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administrando posteriormente un nivel de presi&#243;n de soporte equivalente a dicha ca&#237;da de presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios matices sobre el objetivo principal y las dos t&#233;cnicas empleadas en el estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; anteriormente citado&#44; que merecen un comentario&#46; En primer lugar la manera en que realizan los autores la definici&#243;n del objetivo principal del estudio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">successful extubation</span>&#46; La definici&#243;n incluye a los pacientes que tras tolerar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea son extubados y no necesitan reintubaci&#243;n en las siguientes 48 horas&#46; Este resultado lo analizan estad&#237;sticamente en forma de porcentaje&#46; El c&#225;lculo del mismo es realizado excluyendo a los pacientes que precisan reintubaci&#243;n&#46; Curiosamente&#44; en lugar de hacerlo en relaci&#243;n con todos los pacientes extubados&#44; a&#241;aden a los que no toleraron la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; y que por tanto no fueron extubados&#46; La mayor&#237;a de estudios que eval&#250;an el &#233;xito en la extubaci&#243;n realizan el c&#225;lculo del porcentaje de &#233;xito &#250;nicamente en relaci&#243;n con los pacientes que fueron extubados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En el presente estudio&#44; analizando los resultados de la extubaci&#243;n de esta &#250;ltima manera&#44; no existen diferencias significativas entre los dos m&#233;todos utilizados para la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; hemos de comentar la t&#233;cnica empleada para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; La CPAP continua no ha sido comparada con los m&#233;todos normalmente utilizados para realizar esta prueba&#44; es decir&#44; el tubo en T y la presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la CPAP realizada a trav&#233;s de la v&#225;lvula del ventilador&#44; con el circuito del mismo y el tubo endotraqueal&#44; puede penalizar innecesariamente al paciente&#44; ya que ha de realizar un trabajo respiratorio mayor al que realizar&#237;a en el caso de cierta asistencia con presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46; Como consecuencia&#44; el n&#250;mero de pacientes que tolerar&#237;an la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea podr&#237;a disminuir&#46; Es interesante destacar que en el estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; antes de realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea los pacientes se encontraban en una situaci&#243;n ventilatoria de baja asistencia&#44; con presi&#243;n de soporte de 8 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; lo que podr&#237;a considerarse una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si una de las dos pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea utilizadas implica mayor trabajo respiratorio&#44; cabr&#237;a esperar que al superar &#233;sta&#44; en este caso la de CPAP&#44; el n&#250;mero de pacientes reintubados fuera igual o incluso menor en comparaci&#243;n con la otra prueba&#46; En los resultados del estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> no encontramos diferencias significativas&#44; pero s&#237; una tendencia a que el n&#250;mero de reintubaciones tras la CPAP sea mayor &#40;24&#37; frente a 14&#37;&#44; p &#61; 0&#44;28&#41;&#46; De hecho&#44; esta tasa de reintubaci&#243;n se encuentra en el l&#237;mite alto de lo referido en la literatura<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto se podr&#237;a justificar en el caso de que la causa de reintubaci&#243;n en el grupo CPAP fuera mayoritariamente el estridor y la incapacidad para eliminar secreciones&#59; es decir&#44; problemas de la v&#237;a a&#233;rea superior no detectables con la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Esto no lo podemos saber&#44; ya que las causas de reintubaci&#243;n no son especificadas de acuerdo con el grupo de tratamiento asignado&#46; Aun as&#237; la posible explicaci&#243;n dada en la discusi&#243;n por los autores&#44; que argumentan que cuando la prueba realizada impone m&#225;s trabajo el nivel de estr&#233;s de catecolaminas aumenta haciendo posible un fallo respiratorio agudo tard&#237;o&#44; no est&#225; totalmente justificada&#46; Los autores no midieron catecolaminas ni otros marcadores que sustenten esta teor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras leer este trabajo podemos plantearnos una pregunta fundamental&#58; &#191;qu&#233; prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea es la apropiada en los pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos&#63; La respuesta fue parcialmente contestada gracias al trabajo de Esteban et al&#44; en el que concluyeron que el m&#233;todo mas apropiado es bien el tubo en T&#44; bien un bajo nivel de presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Independientemente de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea utilizada&#44; la tasa de reintubaci&#243;n fue la misma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este estudio fue realizado para el conjunto de pacientes de Cuidados Intensivos que cumpl&#237;an ciertos criterios para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este momento de la exposici&#243;n cabr&#237;a comentar una clasificaci&#243;n realizada recientemente por Laurent Brochard sobre los diferentes tipos de pacientes que realizan la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El primer grupo incluye a la mayor&#237;a de pacientes&#44; es decir&#44; aquellos en los que tras una primera prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea bien tolerada son extubados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En este primer grupo podr&#237;amos encuadrar a los pacientes del estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En ellos&#44; adem&#225;s de elegir una prueba adecuada&#44; como el tubo en T o la presi&#243;n de soporte&#44; es fundamental identificar con la mayor precocidad el momento para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;12</span>&#46; El segundo grupo lo constituyen los pacientes que necesitan m&#225;s de una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; pero que finalmente son extubados en un tiempo de una semana suplementaria de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En este grupo ser&#237;a fundamental&#44; para no retardar la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; buscar y tratar las causas del fracaso de la respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tercer grupo incluye los pacientes con una liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica larga y complicada&#46; En este caso existe una comorbilidad cardiorrespiratoria o un problema de debilidad muscular que hace que la separaci&#243;n del ventilador sea muy prolongada&#46; En estos pacientes se han de buscar y tratar todas las posibles causas que impidan la liberaci&#243;n del ventilador&#46; As&#237; mismo se ha de buscar el momento m&#225;s adecuado de la separaci&#243;n del ventilador utilizando una t&#233;cnica ventilatoria adecuada entre las diferentes pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dependiendo del tipo de pacientes&#44; el hecho de realizar una prueba u otra de respiraci&#243;n espont&#225;nea podr&#237;a influir en los resultados de la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; siendo &#233;stos pr&#225;cticamente invariables en el caso del primer grupo de pacientes anteriormente mencionado&#44; pero pudiendo existir diferencias en funci&#243;n de la prueba utilizada en el caso de los pacientes del segundo y tercer grupo&#46; De hecho&#44; existe un reciente estudio donde pacientes que fallan una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T son sometidos posteriormente a una prueba de presi&#243;n de soporte&#44; y tras superarla son extubados sin aumentar la tasa de reintubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los autores destacan que los pacientes que se beneficiaron de esta t&#225;ctica fueron fundamentalmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46; As&#237; mismo remarcan que ninguno de ellos present&#243; signos de insuficiencia card&#237;aca durante la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el estudio de Esteban et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que compara el &#233;xito de la extubaci&#243;n con dos pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; existe una diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes que fallaron la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T frente a los que fallaron con presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio los que fallaron la prueba de tubo en T no fueron extubados&#46; Nuestro grupo ha realizado un estudio fisiol&#243;gico comparando estas dos t&#233;cnicas en pacientes con fallo en la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Encontramos que los que presentaron insuficiencia card&#237;aca concomitante durante la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T exhib&#237;an diferente respuesta hemodin&#225;mica y respiratoria cuando eran sometidos a la prueba con presi&#243;n de soporte&#46; De esta manera fue posible identificar mejor esta causa concomitante de fallo de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea durante el tubo en T&#46; Podr&#237;amos concluir que&#44; tras los grandes avances realizados en la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; existen ahora nuevas perspectivas para optimizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea id&#243;nea dependiendo del tipo de paciente&#46; As&#237; mismo&#44; detectar el momento m&#225;s precoz posible para realizar la prueba as&#237; como las causas de intolerancia en su caso y tratarlas es fundamental para evitar una prolongaci&#243;n innecesaria de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dra&#46; B&#46; Cabello&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital Santa Creu i Sant Pau&#46;<br></br> Sant Antoni M&#46; Claret&#44; 167&#46;<br></br> 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;Mcabello&#64;santpau&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> Mcabello&#64;santpau&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 17-I-2007&#46;</p>"
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Resultado de la extubación tras una prueba de respiración espontánea con compensación automática del tubo frente a presión positiva continua de la vía aérea
Result of extubation after spontaneous breathing test with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure
B. Cabelloa, J. Mancebob
a Servicio de Medicina Intensiva. Instituto Carlos III e Instituto de Recerca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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administrando posteriormente un nivel de presi&#243;n de soporte equivalente a dicha ca&#237;da de presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios matices sobre el objetivo principal y las dos t&#233;cnicas empleadas en el estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; anteriormente citado&#44; que merecen un comentario&#46; En primer lugar la manera en que realizan los autores la definici&#243;n del objetivo principal del estudio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">successful extubation</span>&#46; La definici&#243;n incluye a los pacientes que tras tolerar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea son extubados y no necesitan reintubaci&#243;n en las siguientes 48 horas&#46; Este resultado lo analizan estad&#237;sticamente en forma de porcentaje&#46; El c&#225;lculo del mismo es realizado excluyendo a los pacientes que precisan reintubaci&#243;n&#46; Curiosamente&#44; en lugar de hacerlo en relaci&#243;n con todos los pacientes extubados&#44; a&#241;aden a los que no toleraron la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; y que por tanto no fueron extubados&#46; La mayor&#237;a de estudios que eval&#250;an el &#233;xito en la extubaci&#243;n realizan el c&#225;lculo del porcentaje de &#233;xito &#250;nicamente en relaci&#243;n con los pacientes que fueron extubados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En el presente estudio&#44; analizando los resultados de la extubaci&#243;n de esta &#250;ltima manera&#44; no existen diferencias significativas entre los dos m&#233;todos utilizados para la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; hemos de comentar la t&#233;cnica empleada para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; La CPAP continua no ha sido comparada con los m&#233;todos normalmente utilizados para realizar esta prueba&#44; es decir&#44; el tubo en T y la presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la CPAP realizada a trav&#233;s de la v&#225;lvula del ventilador&#44; con el circuito del mismo y el tubo endotraqueal&#44; puede penalizar innecesariamente al paciente&#44; ya que ha de realizar un trabajo respiratorio mayor al que realizar&#237;a en el caso de cierta asistencia con presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46; Como consecuencia&#44; el n&#250;mero de pacientes que tolerar&#237;an la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea podr&#237;a disminuir&#46; Es interesante destacar que en el estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; antes de realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea los pacientes se encontraban en una situaci&#243;n ventilatoria de baja asistencia&#44; con presi&#243;n de soporte de 8 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; lo que podr&#237;a considerarse una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si una de las dos pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea utilizadas implica mayor trabajo respiratorio&#44; cabr&#237;a esperar que al superar &#233;sta&#44; en este caso la de CPAP&#44; el n&#250;mero de pacientes reintubados fuera igual o incluso menor en comparaci&#243;n con la otra prueba&#46; En los resultados del estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> no encontramos diferencias significativas&#44; pero s&#237; una tendencia a que el n&#250;mero de reintubaciones tras la CPAP sea mayor &#40;24&#37; frente a 14&#37;&#44; p &#61; 0&#44;28&#41;&#46; De hecho&#44; esta tasa de reintubaci&#243;n se encuentra en el l&#237;mite alto de lo referido en la literatura<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto se podr&#237;a justificar en el caso de que la causa de reintubaci&#243;n en el grupo CPAP fuera mayoritariamente el estridor y la incapacidad para eliminar secreciones&#59; es decir&#44; problemas de la v&#237;a a&#233;rea superior no detectables con la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Esto no lo podemos saber&#44; ya que las causas de reintubaci&#243;n no son especificadas de acuerdo con el grupo de tratamiento asignado&#46; Aun as&#237; la posible explicaci&#243;n dada en la discusi&#243;n por los autores&#44; que argumentan que cuando la prueba realizada impone m&#225;s trabajo el nivel de estr&#233;s de catecolaminas aumenta haciendo posible un fallo respiratorio agudo tard&#237;o&#44; no est&#225; totalmente justificada&#46; Los autores no midieron catecolaminas ni otros marcadores que sustenten esta teor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras leer este trabajo podemos plantearnos una pregunta fundamental&#58; &#191;qu&#233; prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea es la apropiada en los pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos&#63; La respuesta fue parcialmente contestada gracias al trabajo de Esteban et al&#44; en el que concluyeron que el m&#233;todo mas apropiado es bien el tubo en T&#44; bien un bajo nivel de presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Independientemente de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea utilizada&#44; la tasa de reintubaci&#243;n fue la misma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este estudio fue realizado para el conjunto de pacientes de Cuidados Intensivos que cumpl&#237;an ciertos criterios para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este momento de la exposici&#243;n cabr&#237;a comentar una clasificaci&#243;n realizada recientemente por Laurent Brochard sobre los diferentes tipos de pacientes que realizan la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El primer grupo incluye a la mayor&#237;a de pacientes&#44; es decir&#44; aquellos en los que tras una primera prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea bien tolerada son extubados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En este primer grupo podr&#237;amos encuadrar a los pacientes del estudio de Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En ellos&#44; adem&#225;s de elegir una prueba adecuada&#44; como el tubo en T o la presi&#243;n de soporte&#44; es fundamental identificar con la mayor precocidad el momento para realizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;12</span>&#46; El segundo grupo lo constituyen los pacientes que necesitan m&#225;s de una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; pero que finalmente son extubados en un tiempo de una semana suplementaria de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En este grupo ser&#237;a fundamental&#44; para no retardar la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; buscar y tratar las causas del fracaso de la respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tercer grupo incluye los pacientes con una liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica larga y complicada&#46; En este caso existe una comorbilidad cardiorrespiratoria o un problema de debilidad muscular que hace que la separaci&#243;n del ventilador sea muy prolongada&#46; En estos pacientes se han de buscar y tratar todas las posibles causas que impidan la liberaci&#243;n del ventilador&#46; As&#237; mismo se ha de buscar el momento m&#225;s adecuado de la separaci&#243;n del ventilador utilizando una t&#233;cnica ventilatoria adecuada entre las diferentes pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dependiendo del tipo de pacientes&#44; el hecho de realizar una prueba u otra de respiraci&#243;n espont&#225;nea podr&#237;a influir en los resultados de la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; siendo &#233;stos pr&#225;cticamente invariables en el caso del primer grupo de pacientes anteriormente mencionado&#44; pero pudiendo existir diferencias en funci&#243;n de la prueba utilizada en el caso de los pacientes del segundo y tercer grupo&#46; De hecho&#44; existe un reciente estudio donde pacientes que fallan una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T son sometidos posteriormente a una prueba de presi&#243;n de soporte&#44; y tras superarla son extubados sin aumentar la tasa de reintubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los autores destacan que los pacientes que se beneficiaron de esta t&#225;ctica fueron fundamentalmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46; As&#237; mismo remarcan que ninguno de ellos present&#243; signos de insuficiencia card&#237;aca durante la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el estudio de Esteban et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que compara el &#233;xito de la extubaci&#243;n con dos pruebas de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; existe una diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes que fallaron la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T frente a los que fallaron con presi&#243;n de soporte<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio los que fallaron la prueba de tubo en T no fueron extubados&#46; Nuestro grupo ha realizado un estudio fisiol&#243;gico comparando estas dos t&#233;cnicas en pacientes con fallo en la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Encontramos que los que presentaron insuficiencia card&#237;aca concomitante durante la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea con tubo en T exhib&#237;an diferente respuesta hemodin&#225;mica y respiratoria cuando eran sometidos a la prueba con presi&#243;n de soporte&#46; De esta manera fue posible identificar mejor esta causa concomitante de fallo de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea durante el tubo en T&#46; Podr&#237;amos concluir que&#44; tras los grandes avances realizados en la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; existen ahora nuevas perspectivas para optimizar la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea id&#243;nea dependiendo del tipo de paciente&#46; As&#237; mismo&#44; detectar el momento m&#225;s precoz posible para realizar la prueba as&#237; como las causas de intolerancia en su caso y tratarlas es fundamental para evitar una prolongaci&#243;n innecesaria de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dra&#46; B&#46; Cabello&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital Santa Creu i Sant Pau&#46;<br></br> Sant Antoni M&#46; Claret&#44; 167&#46;<br></br> 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;Mcabello&#64;santpau&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> Mcabello&#64;santpau&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 17-I-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 609 63 672
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2024 Mayo 667 40 707
2024 Abril 631 69 700
2024 Marzo 533 55 588
2024 Febrero 761 71 832
2024 Enero 609 53 662
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