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El monitor MARS aporta el circuito encargado de la recuperaci&#243;n de la alb&#250;mina&#44; pero necesita ser usado junto a un monitor para hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o continua &#40;TCRR&#41; que aportar&#225; los sistemas de seguridad y la bomba de sangre &#40;el sistema MARS es por tanto un sistema abierto y puede ser usado con diferentes monitores existentes en el mercado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia con estos tratamientos est&#225; aumentando de forma constante&#44; pero existe a&#250;n poca informaci&#243;n que aborde aspectos puramente t&#233;cnicos&#46; Es necesario acumular datos que nos permitan desarrollar protocolos referidos a la t&#233;cnica &#40;duraci&#243;n de las sesiones&#44; flujos necesarios&#44; anticoagulaci&#243;n o monitorizaci&#243;n&#41; y a aspectos cl&#237;nicos &#40;seguridad&#44; indicaciones o impacto sobre la mortalidad&#41; para facilitar la comparaci&#243;n de las distintas series publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los datos publicados se basan en el uso de monitores para HDI&#44; pero el uso de monitores para TCRR puede&#44; en determinadas circunstancias&#44; suponer ventajas adicionales&#58; mayor tolerancia&#44; tecnolog&#237;a menos exigente y posibilidad de ser usados por personal de Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Sin embargo su uso podr&#237;a implicar una disminuci&#243;n de la capacidad de depuraci&#243;n del sistema y puede suponer la necesidad de prolongar las sesiones para compensar esta p&#233;rdida de rendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pretendemos comunicar los resultados obtenidos en nuestro centro&#44; tanto en capacidad de depuraci&#243;n como en seguridad y tolerancia&#44; mediante el uso del sistema MARS junto a un monitor para TCRR para el tratamiento tanto de pacientes con fracaso hep&#225;tico agudo &#40;FHA&#41; como fracaso agudo sobre cr&#243;nico &#40;FHAsC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro &#40;hospital universitario con una UCI polivalente de 42 camas que atiende el posoperatorio del trasplante hep&#225;tico&#41; se ha centralizado el uso de la terapia MARS en la UCI&#44; no s&#243;lo para los pacientes con FHA sino tambi&#233;n para el FHAsC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos realizado un estudio de cohortes prospectivo para lo cual utilizamos los datos incluidos en un registro prospectivo &#40;dise&#241;ado espec&#237;ficamente para su uso en nuestro centro&#41; que incluye datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#44; patolog&#237;a hep&#225;tica y antecedentes&#41;&#44; datos sobre la enfermedad &#40;motivo de empeoramiento&#44; &#243;rganos afectos&#44; marcadores biol&#243;gicos &#173;bilirrubina&#44; transaminasas&#44; coagulaci&#243;n&#44; alb&#250;mina&#44; creatinina&#44; amonio y lactato&#173;&#41;&#44; &#237;ndices de severidad &#40;MELD y SOFA&#41;&#44; pron&#243;stico &#40;necesidad de trasplante&#44; situaci&#243;n de la espera para &#243;rganos y mortalidad&#41;&#44; aspectos t&#233;cnicos &#40;acceso vascular&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; depuraci&#243;n renal&#44; fluidos usados&#44; flujos de alb&#250;mina&#44; sangre y dializador empleados&#41;&#44; depuraci&#243;n y aspectos relacionados con la seguridad &#40;complicaciones&#44; problemas con el material&#44; datos de tolerancia &#173;presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; temperatura&#44; frecuencia respiratoria&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; diuresis&#44; grado de encefalopat&#237;a&#173; y disminuci&#243;n s&#233;rica de los marcadores biol&#243;gicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; a los pacientes o familiares allegados un consentimiento informado previamente aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se inicia si los pacientes presentan s&#237;ndrome hepatorrenal&#44; hiperbilirrubinemia &#62; 10 mg&#47;dl&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#8805; II o prurito intratable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con FHAsC se programan para tres sesiones semanales&#44; ingresando en la Unidad en las primeras horas de la ma&#241;ana para el inicio de la sesi&#243;n y manteni&#233;ndose hasta que se detecta co&#225;gulo&#44; aparece alguna complicaci&#243;n o han trascurrido al menos 15 horas desde su inicio&#46; Posteriormente el paciente es de nuevo dado de alta hasta la siguiente sesi&#243;n&#46; El cat&#233;ter vascular es de uso exclusivo para el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con FHA ingresan en la Unidad para su manejo&#44; y en estos casos las indicaciones para el tratamiento son las ya mencionadas&#44; pero si el paciente presenta fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; o necesita la realizaci&#243;n de una TCRR&#44; el sistema MARS se mantiene de forma continuada&#44; cambiando el sistema cada 24 horas para evitar tener que intercalar el tratamiento con TCRR entre las sesiones de MARS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se usa de manera preferente el acceso vascular femoral&#46; El protocolo de anticoagulaci&#243;n se basa en la situaci&#243;n del paciente&#58; en casos sin coagulopat&#237;a&#44; trombopenia ni problemas de sangrado usamos heparina no fraccionada a 5-7 UI&#47;kg&#47;h&#44; pero si se detecta coagulaci&#243;n precoz del sistema &#40;duraci&#243;n menor de 8 horas&#41; pautamos terapia mixta &#40;heparina 3 UI&#47;kg&#47;h m&#225;s epoprostenol 4 ng&#47;kg&#47;min&#41;&#59; si existe coagulopat&#237;a pero las plaquetas est&#225;n por encima de 50 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l usamos epoprostenol a 4-6 ng&#47;kg&#47;min&#59; si existe trombopenia menor de 50 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l no usamos anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El monitor MARS se usa con un monitor Prisma &#40;Hospal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; cebado en HDFVVC&#46; Como fluidos para sustituci&#243;n y di&#225;lisis usamos Hemosol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; una soluci&#243;n tamponada con bicarbonato&#44; a la que a&#241;adimos potasio seg&#250;n el paciente y sodio para elevar la concentraci&#243;n final a 148 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control del paciente depende de su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; realiz&#225;ndose de forma continua y registrando las constantes y par&#225;metros hemodin&#225;micos habituales en los pacientes de UCI&#46; Se extraen muestras de sangre para anal&#237;tica al inicio&#44; tras 4 horas y al final de cada sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 14 pacientes tratados&#44; al finalizar cada sesi&#243;n se cultiva una muestra del dializador de alb&#250;mina y se realiza un seguimiento del paciente para detectar posibles signos de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los c&#225;lculos de eliminaci&#243;n se realizan mediante porcentaje de descenso de urea&#44; creatinina&#44; bilirrubina&#44; amonio y transaminasas&#59; el porcentaje de ascenso tras cada sesi&#243;n se eval&#250;a tras 24 horas en pacientes con FHAsC&#59; la tolerancia hemodin&#225;mica se valora mediante cambios en la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; pulsioximetr&#237;a &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y diuresis &#40;ml&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#40;95&#37; intervalo de confianza &#91;IC&#93; para la media&#41; para variables continuas y como n &#40;&#37;&#41; para las categ&#243;ricas&#46; Las variables que expresan tiempo se presentan como mediana &#40;percentil 25-75&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de las variables continuas usamos &#171;t&#187; de Student o U de Mann-Whitney seg&#250;n el n&#250;mero de casos y an&#225;lisis de la varianza para comparaciones m&#250;ltiples&#46; Para el an&#225;lisis de las variables categ&#243;ricas empleamos la Chi-cuadrado&#46; En todos los procedimientos se aplic&#243; un nivel de significaci&#243;n del 95&#37;&#46; Para valorar la relaci&#243;n entre dos variables continuas se emple&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Hemos usado el paquete estad&#237;stico SPSS para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos tratado a 31 pacientes&#44; con una edad media de 44&#44;6 &#40;39&#44;9-49&#44;2&#41; a&#241;os&#44; 8 de ellos &#40;25&#44;8&#37;&#41; mujeres&#46; Nueve &#40;29&#37;&#41; fueron admitidos por FHA y 22 &#40;71&#37;&#41; tras FHAsC &#40;tabla 1&#41;&#46; La mediana de duraci&#243;n total de los tratamientos fue de 35 &#40;12-51&#41; horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Realizamos 76 sesiones &#173;X2&#44;5 por paciente &#40;1&#44;9-2&#44;9&#41;&#173;&#44; con un total de 1&#46;082 horas&#46; Diez pacientes &#40;32&#44;3&#37;&#41; recibieron s&#243;lo una sesi&#243;n&#59; 7 &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#44; dos&#44; 8 &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#44; tres&#44; y 6&#44; &#40;19&#44;4&#37;&#41;&#59; cuatro o m&#225;s&#46; La TCRR usada fue hemodiafiltraci&#243;n en 66 &#40;86&#44;8&#37;&#41; y hemodi&#225;lisis en 10 &#40;13&#44;2&#37;&#41; sesiones&#46; El flujo de alb&#250;mina alcanzado fue 230&#44;9 &#40;223&#44;1-238&#44;8&#41; ml&#47;min&#44; el flujo de sangre 164&#44;6 &#40;157&#44;5-171&#44;8&#41; ml&#47;min y el efluente total &#40;ultrafiltrado m&#225;s dializador&#41; 2&#46;973 &#40;2&#46;825-3&#46;121&#41; ml&#47;h &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como anticoagulante usamos heparina no fraccionada en 33 &#40;43&#44;4&#37;&#41; sesiones&#59; epoprostenol&#44; en 20 &#40;26&#44;3&#37;&#41;&#59; tratamiento mixto&#44; en 15 &#40;19&#44;7&#37;&#41; y no anticoagulaci&#243;n&#44; en 8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#46; Las sesiones finalizaron de forma programada en 49 casos &#40;64&#44;5&#37;&#41;&#59; por coagulaci&#243;n&#44; en 16 &#40;21&#44;1&#37;&#41;&#44; problemas con el acceso vascular en 4 &#40;5&#44;3&#37;&#41;&#59; por necesidad de cirug&#237;a o exploraciones especiales&#44; en 5 &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#59; por complicaciones de la t&#233;cnica en uno &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; y por solicitud del paciente en otro caso &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#46; La mediana de duraci&#243;n de las sesiones fue 15 &#40;10-18&#41; horas con intervalo de 3 a 26 horas y el tipo de anticoagulante no supuso diferencias en la duraci&#243;n &#40;con heparina 14&#44;4 &#91;12&#44;9-16&#44;0&#93; horas&#44; con epoprostenol 15&#44;2 &#91;12&#44;7-17&#44;7&#93; y con ambos 15&#44;6 &#91;12&#44;8-18&#44;3&#93;&#44; p &#61; ns&#41; pero cuando no se us&#243; anticoagulante la duraci&#243;n fue menor &#40;8&#44;5 &#177; 4&#44;5&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la concentraci&#243;n s&#233;rica de los marcadores biol&#243;gicos se muestran en la tabla 2&#46; Los porcentajes de disminuci&#243;n de esta concentraci&#243;n durante la sesi&#243;n se exponen en la tabla 3&#46; Si analizamos de forma separada aquellas sesiones en que los niveles de estos marcadores se encontraban por encima del rango normal&#44; el porcentaje de eliminaci&#243;n fue a&#250;n m&#225;s elevado &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Seleccionando para su an&#225;lisis tan s&#243;lo aquellas sesiones en que tras su finalizaci&#243;n se detect&#243; una elevaci&#243;n de los niveles de bilirrubina s&#233;rica&#44; con la intenci&#243;n de valorar tan s&#243;lo la eliminaci&#243;n proporcionada por el circuito y no artefactuada por el metabolismo del paciente &#40;57 sesiones&#41;&#44; detectamos un porcentaje de descenso de los niveles de bilirrubina directa de 36&#44;01&#37; &#40;32&#44;3-39&#44;8&#41; y 34&#44;1&#37; &#40;30&#44;1-38&#44;1&#41; de bilirrubina total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Detectamos una elevaci&#243;n media 24 horas despu&#233;s de haber finalizado la sesi&#243;n de 26&#44;5&#37; &#40;13&#44;9-39&#44;1&#41; para la urea&#44; 35&#44;9&#37; &#40;22&#44;8-48&#44;9&#41; para la creatinina y 25&#44;1&#37; &#40;15&#44;7-34&#44;5&#41; para la bilirrubina total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando analizamos el descenso obtenido durante las primeras 4 horas de tratamiento comparado con el resto de la sesi&#243;n&#44; detectamos que &#233;ste era significativamente m&#225;s elevado para la bilirrubina&#44; pero similal para la urea o la creatinina &#40;tabla 3&#41;&#44; no obstante se puede observar c&#243;mo se mantiene una relaci&#243;n lineal entre duraci&#243;n y descenso de bilirrubina hasta el final de las sesiones &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; y esta relaci&#243;n se mantiene si analizamos s&#243;lo los datos obtenidos pasadas las 4 primeras horas de tratamiento &#40;coeficiente de Pearson 0&#44;35 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93; para urea&#59; 0&#44;46 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93; para creatinina&#59; 0&#44;43 &#91;p &#60; 0&#44;05&#93; para bilirrubina total y 0&#44;28 &#91;p &#60; 0&#44;05&#93; para la directa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre duraci&#243;n de la sesi&#243;n y disminuci&#243;n de bilirrubina pasadas las primeras 4 horas de tratamiento&#46; Izquierda&#58; toda la serie&#59; derecha&#58; niveles elevados al comienzo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente valoramos la relaci&#243;n entre el cociente bilirrubina directa&#47;alb&#250;mina y el porcentaje de reducci&#243;n de la bilirrubina directa encontrando una correlaci&#243;n significativa &#40;coeficiente de Pearson 0&#44;53 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre el cociente bilirrubina directa&#47;alb&#250;mina y el porcentaje de eliminaci&#243;n de bilirrubina&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los problemas detectados durante el tratamiento se relacionaron con el acceso vascular&#58; flujo inadecuado en 16 sesiones &#40;21&#44;1&#37;&#41; &#40;en un caso motivo de su finalizaci&#243;n&#41;&#46; En dos sesiones la rotura del sistema con p&#233;rdida del dializador de alb&#250;mina &#40;causado por una rotura del segmento de bomba&#41; oblig&#243; a la retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la tolerancia no detectamos problemas en la estabilidad de los pacientes&#44; y todos los par&#225;metros monitorizados se mantuvieron sin cambios o mejoraron &#40;tabla 4&#41;&#46; En una sesi&#243;n&#44; un paciente exigi&#243; tras 10 horas de tratamiento la retirada del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Detectamos complicaciones en 5 sesiones &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#46; En un caso el cat&#233;ter se insert&#243; en la arteria femoral&#44; siendo retirado sin posteriores problemas&#46; En 4 sesiones localizamos sangrado leve en puntos de punci&#243;n&#58; 2 de 33 &#40;6&#44;1&#37;&#41; con heparina y 2 de 20 &#40;10&#37;&#41; con epoprostenol &#40;p &#61; ns&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas 50 sesiones &#40;14 pacientes&#44; ninguno con signos de infecci&#243;n durante los tratamientos&#41; cultivamos la soluci&#243;n de alb&#250;mina tras la retirada&#46; En tres sesiones &#40;6&#37;&#41; detectamos crecimiento &#40;dos <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> y un <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; haemolyticus</span>&#41;&#46; En ning&#250;n caso encontramos signos de infecci&#243;n en el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de las sesiones sobre el estado de coagulaci&#243;n de los pacientes y sobre los marcadores de la funci&#243;n de s&#237;ntesis hep&#225;tica se muestran en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia hep&#225;tica supone un serio problema&#44; no s&#243;lo por su mal pron&#243;stico sino tambi&#233;n por las escasas opciones terap&#233;uticas de que disponemos &#40;siendo el trasplante la &#250;nica alternativa efectiva&#41;&#46; Por tanto&#44; la posibilidad de disponer de m&#233;todos que nos permitan estabilizar el cuadro hasta la llegada del trasplante supondr&#237;a un importante avance en el manejo de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Si se dispusiera de un sistema de sost&#233;n de bajo coste y f&#225;cil implementaci&#243;n podr&#237;amos mejorar las expectativas de supervivencia en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas basados en componentes biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">5</span> son t&#233;cnicamente muy demandantes y otros sistemas m&#225;s simples &#40;hemofiltraci&#243;n&#44; plasmaf&#233;resis&#44; etc&#46;&#41; no se han mostrado de utilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La alb&#250;mina es la principal prote&#237;na transportadora del plasma y su uso en los sistemas de di&#225;lisis &#40;di&#225;lisis con alb&#250;mina&#41; ha mostrado su utilidad en este escenario<span class="elsevierStyleSup">1</span> y ha despertado un elevado inter&#233;s por tratarse de una t&#233;cnica conceptualmente simple&#44; f&#225;cil de usar y al alcance de aquellos Servicios con experiencia en el uso de otras t&#233;cnicas extracorp&#243;reas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis con alb&#250;mina de un solo paso &#40;DASP&#41; ha demostrado su utilidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; pero no ha logrado popularidad debido a su limitada eficacia y a su elevado coste&#59; de hecho&#44; se han propuesto diferentes alternativas para disminuir este coste&#44; una de las cuales es disminuir la concentraci&#243;n de alb&#250;mina en el dializador&#44; lo que parece no repercutir negativamente en su capacidad de depuraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra alternativa propuesta es el uso del sistema MARS&#46; Este m&#233;todo permite reciclar la alb&#250;mina mediante adsorci&#243;n y disminuir el coste final del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este sistema disminuye de forma eficaz los niveles de bilirrubina&#44; &#225;cidos biliares o creatinina y parece mejorar la funci&#243;n renal y hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como el grado de encefalopat&#237;a en los pacientes tratados&#46; El porcentaje de eliminaci&#243;n de bilirrubina logrado oscila entre 25 y 40&#37; seg&#250;n diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; pero pr&#225;cticamente todos los datos se basan en sesiones de corta duraci&#243;n &#40;6 a 8 horas&#41; y usando el monitor MARS junto a un monitor de HDI&#46; El uso de sesiones de corta duraci&#243;n se justifica por la p&#233;rdida de capacidad adsortiva de los componentes del MARS que hace que su duraci&#243;n est&#233; limitada en el tiempo &#40;la eliminaci&#243;n es m&#225;xima durante las 6 primeras horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros optamos por ampliar la duraci&#243;n de las sesiones bas&#225;ndonos en que&#44; en primer lugar&#44; al usar flujos bajos de sangre y dializador &#40;seg&#250;n las indicaciones del fabricante&#41; el tratamiento es menos eficaz&#59; en segundo lugar&#44; esta menor eliminaci&#243;n podr&#237;a suponer una m&#225;s lenta saturaci&#243;n de los componentes adsortivos&#44; y finalmente porque en pacientes con FHA con necesidad de mantener depuraci&#243;n extrarrenal entre sesiones la retirada del MARS supondr&#237;a iniciar una sesi&#243;n de TCRR entre las sesiones de MARS<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El protocolo que proponemos para estos pacientes supone el mantenimiento continuo de la depuraci&#243;n renal sin necesidad de cambios excesivamente frecuentes del circuito y el mantenimiento de una adecuada depuraci&#243;n hep&#225;tica al realizarse cambios del sistema MARS cada 24 horas&#46; La prolongaci&#243;n de las sesiones hasta 24 horas en estos casos ha sido ya comunicada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y recientemente Bellmann et al han publicado un protocolo similar al nuestro y aplicado a pacientes con FHAsC&#44; con el que logran una duraci&#243;n media de las sesiones de 16 horas con buenos resultados en cuanto a eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La eliminaci&#243;n en estos casos&#44; y seg&#250;n nuestros resultados&#44; es comparable a la lograda en sesiones cortas mediante monitores de HDI<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los monitores para TCRR son ampliamente usados en las UCI de nuestro pa&#237;s&#44; y si su aplicaci&#243;n junto al monitor MARS se muestra eficaz supondr&#237;a ponerlo al alcance de un elevado n&#250;mero de centros&#46; Seg&#250;n nuestros resultados su uso permitir&#237;a realizar tratamientos adecuados sin necesidad de personal altamente cualificado y con disponibilidad en un amplio n&#250;mero de centros&#44; pero implicar&#237;a prolongar la duraci&#243;n de las sesiones para asegurar un adecuado rendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente&#44; Lee et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> demuestran que el cociente entre bilirrubina y alb&#250;mina se relaciona de forma estrecha con la eliminaci&#243;n de bilirrubina y abogan por evitar los ascensos de alb&#250;mina s&#233;rica para optimizar los resultados&#46; Nuestros datos concuerdan con lo publicado por Lee&#44; y en funci&#243;n de ello aconsejamos &#40;y hemos aplicado a nuestro protocolo&#41; evitar la administraci&#243;n ex&#243;gena de alb&#250;mina mientras se est&#233;n realizando las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como tambi&#233;n se desprende de nuestros datos&#44; la terapia MARS es bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">16-20</span> y su uso en pacientes de intensivos no provoca problemas significativos<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; Aunque no todos los autores pueden demostrar una mejor&#237;a en los par&#225;metros hemodin&#225;micos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; nuestros datos y los de otras series publicadas sugieren que al menos la tolerancia &#40;y posiblemente la mejor&#237;a&#41; hemodin&#225;mica es esperable<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; podemos detectar algunos problemas con su uso&#44; principalmente un descenso en la cifra de plaquetas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;28</span>&#46; En nuestros pacientes este fen&#243;meno es tambi&#233;n apreciable&#44; pero en nuestra experiencia no es un descenso cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores refieren un empeoramiento pasajero de la coagulaci&#243;n al inicio de las sesiones<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; pero en nuestra experiencia esta complicaci&#243;n no se presenta&#44; e incluso observamos una tendencia a la mejor&#237;a de la coagulaci&#243;n&#44; efecto ya mencionado previamente por otros autores<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro posible efecto secundario es la hipotermia<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; pero en nuestra experiencia el calentador insertado en el monitor MARS es adecuado para los flujos empleados&#46; As&#237; mismo&#44; se ha apuntado la posibilidad de que este tratamiento provoque una p&#233;rdida excesiva de glucosa<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto que despierta preocupaci&#243;n es la posibilidad de que se produzca contaminaci&#243;n del dializador de alb&#250;mina&#46; Dado que nuestro protocolo pasa por prolongar las sesiones&#44; este riesgo te&#243;rico estar&#237;a aumentado en nuestros pacientes&#46; Nuestros datos muestran&#44; no obstante&#44; que esta prolongaci&#243;n no ha resultado en un riesgo elevado de contaminaci&#243;n del dializador o infecci&#243;n posterior de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La facilidad de uso&#44; eficacia y relativo bajo coste<span class="elsevierStyleSup">31</span> sit&#250;an al sistema MARS como uno de los m&#225;s prometedores en el campo de la depuraci&#243;n hep&#225;tica&#46; En este contexto&#44; est&#225;n apareciendo nuevas indicaciones para su uso en el campo del paciente cr&#237;tico &#40;intoxicaciones<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; sepsis severa o s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#91;SIRS&#93;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; y como muestran nuestros resultados&#44; podemos afirmar que el sistema MARS puede ser aplicado mediante monitores para TCRR sin p&#233;rdida de la eficacia de eliminaci&#243;n y con el beneficio adicional de tratarse de monitores seguros para el paciente y ampliamente difundidos en nuestras UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Este estudio se ha realizado sin financiaci&#243;n externa&#59; los resultados provisionales del mismo fueron presentados en el <span class="elsevierStyleItalic"> European Intensive Care Society Congress</span> de Berl&#237;n&#44; en septiembre de 2004&#44; pero no han sido publicados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; M&#46;E&#46; Herrera Guti&#233;rrez&#46;<br></br> UCI&#46; Hospital Carlos Haya&#46;<br></br> Av&#46; Carlos Haya&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 29018 M&#225;laga&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mehguci&#64;wanadoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mehguci&#64;wanadoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 24-I-2007&#46;</p>"
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Seguridad y eficacia de la terapia MARS aplicada mediante monitores de TCRR*
Safety and efficacy of the MARS therapy applied by continuous renal replacement therapy (CRRT) monitors
ME. Herrera-Gutiérreza, G. Seller-Péreza, M. Lebrón-Gallardoa, M. Jiménez-Pérezb, JM. Moreno-Lópezb, A. Muñoz-Lópeza
a Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
b Hepatología. Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de hemodi&#225;lisis &#40;ya sea intermitente o mediante t&#233;cnicas continuas&#41; no ha mostrado beneficio en pacientes con fracaso hep&#225;tico&#59; sin embargo una sencilla variante &#40;la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#41; ha demostrado ser de utilidad para reducir los pigmentos biliares en el suero de pacientes con insuficiencia hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de esta variante conlleva un elevado coste&#46; El sistema MARS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Molecular Adsorbent Recirculating System&#44; Gambro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> permite reciclar el dializador con alb&#250;mina mediante adsorci&#243;n&#44; logrando disminuir el coste final del tratamiento y a&#241;adiendo un mecanismo de adsorci&#243;n al perfil de eliminaci&#243;n de la t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El monitor MARS aporta el circuito encargado de la recuperaci&#243;n de la alb&#250;mina&#44; pero necesita ser usado junto a un monitor para hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o continua &#40;TCRR&#41; que aportar&#225; los sistemas de seguridad y la bomba de sangre &#40;el sistema MARS es por tanto un sistema abierto y puede ser usado con diferentes monitores existentes en el mercado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia con estos tratamientos est&#225; aumentando de forma constante&#44; pero existe a&#250;n poca informaci&#243;n que aborde aspectos puramente t&#233;cnicos&#46; Es necesario acumular datos que nos permitan desarrollar protocolos referidos a la t&#233;cnica &#40;duraci&#243;n de las sesiones&#44; flujos necesarios&#44; anticoagulaci&#243;n o monitorizaci&#243;n&#41; y a aspectos cl&#237;nicos &#40;seguridad&#44; indicaciones o impacto sobre la mortalidad&#41; para facilitar la comparaci&#243;n de las distintas series publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los datos publicados se basan en el uso de monitores para HDI&#44; pero el uso de monitores para TCRR puede&#44; en determinadas circunstancias&#44; suponer ventajas adicionales&#58; mayor tolerancia&#44; tecnolog&#237;a menos exigente y posibilidad de ser usados por personal de Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Sin embargo su uso podr&#237;a implicar una disminuci&#243;n de la capacidad de depuraci&#243;n del sistema y puede suponer la necesidad de prolongar las sesiones para compensar esta p&#233;rdida de rendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pretendemos comunicar los resultados obtenidos en nuestro centro&#44; tanto en capacidad de depuraci&#243;n como en seguridad y tolerancia&#44; mediante el uso del sistema MARS junto a un monitor para TCRR para el tratamiento tanto de pacientes con fracaso hep&#225;tico agudo &#40;FHA&#41; como fracaso agudo sobre cr&#243;nico &#40;FHAsC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro &#40;hospital universitario con una UCI polivalente de 42 camas que atiende el posoperatorio del trasplante hep&#225;tico&#41; se ha centralizado el uso de la terapia MARS en la UCI&#44; no s&#243;lo para los pacientes con FHA sino tambi&#233;n para el FHAsC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos realizado un estudio de cohortes prospectivo para lo cual utilizamos los datos incluidos en un registro prospectivo &#40;dise&#241;ado espec&#237;ficamente para su uso en nuestro centro&#41; que incluye datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#44; patolog&#237;a hep&#225;tica y antecedentes&#41;&#44; datos sobre la enfermedad &#40;motivo de empeoramiento&#44; &#243;rganos afectos&#44; marcadores biol&#243;gicos &#173;bilirrubina&#44; transaminasas&#44; coagulaci&#243;n&#44; alb&#250;mina&#44; creatinina&#44; amonio y lactato&#173;&#41;&#44; &#237;ndices de severidad &#40;MELD y SOFA&#41;&#44; pron&#243;stico &#40;necesidad de trasplante&#44; situaci&#243;n de la espera para &#243;rganos y mortalidad&#41;&#44; aspectos t&#233;cnicos &#40;acceso vascular&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; depuraci&#243;n renal&#44; fluidos usados&#44; flujos de alb&#250;mina&#44; sangre y dializador empleados&#41;&#44; depuraci&#243;n y aspectos relacionados con la seguridad &#40;complicaciones&#44; problemas con el material&#44; datos de tolerancia &#173;presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; temperatura&#44; frecuencia respiratoria&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; diuresis&#44; grado de encefalopat&#237;a&#173; y disminuci&#243;n s&#233;rica de los marcadores biol&#243;gicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; a los pacientes o familiares allegados un consentimiento informado previamente aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se inicia si los pacientes presentan s&#237;ndrome hepatorrenal&#44; hiperbilirrubinemia &#62; 10 mg&#47;dl&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#8805; II o prurito intratable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con FHAsC se programan para tres sesiones semanales&#44; ingresando en la Unidad en las primeras horas de la ma&#241;ana para el inicio de la sesi&#243;n y manteni&#233;ndose hasta que se detecta co&#225;gulo&#44; aparece alguna complicaci&#243;n o han trascurrido al menos 15 horas desde su inicio&#46; Posteriormente el paciente es de nuevo dado de alta hasta la siguiente sesi&#243;n&#46; El cat&#233;ter vascular es de uso exclusivo para el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con FHA ingresan en la Unidad para su manejo&#44; y en estos casos las indicaciones para el tratamiento son las ya mencionadas&#44; pero si el paciente presenta fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; o necesita la realizaci&#243;n de una TCRR&#44; el sistema MARS se mantiene de forma continuada&#44; cambiando el sistema cada 24 horas para evitar tener que intercalar el tratamiento con TCRR entre las sesiones de MARS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se usa de manera preferente el acceso vascular femoral&#46; El protocolo de anticoagulaci&#243;n se basa en la situaci&#243;n del paciente&#58; en casos sin coagulopat&#237;a&#44; trombopenia ni problemas de sangrado usamos heparina no fraccionada a 5-7 UI&#47;kg&#47;h&#44; pero si se detecta coagulaci&#243;n precoz del sistema &#40;duraci&#243;n menor de 8 horas&#41; pautamos terapia mixta &#40;heparina 3 UI&#47;kg&#47;h m&#225;s epoprostenol 4 ng&#47;kg&#47;min&#41;&#59; si existe coagulopat&#237;a pero las plaquetas est&#225;n por encima de 50 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l usamos epoprostenol a 4-6 ng&#47;kg&#47;min&#59; si existe trombopenia menor de 50 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l no usamos anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El monitor MARS se usa con un monitor Prisma &#40;Hospal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; cebado en HDFVVC&#46; Como fluidos para sustituci&#243;n y di&#225;lisis usamos Hemosol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; una soluci&#243;n tamponada con bicarbonato&#44; a la que a&#241;adimos potasio seg&#250;n el paciente y sodio para elevar la concentraci&#243;n final a 148 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control del paciente depende de su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; realiz&#225;ndose de forma continua y registrando las constantes y par&#225;metros hemodin&#225;micos habituales en los pacientes de UCI&#46; Se extraen muestras de sangre para anal&#237;tica al inicio&#44; tras 4 horas y al final de cada sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 14 pacientes tratados&#44; al finalizar cada sesi&#243;n se cultiva una muestra del dializador de alb&#250;mina y se realiza un seguimiento del paciente para detectar posibles signos de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los c&#225;lculos de eliminaci&#243;n se realizan mediante porcentaje de descenso de urea&#44; creatinina&#44; bilirrubina&#44; amonio y transaminasas&#59; el porcentaje de ascenso tras cada sesi&#243;n se eval&#250;a tras 24 horas en pacientes con FHAsC&#59; la tolerancia hemodin&#225;mica se valora mediante cambios en la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; pulsioximetr&#237;a &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y diuresis &#40;ml&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#40;95&#37; intervalo de confianza &#91;IC&#93; para la media&#41; para variables continuas y como n &#40;&#37;&#41; para las categ&#243;ricas&#46; Las variables que expresan tiempo se presentan como mediana &#40;percentil 25-75&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de las variables continuas usamos &#171;t&#187; de Student o U de Mann-Whitney seg&#250;n el n&#250;mero de casos y an&#225;lisis de la varianza para comparaciones m&#250;ltiples&#46; Para el an&#225;lisis de las variables categ&#243;ricas empleamos la Chi-cuadrado&#46; En todos los procedimientos se aplic&#243; un nivel de significaci&#243;n del 95&#37;&#46; Para valorar la relaci&#243;n entre dos variables continuas se emple&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Hemos usado el paquete estad&#237;stico SPSS para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos tratado a 31 pacientes&#44; con una edad media de 44&#44;6 &#40;39&#44;9-49&#44;2&#41; a&#241;os&#44; 8 de ellos &#40;25&#44;8&#37;&#41; mujeres&#46; Nueve &#40;29&#37;&#41; fueron admitidos por FHA y 22 &#40;71&#37;&#41; tras FHAsC &#40;tabla 1&#41;&#46; La mediana de duraci&#243;n total de los tratamientos fue de 35 &#40;12-51&#41; horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Realizamos 76 sesiones &#173;X2&#44;5 por paciente &#40;1&#44;9-2&#44;9&#41;&#173;&#44; con un total de 1&#46;082 horas&#46; Diez pacientes &#40;32&#44;3&#37;&#41; recibieron s&#243;lo una sesi&#243;n&#59; 7 &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#44; dos&#44; 8 &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#44; tres&#44; y 6&#44; &#40;19&#44;4&#37;&#41;&#59; cuatro o m&#225;s&#46; La TCRR usada fue hemodiafiltraci&#243;n en 66 &#40;86&#44;8&#37;&#41; y hemodi&#225;lisis en 10 &#40;13&#44;2&#37;&#41; sesiones&#46; El flujo de alb&#250;mina alcanzado fue 230&#44;9 &#40;223&#44;1-238&#44;8&#41; ml&#47;min&#44; el flujo de sangre 164&#44;6 &#40;157&#44;5-171&#44;8&#41; ml&#47;min y el efluente total &#40;ultrafiltrado m&#225;s dializador&#41; 2&#46;973 &#40;2&#46;825-3&#46;121&#41; ml&#47;h &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como anticoagulante usamos heparina no fraccionada en 33 &#40;43&#44;4&#37;&#41; sesiones&#59; epoprostenol&#44; en 20 &#40;26&#44;3&#37;&#41;&#59; tratamiento mixto&#44; en 15 &#40;19&#44;7&#37;&#41; y no anticoagulaci&#243;n&#44; en 8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#46; Las sesiones finalizaron de forma programada en 49 casos &#40;64&#44;5&#37;&#41;&#59; por coagulaci&#243;n&#44; en 16 &#40;21&#44;1&#37;&#41;&#44; problemas con el acceso vascular en 4 &#40;5&#44;3&#37;&#41;&#59; por necesidad de cirug&#237;a o exploraciones especiales&#44; en 5 &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#59; por complicaciones de la t&#233;cnica en uno &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; y por solicitud del paciente en otro caso &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#46; La mediana de duraci&#243;n de las sesiones fue 15 &#40;10-18&#41; horas con intervalo de 3 a 26 horas y el tipo de anticoagulante no supuso diferencias en la duraci&#243;n &#40;con heparina 14&#44;4 &#91;12&#44;9-16&#44;0&#93; horas&#44; con epoprostenol 15&#44;2 &#91;12&#44;7-17&#44;7&#93; y con ambos 15&#44;6 &#91;12&#44;8-18&#44;3&#93;&#44; p &#61; ns&#41; pero cuando no se us&#243; anticoagulante la duraci&#243;n fue menor &#40;8&#44;5 &#177; 4&#44;5&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la concentraci&#243;n s&#233;rica de los marcadores biol&#243;gicos se muestran en la tabla 2&#46; Los porcentajes de disminuci&#243;n de esta concentraci&#243;n durante la sesi&#243;n se exponen en la tabla 3&#46; Si analizamos de forma separada aquellas sesiones en que los niveles de estos marcadores se encontraban por encima del rango normal&#44; el porcentaje de eliminaci&#243;n fue a&#250;n m&#225;s elevado &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Seleccionando para su an&#225;lisis tan s&#243;lo aquellas sesiones en que tras su finalizaci&#243;n se detect&#243; una elevaci&#243;n de los niveles de bilirrubina s&#233;rica&#44; con la intenci&#243;n de valorar tan s&#243;lo la eliminaci&#243;n proporcionada por el circuito y no artefactuada por el metabolismo del paciente &#40;57 sesiones&#41;&#44; detectamos un porcentaje de descenso de los niveles de bilirrubina directa de 36&#44;01&#37; &#40;32&#44;3-39&#44;8&#41; y 34&#44;1&#37; &#40;30&#44;1-38&#44;1&#41; de bilirrubina total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Detectamos una elevaci&#243;n media 24 horas despu&#233;s de haber finalizado la sesi&#243;n de 26&#44;5&#37; &#40;13&#44;9-39&#44;1&#41; para la urea&#44; 35&#44;9&#37; &#40;22&#44;8-48&#44;9&#41; para la creatinina y 25&#44;1&#37; &#40;15&#44;7-34&#44;5&#41; para la bilirrubina total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando analizamos el descenso obtenido durante las primeras 4 horas de tratamiento comparado con el resto de la sesi&#243;n&#44; detectamos que &#233;ste era significativamente m&#225;s elevado para la bilirrubina&#44; pero similal para la urea o la creatinina &#40;tabla 3&#41;&#44; no obstante se puede observar c&#243;mo se mantiene una relaci&#243;n lineal entre duraci&#243;n y descenso de bilirrubina hasta el final de las sesiones &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; y esta relaci&#243;n se mantiene si analizamos s&#243;lo los datos obtenidos pasadas las 4 primeras horas de tratamiento &#40;coeficiente de Pearson 0&#44;35 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93; para urea&#59; 0&#44;46 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93; para creatinina&#59; 0&#44;43 &#91;p &#60; 0&#44;05&#93; para bilirrubina total y 0&#44;28 &#91;p &#60; 0&#44;05&#93; para la directa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre duraci&#243;n de la sesi&#243;n y disminuci&#243;n de bilirrubina pasadas las primeras 4 horas de tratamiento&#46; Izquierda&#58; toda la serie&#59; derecha&#58; niveles elevados al comienzo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente valoramos la relaci&#243;n entre el cociente bilirrubina directa&#47;alb&#250;mina y el porcentaje de reducci&#243;n de la bilirrubina directa encontrando una correlaci&#243;n significativa &#40;coeficiente de Pearson 0&#44;53 &#91;p &#60; 0&#44;001&#93;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre el cociente bilirrubina directa&#47;alb&#250;mina y el porcentaje de eliminaci&#243;n de bilirrubina&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los problemas detectados durante el tratamiento se relacionaron con el acceso vascular&#58; flujo inadecuado en 16 sesiones &#40;21&#44;1&#37;&#41; &#40;en un caso motivo de su finalizaci&#243;n&#41;&#46; En dos sesiones la rotura del sistema con p&#233;rdida del dializador de alb&#250;mina &#40;causado por una rotura del segmento de bomba&#41; oblig&#243; a la retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la tolerancia no detectamos problemas en la estabilidad de los pacientes&#44; y todos los par&#225;metros monitorizados se mantuvieron sin cambios o mejoraron &#40;tabla 4&#41;&#46; En una sesi&#243;n&#44; un paciente exigi&#243; tras 10 horas de tratamiento la retirada del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Detectamos complicaciones en 5 sesiones &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#46; En un caso el cat&#233;ter se insert&#243; en la arteria femoral&#44; siendo retirado sin posteriores problemas&#46; En 4 sesiones localizamos sangrado leve en puntos de punci&#243;n&#58; 2 de 33 &#40;6&#44;1&#37;&#41; con heparina y 2 de 20 &#40;10&#37;&#41; con epoprostenol &#40;p &#61; ns&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas 50 sesiones &#40;14 pacientes&#44; ninguno con signos de infecci&#243;n durante los tratamientos&#41; cultivamos la soluci&#243;n de alb&#250;mina tras la retirada&#46; En tres sesiones &#40;6&#37;&#41; detectamos crecimiento &#40;dos <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> y un <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; haemolyticus</span>&#41;&#46; En ning&#250;n caso encontramos signos de infecci&#243;n en el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de las sesiones sobre el estado de coagulaci&#243;n de los pacientes y sobre los marcadores de la funci&#243;n de s&#237;ntesis hep&#225;tica se muestran en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110703tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia hep&#225;tica supone un serio problema&#44; no s&#243;lo por su mal pron&#243;stico sino tambi&#233;n por las escasas opciones terap&#233;uticas de que disponemos &#40;siendo el trasplante la &#250;nica alternativa efectiva&#41;&#46; Por tanto&#44; la posibilidad de disponer de m&#233;todos que nos permitan estabilizar el cuadro hasta la llegada del trasplante supondr&#237;a un importante avance en el manejo de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Si se dispusiera de un sistema de sost&#233;n de bajo coste y f&#225;cil implementaci&#243;n podr&#237;amos mejorar las expectativas de supervivencia en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas basados en componentes biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">5</span> son t&#233;cnicamente muy demandantes y otros sistemas m&#225;s simples &#40;hemofiltraci&#243;n&#44; plasmaf&#233;resis&#44; etc&#46;&#41; no se han mostrado de utilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La alb&#250;mina es la principal prote&#237;na transportadora del plasma y su uso en los sistemas de di&#225;lisis &#40;di&#225;lisis con alb&#250;mina&#41; ha mostrado su utilidad en este escenario<span class="elsevierStyleSup">1</span> y ha despertado un elevado inter&#233;s por tratarse de una t&#233;cnica conceptualmente simple&#44; f&#225;cil de usar y al alcance de aquellos Servicios con experiencia en el uso de otras t&#233;cnicas extracorp&#243;reas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis con alb&#250;mina de un solo paso &#40;DASP&#41; ha demostrado su utilidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; pero no ha logrado popularidad debido a su limitada eficacia y a su elevado coste&#59; de hecho&#44; se han propuesto diferentes alternativas para disminuir este coste&#44; una de las cuales es disminuir la concentraci&#243;n de alb&#250;mina en el dializador&#44; lo que parece no repercutir negativamente en su capacidad de depuraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra alternativa propuesta es el uso del sistema MARS&#46; Este m&#233;todo permite reciclar la alb&#250;mina mediante adsorci&#243;n y disminuir el coste final del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este sistema disminuye de forma eficaz los niveles de bilirrubina&#44; &#225;cidos biliares o creatinina y parece mejorar la funci&#243;n renal y hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como el grado de encefalopat&#237;a en los pacientes tratados&#46; El porcentaje de eliminaci&#243;n de bilirrubina logrado oscila entre 25 y 40&#37; seg&#250;n diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; pero pr&#225;cticamente todos los datos se basan en sesiones de corta duraci&#243;n &#40;6 a 8 horas&#41; y usando el monitor MARS junto a un monitor de HDI&#46; El uso de sesiones de corta duraci&#243;n se justifica por la p&#233;rdida de capacidad adsortiva de los componentes del MARS que hace que su duraci&#243;n est&#233; limitada en el tiempo &#40;la eliminaci&#243;n es m&#225;xima durante las 6 primeras horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros optamos por ampliar la duraci&#243;n de las sesiones bas&#225;ndonos en que&#44; en primer lugar&#44; al usar flujos bajos de sangre y dializador &#40;seg&#250;n las indicaciones del fabricante&#41; el tratamiento es menos eficaz&#59; en segundo lugar&#44; esta menor eliminaci&#243;n podr&#237;a suponer una m&#225;s lenta saturaci&#243;n de los componentes adsortivos&#44; y finalmente porque en pacientes con FHA con necesidad de mantener depuraci&#243;n extrarrenal entre sesiones la retirada del MARS supondr&#237;a iniciar una sesi&#243;n de TCRR entre las sesiones de MARS<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El protocolo que proponemos para estos pacientes supone el mantenimiento continuo de la depuraci&#243;n renal sin necesidad de cambios excesivamente frecuentes del circuito y el mantenimiento de una adecuada depuraci&#243;n hep&#225;tica al realizarse cambios del sistema MARS cada 24 horas&#46; La prolongaci&#243;n de las sesiones hasta 24 horas en estos casos ha sido ya comunicada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y recientemente Bellmann et al han publicado un protocolo similar al nuestro y aplicado a pacientes con FHAsC&#44; con el que logran una duraci&#243;n media de las sesiones de 16 horas con buenos resultados en cuanto a eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La eliminaci&#243;n en estos casos&#44; y seg&#250;n nuestros resultados&#44; es comparable a la lograda en sesiones cortas mediante monitores de HDI<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los monitores para TCRR son ampliamente usados en las UCI de nuestro pa&#237;s&#44; y si su aplicaci&#243;n junto al monitor MARS se muestra eficaz supondr&#237;a ponerlo al alcance de un elevado n&#250;mero de centros&#46; Seg&#250;n nuestros resultados su uso permitir&#237;a realizar tratamientos adecuados sin necesidad de personal altamente cualificado y con disponibilidad en un amplio n&#250;mero de centros&#44; pero implicar&#237;a prolongar la duraci&#243;n de las sesiones para asegurar un adecuado rendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente&#44; Lee et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> demuestran que el cociente entre bilirrubina y alb&#250;mina se relaciona de forma estrecha con la eliminaci&#243;n de bilirrubina y abogan por evitar los ascensos de alb&#250;mina s&#233;rica para optimizar los resultados&#46; Nuestros datos concuerdan con lo publicado por Lee&#44; y en funci&#243;n de ello aconsejamos &#40;y hemos aplicado a nuestro protocolo&#41; evitar la administraci&#243;n ex&#243;gena de alb&#250;mina mientras se est&#233;n realizando las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como tambi&#233;n se desprende de nuestros datos&#44; la terapia MARS es bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">16-20</span> y su uso en pacientes de intensivos no provoca problemas significativos<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; Aunque no todos los autores pueden demostrar una mejor&#237;a en los par&#225;metros hemodin&#225;micos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; nuestros datos y los de otras series publicadas sugieren que al menos la tolerancia &#40;y posiblemente la mejor&#237;a&#41; hemodin&#225;mica es esperable<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; podemos detectar algunos problemas con su uso&#44; principalmente un descenso en la cifra de plaquetas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;28</span>&#46; En nuestros pacientes este fen&#243;meno es tambi&#233;n apreciable&#44; pero en nuestra experiencia no es un descenso cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores refieren un empeoramiento pasajero de la coagulaci&#243;n al inicio de las sesiones<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; pero en nuestra experiencia esta complicaci&#243;n no se presenta&#44; e incluso observamos una tendencia a la mejor&#237;a de la coagulaci&#243;n&#44; efecto ya mencionado previamente por otros autores<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro posible efecto secundario es la hipotermia<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; pero en nuestra experiencia el calentador insertado en el monitor MARS es adecuado para los flujos empleados&#46; As&#237; mismo&#44; se ha apuntado la posibilidad de que este tratamiento provoque una p&#233;rdida excesiva de glucosa<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto que despierta preocupaci&#243;n es la posibilidad de que se produzca contaminaci&#243;n del dializador de alb&#250;mina&#46; Dado que nuestro protocolo pasa por prolongar las sesiones&#44; este riesgo te&#243;rico estar&#237;a aumentado en nuestros pacientes&#46; Nuestros datos muestran&#44; no obstante&#44; que esta prolongaci&#243;n no ha resultado en un riesgo elevado de contaminaci&#243;n del dializador o infecci&#243;n posterior de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La facilidad de uso&#44; eficacia y relativo bajo coste<span class="elsevierStyleSup">31</span> sit&#250;an al sistema MARS como uno de los m&#225;s prometedores en el campo de la depuraci&#243;n hep&#225;tica&#46; En este contexto&#44; est&#225;n apareciendo nuevas indicaciones para su uso en el campo del paciente cr&#237;tico &#40;intoxicaciones<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; sepsis severa o s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#91;SIRS&#93;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; y como muestran nuestros resultados&#44; podemos afirmar que el sistema MARS puede ser aplicado mediante monitores para TCRR sin p&#233;rdida de la eficacia de eliminaci&#243;n y con el beneficio adicional de tratarse de monitores seguros para el paciente y ampliamente difundidos en nuestras UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Este estudio se ha realizado sin financiaci&#243;n externa&#59; los resultados provisionales del mismo fueron presentados en el <span class="elsevierStyleItalic"> European Intensive Care Society Congress</span> de Berl&#237;n&#44; en septiembre de 2004&#44; pero no han sido publicados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; M&#46;E&#46; Herrera Guti&#233;rrez&#46;<br></br> UCI&#46; Hospital Carlos Haya&#46;<br></br> Av&#46; Carlos Haya&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 29018 M&#225;laga&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mehguci&#64;wanadoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mehguci&#64;wanadoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 24-I-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 16 26
2024 Octubre 110 59 169
2024 Septiembre 130 39 169
2024 Agosto 149 44 193
2024 Julio 106 38 144
2024 Junio 107 32 139
2024 Mayo 80 30 110
2024 Abril 124 34 158
2024 Marzo 85 32 117
2024 Febrero 100 48 148
2024 Enero 92 39 131
2023 Diciembre 74 49 123
2023 Noviembre 87 29 116
2023 Octubre 99 35 134
2023 Septiembre 128 33 161
2023 Agosto 109 11 120
2023 Julio 131 36 167
2023 Junio 111 21 132
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