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tras presentar nuevos episodios diarreicos&#44; se inici&#243; tratamiento con 1&#44;8 mg de prednisolona en d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente comenz&#243; 15 d&#237;as antes de su ingreso en la UCI con insuficiencia respiratoria secundaria a una bronconeumon&#237;a basal y media derecha que inicialmente fue tratada con cefotaxima y claritromicina&#46; Durante su ingreso en la planta present&#243; unas lesiones umbilicadas en ambos hombros y en las piernas que progresaron a ves&#237;culas con contenido purulento&#46; Ante la posibilidad de que se tratase de una neumon&#237;a varicelosa se asoci&#243; tratamiento con aciclovir&#46; La determinaci&#243;n de ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span> y de neumococo en orina result&#243; negativa&#44; por lo que se suspendi&#243; la claritromicina y se decidi&#243; asociar vancomicina&#46; El paciente ingres&#243; en la UCI por empeoramiento de la insuficiencia respiratoria hasta necesitar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento antibi&#243;tico y progresi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar hasta presentar infiltrado alveolar bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Tras la obtenci&#243;n de muestras para cultivos&#44; incluido un cepillado broncoalveolar con cat&#233;ter telescopado&#44; se ampli&#243; el espectro del tratamiento antibi&#243;tico&#44; suspendi&#233;ndose la cefotaxima&#44; la vancomicina y el aciclovir&#44; y prescribi&#233;ndose ceftacidima&#44; teicoplanina&#44; claritromicina&#44; meropenem y trimetroprim-sulfametoxazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentaba una coagulopat&#237;a que requiri&#243; tratamiento con plasma fresco congelado y vitamina K&#44; as&#237; como anemia de 8 g&#47;dl de hemoglobina &#40;Hg&#41; que requiri&#243; transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#46; La funci&#243;n respiratoria fue empeorando progresivamente&#44; presentando presiones altas en la v&#237;a a&#233;rea &#40;pico de 45-50 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; 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Atelectasia asociada a neumon&#237;a basal y media derecha&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110709fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Abscesos o bullas en el pulm&#243;n derecho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110709fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inform&#243; de que crec&#237;a en el aspirado bronquial&#44; tras los hemocultivos y los cultivos de exudados de las heridas&#44; una <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span> sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque este microorganismo estaba potencialmente cubierto por el tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol&#44; decidimos asociar amikacina&#44; sustituir el meropenem por imipenem&#44; mantener trimetroprim-sulfametoxazol y la ceftacidima&#44; y suspender la claritromicina y la teicoplanina&#46; Finalmente el paciente falleci&#243; a los 7 d&#237;as de ingreso en la UCI por hipoxemia refractaria en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con fallo multiorg&#225;nico&#46; En el resultado de todos los cultivos&#44; incluidas las lesiones cut&#225;neas&#44; creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> multirresistente&#44; sensible s&#243;lo a amikacina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Nocardia asteroides es un bacilo ramificado Gram-positivo y parcialmente &#225;cido-alcohol resistente que afecta a pacientes inmunodeprimidos &#40;sida&#44; diab&#233;ticos&#44; alcoholismo&#44; tratamiento corticoideo prolongado o tratamiento inmunosupresor&#41;&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente es la neumon&#237;a&#44; pero tambi&#233;n puede producir afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; renal y neurol&#243;gica &#40;en forma de abscesos y raras veces meningitis&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n de la neumon&#237;a es el cotrimoxazol durante un per&#237;odo de 3-6 meses&#44; pero si existe afectaci&#243;n cut&#225;nea asociada o inmunodepresi&#243;n hay que a&#241;adir al tratamiento imipenem o amikacina &#40;o ambos si la infecci&#243;n es grave&#41;&#46; Si est&#225; afectado el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; se debe sustituir el imipenem por cefotaxima o ceftriaxona&#46; Se debe mantener el tratamiento hasta 12 meses si la infecci&#243;n est&#225; diseminada&#44; si hay afectaci&#243;n del SNC o inmunodepresi&#243;n&#46; El pron&#243;stico depende de la precocidad de inicio del tratamiento&#44; siendo la mortalidad del 50&#37; en los pacientes con afectaci&#243;n pulmonar aislada y de hasta el 90&#37; cuando hay afectaci&#243;n de m&#225;s de un &#243;rgano&#46;</p>"
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Sepsis grave por Nocardia asteroides en paciente con tratamiento corticoideo prolongado
Severe sepsis induced by Nocardia asteroides in a patient with prolonged corticosteroid treatment
H. Abdel-Hadi Álvareza, M.A.. Cardenete Aljamab
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Soria. Soria. España.
b Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Soria. Soria. España.
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tras presentar nuevos episodios diarreicos&#44; se inici&#243; tratamiento con 1&#44;8 mg de prednisolona en d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente comenz&#243; 15 d&#237;as antes de su ingreso en la UCI con insuficiencia respiratoria secundaria a una bronconeumon&#237;a basal y media derecha que inicialmente fue tratada con cefotaxima y claritromicina&#46; Durante su ingreso en la planta present&#243; unas lesiones umbilicadas en ambos hombros y en las piernas que progresaron a ves&#237;culas con contenido purulento&#46; Ante la posibilidad de que se tratase de una neumon&#237;a varicelosa se asoci&#243; tratamiento con aciclovir&#46; La determinaci&#243;n de ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span> y de neumococo en orina result&#243; negativa&#44; por lo que se suspendi&#243; la claritromicina y se decidi&#243; asociar vancomicina&#46; El paciente ingres&#243; en la UCI por empeoramiento de la insuficiencia respiratoria hasta necesitar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento antibi&#243;tico y progresi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar hasta presentar infiltrado alveolar bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Tras la obtenci&#243;n de muestras para cultivos&#44; incluido un cepillado broncoalveolar con cat&#233;ter telescopado&#44; se ampli&#243; el espectro del tratamiento antibi&#243;tico&#44; suspendi&#233;ndose la cefotaxima&#44; la vancomicina y el aciclovir&#44; y prescribi&#233;ndose ceftacidima&#44; teicoplanina&#44; claritromicina&#44; meropenem y trimetroprim-sulfametoxazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentaba una coagulopat&#237;a que requiri&#243; tratamiento con plasma fresco congelado y vitamina K&#44; as&#237; como anemia de 8 g&#47;dl de hemoglobina &#40;Hg&#41; que requiri&#243; transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#46; La funci&#243;n respiratoria fue empeorando progresivamente&#44; presentando presiones altas en la v&#237;a a&#233;rea &#40;pico de 45-50 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; meseta de 19 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> din&#225;mica de 3&#44;4 ml&#47;cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y est&#225;tica de 12 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Se asoci&#243; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta 30 ppm al tratamiento&#46; Tras aumentar progresivamente la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; hasta 7 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el pulm&#243;n derecho aparec&#237;a m&#225;s aireado&#44; y tras la resoluci&#243;n del componente atelect&#225;sico que estaba asociado a la neumon&#237;a &#40;fig&#46; 1&#41; se apreciaron dos im&#225;genes compatibles con abscesos o bullas en el pulm&#243;n derecho &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La evoluci&#243;n posterior fue hacia un s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">distr&#233;s</span> respiratorio agudo &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n de alta frecuencia con una mejor&#237;a inicial de la oxigenaci&#243;n que no se mantuvo posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110709fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Atelectasia asociada a neumon&#237;a basal y media derecha&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110709fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Abscesos o bullas en el pulm&#243;n derecho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110709fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inform&#243; de que crec&#237;a en el aspirado bronquial&#44; tras los hemocultivos y los cultivos de exudados de las heridas&#44; una <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span> sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque este microorganismo estaba potencialmente cubierto por el tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol&#44; decidimos asociar amikacina&#44; sustituir el meropenem por imipenem&#44; mantener trimetroprim-sulfametoxazol y la ceftacidima&#44; 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El tratamiento de elecci&#243;n de la neumon&#237;a es el cotrimoxazol durante un per&#237;odo de 3-6 meses&#44; pero si existe afectaci&#243;n cut&#225;nea asociada o inmunodepresi&#243;n hay que a&#241;adir al tratamiento imipenem o amikacina &#40;o ambos si la infecci&#243;n es grave&#41;&#46; Si est&#225; afectado el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; se debe sustituir el imipenem por cefotaxima o ceftriaxona&#46; Se debe mantener el tratamiento hasta 12 meses si la infecci&#243;n est&#225; diseminada&#44; si hay afectaci&#243;n del SNC o inmunodepresi&#243;n&#46; El pron&#243;stico depende de la precocidad de inicio del tratamiento&#44; siendo la mortalidad del 50&#37; en los pacientes con afectaci&#243;n pulmonar aislada y de hasta el 90&#37; cuando hay afectaci&#243;n de m&#225;s de un &#243;rgano&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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