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se recogieron&#44; de forma prospectiva&#44; una serie de variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas en los pacientes que ingresaron en la UMIP para realizaci&#243;n de PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue describir nuestra experiencia en la realizaci&#243;n de SA para PI electivos en pacientes pedi&#225;tricos&#44; valorando especialmente la seguridad del procedimiento y el grado de comfort del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes se les realiz&#243; una monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; hemodin&#225;mica y respiratoria &#40;nivel de conciencia&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#91;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#41; previa al PI&#44; durante y tras el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron datos de filiaci&#243;n&#44; sexo&#44; edad&#44; peso&#44; enfermedad actual&#44; procedimiento&#44; tiempo hasta SA&#44; duraci&#243;n de los PI&#44; tiempo de estancia en la UMIP y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos administrados fueron&#58; a&#41; fentanilo &#40;1-2 mcg&#47;kg con una dosis m&#225;xima de 100 mcg para la primera dosis y de 50 mcg para las siguientes&#41;&#59; b&#41; propofol &#40;1-2 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 100 mg para la primera dosis y de 50 mg para las siguientes&#41;&#59; c&#41; si el paciente no dispon&#237;a de v&#237;a central&#44; se a&#241;ad&#237;a lidoca&#237;na al 1&#37; al propofol&#44; para evitar el efecto irritativo local sobre las venas perif&#233;ricas&#59; d&#41; anest&#233;sico local o midazolam en dosis de 0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg si se consideraba oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA se valor&#243;&#58; a&#41; por la escala de Ramsay modificada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#40;tabla 1&#41; considerando una SA &#243;ptima si se consegu&#237;a un grado III o IV y b&#41; por el grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tiempo de inducci&#243;n&#58; desde la administraci&#243;n de la SA hasta la p&#233;rdida de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tiempo hasta la SA&#58; desde el inicio de la administraci&#243;n de la SA al inicio del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Duraci&#243;n del PI&#58; tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tiempo de recuperaci&#243;n&#58; comprendido entre la finalizaci&#243;n del PI y la recuperaci&#243;n de la conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Tiempo de estancia en la UMIP&#58; per&#237;odo que permanece el paciente ingresado en la UMIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Hipoxemia&#58; desaturaci&#243;n mantenida por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Apnea&#58; ausencia de movimientos respiratorios y desaturaci&#243;n por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#44; que precisa la apertura de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n manual con una bolsa-mascarilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Hipotensi&#243;n&#58; descenso mayor a un 20&#37; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; el consentimiento informado a los familiares y se comprob&#243;&#58; a&#41; la ausencia de alergias a los f&#225;rmacos a administrar&#59; b&#41; el ayuno durante las 8 horas previas al PI y c&#41; el cumplimiento de los criterios de alta &#40;paciente alerta y orientado con constantes vitales estables y acompa&#241;amiento hasta su lugar de origen por personal sanitario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y se comparan a trav&#233;s de la prueba de la &#171;t&#187; de Student &#40;muestras independientes o pareadas&#41; y las variables cualitativas son expresadas en porcentajes y comparadas a trav&#233;s de la prueba de la ji cuadrado&#44; para un nivel de significaci&#243;n de &#945; &#61; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 500 SA para 634 PI &#40;tabla 2&#41; en un total de 110 ni&#241;os &#40;52&#44;8&#37; ni&#241;os y 47&#44;2&#37; ni&#241;as&#41;&#46; La edad y peso medio de los mismos fue de 7&#44;01 &#177; 3&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 1 mes-14 a&#241;os&#59; mediana&#58; 7 a&#241;os&#41; y 28&#44;7 &#177; 12 kg respectivamente&#46; El n&#250;mero medio de SA por paciente fue de 4&#44;64 &#177; 6&#44;37 &#40;rango&#58; 1-36&#59; mediana&#58; 2&#41;&#46; En 131 pacientes &#40;26&#44;2&#37;&#41; se realiz&#243; m&#225;s de un PI durante la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la patolog&#237;a previa&#44; el 91&#44;5&#37; de los pacientes presentaba una patolog&#237;a onco-hematol&#243;gica&#44; el 4&#44;5&#37; fueron otros pacientes oncol&#243;gicos y el 4&#37; restante se incluy&#243; en el grupo de otras causas &#40;cardiol&#243;gicas&#44; infecciosas&#44; respiratorias&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PI realizados con mayor frecuencia fueron la punci&#243;n lumbar y el tratamiento quimioter&#225;pico intratecal &#40;48&#44;5&#37;&#41;&#44; seguido del aspirado&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea &#40;45&#44;7&#37;&#41;&#46; El 5&#44;8&#37; restante lo forma un grupo de procedimientos variados&#58; biopsias extramedulares&#44; ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; fibrobroncoscopia&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SA con fentanilo y propofol fue precedida de la administraci&#243;n de midazolam intravenoso en el 12&#44;6&#37; de los casos y de anestesia local en el 19&#44;6&#37; de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de fentanilo inicial fue de 1&#44;04 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y la de propofol de 1&#44;5 &#177; 0&#44;34 mg&#47;kg&#46; El 31&#37; de las SA precis&#243; una segunda dosis de fentanilo de 0&#44;8 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y el 74&#44;8&#37; una segunda dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;4 mg&#47;kg&#46; En un 4&#44;4&#37; de las SA fue necesaria una tercera dosis de fentanilo de 0&#44;7 &#177; 0&#44;3 mcg&#47;kg y en el 29&#44;6&#37; una tercera dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;5 mg&#47;kg&#46; Las dosis medias totales de fentanilo y propofol fueron de 1&#44;33 &#177; 0&#44;54 mcg&#47;kg y 2&#44;54 &#177; 1&#44;01 mg&#47;kg respectivamente &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA conseguida en el 93&#44;6&#37; de los casos fue superior o igual al grado III &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; recordando el procedimiento s&#243;lo un 3&#44;2&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Grado de sedoanalgesia &#40;escala de Ramsay modificada&#41;&#46; SA&#58; sedoanalgesia&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Adaptada de&#58; Ramsay M&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Hansen J&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La SA produjo un descenso significativo de los valores basales de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#40;107 &#177; 13&#44;37 mmHg frente a 88 &#177; 12&#44;65 mmHg&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37;&#58; 18&#44;03 - 20&#44;36&#41;&#44; de la frecuencia card&#237;aca &#40;97&#44;51 &#177; 21&#44;45 frente a 89&#44;16 &#177; 17&#44;61&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; IC al 95&#37;&#58; 7&#44;05-9&#44;64&#41;&#44; y de la frecuencia respiratoria &#40;21&#44;76 &#177; 7&#44;59 frente a 19&#44;25 &#177; 6&#44;30&#59; p &#60; 0&#44;01&#59; IC al 95&#37; 1&#44;77-3&#44;24&#41; que se presentan en la figura 2&#46; Igualmente existieron diferencias significativas en la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia card&#237;aca y la frecuencia respiratoria entre los pacientes con SA &#243;ptima y aquellos con un menor grado de SA &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de las variables monitorizadas&#46; Fc&#58; frecuencia card&#237;aca en latidos por minuto&#59; Fr&#58; frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto&#59; ns&#58; no significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica en mmHg&#59; PI&#58; procedimiento invasivo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los per&#237;odos de tiempo m&#225;s significativos durante la realizaci&#243;n de los PI se muestran en la tabla 5&#44; destacando que el tiempo medio hasta la SA &#243;ptima fue de 4&#44;62 &#177; 3&#44;69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41&#44;8 &#177; 19 minutos&#46; La duraci&#243;n de los procedimientos por t&#233;rmino medio fue de 11&#44;47 &#177; 10&#44;47 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Treinta y tres pacientes &#40;6&#44;6&#37;&#41; presentaron complicaciones durante la realizaci&#243;n de los procedimientos&#46; La m&#225;s frecuente fue la apnea y desaturaci&#243;n arterial &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; seguida de la hipotensi&#243;n &#40;2&#44;6&#37;&#41; y la bradicardia &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; resolvi&#233;ndose las mismas con la apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n manual y&#47;o expansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El dolor en el ni&#241;o es frecuentemente infravalorado&#46; Los PI&#44; diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; provocan ansiedad y miedo&#44; predisponi&#233;ndole negativamente y dificultando la correcta realizaci&#243;n de los mismos&#46; Estos PI pueden producir en algunos ni&#241;os un impacto psicol&#243;gico m&#225;s negativo incluso que la propia enfermedad de base&#44; como citan diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> por lo que es prioritaria una correcta SA para conseguir el alivio del dolor y garantizar la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han creado unidades de sedaci&#243;n pedi&#225;trica y se ha fomentado la realizaci&#243;n de la SA fuera del quir&#243;fano por pediatras&#44; onc&#243;logos e intensivistas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-9</span>&#44; principalmente&#44; ya que muchos de estos PI &#40;sobre todo en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#41; se realizan de forma repetitiva en per&#237;odos de tiempo cortos para&#58; a&#41; valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico o al trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#59; b&#41; diagn&#243;stico de recidivas&#59; c&#41; administraci&#243;n intratecal de quimioterapia o d&#41; canalizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales permanentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo esta tendencia y debido a los problemas que planteaba la necesidad de utilizar los quir&#243;fanos para la monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n de los pacientes durante estas t&#233;cnicas&#44; en enero de 2001 se empez&#243; a realizar en nuestra UMIP la SA de PI en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#46; Con los resultados preliminares &#40;alrededor de 50 PI&#41; se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo descriptivo de la poblaci&#243;n a la que se asist&#237;a&#44; sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los PI realizados y las complicaciones presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo se realiz&#243; utilizando la combinaci&#243;n de fentanilo y propofol administrados por v&#237;a intravenosa&#44; por ser f&#225;rmacos habitualmente utilizados en la UMIP&#44; por su rapidez de acci&#243;n &#40;fentanilo&#58; 2-3 minutos&#59; propofol&#58; 15-45 segundos&#41; y r&#225;pida reversi&#243;n de sus efectos &#40;fentanilo&#58; 45-60 minutos propofol 5-10 minutos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; existen m&#250;ltiples protocolos para realizar la SA de PI en pediatr&#237;a utilizando asociaciones de ketamina-midazolam&#44; fentanilo-midazolam&#44; midazolam-meperidina&#44; propofol-remifentanilo&#44; propofol solo&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46; Es m&#225;s&#44; nuestro protocolo permiti&#243; la premedicaci&#243;n con midazolam intravenoso &#40;0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg &#91;12&#37;&#93; y con anest&#233;sico local &#40;19&#44;6&#37;&#41; en casos de pacientes que presentaban irritabilidad&#44; ansiedad o rechazo del PI o bien cuando esto era especialmente traum&#225;tico&#46; El objetivo final&#44; m&#225;s que utilizar una asociaci&#243;n u otra de f&#225;rmacos era conseguir la SA adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen pocos estudios prospectivos de SA pedi&#225;trica con un volumen importante de pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#44; por ello consideramos la cifra de 500 SA y 634 PI de nuestro trabajo como significativa&#44; respecto a recientes estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;15&#44;19</span> con series menores y principalmente restrospectivos&#46; La corta edad de los pacientes &#40;7 a&#241;os&#41;&#44; as&#237; como la reiteraci&#243;n de los PI &#40;4 SA por paciente&#44; con un rango m&#225;ximo de 36 SA en un paciente&#41; justificar&#237;an la protocolizaci&#243;n de la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la onco-hematol&#243;gica&#44; porque el protocolo surgi&#243; a partir de la iniciativa de Hematolog&#237;a&#59; sin embargo&#44; actualmente se utiliza a petici&#243;n de oncolog&#237;a-radiolog&#237;a &#40;biopsia percut&#225;nea&#41;&#44; otorrinolaringolog&#237;a-neumolog&#237;a &#40;fibrobroncoscopia&#41;&#44; cardiolog&#237;a &#40;ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; pericardiocentesis&#41;&#44; pediatr&#237;a-cirug&#237;a &#40;canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; curas de grandes quemados&#44; administraci&#243;n intratecal de baclofen&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de propofol fue de 2&#44;54 mg&#47;kg&#44; utilizando la administraci&#243;n en bolo intravenoso&#44; en comparaci&#243;n con los estudios de Godambe y Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span> de 4&#44;25 mg&#47;kg y 4&#44;23 mg&#47;kg respectivamente como dosis media total de los bolos intravenosos y de 8 mg&#47;kg por hora y 10 mg&#47;kg por hora para la perfusi&#243;n continua&#46; La dosis media del fentanilo fue de 1&#44;33 mcg&#47;kg similar a los 1&#44;3 mcg&#47;kg del estudio de Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; al igual que la necesidad de un segundo bolo que en nuestro estudio fue de un 31&#37; respecto al 32&#37; del trabajo anteriormente citado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los lactantes la valoraci&#243;n de la SA y&#44; sobre todo&#44; el grado de amnesia del PI es m&#225;s complicado&#46; Los lactantes menores de 1 a&#241;o representaron menos del 1&#37; de los PI&#44; no incluy&#233;ndose en la valoraci&#243;n de la amnesia del PI por la dificultad para comunicarnos con ellos y por su mayor grado de desconfianza en nosotros&#46; A pesar de esto&#44; en la serie global m&#225;s del 95&#37; de los pacientes no recordaron el PI&#46; En algunos pacientes no se consigui&#243; el grado de SA &#243;ptimo &#40;mayor al grado II&#41;&#44; por presentar complicaciones &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; apnea&#41;&#44; o porque la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente no permit&#237;a una SA profunda&#46; Este hecho se constata tambi&#233;n en los estudios de Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de Pitetti et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el que el grado de SA adecuado se consigui&#243; en el 97-98&#37; de los casos&#44; aunque el &#250;ltimo incluy&#243; a pacientes del &#225;rea de Urgencias que precisaron PI&#44; con una edad m&#225;xima de 21 a&#241;os&#44; superior a los 14 a&#241;os de edad m&#225;xima de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio hasta la SA adecuada fue de 4&#44;6 minutos&#44; con un tiempo de inducci&#243;n de 2&#44;06 minutos&#44; algo mayor que el referido por otros autores&#44; que oscila entre 1-1&#44;5 minutos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span>&#59; sin embargo&#44; estos autores pautan bolos de propofol entre 2 y 3 mg&#47;kg administrados en 1 minuto&#44; respecto a la dosis media inicial de nuestro trabajo que fue de 1&#44;5 mg&#47;kg&#46; El tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica es variable y no homog&#233;neo seg&#250;n los estudios&#44; ya que depende de los PI incluidos&#44; la laboriosidad de los mismos&#44; la realizaci&#243;n de m&#225;s de un PI durante la misma SA y el protocolo de SA utilizado<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16&#44;20</span>&#46; En nuestro trabajo primaron los procedimientos onco-hematol&#243;gicos&#44; con un tiempo medio para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de 11&#44;47 minutos&#44; realiz&#225;ndose m&#225;s de un PI durante la SA en un 26&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de recuperaci&#243;n de los pacientes fue de aproximadamente 22 minutos&#44; superior a los 11 minutos citados en el trabajo de Evan et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que utiliz&#243; solamente ketamina&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n referido en nuestro trabajo fue muy similar a los publicados por otros autores como Pershad et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Hertzog et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> que lo sit&#250;an entre los 23 y 27 minutos&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de estancia en la unidad de medicina intensiva &#40;41 minutos&#41; fue menor respecto a los dos &#250;ltimos estudios referidos &#40;69 y 80 minutos respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span> y al estudio retrospectivo de Wheeler el al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que fue de 108 minutos&#46; Tal vez este hecho se deba a la menor dosis SA y a la no utilizaci&#243;n de la perfusi&#243;n continua de profofol en los pacientes de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se evalu&#243; la repercusi&#243;n de la correcta SA sobre los par&#225;metros cardiorrespiratorios&#46; Se observ&#243; que la SA &#243;ptima se asocia a valores significativamente menores en la frecuencia card&#237;aca y respiratoria y en la presi&#243;n arterial&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237; mismo&#44; existieron diferencias significativas entre los valores basales de estas variables y los registrados durante la realizaci&#243;n de los PI&#59; sin embargo&#44; estas diferencias no tuvieron significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad del protocolo se constata al ver que la mayor&#237;a de los pacientes tuvieron un grado de SA &#243;ptimo y no recordaban el PI&#44; hechos estos de capital importancia en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; &#201;stos&#44; al no recordar el PI&#44; tienen una mayor confianza y una mejor predisposici&#243;n a los siguientes PI&#44; no consider&#225;ndolos como una experiencia traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de complicaciones var&#237;a&#44; seg&#250;n los estudios&#44; entre un 2 y un 9&#37; para las desaturaciones arteriales y apneas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;15&#44;16</span>&#44; un 3-31&#37; para los episodios de hipotensi&#243;n&#47;bradicardia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span> y un amplio rango para otras complicaciones &#40;agitaci&#243;n&#44; convulsiones-mioclon&#237;as&#44; nistagmo&#44; v&#243;mitos&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; rash cut&#225;neo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;14&#44;21</span>&#46; En nuestro trabajo&#44; las complicaciones m&#225;s destacables &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y apnea&#41; presentaron una incidencia de un 6&#44;5&#37;&#44; siendo r&#225;pidamente diagnosticadas y tratadas con medidas de reanimaci&#243;n b&#225;sicas &#40;apertura de v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n&#44; expansi&#243;n&#41;&#46; Este hecho refleja la seguridad del protocolo de SA para PI en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; que se une a la efectividad del mismo anteriormente expuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto podr&#237;amos citar la controversia en el uso del propofol en ni&#241;os en relaci&#243;n al &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n del propofol&#187; caracterizado por acidosis l&#225;ctica&#44; hiperlipemia&#44; convulsiones&#44; bradiarritmias&#44; parada cardiorrespiratoria y&#44; en los casos extremos&#44; fallecimiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11&#44;22-24</span>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia a nivel pedi&#225;trico considera al propofol como agente ideal para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n por su seguridad y efectividad respecto a otros f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16</span>&#44; siempre que la SA se realice en condiciones adecuadas de monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n&#44; evitando la infusi&#243;n continua prolongada&#44; sobre todo en menores de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; destacar que la protocolizaci&#243;n de la SA se puede incluir en la tendencia actual de las unidades de medicina intensiva para optimizar los recursos hospitalarios y ampliar la cartera de servicios de las mismas&#46; En nuestra UMIP&#44; adem&#225;s de la SA&#44; se colabora en la canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales de enfermos de hospitalizaci&#243;n&#44; colocaci&#243;n de sondas transpil&#243;ricas&#44; evaluaci&#243;n de respuesta a la administraci&#243;n intratecal de baclofeno y se plantea en un futuro pr&#243;ximo la monitorizaci&#243;n tras estimulaci&#243;n alerg&#233;nica &#40;pruebas de hipersenbilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como resumen del trabajo consideramos que nuestro protocolo de SA para PI proporciona a los pacientes pedi&#225;tricos&#58; a&#41; el alivio del dolor y la ansiedad del PI&#59; b&#41; una mejor tolerancia de la exploraci&#243;n&#59; c&#41; seguridad ante las posibles complicaciones y d&#41; un adecuado grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#193;lvarez&#46;<br></br> C&#47; Francisco Gouri&#233;&#44; 28&#44; 5&#46;&#186; E&#46;<br></br> 35002 Las Palmas&#46; Gran Canaria&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmloal&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmloal&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 8-II-2007&#46;</p>"
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Seguridad y efectividad de la sedoanalgesia con fentanilo y propofol. Experiencia en una unidad de medicina intensiva pediátrica
Safety and effectiveness of the sedoanalgesia with fentanyl and propofol. Experience in a pediatric intensive medicine unit
J M. Lópeza, M. Valeróna, O. Péreza, E. Consuegraa, L. Urquíaa, A. Moróna, R. Gonzáleza
a Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas. Gran Canaria.
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se recogieron&#44; de forma prospectiva&#44; una serie de variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas en los pacientes que ingresaron en la UMIP para realizaci&#243;n de PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue describir nuestra experiencia en la realizaci&#243;n de SA para PI electivos en pacientes pedi&#225;tricos&#44; valorando especialmente la seguridad del procedimiento y el grado de comfort del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes se les realiz&#243; una monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; hemodin&#225;mica y respiratoria &#40;nivel de conciencia&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#91;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#41; previa al PI&#44; durante y tras el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron datos de filiaci&#243;n&#44; sexo&#44; edad&#44; peso&#44; enfermedad actual&#44; procedimiento&#44; tiempo hasta SA&#44; duraci&#243;n de los PI&#44; tiempo de estancia en la UMIP y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos administrados fueron&#58; a&#41; fentanilo &#40;1-2 mcg&#47;kg con una dosis m&#225;xima de 100 mcg para la primera dosis y de 50 mcg para las siguientes&#41;&#59; b&#41; propofol &#40;1-2 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 100 mg para la primera dosis y de 50 mg para las siguientes&#41;&#59; c&#41; si el paciente no dispon&#237;a de v&#237;a central&#44; se a&#241;ad&#237;a lidoca&#237;na al 1&#37; al propofol&#44; para evitar el efecto irritativo local sobre las venas perif&#233;ricas&#59; d&#41; anest&#233;sico local o midazolam en dosis de 0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg si se consideraba oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA se valor&#243;&#58; a&#41; por la escala de Ramsay modificada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#40;tabla 1&#41; considerando una SA &#243;ptima si se consegu&#237;a un grado III o IV y b&#41; por el grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tiempo de inducci&#243;n&#58; desde la administraci&#243;n de la SA hasta la p&#233;rdida de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tiempo hasta la SA&#58; desde el inicio de la administraci&#243;n de la SA al inicio del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Duraci&#243;n del PI&#58; tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tiempo de recuperaci&#243;n&#58; comprendido entre la finalizaci&#243;n del PI y la recuperaci&#243;n de la conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Tiempo de estancia en la UMIP&#58; per&#237;odo que permanece el paciente ingresado en la UMIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Hipoxemia&#58; desaturaci&#243;n mantenida por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Apnea&#58; ausencia de movimientos respiratorios y desaturaci&#243;n por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#44; que precisa la apertura de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n manual con una bolsa-mascarilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Hipotensi&#243;n&#58; descenso mayor a un 20&#37; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; el consentimiento informado a los familiares y se comprob&#243;&#58; a&#41; la ausencia de alergias a los f&#225;rmacos a administrar&#59; b&#41; el ayuno durante las 8 horas previas al PI y c&#41; el cumplimiento de los criterios de alta &#40;paciente alerta y orientado con constantes vitales estables y acompa&#241;amiento hasta su lugar de origen por personal sanitario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y se comparan a trav&#233;s de la prueba de la &#171;t&#187; de Student &#40;muestras independientes o pareadas&#41; y las variables cualitativas son expresadas en porcentajes y comparadas a trav&#233;s de la prueba de la ji cuadrado&#44; para un nivel de significaci&#243;n de &#945; &#61; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 500 SA para 634 PI &#40;tabla 2&#41; en un total de 110 ni&#241;os &#40;52&#44;8&#37; ni&#241;os y 47&#44;2&#37; ni&#241;as&#41;&#46; La edad y peso medio de los mismos fue de 7&#44;01 &#177; 3&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 1 mes-14 a&#241;os&#59; mediana&#58; 7 a&#241;os&#41; y 28&#44;7 &#177; 12 kg respectivamente&#46; El n&#250;mero medio de SA por paciente fue de 4&#44;64 &#177; 6&#44;37 &#40;rango&#58; 1-36&#59; mediana&#58; 2&#41;&#46; En 131 pacientes &#40;26&#44;2&#37;&#41; se realiz&#243; m&#225;s de un PI durante la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la patolog&#237;a previa&#44; el 91&#44;5&#37; de los pacientes presentaba una patolog&#237;a onco-hematol&#243;gica&#44; el 4&#44;5&#37; fueron otros pacientes oncol&#243;gicos y el 4&#37; restante se incluy&#243; en el grupo de otras causas &#40;cardiol&#243;gicas&#44; infecciosas&#44; respiratorias&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PI realizados con mayor frecuencia fueron la punci&#243;n lumbar y el tratamiento quimioter&#225;pico intratecal &#40;48&#44;5&#37;&#41;&#44; seguido del aspirado&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea &#40;45&#44;7&#37;&#41;&#46; El 5&#44;8&#37; restante lo forma un grupo de procedimientos variados&#58; biopsias extramedulares&#44; ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; fibrobroncoscopia&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SA con fentanilo y propofol fue precedida de la administraci&#243;n de midazolam intravenoso en el 12&#44;6&#37; de los casos y de anestesia local en el 19&#44;6&#37; de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de fentanilo inicial fue de 1&#44;04 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y la de propofol de 1&#44;5 &#177; 0&#44;34 mg&#47;kg&#46; El 31&#37; de las SA precis&#243; una segunda dosis de fentanilo de 0&#44;8 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y el 74&#44;8&#37; una segunda dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;4 mg&#47;kg&#46; En un 4&#44;4&#37; de las SA fue necesaria una tercera dosis de fentanilo de 0&#44;7 &#177; 0&#44;3 mcg&#47;kg y en el 29&#44;6&#37; una tercera dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;5 mg&#47;kg&#46; Las dosis medias totales de fentanilo y propofol fueron de 1&#44;33 &#177; 0&#44;54 mcg&#47;kg y 2&#44;54 &#177; 1&#44;01 mg&#47;kg respectivamente &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA conseguida en el 93&#44;6&#37; de los casos fue superior o igual al grado III &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; recordando el procedimiento s&#243;lo un 3&#44;2&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Grado de sedoanalgesia &#40;escala de Ramsay modificada&#41;&#46; SA&#58; sedoanalgesia&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Adaptada de&#58; Ramsay M&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Hansen J&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La SA produjo un descenso significativo de los valores basales de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#40;107 &#177; 13&#44;37 mmHg frente a 88 &#177; 12&#44;65 mmHg&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37;&#58; 18&#44;03 - 20&#44;36&#41;&#44; de la frecuencia card&#237;aca &#40;97&#44;51 &#177; 21&#44;45 frente a 89&#44;16 &#177; 17&#44;61&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; IC al 95&#37;&#58; 7&#44;05-9&#44;64&#41;&#44; y de la frecuencia respiratoria &#40;21&#44;76 &#177; 7&#44;59 frente a 19&#44;25 &#177; 6&#44;30&#59; p &#60; 0&#44;01&#59; IC al 95&#37; 1&#44;77-3&#44;24&#41; que se presentan en la figura 2&#46; Igualmente existieron diferencias significativas en la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia card&#237;aca y la frecuencia respiratoria entre los pacientes con SA &#243;ptima y aquellos con un menor grado de SA &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de las variables monitorizadas&#46; Fc&#58; frecuencia card&#237;aca en latidos por minuto&#59; Fr&#58; frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto&#59; ns&#58; no significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica en mmHg&#59; PI&#58; procedimiento invasivo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los per&#237;odos de tiempo m&#225;s significativos durante la realizaci&#243;n de los PI se muestran en la tabla 5&#44; destacando que el tiempo medio hasta la SA &#243;ptima fue de 4&#44;62 &#177; 3&#44;69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41&#44;8 &#177; 19 minutos&#46; La duraci&#243;n de los procedimientos por t&#233;rmino medio fue de 11&#44;47 &#177; 10&#44;47 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Treinta y tres pacientes &#40;6&#44;6&#37;&#41; presentaron complicaciones durante la realizaci&#243;n de los procedimientos&#46; La m&#225;s frecuente fue la apnea y desaturaci&#243;n arterial &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; seguida de la hipotensi&#243;n &#40;2&#44;6&#37;&#41; y la bradicardia &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; resolvi&#233;ndose las mismas con la apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n manual y&#47;o expansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El dolor en el ni&#241;o es frecuentemente infravalorado&#46; Los PI&#44; diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; provocan ansiedad y miedo&#44; predisponi&#233;ndole negativamente y dificultando la correcta realizaci&#243;n de los mismos&#46; Estos PI pueden producir en algunos ni&#241;os un impacto psicol&#243;gico m&#225;s negativo incluso que la propia enfermedad de base&#44; como citan diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> por lo que es prioritaria una correcta SA para conseguir el alivio del dolor y garantizar la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han creado unidades de sedaci&#243;n pedi&#225;trica y se ha fomentado la realizaci&#243;n de la SA fuera del quir&#243;fano por pediatras&#44; onc&#243;logos e intensivistas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-9</span>&#44; principalmente&#44; ya que muchos de estos PI &#40;sobre todo en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#41; se realizan de forma repetitiva en per&#237;odos de tiempo cortos para&#58; a&#41; valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico o al trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#59; b&#41; diagn&#243;stico de recidivas&#59; c&#41; administraci&#243;n intratecal de quimioterapia o d&#41; canalizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales permanentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo esta tendencia y debido a los problemas que planteaba la necesidad de utilizar los quir&#243;fanos para la monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n de los pacientes durante estas t&#233;cnicas&#44; en enero de 2001 se empez&#243; a realizar en nuestra UMIP la SA de PI en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#46; Con los resultados preliminares &#40;alrededor de 50 PI&#41; se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo descriptivo de la poblaci&#243;n a la que se asist&#237;a&#44; sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los PI realizados y las complicaciones presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo se realiz&#243; utilizando la combinaci&#243;n de fentanilo y propofol administrados por v&#237;a intravenosa&#44; por ser f&#225;rmacos habitualmente utilizados en la UMIP&#44; por su rapidez de acci&#243;n &#40;fentanilo&#58; 2-3 minutos&#59; propofol&#58; 15-45 segundos&#41; y r&#225;pida reversi&#243;n de sus efectos &#40;fentanilo&#58; 45-60 minutos propofol 5-10 minutos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; existen m&#250;ltiples protocolos para realizar la SA de PI en pediatr&#237;a utilizando asociaciones de ketamina-midazolam&#44; fentanilo-midazolam&#44; midazolam-meperidina&#44; propofol-remifentanilo&#44; propofol solo&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46; Es m&#225;s&#44; nuestro protocolo permiti&#243; la premedicaci&#243;n con midazolam intravenoso &#40;0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg &#91;12&#37;&#93; y con anest&#233;sico local &#40;19&#44;6&#37;&#41; en casos de pacientes que presentaban irritabilidad&#44; ansiedad o rechazo del PI o bien cuando esto era especialmente traum&#225;tico&#46; El objetivo final&#44; m&#225;s que utilizar una asociaci&#243;n u otra de f&#225;rmacos era conseguir la SA adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen pocos estudios prospectivos de SA pedi&#225;trica con un volumen importante de pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#44; por ello consideramos la cifra de 500 SA y 634 PI de nuestro trabajo como significativa&#44; respecto a recientes estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;15&#44;19</span> con series menores y principalmente restrospectivos&#46; La corta edad de los pacientes &#40;7 a&#241;os&#41;&#44; as&#237; como la reiteraci&#243;n de los PI &#40;4 SA por paciente&#44; con un rango m&#225;ximo de 36 SA en un paciente&#41; justificar&#237;an la protocolizaci&#243;n de la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la onco-hematol&#243;gica&#44; porque el protocolo surgi&#243; a partir de la iniciativa de Hematolog&#237;a&#59; sin embargo&#44; actualmente se utiliza a petici&#243;n de oncolog&#237;a-radiolog&#237;a &#40;biopsia percut&#225;nea&#41;&#44; otorrinolaringolog&#237;a-neumolog&#237;a &#40;fibrobroncoscopia&#41;&#44; cardiolog&#237;a &#40;ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; pericardiocentesis&#41;&#44; pediatr&#237;a-cirug&#237;a &#40;canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; curas de grandes quemados&#44; administraci&#243;n intratecal de baclofen&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de propofol fue de 2&#44;54 mg&#47;kg&#44; utilizando la administraci&#243;n en bolo intravenoso&#44; en comparaci&#243;n con los estudios de Godambe y Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span> de 4&#44;25 mg&#47;kg y 4&#44;23 mg&#47;kg respectivamente como dosis media total de los bolos intravenosos y de 8 mg&#47;kg por hora y 10 mg&#47;kg por hora para la perfusi&#243;n continua&#46; La dosis media del fentanilo fue de 1&#44;33 mcg&#47;kg similar a los 1&#44;3 mcg&#47;kg del estudio de Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; al igual que la necesidad de un segundo bolo que en nuestro estudio fue de un 31&#37; respecto al 32&#37; del trabajo anteriormente citado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los lactantes la valoraci&#243;n de la SA y&#44; sobre todo&#44; el grado de amnesia del PI es m&#225;s complicado&#46; Los lactantes menores de 1 a&#241;o representaron menos del 1&#37; de los PI&#44; no incluy&#233;ndose en la valoraci&#243;n de la amnesia del PI por la dificultad para comunicarnos con ellos y por su mayor grado de desconfianza en nosotros&#46; A pesar de esto&#44; en la serie global m&#225;s del 95&#37; de los pacientes no recordaron el PI&#46; En algunos pacientes no se consigui&#243; el grado de SA &#243;ptimo &#40;mayor al grado II&#41;&#44; por presentar complicaciones &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; apnea&#41;&#44; o porque la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente no permit&#237;a una SA profunda&#46; Este hecho se constata tambi&#233;n en los estudios de Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de Pitetti et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el que el grado de SA adecuado se consigui&#243; en el 97-98&#37; de los casos&#44; aunque el &#250;ltimo incluy&#243; a pacientes del &#225;rea de Urgencias que precisaron PI&#44; con una edad m&#225;xima de 21 a&#241;os&#44; superior a los 14 a&#241;os de edad m&#225;xima de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio hasta la SA adecuada fue de 4&#44;6 minutos&#44; con un tiempo de inducci&#243;n de 2&#44;06 minutos&#44; algo mayor que el referido por otros autores&#44; que oscila entre 1-1&#44;5 minutos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span>&#59; sin embargo&#44; estos autores pautan bolos de propofol entre 2 y 3 mg&#47;kg administrados en 1 minuto&#44; respecto a la dosis media inicial de nuestro trabajo que fue de 1&#44;5 mg&#47;kg&#46; El tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica es variable y no homog&#233;neo seg&#250;n los estudios&#44; ya que depende de los PI incluidos&#44; la laboriosidad de los mismos&#44; la realizaci&#243;n de m&#225;s de un PI durante la misma SA y el protocolo de SA utilizado<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16&#44;20</span>&#46; En nuestro trabajo primaron los procedimientos onco-hematol&#243;gicos&#44; con un tiempo medio para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de 11&#44;47 minutos&#44; realiz&#225;ndose m&#225;s de un PI durante la SA en un 26&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de recuperaci&#243;n de los pacientes fue de aproximadamente 22 minutos&#44; superior a los 11 minutos citados en el trabajo de Evan et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que utiliz&#243; solamente ketamina&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n referido en nuestro trabajo fue muy similar a los publicados por otros autores como Pershad et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Hertzog et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> que lo sit&#250;an entre los 23 y 27 minutos&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de estancia en la unidad de medicina intensiva &#40;41 minutos&#41; fue menor respecto a los dos &#250;ltimos estudios referidos &#40;69 y 80 minutos respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span> y al estudio retrospectivo de Wheeler el al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que fue de 108 minutos&#46; Tal vez este hecho se deba a la menor dosis SA y a la no utilizaci&#243;n de la perfusi&#243;n continua de profofol en los pacientes de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se evalu&#243; la repercusi&#243;n de la correcta SA sobre los par&#225;metros cardiorrespiratorios&#46; Se observ&#243; que la SA &#243;ptima se asocia a valores significativamente menores en la frecuencia card&#237;aca y respiratoria y en la presi&#243;n arterial&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237; mismo&#44; existieron diferencias significativas entre los valores basales de estas variables y los registrados durante la realizaci&#243;n de los PI&#59; sin embargo&#44; estas diferencias no tuvieron significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad del protocolo se constata al ver que la mayor&#237;a de los pacientes tuvieron un grado de SA &#243;ptimo y no recordaban el PI&#44; hechos estos de capital importancia en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; &#201;stos&#44; al no recordar el PI&#44; tienen una mayor confianza y una mejor predisposici&#243;n a los siguientes PI&#44; no consider&#225;ndolos como una experiencia traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de complicaciones var&#237;a&#44; seg&#250;n los estudios&#44; entre un 2 y un 9&#37; para las desaturaciones arteriales y apneas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;15&#44;16</span>&#44; un 3-31&#37; para los episodios de hipotensi&#243;n&#47;bradicardia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span> y un amplio rango para otras complicaciones &#40;agitaci&#243;n&#44; convulsiones-mioclon&#237;as&#44; nistagmo&#44; v&#243;mitos&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; rash cut&#225;neo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;14&#44;21</span>&#46; En nuestro trabajo&#44; las complicaciones m&#225;s destacables &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y apnea&#41; presentaron una incidencia de un 6&#44;5&#37;&#44; siendo r&#225;pidamente diagnosticadas y tratadas con medidas de reanimaci&#243;n b&#225;sicas &#40;apertura de v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n&#44; expansi&#243;n&#41;&#46; Este hecho refleja la seguridad del protocolo de SA para PI en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; que se une a la efectividad del mismo anteriormente expuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto podr&#237;amos citar la controversia en el uso del propofol en ni&#241;os en relaci&#243;n al &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n del propofol&#187; caracterizado por acidosis l&#225;ctica&#44; hiperlipemia&#44; convulsiones&#44; bradiarritmias&#44; parada cardiorrespiratoria y&#44; en los casos extremos&#44; fallecimiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11&#44;22-24</span>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia a nivel pedi&#225;trico considera al propofol como agente ideal para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n por su seguridad y efectividad respecto a otros f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16</span>&#44; siempre que la SA se realice en condiciones adecuadas de monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n&#44; evitando la infusi&#243;n continua prolongada&#44; sobre todo en menores de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; destacar que la protocolizaci&#243;n de la SA se puede incluir en la tendencia actual de las unidades de medicina intensiva para optimizar los recursos hospitalarios y ampliar la cartera de servicios de las mismas&#46; En nuestra UMIP&#44; adem&#225;s de la SA&#44; se colabora en la canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales de enfermos de hospitalizaci&#243;n&#44; colocaci&#243;n de sondas transpil&#243;ricas&#44; evaluaci&#243;n de respuesta a la administraci&#243;n intratecal de baclofeno y se plantea en un futuro pr&#243;ximo la monitorizaci&#243;n tras estimulaci&#243;n alerg&#233;nica &#40;pruebas de hipersenbilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como resumen del trabajo consideramos que nuestro protocolo de SA para PI proporciona a los pacientes pedi&#225;tricos&#58; a&#41; el alivio del dolor y la ansiedad del PI&#59; b&#41; una mejor tolerancia de la exploraci&#243;n&#59; c&#41; seguridad ante las posibles complicaciones y d&#41; un adecuado grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#193;lvarez&#46;<br></br> C&#47; Francisco Gouri&#233;&#44; 28&#44; 5&#46;&#186; E&#46;<br></br> 35002 Las Palmas&#46; Gran Canaria&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmloal&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmloal&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 8-II-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 120 29 149
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2024 Julio 137 52 189
2024 Junio 136 30 166
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2024 Abril 121 52 173
2024 Marzo 147 53 200
2024 Febrero 155 55 210
2024 Enero 185 45 230
2023 Diciembre 187 34 221
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