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En muchos casos&#44; sin embargo&#44; se presenta como una entidad aislada y sin una causa clara&#59; lo que es conocido como proteinosis alveolar idiop&#225;tica&#46; La patog&#233;nesis de &#233;sta sigue siendo controvertida&#44; permaneciendo abiertas varias cuestiones sobre el c&#250;mulo de surfactante en el alveolo&#58; &#191;se produce por un incremento de la secreci&#243;n o a un descenso del aclaramiento desde los alveolos&#63;&#44; &#191;se debe a un defecto localizado en los neumocitos tipo II o en otras c&#233;lulas como los macr&#243;fagos&#63; y&#47;o &#191;es consecuencia de una alteraci&#243;n en la composici&#243;n del surfactante&#63;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La homeostasis del surfactante es anormal y experimentos animales han sugerido que esto podr&#237;a estar relacionado&#44; en algunos casos al menos&#44; con defectos en la se&#241;alizaci&#243;n del GM-CSF<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La prote&#237;na A es la glucoprote&#237;na predominante que se asocia a los fosfol&#237;pidos del surfactante&#44; y es espec&#237;fica del pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia abierta de pulm&#243;n ha sido el medio tradicional del diagn&#243;stico definitivo de la PAP&#44; pero el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial est&#225;n sustituyendo en gran parte este procedimiento invasivo&#44; sobre todo cuando se suman a las im&#225;genes obtenidas con la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado broncoalveolar pulmonar es la forma m&#225;s efectiva y segura de tratamiento para la PAP<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La t&#233;cnica fue descrita por Ram&#237;rez et al en 1963 estableciendo este tratamiento s&#243;lo para casos graves&#46; La restauraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar se debe parcialmente al vaciamiento mec&#225;nico de las v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; fumador de 30 cigarrillos al d&#237;a sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en el Servicio de Urgencias refiriendo p&#233;rdida de peso &#40;aproximadamente 10 kg&#41;&#44; astenia y tos seca durante los &#250;ltimos 6 meses&#46; Diez d&#237;as antes del ingreso comenz&#243; con fiebre de hasta 39&#186; C&#44; mialgias generalizadas y disnea de moderados esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica de ingreso destaca una presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; basal de 63 mmHg&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 92 mm&#47;h&#59; recuento de leucocitos de 9&#46;300 l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;73&#37; neutr&#243;filos&#41;&#59; lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#58; 957 mg&#47;dl&#44; y fibrin&#243;geno&#58; 954 mg&#47;dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observa infiltrado intersticio-alveolar difuso bilateral sobre el par&#233;nquima pulmonar&#46; En la TAC tor&#225;cica se observa una gran afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar con &#225;reas de afectaci&#243;n alveolar&#44; zonas sim&#233;tricas y bilaterales de opacidad en vidrio deslustrado y adenopat&#237;as en hilio pulmonar&#44; paratraqueales y por debajo de la carina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Al paciente se le realiz&#243; una biopsia transbronquial que fue inespec&#237;fica&#46; Se le realiz&#243; una biopsia pulmonar en quir&#243;fano que muestra en el estudio histol&#243;gico que se trata de una proteinosis alveolar&#46; El estudio microbiol&#243;gico de la biopsia aisla una <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span> sp&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s del ingreso el paciente presenta empeoramiento cl&#237;nico con gran aumento de la disnea&#44; hipoxia y empeoramiento del gradiente alveolo-arterial&#46; Dada la situaci&#243;n cl&#237;nica se decide realizarle un lavado broncoalveolar bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 1&#46; Imagen de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica en donde se observa la afectaci&#243;n pulmonar del paciente antes de realizar el lavado broncoalveolar&#46; En ella se aprecia una mayor afectaci&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#59; &#233;sa es la raz&#243;n por la que el lavado se inicia por este pulm&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Previamente a la intubaci&#243;n orotraqueal sedamos al paciente con propofol&#44; lo analgesiamos con fentanilo y lo relajamos con succinilcolina&#46; La intubaci&#243;n la realizamos con un tubo de doble luz tipo Mallinckrodt 39F izquierdo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Comprobamos la localizaci&#243;n del tubo por medio de fibrobroncoscopio pedi&#225;trico&#46; Posteriormente le mantuvimos sedado y relajado con perfusi&#243;n continua de propofol y cisatracurium&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Se observa al paciente una vez intubado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En esta fotograf&#237;a se puede observar c&#243;mo se ha iniciado ya el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ventilamos al paciente inicialmente durante 30 minutos en presi&#243;n control&#44; con fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de 100&#37;&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 6 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n m&#225;xima de 30 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y frecuencia respiratoria de 12&#46; El paciente realizaba vol&#250;menes corrientes de 800 ml &#40;volumen&#47;minuto de 10 lpm&#41; y su oxigenaci&#243;n fue del 96&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente nosotros medimos la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de cada pulm&#243;n &#40;25 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n derecho y 15 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n izquierdo&#41;&#44; por lo que decidimos comenzar el lavado en el pulm&#243;n izquierdo &#40;el que ten&#237;a peor <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> est&#225;tica&#41; con el paciente en dec&#250;bito supino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado se realiz&#243; con soluci&#243;n salina isot&#243;nica calentada a 37&#186; C &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Infundimos un litro desde una altura de 30-40 cm sobre el paciente y drenamos &#233;ste por gravedad&#46; La misma operaci&#243;n fue realizada hasta que el l&#237;quido del lavado se fue aclarando &#40;figs&#46; 2 y 4&#41;&#46; Fueron necesarios 13 litros en esta primera fase&#46; Para lograr un mejor resultado y drenaje se realiz&#243; percusi&#243;n tor&#225;cica sobre el pulm&#243;n lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; En esta fotograf&#237;a se observa el tipo de cama que se utiliz&#243; para cambiar de posici&#243;n al paciente &#40;cama basculante&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos la altura a la que ca&#237;a el suero de lavado calentado a 37&#186; C&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalizado el lavado en supino&#44; observamos una mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica del pulm&#243;n izquierdo de hasta 53 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una mejor&#237;a en la saturaci&#243;n de hasta el 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n colocamos al paciente en dec&#250;bito prono &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Realizamos el mismo procedimiento que en supino&#44; siendo necesarios en este caso 15 litros de soluci&#243;n salina a 37&#186; C para obtener un drenaje claro&#46; El tiempo total que llev&#243; el lavado del pulm&#243;n izquierdo fue de 2 horas y 45 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras concluir el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#44; ventilamos ambos pulmones en modo presi&#243;n control con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#44; PEEP 10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presi&#243;n pico de 35 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 45 minutos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica medida fue de 39 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos ventilar el pulm&#243;n izquierdo solo&#44; para comprobar que podr&#237;a tolerar el lavado del pulm&#243;n derecho&#46; El paciente tuvo una buena tolerancia con una saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos comenzar el lavado del pulm&#243;n derecho comenzando en dec&#250;bito prono&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta posici&#243;n el drenaje comenz&#243; a aclararse con 20 litros de suero salino en una hora y 35 minutos&#46; Lo cambiamos a dec&#250;bito supino&#44; siendo necesario en esta posici&#243;n s&#243;lo 4 litros en 14 minutos hasta obtener un drenaje claro &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Despu&#233;s de 30 minutos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de ambos pulmones fue de 64 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno fue del 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; En esta imagen se recoge la cantidad de material proteinaceo que sal&#237;a con los lavados&#46; Est&#225;n numerados seg&#250;n el orden en que iban saliendo&#46; La I corresponde con el pulm&#243;n izquierdo&#46; La D con el pulm&#243;n derecho&#46; S&#243;lo se recogieron los primeros 10 litros de lavado de cada pulm&#243;n&#44; en donde se ve de forma m&#225;s significativa c&#243;mo se va aclarando&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para finalizar cambiamos el tubo de doble luz por uno est&#225;ndar del n&#250;mero 8 y comenzamos la desconexi&#243;n del paciente&#46; El paciente fue extubado dos horas despu&#233;s de completar el lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax de control mostr&#243; un patr&#243;n intersticial fino bilateral&#46; Cuando el paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos ten&#237;a una relaci&#243;n entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 453&#44;8 &#40;193&#44;8 al ingreso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado secuencial tuvo que ser repetido dos veces durante el siguiente a&#241;o debido al empeoramiento de su enfermedad con buena tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#201;sta es una variante de la t&#233;cnica descrita por Ram&#237;rez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> y muy similar a la propuesta por Shah et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Desde que describieron el lavado broncoalveolar en 1963&#44; la t&#233;cnica ha sufrido m&#250;ltiples modificaciones con el prop&#243;sito de mejorar la calidad y la tolerancia del lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que la t&#233;cnica&#44; en algunos pacientes seleccionados&#44; no era necesario pararla tras el lavado del primer pulm&#243;n&#44; siempre y cuando la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y la oxigenaci&#243;n del paciente hubieran mejorado&#46; No encontramos con respecto a lavados anteriores que hab&#237;amos realizado en nuestra Unidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ni un mayor tiempo de intubaci&#243;n ni una mayor estancia en la misma&#46; En cambio s&#237; encontramos una simplificaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; evitando un nuevo ingreso e intubaci&#243;n del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; observamos que el lavado en prono es mejor tolerado &#40;mejor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y mejor oxigenaci&#243;n&#41; y es m&#225;s efectivo que en dec&#250;bito supino&#44; logrando un mayor drenaje de material proteinaceo al principio&#46; Sobre todo si se acompa&#241;aba de una adecuada percusi&#243;n tor&#225;cica mec&#225;nica por parte de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10-13</span>&#46; El resultado a medio-largo plazo&#44; comparado con otros pacientes en los que se realiz&#243; un lavado broncoalveolar convencional en nuestra Unidad&#44; fue similar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otra de las cosas que pudo influenciar en una mejor tolerancia de la t&#233;cnica es la utilizaci&#243;n de PEEP superiores a las utilizadas por nuestro grupo previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo cual puede mejorar el reclutamiento alveolar y la mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Claypool et al en 1985 describieron que el lavado broncoalveolar es significativamente m&#225;s eficiente que el lavado a trav&#233;s del broncoscopio<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Ellos s&#243;lo describ&#237;an el lavado bilateral con oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La necesidad de la ECMO no ha sido probada excepto en casos de afectaci&#243;n pulmonar masiva<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tsai et al experimentalmente aplicaron ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial como &#250;ltimo recurso en ni&#241;os con fallo respiratorio progresivo severo&#44; debido a proteinosis alveolar pulmonar at&#237;pica sin mejorar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor terap&#233;utico del lavado broncoalveolar est&#225; ahora bien establecido para la proteinosis alveolar&#44; siendo &#233;sta la &#250;nica indicaci&#243;n definida para este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Diferentes grupos han establecido nuevas variaciones en el lavado broncoalveolar con el prop&#243;sito de ser m&#225;s efectivo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Presentado como sesi&#243;n cl&#237;nica en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Madrid&#44; 10 de mayo del 2000&#46;<br></br> Presentado como p&#243;ster en el XXXV congreso SEMICYUC&#46; Barcelona 24-27 de mayo del 2000&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; Fern&#225;ndez del Campo&#46;<br></br> Callej&#243;n de las Portadas&#44; 11&#44; 4&#46;&#186; E&#46;<br></br> 02004 Albacete&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 28-XI-2006&#46;</p>"
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Lavado broncoalveolar bilateral secuencial: caso clínico, método y discusión*
Bilateral bronchoalveolar lavage: a clinical case, method and discussion
R. Fernández del Campoa, A. Lozares Sánchezb, G. Francisco Corralc, I. Prieto del Portilloa, E. Pérez Rodríguezc, A. Maudes Rodrígueza
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
b Unidad de Geriatría. Hospital Perpetuo Socorro. Albacete. España.
c Unidad de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
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En muchos casos&#44; sin embargo&#44; se presenta como una entidad aislada y sin una causa clara&#59; lo que es conocido como proteinosis alveolar idiop&#225;tica&#46; La patog&#233;nesis de &#233;sta sigue siendo controvertida&#44; permaneciendo abiertas varias cuestiones sobre el c&#250;mulo de surfactante en el alveolo&#58; &#191;se produce por un incremento de la secreci&#243;n o a un descenso del aclaramiento desde los alveolos&#63;&#44; &#191;se debe a un defecto localizado en los neumocitos tipo II o en otras c&#233;lulas como los macr&#243;fagos&#63; y&#47;o &#191;es consecuencia de una alteraci&#243;n en la composici&#243;n del surfactante&#63;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La homeostasis del surfactante es anormal y experimentos animales han sugerido que esto podr&#237;a estar relacionado&#44; en algunos casos al menos&#44; con defectos en la se&#241;alizaci&#243;n del GM-CSF<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La prote&#237;na A es la glucoprote&#237;na predominante que se asocia a los fosfol&#237;pidos del surfactante&#44; y es espec&#237;fica del pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia abierta de pulm&#243;n ha sido el medio tradicional del diagn&#243;stico definitivo de la PAP&#44; pero el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial est&#225;n sustituyendo en gran parte este procedimiento invasivo&#44; sobre todo cuando se suman a las im&#225;genes obtenidas con la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado broncoalveolar pulmonar es la forma m&#225;s efectiva y segura de tratamiento para la PAP<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La t&#233;cnica fue descrita por Ram&#237;rez et al en 1963 estableciendo este tratamiento s&#243;lo para casos graves&#46; La restauraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar se debe parcialmente al vaciamiento mec&#225;nico de las v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; fumador de 30 cigarrillos al d&#237;a sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en el Servicio de Urgencias refiriendo p&#233;rdida de peso &#40;aproximadamente 10 kg&#41;&#44; astenia y tos seca durante los &#250;ltimos 6 meses&#46; Diez d&#237;as antes del ingreso comenz&#243; con fiebre de hasta 39&#186; C&#44; mialgias generalizadas y disnea de moderados esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica de ingreso destaca una presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; basal de 63 mmHg&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 92 mm&#47;h&#59; recuento de leucocitos de 9&#46;300 l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;73&#37; neutr&#243;filos&#41;&#59; lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#58; 957 mg&#47;dl&#44; y fibrin&#243;geno&#58; 954 mg&#47;dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observa infiltrado intersticio-alveolar difuso bilateral sobre el par&#233;nquima pulmonar&#46; En la TAC tor&#225;cica se observa una gran afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar con &#225;reas de afectaci&#243;n alveolar&#44; zonas sim&#233;tricas y bilaterales de opacidad en vidrio deslustrado y adenopat&#237;as en hilio pulmonar&#44; paratraqueales y por debajo de la carina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Al paciente se le realiz&#243; una biopsia transbronquial que fue inespec&#237;fica&#46; Se le realiz&#243; una biopsia pulmonar en quir&#243;fano que muestra en el estudio histol&#243;gico que se trata de una proteinosis alveolar&#46; El estudio microbiol&#243;gico de la biopsia aisla una <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span> sp&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s del ingreso el paciente presenta empeoramiento cl&#237;nico con gran aumento de la disnea&#44; hipoxia y empeoramiento del gradiente alveolo-arterial&#46; Dada la situaci&#243;n cl&#237;nica se decide realizarle un lavado broncoalveolar bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 1&#46; Imagen de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica en donde se observa la afectaci&#243;n pulmonar del paciente antes de realizar el lavado broncoalveolar&#46; En ella se aprecia una mayor afectaci&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#59; &#233;sa es la raz&#243;n por la que el lavado se inicia por este pulm&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Previamente a la intubaci&#243;n orotraqueal sedamos al paciente con propofol&#44; lo analgesiamos con fentanilo y lo relajamos con succinilcolina&#46; La intubaci&#243;n la realizamos con un tubo de doble luz tipo Mallinckrodt 39F izquierdo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Comprobamos la localizaci&#243;n del tubo por medio de fibrobroncoscopio pedi&#225;trico&#46; Posteriormente le mantuvimos sedado y relajado con perfusi&#243;n continua de propofol y cisatracurium&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Se observa al paciente una vez intubado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En esta fotograf&#237;a se puede observar c&#243;mo se ha iniciado ya el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ventilamos al paciente inicialmente durante 30 minutos en presi&#243;n control&#44; con fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de 100&#37;&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 6 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n m&#225;xima de 30 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y frecuencia respiratoria de 12&#46; El paciente realizaba vol&#250;menes corrientes de 800 ml &#40;volumen&#47;minuto de 10 lpm&#41; y su oxigenaci&#243;n fue del 96&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente nosotros medimos la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de cada pulm&#243;n &#40;25 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n derecho y 15 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n izquierdo&#41;&#44; por lo que decidimos comenzar el lavado en el pulm&#243;n izquierdo &#40;el que ten&#237;a peor <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> est&#225;tica&#41; con el paciente en dec&#250;bito supino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado se realiz&#243; con soluci&#243;n salina isot&#243;nica calentada a 37&#186; C &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Infundimos un litro desde una altura de 30-40 cm sobre el paciente y drenamos &#233;ste por gravedad&#46; La misma operaci&#243;n fue realizada hasta que el l&#237;quido del lavado se fue aclarando &#40;figs&#46; 2 y 4&#41;&#46; Fueron necesarios 13 litros en esta primera fase&#46; Para lograr un mejor resultado y drenaje se realiz&#243; percusi&#243;n tor&#225;cica sobre el pulm&#243;n lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; En esta fotograf&#237;a se observa el tipo de cama que se utiliz&#243; para cambiar de posici&#243;n al paciente &#40;cama basculante&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos la altura a la que ca&#237;a el suero de lavado calentado a 37&#186; C&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalizado el lavado en supino&#44; observamos una mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica del pulm&#243;n izquierdo de hasta 53 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una mejor&#237;a en la saturaci&#243;n de hasta el 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n colocamos al paciente en dec&#250;bito prono &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Realizamos el mismo procedimiento que en supino&#44; siendo necesarios en este caso 15 litros de soluci&#243;n salina a 37&#186; C para obtener un drenaje claro&#46; El tiempo total que llev&#243; el lavado del pulm&#243;n izquierdo fue de 2 horas y 45 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras concluir el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#44; ventilamos ambos pulmones en modo presi&#243;n control con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#44; PEEP 10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presi&#243;n pico de 35 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 45 minutos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica medida fue de 39 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos ventilar el pulm&#243;n izquierdo solo&#44; para comprobar que podr&#237;a tolerar el lavado del pulm&#243;n derecho&#46; El paciente tuvo una buena tolerancia con una saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos comenzar el lavado del pulm&#243;n derecho comenzando en dec&#250;bito prono&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta posici&#243;n el drenaje comenz&#243; a aclararse con 20 litros de suero salino en una hora y 35 minutos&#46; Lo cambiamos a dec&#250;bito supino&#44; siendo necesario en esta posici&#243;n s&#243;lo 4 litros en 14 minutos hasta obtener un drenaje claro &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Despu&#233;s de 30 minutos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de ambos pulmones fue de 64 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno fue del 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; En esta imagen se recoge la cantidad de material proteinaceo que sal&#237;a con los lavados&#46; Est&#225;n numerados seg&#250;n el orden en que iban saliendo&#46; La I corresponde con el pulm&#243;n izquierdo&#46; La D con el pulm&#243;n derecho&#46; S&#243;lo se recogieron los primeros 10 litros de lavado de cada pulm&#243;n&#44; en donde se ve de forma m&#225;s significativa c&#243;mo se va aclarando&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para finalizar cambiamos el tubo de doble luz por uno est&#225;ndar del n&#250;mero 8 y comenzamos la desconexi&#243;n del paciente&#46; El paciente fue extubado dos horas despu&#233;s de completar el lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax de control mostr&#243; un patr&#243;n intersticial fino bilateral&#46; Cuando el paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos ten&#237;a una relaci&#243;n entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 453&#44;8 &#40;193&#44;8 al ingreso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado secuencial tuvo que ser repetido dos veces durante el siguiente a&#241;o debido al empeoramiento de su enfermedad con buena tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#201;sta es una variante de la t&#233;cnica descrita por Ram&#237;rez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> y muy similar a la propuesta por Shah et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Desde que describieron el lavado broncoalveolar en 1963&#44; la t&#233;cnica ha sufrido m&#250;ltiples modificaciones con el prop&#243;sito de mejorar la calidad y la tolerancia del lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que la t&#233;cnica&#44; en algunos pacientes seleccionados&#44; no era necesario pararla tras el lavado del primer pulm&#243;n&#44; siempre y cuando la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y la oxigenaci&#243;n del paciente hubieran mejorado&#46; No encontramos con respecto a lavados anteriores que hab&#237;amos realizado en nuestra Unidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ni un mayor tiempo de intubaci&#243;n ni una mayor estancia en la misma&#46; En cambio s&#237; encontramos una simplificaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; evitando un nuevo ingreso e intubaci&#243;n del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; observamos que el lavado en prono es mejor tolerado &#40;mejor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y mejor oxigenaci&#243;n&#41; y es m&#225;s efectivo que en dec&#250;bito supino&#44; logrando un mayor drenaje de material proteinaceo al principio&#46; Sobre todo si se acompa&#241;aba de una adecuada percusi&#243;n tor&#225;cica mec&#225;nica por parte de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10-13</span>&#46; El resultado a medio-largo plazo&#44; comparado con otros pacientes en los que se realiz&#243; un lavado broncoalveolar convencional en nuestra Unidad&#44; fue similar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otra de las cosas que pudo influenciar en una mejor tolerancia de la t&#233;cnica es la utilizaci&#243;n de PEEP superiores a las utilizadas por nuestro grupo previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo cual puede mejorar el reclutamiento alveolar y la mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Claypool et al en 1985 describieron que el lavado broncoalveolar es significativamente m&#225;s eficiente que el lavado a trav&#233;s del broncoscopio<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Ellos s&#243;lo describ&#237;an el lavado bilateral con oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La necesidad de la ECMO no ha sido probada excepto en casos de afectaci&#243;n pulmonar masiva<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tsai et al experimentalmente aplicaron ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial como &#250;ltimo recurso en ni&#241;os con fallo respiratorio progresivo severo&#44; debido a proteinosis alveolar pulmonar at&#237;pica sin mejorar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor terap&#233;utico del lavado broncoalveolar est&#225; ahora bien establecido para la proteinosis alveolar&#44; siendo &#233;sta la &#250;nica indicaci&#243;n definida para este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Diferentes grupos han establecido nuevas variaciones en el lavado broncoalveolar con el prop&#243;sito de ser m&#225;s efectivo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Presentado como sesi&#243;n cl&#237;nica en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Madrid&#44; 10 de mayo del 2000&#46;<br></br> Presentado como p&#243;ster en el XXXV congreso SEMICYUC&#46; Barcelona 24-27 de mayo del 2000&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; Fern&#225;ndez del Campo&#46;<br></br> Callej&#243;n de las Portadas&#44; 11&#44; 4&#46;&#186; E&#46;<br></br> 02004 Albacete&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 28-XI-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 148 62 210
2024 Septiembre 105 32 137
2024 Agosto 136 60 196
2024 Julio 108 40 148
2024 Junio 117 45 162
2024 Mayo 129 46 175
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2024 Marzo 120 39 159
2024 Febrero 140 44 184
2024 Enero 132 39 171
2023 Diciembre 144 42 186
2023 Noviembre 142 37 179
2023 Octubre 162 54 216
2023 Septiembre 147 34 181
2023 Agosto 80 17 97
2023 Julio 102 31 133
2023 Junio 34 33 67
2023 Mayo 23 11 34
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