n&#46; Se ha descartado su uso en neumon&#237;a porque su efecto es inhibido por el surfactante pulmonar<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Recientemente se ha aprobado tigeciclina&#44; una glicilciclina derivada de las tetraciclinas&#44; para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones abdominales<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Este antibi&#243;tico posee actividad&#44; adem&#225;s&#44; frente a varios microorganismos gramnegativos como <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp&#46; y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dalbavancina&#44; es un lipoglicop&#233;ptido que ha demostrado una eficacia similar a vancomicina en el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Posee una farmacocin&#233;tica muy interesante ya que el tratamiento completo incluye una dosis semanal durante dos semanas&#46; Telavancina presenta una estructura similar a dalvabancina y ha demostrado una eficacia similar a los antibi&#243;ticos antiestafiloc&#243;cicos en el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">36</span> y superior a vancomicina en el tratamiento de la bacteriemia relacionada con cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Finalmente&#44; ceftobiprole&#44; es la primera cefalosporina con actividad frente al SARM incluso con sensibilidad reducida a vancomicina<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; manteniendo la actividad de otras cefalosporinas frente a bacilos gramnegativos&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; pero no frente a enterobacterias productoras de BLEE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR COCOS GRAMPOSITIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAV&#41; es la forma m&#225;s frecuente de neumon&#237;a nosocomial &#40;NN&#41; entre los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Seg&#250;n datos del ENVIN-UCI alrededor del 15-20&#37; de los pacientes ventilados desarrolla NAV mientras que la densidad de incidencia oscila entre 17 y 23 por 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">40&#46;</span> La NN es la infecci&#243;n nosocomial que se asocia con las mayores tasas de mortalidad&#44; aumento de las estancias y con un costo asociado muy elevado<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La adecuaci&#243;n del tratamiento emp&#237;rico es fundamental en la evoluci&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">42-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las NN adquiridas en UCI los aislamientos de CGP suponen entre el 20 y el 28&#37; del total de microorganismos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La presencia de CGP se ha incrementado considerablemente en la &#250;ltima d&#233;cada debido al aumento de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; que se ha convertido en el primer agente causante de NAV en nuestro medio&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a meticilina &#40;SASM&#41; predomina en las NAV desarrolladas en los 5-7 primeros d&#237;as de estancia en la UCI&#44; mientras que en las NAV tard&#237;as&#44; de m&#225;s de 7 d&#237;as de estancia en UCI&#44; el 60&#37; del total de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> son SARM &#40;datos del informe ENVIN-UCI de 2005&#41;&#46; Los factores de riesgo para NAV por SARM incluyen el tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; la procedencia de centros de larga estancia&#44; NAV de presentaci&#243;n tard&#237;a as&#237; como la presencia de brotes o la flora propia de cada UCI<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros CGP a tener en cuenta son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en las NAV tempranas&#44; presente entre el 3-5&#37; de los casos y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#44; en menos del 2&#37;&#46; Aunque en estudios epidemiol&#243;gicos y m&#225;s raramente en trabajos de investigaci&#243;n se recoge la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; el papel patog&#233;nico de este microorganismo queda por delimitar y no se incluye en estas recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de neumon&#237;a nosocomial por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumon&#237;a nosocomial con el grado de recomendaci&#243;n y las referencias bibliogr&#225;ficas en las que se sustenta&#46; Disponemos de numerosos estudios que eval&#250;an el tratamiento de la NN<span class="elsevierStyleSup">46-55</span>&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de pacientes cr&#237;ticos con NN causadas por CGP en los ensayos aleatorizados es reducido&#44; especialmente en los estudios m&#225;s antiguos&#46; En la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumon&#237;a nosocomial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento emp&#237;rico de neumon&#237;a nosocomial sin factores de riesgo de CGP resistentes</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios espec&#237;ficamente dise&#241;ados para evaluar la eficacia de diferentes antibi&#243;ticos en la neumon&#237;a nosocomial sin factores de riesgo de presencia de CGP multiresistentes &#40;generalmente neumon&#237;a precoz asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46; Las recomendaciones se basan en la sensibilidad de los microorganismos que se espera aislar&#44; muy probablemente sensibles a betalact&#225;micos y te&#243;ricamente sin diferencias entre los distintos betalact&#225;micos propuestos &#40;A-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Como alternativa se propone levofloxacino &#40;B-II&#41; que ha sido estudiado para el tratamiento de NAV<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46; La posible asociaci&#243;n del uso de quinolonas con la selecci&#243;n de SARM<span class="elsevierStyleSup">60</span> o el posible desarrollo de resistencias hace que el panel de expertos se decante m&#225;s por el empleo de betalact&#225;micos que por levofloxacino&#46; No hay estudios espec&#237;ficos en pacientes al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#44; pero el empleo de levofloxacino parece la opci&#243;n m&#225;s razonable &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento dirigido de neumon&#237;a nosocomial por</span> S&#46; aureus <span class="elsevierStyleItalic">sensible a meticilina</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n debe ser oxacilina &#40;A-I&#41;&#46; Dada la elevada mortalidad de la neumon&#237;a bacteri&#233;mica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a meticilina tratada con vancomicina<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; si se ha iniciado tratamiento con un glucop&#233;ptido es mandatorio cambiar a cloxacilina&#46; No hay recomendaciones con respecto a otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento emp&#237;rico de neumon&#237;a con factores de riesgo para presentar CGP resistentes o tratamiento dirigido a SARM</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en los que se sospeche o se confirme el aislamiento de SARM como causante de la neumon&#237;a&#44; el tratamiento cl&#225;sico de elecci&#243;n ha sido la vancomicina &#40;A-I&#41;&#46; No obstante&#44; este tratamiento ha sido considerado sub-&#243;ptimo por algunos autores&#44; ya que vancomicina es un antibi&#243;tico de elevado peso molecular que no alcanza concentraciones altas a nivel pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7</span> por lo que se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos para obtener Cmin s&#233;ricas de 20 mgl<span class="elsevierStyleSup">l7&#44;61</span>&#46; Con estos niveles&#44; Combes et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> no hallaron mortalidad atribuible en una cohorte de 74 pacientes con NAV por SARM&#46; En un estudio retrospectivo reciente Rello et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demostraron que el tratamiento con vancomicina en perfusi&#243;n continua fue un factor protector de mortalidad hospitalaria en una cohorte de 75 pacientes con NAV por SARM&#46; Aunque no se trataba de un ensayo cl&#237;nico dise&#241;ado para estudiar las diferencias en eficacia de esta forma de administraci&#243;n y que un estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; con reducido n&#250;mero de neumon&#237;as por SARM&#44; no hall&#243; este beneficio &#40;aunque s&#237; fue costo-efectivo&#41;&#44; el panel recomienda considerar la perfusi&#243;n continua de vancomicina en los casos de NAV por SARM &#40;B-II&#41; siendo imprescindible la monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos hasta alcanzar los recomendados &#40;15-20 mg&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teicoplanina tiene las mismas limitaciones farmacocin&#233;ticas que la vancomicina y no es posible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica medir sus niveles s&#233;ricos&#46; Se ha demostrado<span class="elsevierStyleSup">63</span> la necesidad de administrar dosis muy elevadas durante los dos primeros d&#237;as para alcanzar niveles s&#233;ricos y en el fluido de epitelio intersticial adecuados&#46; En ausencia de estudios cl&#237;nicos que demuestren su eficacia&#44; no recomendamos su uso en el tratamiento de NN por SARM&#46; Tampoco quinupristina-dalfopristina ha demostrado superioridad a vancomicina en pacientes con neumon&#237;a por CGP&#44; mientras que la tasa de efectos adversos y de suspensi&#243;n de tratamiento fue algo mayor&#44; por lo que el panel no recomienda emplear quinupristina-dalfopristina para el tratamiento de las NN por CGP<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comparado la eficacia de linezolid con vancomicina en dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y doble ciego<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#44; y posteriormente se han analizado de forma retrospectiva todos los pacientes de estos ensayos con neumon&#237;a confirmada por SARM y los casos de NAV<span class="elsevierStyleSup">52&#44;66</span>&#46; La supervivencia fue mayor en el grupo tratado con linezolid en comparaci&#243;n con el grupo tratado con vancomicina en dosis discontinuas en el conjunto de pacientes con neumon&#237;a por SARM<span class="elsevierStyleSup">52</span> &#40;80&#37; frente a 63&#44;5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; y en aquellos con neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica causada por SARM<span class="elsevierStyleSup">66</span> &#40;84&#44;1&#37; frente a 61&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; lo cual fue confirmado mediante un an&#225;lisis multivariante&#44; en el que el tratamiento con linezolid fue un factor independiente de supervivencia hospitalaria &#40;OR&#58; 2&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;3-5&#44;1&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; el n&#250;mero de pacientes necesarios a tratar con linezolid respecto a vancomicina para salvar una vida es de 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones que presentan estos trabajos se basan en el hecho de que son an&#225;lisis retrospectivos de dos ensayos cl&#237;nicos dise&#241;ados para demostrar no-inferioridad&#44; que el n&#250;mero de episodios con cultivos cuantitativos es limitado&#44; que la dosificaci&#243;n de vancomicina &#40;1 g iv&#47;12 horas&#41; no es la m&#225;s adecuada y que los niveles valle requeridos de vancomicina &#40;5-10 mg&#47;l&#41; son inferiores a los hoy recomendados&#46; Por ello&#44; se considera que la evidencia para su elecci&#243;n como primera opci&#243;n ser&#237;a B-II&#46; Dada la excelente concentraci&#243;n que alcanza linezolid en tejido pulmonar&#44; tanto en voluntarios sanos<span class="elsevierStyleSup">67</span> como en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; hoy en d&#237;a se considera que este f&#225;rmaco o vancomicina &#40;niveles plasm&#225;ticos 15-20 mg&#47;l&#41; constituyen el tratamiento de primera l&#237;nea en la NN por SARM &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#46; En pacientes hemodin&#225;micamente inestables y en los que existe un alto riesgo de padecer insuficiencia renal&#44; el linezolid debe contemplarse como primera elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El panel cree indispensable que los laboratorios de Microbiolog&#237;a determinen la CMI del SARM a vancomicina pues dependiendo de la misma debe elegirse la terapia dirigida tal y como se refleja en la tabla 6&#46; Se ha demostrado la menor eficacia de vancomicina cuando la CMI era mayor o igual que 1 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">71</span> por lo que el panel recomienda en estos casos el empleo de linezolid &#40;A-III&#41;&#46; Hay que reconocer que&#44; al menos hasta el a&#241;o 2002&#44; se ha comprobado en estudios de vigilancia realizados en Espa&#241;a que el 100&#37; de los aislamientos de SARM presentan CMI a vancomicina menor o igual que 1 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span>&#46; Sin embargo&#44; se han comunicado recientemente algunos casos de SARM con CMI a vancomicina m&#225;s elevadas en algunos hospitales espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#44; lo que lleva a este panel&#44; ante la posibilidad de que en un futuro pr&#243;ximo se incremente el n&#250;mero de cepas de SARM con susceptibilidad intermedia a vancomicina&#44; como ya ocurre en algunos pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#44; a proponer que se determine exactamente la CMI a vancomicina en los aislamientos significativos en pacientes cr&#237;ticos y por tanto&#44; se realizan las recomendaciones terap&#233;uticas en base a esta posibilidad &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n &#243;ptima de tratamiento se considera que debe ser de 8 d&#237;as y&#47;o hasta 48 horas despu&#233;s la defervescencia de los s&#237;ntomas en las neumon&#237;as causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a meticilina &#40;A-I&#41;&#46; Sin embargo&#44; en las NN por SARM el panel recomienda 15 d&#237;as&#44; si bien 8 d&#237;as podr&#237;an ser suficientes si el tratamiento emp&#237;rico ha sido adecuado y hay resoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">76</span> &#40;B-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LA NEUMON&#205;A ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR CGP QUE REQUIEREN INGRESO EN UCI</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la neumon&#237;a comunitaria es el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el otro microorganismo grampositivo m&#225;s com&#250;nmente implicado&#44; si bien a gran distancia<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; El tratamiento antibi&#243;tico de toda neumon&#237;a grave de la comunidad debe iniciarse precozmente ya que la demora en su inicio se asocia a mayor mortalidad y morbilidad<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento emp&#237;rico&#46; Tinci&#243;n de Gram o antigenuria positiva de neumococo</span></p><p class="elsevierStylePara">La antigenuria positiva de neumococo se considera diagn&#243;stico de esta etiolog&#237;a en presencia de un cuadro cl&#237;nico compatible y si no ha habido proximidad de otra infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46; Sin conocer el antibiograma o la existencia de bacteriemia concomitante&#44; recomendamos el inicio del tratamiento con terapia combinada con cefotaxima o ceftriaxona junto a levofloxacino &#40;A-II&#41;&#46; Existe amplia experiencia cl&#237;nica de tratamiento de neumon&#237;as comunitarias en pacientes ingresados en UCI con esta combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; aunque no hay ensayos aleatorizados&#46; Una alternativa v&#225;lida&#44; ser&#237;a el empleo de amoxicilina-clavul&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span> en vez de la cefalosporina&#44; pero su empleo en pacientes cr&#237;ticos&#44; para el tratamiento de esta infecci&#243;n es menos frecuente&#44; por lo que la fuerza de recomendaci&#243;n es menor &#40;B-II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo combinado de antibi&#243;ticos para el tratamiento de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica es en la actualidad un tema de debate&#46; Dos estudios retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span> y uno prospectivo observacional<span class="elsevierStyleSup">84</span> han hallado que&#44; en pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#44; la terapia combinada se asocia a menor mortalidad que la monoterapia&#46; Por el contrario&#44; otro estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">85</span> no hall&#243; diferencias en la mortalidad de pacientes con sepsis neumoc&#243;cica tratados con monoterapia o terapia combinada&#44; si bien sus conclusiones pueden ser discutibles<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46; Recomendamos la terapia combinada de inicio ante la sospecha de neumon&#237;a neumoc&#243;cica grave bacteri&#233;mica al menos durante 3 a 5 d&#237;as &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la antibioterapia inicial&#44; tenemos que elegir antimicrobianos que incluyan el espectro posible de la neumon&#237;a comunitaria y que tengan el menor porcentaje posible de resistencias dentro de &#225;rea que se est&#225; considerando&#46; En Espa&#241;a&#44; la tasa de resistencia de neumococo a macr&#243;lidos es elevada &#40;entre el 30 y 50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Por el contrario&#44; menos del 1&#37; de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> son resistentes a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefalosporinas de tercera generaci&#243;n o levofloxacino<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Aunque estos datos har&#237;an decantarse claramente a favor de otras opciones que no incluyeran macr&#243;lidos&#44; un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">89</span> encuentra una mayor mortalidad en pacientes que han recibido quinolonas en vez de otras combinaciones&#44; sugiriendo que el efecto inmunomodulador de los macr&#243;lidos&#44; descrito por algunos autores&#44; pueda jugar un papel importante en la curaci&#243;n&#46; Estos resultados deben confirmarse y sopesar el posible efecto beneficioso frente a las resistencias&#44; por lo que con los datos actuales se recomienda el empleo de levofloxacino &#40;A-II&#41; en vez de macr&#243;lidos &#40;claritromicina o azitromicina&#41;&#46; Se ha empleado levofloxacino en monoterapia en neumon&#237;as comunitarias en pacientes cr&#237;ticos&#44; pero sin shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#44; por lo que el panel recomienda&#44; en esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el empleo de levofloxacino siempre&#44; al menos en los primeros d&#237;as&#44; en combinaci&#243;n con otro antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; no existen pr&#225;cticamente casos de SARM como causa de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46; Por tanto&#44; el tratamiento emp&#237;rico antes propuesto cubre la posibilidad de que el CGP implicado sea <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Una vez conocido el antibiograma y si es sensible a meticilina&#44; podemos continuar con ceftriaxona o sustituir por cloxacilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento dirigido&#46;</span> Streptococcus pneumoniae</p><p class="elsevierStylePara"> Existe una amplia experiencia cl&#237;nica positiva con el empleo de ceftriaxona o cefotaxima en neumon&#237;as graves sin que haya influido en la respuesta cl&#237;nica el desarrollo de resistencias del neumococo detectado en algunas &#225;reas<span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span>&#44; por lo que sigue siendo tratamiento de primera l&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">79</span> &#40;A-II&#41;&#46; Elegir entre el mantenimiento de la cefalosporina o de levofloxacino&#44; tras los d&#237;as de terapia combinada&#44; es una cuesti&#243;n no resuelta&#46; Con niveles de resistencia a ceftriaxona de 2 mg&#47;l&#44; el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona sigue siendo el recomendado &#40;con la adici&#243;n de levofloxacino como se ha comentado en el apartado anterior&#41;&#44; aunque la experiencia cl&#237;nica en neumon&#237;as causadas por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con este nivel de resistencia es mucho m&#225;s escasa&#44; por lo que la recomendaci&#243;n es de menor consistencia &#40;B-III&#41;&#46; Es muy improbable que en infecciones pulmonares se encuentren cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con resistencia m&#225;s elevada<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; en cuyo caso el tratamiento debe adaptarse al antibiograma &#40;C-III&#41;&#46; Para casos de alergia a betalact&#225;micos con sensibilidad conocida se debe emplear levofloxacino o macr&#243;lidos &#40;claritromicina o azitromicina&#41; seg&#250;n el antibiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando existe sospecha de aspiraci&#243;n&#44; el tratamiento debe ampliarse a la cobertura de anaerobios por lo que se puede sustituir la ceftriaxona por amoxicilina-clavul&#225;nico o ertapenem &#40;A-III&#41;&#46; No existen estudios comparativos en estos casos&#44; por lo que el nivel de evidencia es bajo&#46; Por otro lado&#44; dos antimicrobianos recientemente introducidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como linezolid y ertapenem han demostrado similar tasa de respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica al compararlos con ceftriaxona<span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span>&#44; pero su uso queda restringido en la neumon&#237;a comunitaria a situaciones muy espec&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento antimicrobiano en la neumon&#237;a comunitaria no ha sido establecida&#46; Se recomienda de 10 a 14 d&#237;as en las formas graves&#44; acept&#225;ndose cursos m&#225;s cortos en neumon&#237;as no graves<span class="elsevierStyleSup">96</span> &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LAS BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y RELACIONADAS CON CAT&#201;TERES POR CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de vigilancia de infecci&#243;n nosocomial en las UCI de Norteam&#233;rica dan unas tasas de bacteriemias primarias y relacionadas con cat&#233;ter de 3&#44;2 a 5&#44;3 bacteriemias por mil d&#237;as de cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">3&#44;97</span>&#46; En Espa&#241;a el sistema ENVIN-UCI recoge una tasa media nacional de 3&#44;5 a 4&#44;7 bacteriemias por mil d&#237;as de cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Los CGP son los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente aislados tanto en las bacteriemias primarias como en las relacionadas con cat&#233;ter&#44; representado el 50-60&#37; de todos los g&#233;rmenes cultivados&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa</span> negativo constituyen el 35-50&#37; de los aislamientos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el 15-20&#37; y el <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; el 5-10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de la bacteriemia primaria y asociada a cat&#233;ter por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento emp&#237;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento emp&#237;rico en el caso de sospecha de bacteriemia relacionada por cat&#233;ter es vancomicina &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">51&#44;99-101</span> debido a que los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados son el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa</span> negativo &#40;en un 60-80&#37; resistentes a meticilina&#41;&#44; SARM o <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; &#40;tabla 7&#41;&#46; La alternativa es teicoplanina o linezolid&#44; aunque la experiencia de estos antimicrobianos empleados como tratamiento emp&#237;rico es menor que con vancomicina &#40;A-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">51&#44;102&#44;103</span>&#46; Ambos ser&#237;an antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n en pacientes con elevado riesgo de desarrollar fracaso renal&#46; El tratamiento emp&#237;rico debe completarse en algunas situaciones cl&#237;nicas con un antibi&#243;tico para cobertura de bacilos gramnegativos&#44; e incluso para el tratamiento de hongos&#44; lo cual queda fuera del alcance de estas recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento dirigido</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el pat&#243;geno aislado es un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa</span> negativo sensible a meticilina se debe utilizar cloxacilina o cefazolina&#44; aunque por lo poco frecuente de este patr&#243;n de sensibilidad el nivel de evidencia es bajo &#40;B-III&#41;&#46; Lo habitual es la resistencia a meticilina&#44; por lo que ser&#225; necesario mantener el tratamiento emp&#237;rico inicial con vancomicina &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el microorganismo aislado es un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina&#44; se recomienda emplear una penicilina isoxaz&#243;lica como cloxacilina &#40;A-I&#41;&#44; siendo las cefalosporinas de primera generaci&#243;n una alternativa igualmente v&#225;lida &#40;A-II&#41;&#46; El tratamiento de bacteriemias por SASM con penicilinas antiestafiloc&#243;cicas es m&#225;s efectivo que con glucop&#233;ptidos<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46; Comenzar el tratamiento con vancomicina en vez de con un beta-lact&#225;mico se asocia con un mayor retraso en la negativizaci&#243;n del hemocultivo en las bacteriemias por SASM<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el tratamiento de bacteriemias por SARM se recomienda el empleo de vancomicina &#40;A-I&#41;&#44; con las mismas salvedades respecto a la nefrotoxicidad&#44; que las referidas anteriormente y que apoyar&#237;an el empleo de linezolid o teicoplanina &#40;A-II&#41; &#40;tabla 7&#41;&#46; El exceso de mortalidad atribuida en pacientes cr&#237;ticos con bacteriemia por SARM &#40;comparado con pacientes con bacteriemia por SASM&#41;&#44; sugiere que el tratamiento con glucop&#233;ptidos es sub-&#243;ptimo para la atenci&#243;n de pacientes con esta infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46; Por ello&#44; hay que enfatizar la necesidad de alcanzar niveles plasm&#225;ticos &#243;ptimos o plantear otras combinaciones como la adici&#243;n de rifampicina<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; ya que en Espa&#241;a el 95&#37; de los SARM son sensibles a este antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Linezolid no se ha demostrado superior a vancomicina al analizar los resultados de 5 ensayos cl&#237;nicos que incluyeron 144 bacteriemias por SARM<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; Sin embargo&#44; linezolid ha resultado superior a teicoplanina para el tratamiento de la bacteriemia en pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#44; y equivalente en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; aunque en ambos estudios no se trataba exclusivamente de pacientes con SARM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> presenta CMI a vancomicina menor o igual que 0&#44;5 mg&#47;l&#44; el panel recomienda monoterapia con vancomicina &#40;A-I&#41; siempre que los niveles terap&#233;uticos se sit&#250;en en 15-20 mg&#47;l&#46; En el caso de<br></br><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con CMI entre 1 y 4 mg&#47;l&#44; se puede emplear vancomicina en perfusi&#243;n continua&#44; manteniendo niveles terap&#233;uticos de 20-30 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">61</span> asociado a rifampicina<span class="elsevierStyleSup">108</span> o bien&#44; linezolid en monoterapia<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46; Si la CMI es mayor o igual que 8 mg&#47;l debemos guiarnos por antibiograma&#44; siendo muy posiblemente linezolid la opci&#243;n m&#225;s adecuada&#46; Estas situaciones&#44; de momento improbables en nuestro pa&#237;s&#44; tienen niveles bajos de recomendaci&#243;n y evidencia &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En casos de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; sin endocarditis o meningitis&#44; el tratamiento debe ser ampicilina si la cepa es susceptible &#40;B-II&#41; no considerando oportuno la adici&#243;n de un aminogluc&#243;sido&#44; pues la terapia combinada se ha demostrado que no modifica el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#46; Recomendamos tratar la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp resistente a ampicilina con vancomicina o teicoplanina &#40;B-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span>&#46; La bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; resistente a vancomicina debe tratarse con linezolid &#40;C-III&#41;&#46; En esta situaci&#243;n no es recomendable el uso de teicoplanina&#46; Los fenotipos Van A son resistentes a teicoplanina y los fenotipos Van B son sensibles&#44; pero pueden hacerse resistentes con la exposici&#243;n a dicho antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; coagulasa</span> negativo la duraci&#243;n del tratamiento es de 5 a 7 d&#237;as retirando el cat&#233;ter y siempre que el paciente no sea portador de pr&#243;tesis cardiaca o articular &#40;B-III&#41;&#46; Si no se retira el cat&#233;ter o el paciente es portador de pr&#243;tesis cardiaca o articular el tratamiento sist&#233;mico debe durar hasta 14 d&#237;as &#40;B-III&#41;&#46; La retirada del cat&#233;ter venoso es mandatario en el caso de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; Se ha demostrado que la no erradicaci&#243;n del foco es un factor independiente de mortalidad en bacteriemia por SASM y SARM<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46; En estos pacientes&#44; se debe realizar un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; para descartar endocarditis &#40;B-III&#41;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico se considera que debe ser de 14 d&#237;as si el ETE es negativo &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES CAUSADAS POR CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pat&#243;genos implicados en las peritonitis secundarias son bacilos gramnegativos&#44; anaerobios y entre los CGP s&#243;lo tiene un papel relevante y a la vez discutido <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; En recientes ensayos cl&#237;nicos realizados en infecciones abdominales<span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span> la etiolog&#237;a por CGP oscila entre el 7 y el 15&#37; de los aislamientos&#44; especialmente y por orden de frecuencia a expensas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span> spp&#46; y en menor proporci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; En peritonitis postoperatorias se incrementa la proporci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span> y SARM<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; mientras que en peritonitis nosocomiales no postquir&#250;rgicas esta proporci&#243;n se mantiene similar a las comunitarias<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Las peritonitis terciarias suelen estar causadas por pat&#243;genos multirresistentes entre los que se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; y SARM&#46; Presentan una elevada mortalidad que se ve influenciada tanto por el retraso en la cirug&#237;a como por recibir tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico inadecuado&#44; bien sea en la selecci&#243;n&#44; momento de prescripci&#243;n&#44; dosificaci&#243;n o en la duraci&#243;n del mismo<span class="elsevierStyleSup">120-122</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo que se han descrito asociados al aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; son&#58; shock en pacientes que recibieron previamente cefalosporinas&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; portadores de pr&#243;tesis valvulares cardiacas&#44; infecci&#243;n recurrente intraabdominal&#44; larga estancia hospitalaria&#44; APACHE II mayor que 15&#44; infecci&#243;n nosocomial y determinadas localizaciones especialmente el foco col&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">123-126</span>&#46; Algunos autores han encontrado mayores complicaciones y mortalidad en peritonitis postquir&#250;rgicas en las que se ha aislado <span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">123&#44;124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones intraabdominales por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las infecciones intraabdominales debe basarse prioritariamente en el control quir&#250;rgico del foco de la infecci&#243;n &#40;A-I&#41;&#44; dado que su retraso se asocia a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46; No se ha demostrado la superioridad de ninguna pauta antibi&#243;tica sobre otra<span class="elsevierStyleSup">128</span>&#46; No se considerar&#225; necesaria la cobertura antibi&#243;tica espec&#237;fica de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; en peritonitis comunitarias &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">129</span>&#44; por el contrario&#44; se deben considerar como factores de riesgo para ampliar cobertura antibi&#243;tica para CGP&#44; el origen nosocomial &#40;A-I&#41; y las peritonitis terciarias &#40;A-I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En peritonitis nosocomial postoperatoria con riesgo de aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; como primera elecci&#243;n el panel recomienda el empleo de piperacilina-tazobactam o imipenem &#40;B-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span> o la combinaci&#243;n de cefepime m&#225;s metronidazol y ampicilina &#40;C-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span>&#46; Sin embargo&#44; cuando la resistencia local de enterococo a ampicilina es elevada debe usarse vancomicina&#46; Asimismo&#44; en Unidades con alta incidencia de SARM&#44; se debe considerar la utilizaci&#243;n de vancomicina o como alternativa&#44; teicoplanina o linezolid&#46; En al&#233;rgicos a penicilina&#44; la pauta debe incluir aminogluc&#243;sidos &#40;o quinolonas&#41; con metronidazol y vancomicina&#44; teicoplanina o linezolid &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la peritonitis terciaria debe incluirse cobertura emp&#237;rica de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; y SARM por lo que a las pautas de tratamiento anteriores debe a&#241;adirse vancomicina o teicoplanina&#44; siendo la alternativa linezolid &#40;C-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span> aunque debe ajustarse el tratamiento antibi&#243;tico seg&#250;n la sensibilidad &#40;A-I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico debe mantenerse hasta 48 horas despu&#233;s de la defervescencia de los s&#237;ntomas&#44; signos de sepsis y recuperaci&#243;n de la motilidad intestinal &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS CAUSADAS POR CGP</span></p><p class="elsevierStylePara"> Alrededor del 8&#37; de nuestros pacientes presentan una infecci&#243;n urinaria adquirida en UCI&#44; siendo m&#225;s frecuentes en mujeres y en enfermos m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Datos del ENVIN muestran que las infecciones urinarias suponen entre el 20 y 25&#37; de las infecciones adquiridas en UCI&#44; con una densidad de incidencia de 5 a 7 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de sondaje vesical y confirman al foco urinario como responsable de alrededor del 15&#37; de las bacteriemias secundarias<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a por CGP en las infecciones urinarias adquiridas en UCI suponen entre el 20 y el 25&#37; del total de aislamientos<span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span> principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span><span class="elsevierStyleSup">98</span>&#44; y en menor medida SARM y <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus</span> coagulasa negativo<span class="elsevierStyleSup">133</span>&#46; Las infecciones urinarias solamente suponen el 6&#44;2&#37; del total de infecciones causadas por SARM<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Son infecciones tard&#237;as que se presentan en enfermos de larga estancia&#44; y en un importante porcentaje se asocian a bacteriemia<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#46; El papel del <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativo como pat&#243;geno urinario est&#225; por aclarar&#46; Se deben considerar factores de riesgo para desarrollar infecciones urinarias por CGP multiresistentes las infecciones nosocomiales&#44; las adquiridas en pacientes sometidos a manipulaci&#243;n urol&#243;gica reciente y cuando el paciente ha recibido tratamiento antibi&#243;tico previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones urinarias por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficos en los que se hayan comparado distintas pautas antibi&#243;ticas en pacientes cr&#237;ticos con infecciones urinarias&#44; por lo que las recomendaciones solamente pueden ser hechas en base a la etiolog&#237;a&#44; la sensibilidad y los efectos secundarios de los antimicrobianos a administrar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En infecciones urinarias de la comunidad no se debe considerar la cobertura de CGP&#44; salvo su presencia en la tinci&#243;n de gram&#46; Si aparecen CGP se deber&#225; utilizar betalact&#225;micos con actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> &#40;A-I&#41;&#46; En infecciones adquiridas en UCI o tras manipulaci&#243;n instrumental o quir&#250;rgica de la v&#237;a urinaria se debe plantear la asociaci&#243;n de vancomicina o linezolid en caso de presencia de CGP en racimos&#44; en las UCI en que exista endemia de SARM &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tiempo de tratamiento&#58; siete d&#237;as y&#47;o hasta 48 horas despu&#233;s de la defervescencia de los s&#237;ntomas y signos de sepsis debiendo conllevar la negativizaci&#243;n de los cultivos&#46; Si tras este tiempo de tratamiento no se aprecia mejor&#237;a se debe reevaluar al paciente &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR CGP EN EL PACIENTE CRITICO ADULTO</span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado consideraremos las infecciones del sistema nerviosos central &#40;ISCN&#41; que incluyen las meningitis bacterianas &#40;MB&#41; graves adquiridas en la comunidad&#44; las nosocomiales&#44; las cerebritis&#44; los abscesos cerebrales y las ventriculitis&#46; Los pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente aislados en la meningitis comunitaria son <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;39&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> &#40;15&#44;6&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;6&#44;2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46; La mortalidad en las distintas series var&#237;a entre el 20 y 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; En la MB neumoc&#243;cica un 10&#37; de pacientes quedar&#225; con secuelas neurol&#243;gicas permanentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la MB nosocomial es diferente a la comunitaria&#44; ya que predominan CGP como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp y en menor porcentaje los BGN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los abscesos cerebrales son polimicrobianos en alrededor del 45&#37; de los casos&#46; Los agentes causales m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus</span> spp&#46;&#44; tanto aerobios como anaerobios&#44; y bacterias anaerobias estrictas formando parte de infecciones polimicrobianas&#46; En los abscesos cerebrales postraum&#225;ticos&#44; el microorganismo m&#225;s frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Este microorganismo &#40;poco frecuente como causa de meningitis comunitaria&#41; es un pat&#243;geno frecuente en las meningitis de adquisici&#243;n nosocomial y en las ventriculitis<span class="elsevierStyleSup">135&#44;137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones de tratamiento de infecciones de sistema nervioso central por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay ensayos aleatorizados y controlados realizados en pacientes adultos&#44; con altos niveles de evidencia&#44; por lo que los puntos clave del tratamiento son el diagn&#243;stico precoz y tratamiento antibi&#243;tico &#40;emp&#237;rico o guiado por tinci&#243;n de Gram o detecci&#243;n de ant&#237;geno en LCR&#41; y el tratamiento coadyuvante&#46; Las recomendaciones para el tratamiento de esta infecci&#243;n se resumen en la tabla 8&#44; mientras que en la tabla 4 se han especificado las dosis de los antibi&#243;ticos a emplear en las infecciones del sistema nervioso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infecciones del sistema nervioso central causadas por</span> Streptococcus pneumoniae</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento emp&#237;rico &#40;tinci&#243;n de Gram y&#47;o ant&#237;geno positivo en LCR&#41;&#46; Para el tratamiento emp&#237;rico de la meningitis bacteriana de la comunidad en que se debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; hay un amplio consenso de que el tratamiento de elecci&#243;n es la combinaci&#243;n de cefotaxima y vancomicina &#40;A-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span>&#46; Los niveles de la cefalosporina de tercera generaci&#243;n en LCR pueden ser insuficientes para el tratamiento de infecciones causadas por cepas con CMI elevadas por lo que debe asociarse vancomicina&#46; No debe emplearse vancomicina en monoterapia porque las concentraciones en LCR pueden ser infraterap&#233;uticas&#46; Adem&#225;s&#44; en modelos animales se ha demostrado una mayor eficacia de la combinaci&#243;n ceftriaxona m&#225;s vancomicina que la monoterapia con ceftriaxona&#44; vancomicina&#44; rifampicina o meropenem<span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes al&#233;rgicos a penicilina se recomienda el tratamiento con vancomicina m&#225;s rifampicina &#40;B-III&#41;&#46; Se ha demostrado en un modelo animal&#44; que la rifampicina incrementa la penetraci&#243;n en el SNC de la vancomicina&#44; contrarrestando el efecto negativo de la dexametasona sobre los niveles en LCR del antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">142</span>&#46; Otras gu&#237;as recomiendan como alternativa moxifloxacino o gatifloxacino<span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span>&#44; pero no existen formulaciones intravenosas en Espa&#241;a de estas quinolonas&#46; No consideramos a levofloxacino como alternativa de tratamiento debido al posible efecto epilept&#243;geno en pacientes con alteraciones del sistema nervioso central<span class="elsevierStyleSup">143</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tratamiento dirigido de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; La pauta antibi&#243;tica depender&#225; de la informaci&#243;n que proporciona el antibiograma&#46; Para neumococo sensibles a penicilina &#40;CMI &#8804; 0&#44;1 mg&#47;l&#41; una opci&#243;n v&#225;lida es penicilina G s&#243;dica &#40;A-III&#41;&#46; Aunque es una pauta recomendada en las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span>&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual no es emplear este antibi&#243;tico&#44; sino que se prefiere una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;A-III&#41;&#46; Si se hab&#237;a iniciado tratamiento emp&#237;rico debe suspenderse vancomicina y continuar con cefotaxima o ceftriaxona con los que hay una amplia experiencia cl&#237;nica positiva<span class="elsevierStyleSup">135&#44;144&#44;145</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la infecci&#243;n est&#225; causada por un neumococo resistente a penicilina &#40;CMI &#8805; 1 mg&#47;l&#41; se debe medir la CMI a cefalosporinas&#46; En la tabla 8 se refleja las recomendaciones del panel seg&#250;n los niveles de CMI a cefotaxima&#46; Aunque el nivel de evidencia es bajo &#40;A-III&#41;&#44; es recomendable un incremento en la dosis de cefotaxima y la adici&#243;n de vancomicina y rifampicina para tratar neumococos con los niveles m&#225;s altos de resistencia &#40;C-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">139&#44;146&#44;147</span>&#46; La dosis de vancomicina deber&#225; ajustarse para alcanzar Cmin plasm&#225;tica de 25 -30 mg&#47;l siendo recomendable la administraci&#243;n en perfusi&#243;n continua<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel del linezolid como alternativa en la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> no est&#225; establecido&#46; En un modelo animal de meningitis&#44; linezolid fue menos efectivo que ceftriaxona en caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> sensible a penicilina&#44; e inferior a la combinaci&#243;n ceftriaxona m&#225;s vancomicina si la meningitis era causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumonia</span>e resistente a penicilina<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Recientemente&#44; se ha comunicado una serie de 7 pacientes con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistente a penicilina&#44; tratados de forma exitosa con la combinaci&#243;n ceftriaxona m&#225;s linezolid<span class="elsevierStyleSup">149</span>&#44; lo que apunta a que esta combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos podr&#237;a ser una alternativa en estos casos&#46; Se requieren m&#225;s estudios que confirmen su utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El meropenem es una opci&#243;n que se ha demostrado eficaz en un ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#44; pero en un modelo experimental de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S pneumoniae</span> resistente a penicilina&#44; meropenem se mostr&#243; inferior a ceftriaxona m&#225;s vancomicina<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46; No obstante&#44; el panel cree que al ser un carbapenem de amplio espectro&#44; no debe emplearse en primera l&#237;nea ya que existen otras opciones de espectro m&#225;s reducido&#46; En todos los supuestos anteriores&#44; si hay alergia a betalact&#225;micos se debe emplear vancomicina m&#225;s rifampicina &#40;B-III&#41;&#44; o linezolid &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento de la meningitis neumoc&#243;cica debe ser entre 10 y 14 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infecciones del sistema nervioso central causadas por</span> Staphylococcus aureus <span class="elsevierStyleItalic">y</span> coagulasa <span class="elsevierStyleItalic">negativo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de meningitis por SASM se debe tratar con una penicilina isoxaz&#243;lica &#40;cloxacilina&#41; y no con vancomicina en base a su mejor penetraci&#243;n en el SNC y su mayor poder bactericida &#40;A-III&#41; &#40;tabla 8&#41;&#46; Otra opci&#243;n es meropenem &#40;C-III&#41; y para al&#233;rgicos a betalact&#225;micos vancomicina o linezolid &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para tratar las meningitis o ventriculitis por SARM&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ha sido vancomicina &#40;A-III&#41;&#44; debiendo considerar la adici&#243;n de rifampicina por su excelente penetraci&#243;n en el SNC &#40;C-III&#41; o el empleo de linezolid &#40;B-III&#41;&#46; No hay en la literatura ensayos que hayan comparado vancomicina frente a linezolid en meningitis por SARM&#46; Si la CMI es menor o igual que 0&#44;5 mg&#47;l puede emplearse vancomicina en perfusi&#243;n continua pero manteniendo niveles s&#233;ricos de 20-30 mg&#47;l &#40;A-III&#41;&#46; En los pocos casos en que la CMI se encuentre entre 1 y 4 mg&#47;l&#44; la primera opci&#243;n puede ser el empleo de vancomicina con rifampicina &#40;C-III&#41; o linezolid como alternativa&#44; mientras que &#233;sta ser&#225; la &#250;nica opci&#243;n si la CMI es mayor o igual que 8 mg&#47;l &#40;C-III&#41; lo que a&#250;n no se ha descrito en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">72&#44;75</span>&#46; Linezolid se ha demostrado eficaz en casos comunicados de tratamiento de meningitis o ventriculitis por SARM<span class="elsevierStyleSup">152&#44;153</span>&#44; pero a&#250;n no hay evidencia para recomendarlo como de primera l&#237;nea&#46; No se recomienda el empleo de teicoplanina en ISNC debido a la mala difusi&#243;n al LCR &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n intraventricular de vancomicina se reserva para los casos de ventriculitis asociada a drenaje con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">147</span> especialmente si no es posible sustituir dicho drenaje&#44; medida que debe realizarse siempre que se pueda<span class="elsevierStyleSup">154</span>&#46; Adem&#225;s&#44; este panel recomienda la adici&#243;n intraventricular de vancomicina en caso de SARM con CMI de vancomicina mayor o igual que 1 mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#46; Un estudio de 10 pacientes con ventriculitis estafiloc&#243;cica asociada a drenaje demostr&#243; que 2 g&#47;d&#237;a de vancomicina no lograba niveles terap&#233;uticos en LCR lo cual se obten&#237;a cuando se a&#241;ad&#237;a tratamiento intraventricular con 10 mg&#47;d&#237;a de vancomicina<span class="elsevierStyleSup">155</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento emp&#237;rico o dirigido de ISNC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> debe ser igual al tratamiento para infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&#44; es decir&#44; es obligado el empleo de vancomicina &#40;A-III&#41; o linezolid &#40;B-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span>&#46; Debe considerarse la adici&#243;n de rifampicina en los casos de mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se recomienda que la duraci&#243;n del tratamiento de todas las infecciones estafiloc&#243;cicas sea entre 2 y 3 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infecciones del sistema nervioso central causadas por</span> Enterococcus <span class="elsevierStyleItalic">spp&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; suele ser de adquisici&#243;n nosocomial en el 90&#37; de los casos si bien puede ser causa de meningitis comunitarias en pacientes con enfermedades debilitantes graves<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; En las cepas sensibles a ampicilina&#44; el panel recomienda el tratamiento con ampicilina y un aminogluc&#243;sido &#40;gentamicina o estreptomicina&#41; &#40;A-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">159</span>&#46; Meropenem con gentamicina es una opci&#243;n v&#225;lida en estos casos &#40;C-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; Para los aislamientos&#44; resistentes a ampicilina&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es vancomicina asociada a gentamicina o estreptomicina &#40;A-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">138&#44;159</span>&#46; En caso de que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; se asocie a la existencia de un drenaje ventricular&#44; puede emplearse adem&#225;s de la terapia sist&#233;mica&#44; vancomicina intraventricular&#44; sobre todo en los casos de mala evoluci&#243;n cl&#237;nica o si dicho drenaje no puede ser sustituido&#46; Si se trata de una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; resistente a vancomicina&#44; la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica es linezolid &#40;A-III&#41; lo cual se avala por diversas series de casos que demuestran su utilidad en esta indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">160&#44;161</span>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento debe ser entre 2 y 3 semanas &#40;A-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS CAUSADA POR CGP EN EL PACIENTE CR&#205;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; como la infecci&#243;n que produce vegetaciones en el endocardio &#40;v&#225;lvula&#44; defecto septal o endocardio mural&#41;&#46; La infecci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic"> shunts</span> arteriovenosos o de una coartaci&#243;n de aorta debe denominarse endarteritis&#44; aunque tanto el s&#237;ndrome cl&#237;nico&#44; como su manejo son similares a lo que se discute para la EI&#46; Las EI se clasifican en&#58; endocarditis sobre v&#225;lvula natural&#44; EI en adictos a drogas parenterales y endocarditis sobre v&#225;lvula prot&#233;sica&#46; La informaci&#243;n m&#225;s esencial es sin duda la etiolog&#237;a&#44; por lo que las recomendaciones terap&#233;uticas &#40;tabla 9&#41; se basan en el conocimiento del microorganismo y su antibiograma&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de la EI pueden ser muy variables&#44; por ello se precisa una estrategia diagn&#243;stica sensible y espec&#237;fica&#46; En la actualidad se utilizan los criterios de Duke que clasifican las EI en 3 categor&#237;as&#58; definitivas&#44; posibles y probables<span class="elsevierStyleSup">162&#44;163</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n06-13108550tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un hospital general de gran dimensi&#243;n se detectan unas 50 endocarditis al a&#241;o&#44; por lo que es dif&#237;cil que un solo profesional tenga suficiente experiencia personal y es muy recomendable contar&#44; siempre que sea posible&#44; con la colaboraci&#243;n de expertos<span class="elsevierStyleSup">164</span>&#46; Aunque s&#243;lo un 5&#37; de las EI requerir&#225;n ingreso en la UCI&#44; es esencial su reconocimiento precoz y realizar un ecocardiograma transesof&#225;gico entre otras situaciones en bacteriemias persistentes causadas <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#44; enterococo y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span> incluso cuando haya un origen documentado<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la etiolog&#237;a de la EI&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han detectado cambios importantes&#46; El 90&#37; de los casos est&#225;n causados por CGP&#44; pero <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> es responsable ya de s&#243;lo un 10&#37; de las EI&#44; mientras que los estafilococos causan m&#225;s del 60&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones de tratamiento de infecciones de endocarditis por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">La EI precisa de un tratamiento prolongado&#44; por ello es extremadamente importante filiarla etiol&#243;gicamente&#46; En pacientes con hemocultivos negativos debido a que ya recib&#237;an antimicrobianos cuando aquellos se obtuvieron&#44; la actitud recomendada&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#44; es suspender el tratamiento y repetir los hemocultivos a las 48-72 horas&#46; Las dosis de los antibi&#243;ticos que se deben emplear&#44; se reflejan en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de un paciente en situaci&#243;n tan cr&#237;tica que no es posible esperar a conocer el resultado de los hemocultivos puede ser necesario instaurar tratamiento emp&#237;rico&#46; El tratamiento recomendado en caso de v&#225;lvula nativa o de pr&#243;tesis implantada hace m&#225;s de un a&#241;o ser&#225; la combinaci&#243;n de ampicilina &#40;o vancomicina si hay intolerancia&#41; con gentamicina y ciprofloxacino durante 4-6 semanas &#40;B-III&#41;&#46; En caso de endocarditis sobre v&#225;lvula prot&#233;sica que lleva menos de un a&#241;o de implantaci&#243;n&#44; el tratamiento emp&#237;rico recomendado ser&#225; la combinaci&#243;n de vancomicina con cefepime&#44; rifampicina &#40;6 semanas&#41; y gentamicina &#40;2 semanas&#41; &#40;B-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 9 se han resumido algunas de las pautas de tratamiento recomendadas en funci&#243;n del microorganismo aislado&#44; su sensibilidad antimicrobiana y si la v&#225;lvula afectada es natural o prot&#233;sica&#46; Se expresa adem&#225;s en ella el nivel de evidencia de la recomendaci&#243;n y algunas de las citas m&#225;s importantes que la refrendan&#46; Exceptuando las EI causadas por microorganismos m&#225;s frecuentes&#44; sobre las que se ha realizado alg&#250;n ensayo cl&#237;nico&#44; y puede hacerse recomendaciones A-I&#44; el resto de recomendaciones&#44; sobre todo al referirse a pat&#243;genos con resistencias elevadas a alg&#250;n antibi&#243;tico&#44; se basa en estudios de cohortes&#44; en general peque&#241;os&#44; que no han estudiado directamente el efecto del tratamiento&#44; sino una descripci&#243;n de la serie&#44; por lo que no pasan de ser recomendaciones de menor nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia a antimicrobianos es un problema creciente a la hora de instaurar el tratamiento&#46; En la actualidad hemos de esperar que al menos el 50&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> sean resistentes a penicilina por lo que ser&#225; necesario ajustar el tratamiento antibi&#243;tico a dicha circunstancia &#40;A-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">166-168</span>&#46; Igualmente&#44; la resistencia a penicilina de neumococo es un problema creciente<span class="elsevierStyleSup">169</span>&#44; lo que condiciona a adoptar pautas con dosis elevadas de betalact&#225;micos &#40;B-III&#41; o vancomicina con rifampicina &#40;C-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">170-173</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; cuando es sensible a meticilina&#44; es necesario diferenciar el tratamiento antibi&#243;tico entre pacientes con endocarditis y adictos a drogas por v&#237;a parenteral<span class="elsevierStyleSup">174-177</span> de la poblaci&#243;n general con endocarditis<span class="elsevierStyleSup">178-180</span>&#46; Las posibilidades de tratamiento de endocarditis por SARM son varias<span class="elsevierStyleSup">165&#44;181-185</span>&#44; como se refleja en la tabla 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aminogluc&#243;sidos &#40;b&#225;sicamente gentamicina&#41; deber&#225;n administrarse en dosis &#250;nica diaria para el tratamiento de EI causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span>&#44; pero para el tratamiento de EI por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46; o <span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span> spp&#46; es preferible un intervalo m&#225;s reducido &#40;3 dosis diarias&#41; administradas lo m&#225;s pr&#243;ximo posible a vancomicina o cloxacilina para potenciar el efecto sin&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a los enterococos&#44; cuando sean sensibles a ampicilina y aminogluc&#243;sidos&#44; &#233;ste ser&#225; el tratamiento de elecci&#243;n &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">186&#44;187</span> o ampicilina con ceftriaxona si hay resistencia o riesgo de nefrotoxicidad por aminogluc&#243;sidos &#40;B-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">188</span>&#46; Es muy frecuente en nuestro pa&#237;s la resistencia a ampicilina y la resistencia de alto nivel a aminogluc&#243;sidos&#44; con lo que no existir&#225; sinergia con los betalact&#225;micos&#44; debiendo administrar combinaciones con glucop&#233;ptidos &#40;B-III&#41; o linezolid &#40;B-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">189&#44;190</span>&#46; Afortunadamente la resistencia a vancomicina es rara&#44; aunque se han descrito brotes en UCI<span class="elsevierStyleSup">191</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es esencial recordar que la EI puede precisar tratamiento quir&#250;rgico emergente o precoz&#44; por tanto se recomienda notificar a los cirujanos cardiovasculares el diagn&#243;stico de cada nuevo caso&#44; incluso aunque no tenga a&#250;n indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Existen recomendaciones recientes sobre las indicaciones de cirug&#237;a tanto urgente como electiva en la endocarditis<span class="elsevierStyleSup">192</span>&#46; La cirug&#237;a no debe retrasarse innecesariamente&#44; ya que esto afectar&#225; negativamente al pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INFECCIONES DE PARTES BLANDAS CAUSADAS POR CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">Se desconocen datos exactos sobre la epidemiolog&#237;a de las infecciones de piel y partes blandas &#40;IPB&#41; en pacientes cr&#237;ticos&#46; Las infecciones de herida quir&#250;rgica son frecuentes&#44; y muchas veces no requieren tratamiento antibi&#243;tico&#44; pero suelen ir englobadas y confundidas con infecciones m&#225;s profundas que afectan a &#243;rganos y espacios<span class="elsevierStyleSup">193</span>&#46; Por otro lado&#44; las IPB graves que afectan a fascias profundas y musculatura&#44; son poco frecuentes y las series descritas nunca llegan a un centenar de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la etiolog&#237;a&#44; muchas de las IPB son polimicrobianas&#44; sobre todo aquellas postquir&#250;rgicas abdominales&#44; por lo tanto&#44; no se pueden hacer recomendaciones de tratamiento emp&#237;rico dirigidas exclusivamente a CGP<span class="elsevierStyleSup">194</span>&#46; Por otro lado&#44; cualquiera de los pat&#243;genos que produce infecciones banales o infrecuentes en pacientes cr&#237;ticos &#40;pie diab&#233;tico&#44; ulceras varicosas&#44; etc&#46;&#41; puede ser agente causal de infecciones profundas y graves &#40;infecciones necrosantes&#41; por lo que el conocimiento de la etiolog&#237;a no presupone la extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#44; que debe guiarse por criterios cl&#237;nicos y quir&#250;rgicos&#44; ya que la parte fundamental del tratamiento es la revisi&#243;n quir&#250;rgica de la profundidad de la lesi&#243;n&#44; y en ning&#250;n caso puede abordarse el tratamiento antibi&#243;tico de forma exclusiva<span class="elsevierStyleSup">194&#44;195</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por las razones antedichas en estas gu&#237;as&#44; y referido a IPB se proponen recomendaciones &#250;tiles para cuando se conoce la etiolog&#237;a de microorganismos grampositivos&#44; sin excluir que deba a&#241;adirse otros tratamientos antibi&#243;ticos que cubran otros posibles agentes&#46; De hecho&#44; las gu&#237;as referidas a tratamiento de estas infecciones&#44; suelen incluir un gran n&#250;mero de alternativas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">195</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones para el tratamiento de infecciones por partes blandas causadas por CGP</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay pocos ensayos cl&#237;nicos que hayan estudiado IPB en pacientes cr&#237;ticos&#44; y los que hay&#44; son heterog&#233;neos en cuanto a definici&#243;n de poblaci&#243;n a tratar&#44; la gravedad de la infecci&#243;n y la actitud quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">51&#44;102</span>&#46; Por el contrario&#44; existe un n&#250;mero considerable de estudios aleatorizados en los que no se aporta datos sobre la gravedad de los pacientes&#44; y en los que se comparan distintas pautas antibi&#243;ticas&#46; En general&#44; no se demuestra superioridad de un antibi&#243;tico en investigaci&#243;n sobre otro de utilizaci&#243;n habitual &#40;oxacilina&#44; vancomicina&#44; ceftriaxona&#44; piperacilina-tazobactam&#44; etc&#41;&#46; De estos ensayos&#44; algunos son multic&#233;ntricos&#44; incluyen un n&#250;mero elevado de pacientes y estudian la eficacia cl&#237;nica en el tratamiento de infecciones quir&#250;rgicas superficiales o de partes blandas&#44; como ertapenem<span class="elsevierStyleSup">196</span>&#44; quinupristina-dalfopristina<span class="elsevierStyleSup">197</span>&#44; teicoplanina<span class="elsevierStyleSup">198</span>&#44; linezolid<span class="elsevierStyleSup">199</span>&#44; daptomicina<span class="elsevierStyleSup">200</span> o tigeciclina<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otros ensayos de menor nivel de evidencia han estudiado meropenem<span class="elsevierStyleSup">201</span>&#44; levofloxacino<span class="elsevierStyleSup">202</span>&#44; cefazolina con probenecid<span class="elsevierStyleSup">203</span>&#44; telavancina<span class="elsevierStyleSup">36</span> o dalbavancina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infecciones causadas por</span> Staphylococcus aureus</p><p class="elsevierStylePara"> Para el tratamiento de IPB por SASM se recomienda cloxacilina &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">199&#44;200</span>&#44; siendo alternativas v&#225;lidas cefazolina o amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;A-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">197</span>&#44; debiendo emplear glucop&#233;ptidos o linezolid en caso de alergia a betalact&#225;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">204</span> que compara el empleo de linezolid con vancomicina en infecciones de piel y partes blandas&#44; se demuestra la superioridad de linezolid en el tratamiento de abscesos &#40;pero no en celulitis o infecciones de herida quir&#250;rgica&#41; al tratar infecciones por SARM&#46; No hubo diferencias en el tratamiento de otros pat&#243;genos&#46; Los mismos autores hab&#237;an publicado el a&#241;o anterior<span class="elsevierStyleSup">205</span> un suban&#225;lisis de los pacientes con infecciones de herida quir&#250;rgica&#46; Solamente hubo diferencias significativas en la mejor erradicaci&#243;n microbiol&#243;gica en los pacientes que hab&#237;an recibido linezolid cuando la etiolog&#237;a era SARM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio en el que se compar&#243; linezolid frente a teicoplanina<span class="elsevierStyleSup">103</span> en el tratamiento de infecciones por CGP no se encontraron diferencias en la eficacia cl&#237;nica al tratar IPB&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes con infecciones por SARM era sorprendentemente bajo&#46; Por otro lado&#44; se ha constatado la necesidad de administrar dosis de teicoplanina de 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">198</span> en vez de dosis menores para tratar infecciones IPB&#46; En vista de estos estudios&#44; el panel recomienda el empleo de linezolid para el tratamiento de IPB causadas por SARM &#40;A-I&#41;&#44; dejando como alternativa cualquiera de los glucop&#233;ptidos &#40;B-I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infecciones causadas por</span> Enterococcus <span class="elsevierStyleItalic">spp&#46;y</span> Streptococcus <span class="elsevierStyleItalic">spp&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco hay ensayos espec&#237;ficos sobre el tratamiento de IPB causadas por enterococos&#44; por lo que las recomendaciones deben seguir el mismo criterio que el utilizado para infecciones enteroc&#243;cicas de otras localizaciones&#44; sean sensibles a ampicilina &#40;A-II&#41; o resistentes&#44; empleando glucop&#233;ptidos o linezolid &#40;B-III&#41;<span class="elsevierStyleSup">98&#44;111&#44;206</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de las infecciones causadas exclusivamente por <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pyogenes</span> &#40;generalmente no quir&#250;rgicas y de extremidades&#41; el tratamiento de elecci&#243;n es penicilina y clindamicina &#40;A-I&#41;<span class="elsevierStyleSup">207&#44;208</span>&#46; Otras alternativas como glucop&#233;ptidos o linezolid con clindamicina tienen menor grado de evidencia &#40;C-III&#41;&#44; aunque en teor&#237;a ser&#237;an opciones v&#225;lidas para pacientes con alergia a betalact&#225;micos&#46; La adici&#243;n de clindamicina se basa en una mayor supresi&#243;n de toxinas y mejor modulaci&#243;n de la producci&#243;n de citoquinas que los betalact&#225;micos&#44; habi&#233;ndose demostrado en dos ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">209&#44;210</span> mayor eficacia cl&#237;nica de clindamicina&#46; Se debe combinar con penicilina por la posibilidad de resistencia a clindamicina<span class="elsevierStyleSup">211</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El panel de expertos&#44; quiere agradecer a Pfizer por facilitar y patrocinar el proceso de elaboraci&#243;n de estas recomendaciones&#46; Igualmente&#44; agradecemos al Dr&#46; Miguel &#193;ngel de la Cal por la orientaci&#243;n en la categorizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica y al Dr&#46; Jordi Rello por la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este trabajo ha sido esponsorizado por Pfizer&#46; Adem&#225;s&#44; POA ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer&#44; MSD&#44; Wyeth y Sanofi-Aventis&#46; JGM ha recibido una beca de Lilly y honorarios por conferencias para Lilly&#44; MSD&#44; Gilead y Pfizer&#46; SGC ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer&#44; MSD y Wyeth&#46; ORC ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer&#46; MPM ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer&#44; Wyeth&#44; Sanofi- Aventis y Astra-Zeneca&#46; RZC ha recibido una beca de Pfizer y honorarios por conferencias para Pfizer&#44; Wyeth&#44; MSD y Elan&#46; PMG ha recibido honorarios por conferencias para Pfizer&#44; Gilead&#44; Sanofi-Aventis&#44; MSD&#44; Wyeth y Elan&#46; ECC no ha declarado conflicto de intereses&#46; FAL ha recibido becas de Astra-Zeneca y Bristol Myers y honorarios por conferencias para Pfizer&#44; MSD&#44; Wyeth y Sanofi-Aventis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46;M&#46; Olaechea Astigarraga&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital de Galdakao&#46;<br></br> B&#46;&#186; de Labeaga&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 48960 Galdakao&#46; Vizcaya&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pedromaria&#46;olaecheaastigarrag&#64;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> pedromaria&#46;olaecheaastigarrag&#64;osakidetza&#46;net</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0210-5691(07)74829-5

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	76	11	87
2024 Octubre	458	50	508
2024 Septiembre	263	46	309
2024 Agosto	716	48	764
2024 Julio	587	33	620
2024 Junio	605	40	645
2024 Mayo	578	41	619
2024 Abril	752	39	791
2024 Marzo	682	40	722
2024 Febrero	730	58	788
2024 Enero	800	55	855
2023 Diciembre	806	47	853
2023 Noviembre	630	34	664
2023 Octubre	442	33	475
2023 Septiembre	472	34	506
2023 Agosto	11	2	13

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