En un estudio realizado por un grupo de investigadores de Israel, y publicado en la revista Critical Care Medicine, se comparó el resultado en la extubación tras realizar una prueba de respiración espontánea con uno de estos dos métodos: presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y CPAP acompañada del sistema llamado compensación automática del tubo traqueal1. Los autores encontraron que el hecho de realizar la prueba de respiración espontánea con esta última técnica resultaba en un porcentaje mayor de extubación con éxito respecto a la CPAP1.
La compensación automática del tubo es un modo de ventilación controlada por presión. El ventilador realiza de manera continua la medida de la caída de presión que ocurre a través del tubo endotraqueal, administrando posteriormente un nivel de presión de soporte equivalente a dicha caída de presión2,3.
Hay varios matices sobre el objetivo principal y las dos técnicas empleadas en el estudio de Cohen et al1, anteriormente citado, que merecen un comentario. En primer lugar la manera en que realizan los autores la definición del objetivo principal del estudio, successful extubation. La definición incluye a los pacientes que tras tolerar la prueba de respiración espontánea son extubados y no necesitan reintubación en las siguientes 48 horas. Este resultado lo analizan estadísticamente en forma de porcentaje. El cálculo del mismo es realizado excluyendo a los pacientes que precisan reintubación. Curiosamente, en lugar de hacerlo en relación con todos los pacientes extubados, añaden a los que no toleraron la prueba de respiración espontánea, y que por tanto no fueron extubados. La mayoría de estudios que evalúan el éxito en la extubación realizan el cálculo del porcentaje de éxito únicamente en relación con los pacientes que fueron extubados4,5. En el presente estudio, analizando los resultados de la extubación de esta última manera, no existen diferencias significativas entre los dos métodos utilizados para la prueba de respiración espontánea1.
En segundo lugar, hemos de comentar la técnica empleada para realizar la prueba de respiración espontánea. La CPAP continua no ha sido comparada con los métodos normalmente utilizados para realizar esta prueba, es decir, el tubo en T y la presión de soporte4,6. Además, la CPAP realizada a través de la válvula del ventilador, con el circuito del mismo y el tubo endotraqueal, puede penalizar innecesariamente al paciente, ya que ha de realizar un trabajo respiratorio mayor al que realizaría en el caso de cierta asistencia con presión de soporte2,7. Como consecuencia, el número de pacientes que tolerarían la prueba de respiración espontánea podría disminuir. Es interesante destacar que en el estudio de Cohen et al1, antes de realizar la prueba de respiración espontánea los pacientes se encontraban en una situación ventilatoria de baja asistencia, con presión de soporte de 8 cm H2O, lo que podría considerarse una prueba de respiración espontánea4,8.
Si una de las dos pruebas de respiración espontánea utilizadas implica mayor trabajo respiratorio, cabría esperar que al superar ésta, en este caso la de CPAP, el número de pacientes reintubados fuera igual o incluso menor en comparación con la otra prueba. En los resultados del estudio de Cohen et al1 no encontramos diferencias significativas, pero sí una tendencia a que el número de reintubaciones tras la CPAP sea mayor (24% frente a 14%, p = 0,28). De hecho, esta tasa de reintubación se encuentra en el límite alto de lo referido en la literatura4. Esto se podría justificar en el caso de que la causa de reintubación en el grupo CPAP fuera mayoritariamente el estridor y la incapacidad para eliminar secreciones; es decir, problemas de la vía aérea superior no detectables con la prueba de respiración espontánea. Esto no lo podemos saber, ya que las causas de reintubación no son especificadas de acuerdo con el grupo de tratamiento asignado. Aun así la posible explicación dada en la discusión por los autores, que argumentan que cuando la prueba realizada impone más trabajo el nivel de estrés de catecolaminas aumenta haciendo posible un fallo respiratorio agudo tardío, no está totalmente justificada. Los autores no midieron catecolaminas ni otros marcadores que sustenten esta teoría1.
Tras leer este trabajo podemos plantearnos una pregunta fundamental: ¿qué prueba de respiración espontánea es la apropiada en los pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos? La respuesta fue parcialmente contestada gracias al trabajo de Esteban et al, en el que concluyeron que el método mas apropiado es bien el tubo en T, bien un bajo nivel de presión de soporte4. Independientemente de la prueba de respiración espontánea utilizada, la tasa de reintubación fue la misma4. Este estudio fue realizado para el conjunto de pacientes de Cuidados Intensivos que cumplían ciertos criterios para realizar la prueba de respiración espontánea.
En este momento de la exposición cabría comentar una clasificación realizada recientemente por Laurent Brochard sobre los diferentes tipos de pacientes que realizan la liberación de la ventilación mecánica9. El primer grupo incluye a la mayoría de pacientes, es decir, aquellos en los que tras una primera prueba de respiración espontánea bien tolerada son extubados10,11. En este primer grupo podríamos encuadrar a los pacientes del estudio de Cohen et al1. En ellos, además de elegir una prueba adecuada, como el tubo en T o la presión de soporte, es fundamental identificar con la mayor precocidad el momento para realizar la prueba de respiración espontánea4,6,12. El segundo grupo lo constituyen los pacientes que necesitan más de una prueba de respiración espontánea, pero que finalmente son extubados en un tiempo de una semana suplementaria de ventilación mecánica. En este grupo sería fundamental, para no retardar la liberación de la ventilación mecánica, buscar y tratar las causas del fracaso de la respiración espontánea13-15. Por último, el tercer grupo incluye los pacientes con una liberación de la ventilación mecánica larga y complicada. En este caso existe una comorbilidad cardiorrespiratoria o un problema de debilidad muscular que hace que la separación del ventilador sea muy prolongada. En estos pacientes se han de buscar y tratar todas las posibles causas que impidan la liberación del ventilador. Así mismo se ha de buscar el momento más adecuado de la separación del ventilador utilizando una técnica ventilatoria adecuada entre las diferentes pruebas de respiración espontánea10,12.
Dependiendo del tipo de pacientes, el hecho de realizar una prueba u otra de respiración espontánea podría influir en los resultados de la liberación de la ventilación mecánica, siendo éstos prácticamente invariables en el caso del primer grupo de pacientes anteriormente mencionado, pero pudiendo existir diferencias en función de la prueba utilizada en el caso de los pacientes del segundo y tercer grupo. De hecho, existe un reciente estudio donde pacientes que fallan una prueba de respiración espontánea con tubo en T son sometidos posteriormente a una prueba de presión de soporte, y tras superarla son extubados sin aumentar la tasa de reintubación8. Los autores destacan que los pacientes que se beneficiaron de esta táctica fueron fundamentalmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Así mismo remarcan que ninguno de ellos presentó signos de insuficiencia cardíaca durante la prueba de respiración espontánea con tubo en T8. En el estudio de Esteban et al4, que compara el éxito de la extubación con dos pruebas de respiración espontánea, existe una diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes que fallaron la prueba de respiración espontánea con tubo en T frente a los que fallaron con presión de soporte4. En este estudio los que fallaron la prueba de tubo en T no fueron extubados. Nuestro grupo ha realizado un estudio fisiológico comparando estas dos técnicas en pacientes con fallo en la prueba de respiración espontánea16. Encontramos que los que presentaron insuficiencia cardíaca concomitante durante la prueba de respiración espontánea con tubo en T exhibían diferente respuesta hemodinámica y respiratoria cuando eran sometidos a la prueba con presión de soporte. De esta manera fue posible identificar mejor esta causa concomitante de fallo de la prueba de respiración espontánea durante el tubo en T. Podríamos concluir que, tras los grandes avances realizados en la liberación de la ventilación mecánica, existen ahora nuevas perspectivas para optimizar la prueba de respiración espontánea idónea dependiendo del tipo de paciente. Así mismo, detectar el momento más precoz posible para realizar la prueba así como las causas de intolerancia en su caso y tratarlas es fundamental para evitar una prolongación innecesaria de la ventilación mecánica.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dra. B. Cabello.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau.
Sant Antoni M. Claret, 167.
08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: Mcabello@santpau.es
Manuscrito aceptado el 17-I-2007.
