array:19 [
  "pii" => "13111620"
  "issn" => "02105691"
  "doi" => "10.1016/S0210-5691(07)74851-9"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2007-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2007;31:417-22"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6376
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 158
      "HTML" => 4887
      "PDF" => 1331
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13111621"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/S0210-5691(07)74852-0"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2007-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2007;31:423-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2773
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 171
        "HTML" => 1963
        "PDF" => 639
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Fracaso en la implantación de stent liberadores de fármacos. Frecuencia y factores relacionados"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "423"
          "paginaFinal" => "427"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Failure in the implantation of drug eluting stents. Frequency and related factors"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "MC Ferrer Gracia, R Moreno, MJ Pérez Vizcayno, R Hernández Antolín, F Alfonso Manterola, M Sabaté Tenas, J Escaned Barbosa, C Bañuelo de Lucas, C Macaya Miguel"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "MC"
              "apellidos" => "Ferrer Gracia"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Moreno"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "MJ"
              "apellidos" => "Pérez Vizcayno"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Hernández Antolín"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "F"
              "apellidos" => "Alfonso Manterola"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Sabaté Tenas"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Escaned Barbosa"
            ]
            7 => array:2 [
              "Iniciales" => "C"
              "apellidos" => "Bañuelo de Lucas"
            ]
            8 => array:2 [
              "Iniciales" => "C"
              "apellidos" => "Macaya Miguel"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13111621?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000003100000008/v0_201212111324/13111621/v0_201212111325/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Seguridad y efectividad de la sedoanalgesia con fentanilo y propofol. Experiencia en una unidad de medicina intensiva pediátrica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "417"
        "paginaFinal" => "422"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "J M López, M Valerón, O Pérez, E Consuegra, L Urquía, A Morón, R González"
        "autores" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "J M"
            "apellidos" => "López"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "M"
            "apellidos" => "Valer&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "O"
            "apellidos" => "P&#233;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "E"
            "apellidos" => "Consuegra"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Urqu&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Mor&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "R"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas. Gran Canaria."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Safety and effectiveness of the sedoanalgesia with fentanyl and propofol&#46; Experience in a pediatric intensive medicine unit"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica pedi&#225;trica existen procedimientos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos cuya aplicaci&#243;n&#44; adem&#225;s de dolorosa&#44; suele ser repetitiva&#44; generando en los pacientes ansiedad&#44; miedo y rechazo de los mismos&#46; Su realizaci&#243;n en la planta de hospitalizaci&#243;n es m&#225;s traum&#225;tica&#44; al utilizarse menos analg&#233;sicos y&#47;o sedantes&#46; La necesidad de monitorizaci&#243;n y la prevenci&#243;n de posibles complicaciones conllevan la ocupaci&#243;n de quir&#243;fanos y salas de reanimaci&#243;n para ofrecer una asistencia de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La unidad de medicina intensiva pedi&#225;trica &#40;UMIP&#41; puede aportar su experiencia en sedoanalgesia &#40;SA&#41;&#44; y sus medios de monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n durante la realizaci&#243;n de estos procedimientos invasivos &#40;PI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante un per&#237;odo de 3 a&#241;os &#40;enero 2002 - enero 2005&#41; se recogieron&#44; de forma prospectiva&#44; una serie de variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas en los pacientes que ingresaron en la UMIP para realizaci&#243;n de PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue describir nuestra experiencia en la realizaci&#243;n de SA para PI electivos en pacientes pedi&#225;tricos&#44; valorando especialmente la seguridad del procedimiento y el grado de comfort del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes se les realiz&#243; una monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; hemodin&#225;mica y respiratoria &#40;nivel de conciencia&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#91;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#41; previa al PI&#44; durante y tras el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron datos de filiaci&#243;n&#44; sexo&#44; edad&#44; peso&#44; enfermedad actual&#44; procedimiento&#44; tiempo hasta SA&#44; duraci&#243;n de los PI&#44; tiempo de estancia en la UMIP y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos administrados fueron&#58; a&#41; fentanilo &#40;1-2 mcg&#47;kg con una dosis m&#225;xima de 100 mcg para la primera dosis y de 50 mcg para las siguientes&#41;&#59; b&#41; propofol &#40;1-2 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 100 mg para la primera dosis y de 50 mg para las siguientes&#41;&#59; c&#41; si el paciente no dispon&#237;a de v&#237;a central&#44; se a&#241;ad&#237;a lidoca&#237;na al 1&#37; al propofol&#44; para evitar el efecto irritativo local sobre las venas perif&#233;ricas&#59; d&#41; anest&#233;sico local o midazolam en dosis de 0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg si se consideraba oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA se valor&#243;&#58; a&#41; por la escala de Ramsay modificada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#40;tabla 1&#41; considerando una SA &#243;ptima si se consegu&#237;a un grado III o IV y b&#41; por el grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tiempo de inducci&#243;n&#58; desde la administraci&#243;n de la SA hasta la p&#233;rdida de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tiempo hasta la SA&#58; desde el inicio de la administraci&#243;n de la SA al inicio del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Duraci&#243;n del PI&#58; tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tiempo de recuperaci&#243;n&#58; comprendido entre la finalizaci&#243;n del PI y la recuperaci&#243;n de la conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Tiempo de estancia en la UMIP&#58; per&#237;odo que permanece el paciente ingresado en la UMIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Hipoxemia&#58; desaturaci&#243;n mantenida por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Apnea&#58; ausencia de movimientos respiratorios y desaturaci&#243;n por debajo de una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37;&#44; que precisa la apertura de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n manual con una bolsa-mascarilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Hipotensi&#243;n&#58; descenso mayor a un 20&#37; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; el consentimiento informado a los familiares y se comprob&#243;&#58; a&#41; la ausencia de alergias a los f&#225;rmacos a administrar&#59; b&#41; el ayuno durante las 8 horas previas al PI y c&#41; el cumplimiento de los criterios de alta &#40;paciente alerta y orientado con constantes vitales estables y acompa&#241;amiento hasta su lugar de origen por personal sanitario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y se comparan a trav&#233;s de la prueba de la &#171;t&#187; de Student &#40;muestras independientes o pareadas&#41; y las variables cualitativas son expresadas en porcentajes y comparadas a trav&#233;s de la prueba de la ji cuadrado&#44; para un nivel de significaci&#243;n de &#945; &#61; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 500 SA para 634 PI &#40;tabla 2&#41; en un total de 110 ni&#241;os &#40;52&#44;8&#37; ni&#241;os y 47&#44;2&#37; ni&#241;as&#41;&#46; La edad y peso medio de los mismos fue de 7&#44;01 &#177; 3&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 1 mes-14 a&#241;os&#59; mediana&#58; 7 a&#241;os&#41; y 28&#44;7 &#177; 12 kg respectivamente&#46; El n&#250;mero medio de SA por paciente fue de 4&#44;64 &#177; 6&#44;37 &#40;rango&#58; 1-36&#59; mediana&#58; 2&#41;&#46; En 131 pacientes &#40;26&#44;2&#37;&#41; se realiz&#243; m&#225;s de un PI durante la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la patolog&#237;a previa&#44; el 91&#44;5&#37; de los pacientes presentaba una patolog&#237;a onco-hematol&#243;gica&#44; el 4&#44;5&#37; fueron otros pacientes oncol&#243;gicos y el 4&#37; restante se incluy&#243; en el grupo de otras causas &#40;cardiol&#243;gicas&#44; infecciosas&#44; respiratorias&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PI realizados con mayor frecuencia fueron la punci&#243;n lumbar y el tratamiento quimioter&#225;pico intratecal &#40;48&#44;5&#37;&#41;&#44; seguido del aspirado&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea &#40;45&#44;7&#37;&#41;&#46; El 5&#44;8&#37; restante lo forma un grupo de procedimientos variados&#58; biopsias extramedulares&#44; ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; fibrobroncoscopia&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SA con fentanilo y propofol fue precedida de la administraci&#243;n de midazolam intravenoso en el 12&#44;6&#37; de los casos y de anestesia local en el 19&#44;6&#37; de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de fentanilo inicial fue de 1&#44;04 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y la de propofol de 1&#44;5 &#177; 0&#44;34 mg&#47;kg&#46; El 31&#37; de las SA precis&#243; una segunda dosis de fentanilo de 0&#44;8 &#177; 0&#44;2 mcg&#47;kg y el 74&#44;8&#37; una segunda dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;4 mg&#47;kg&#46; En un 4&#44;4&#37; de las SA fue necesaria una tercera dosis de fentanilo de 0&#44;7 &#177; 0&#44;3 mcg&#47;kg y en el 29&#44;6&#37; una tercera dosis de propofol de 0&#44;9 &#177; 0&#44;5 mg&#47;kg&#46; Las dosis medias totales de fentanilo y propofol fueron de 1&#44;33 &#177; 0&#44;54 mcg&#47;kg y 2&#44;54 &#177; 1&#44;01 mg&#47;kg respectivamente &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grado de SA conseguida en el 93&#44;6&#37; de los casos fue superior o igual al grado III &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; recordando el procedimiento s&#243;lo un 3&#44;2&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Grado de sedoanalgesia &#40;escala de Ramsay modificada&#41;&#46; SA&#58; sedoanalgesia&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Adaptada de&#58; Ramsay M&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Hansen J&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La SA produjo un descenso significativo de los valores basales de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#40;107 &#177; 13&#44;37 mmHg frente a 88 &#177; 12&#44;65 mmHg&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37;&#58; 18&#44;03 - 20&#44;36&#41;&#44; de la frecuencia card&#237;aca &#40;97&#44;51 &#177; 21&#44;45 frente a 89&#44;16 &#177; 17&#44;61&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; IC al 95&#37;&#58; 7&#44;05-9&#44;64&#41;&#44; y de la frecuencia respiratoria &#40;21&#44;76 &#177; 7&#44;59 frente a 19&#44;25 &#177; 6&#44;30&#59; p &#60; 0&#44;01&#59; IC al 95&#37; 1&#44;77-3&#44;24&#41; que se presentan en la figura 2&#46; Igualmente existieron diferencias significativas en la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia card&#237;aca y la frecuencia respiratoria entre los pacientes con SA &#243;ptima y aquellos con un menor grado de SA &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de las variables monitorizadas&#46; Fc&#58; frecuencia card&#237;aca en latidos por minuto&#59; Fr&#58; frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto&#59; ns&#58; no significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica en mmHg&#59; PI&#58; procedimiento invasivo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los per&#237;odos de tiempo m&#225;s significativos durante la realizaci&#243;n de los PI se muestran en la tabla 5&#44; destacando que el tiempo medio hasta la SA &#243;ptima fue de 4&#44;62 &#177; 3&#44;69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41&#44;8 &#177; 19 minutos&#46; La duraci&#243;n de los procedimientos por t&#233;rmino medio fue de 11&#44;47 &#177; 10&#44;47 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111620tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Treinta y tres pacientes &#40;6&#44;6&#37;&#41; presentaron complicaciones durante la realizaci&#243;n de los procedimientos&#46; La m&#225;s frecuente fue la apnea y desaturaci&#243;n arterial &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; seguida de la hipotensi&#243;n &#40;2&#44;6&#37;&#41; y la bradicardia &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; resolvi&#233;ndose las mismas con la apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n manual y&#47;o expansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El dolor en el ni&#241;o es frecuentemente infravalorado&#46; Los PI&#44; diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; provocan ansiedad y miedo&#44; predisponi&#233;ndole negativamente y dificultando la correcta realizaci&#243;n de los mismos&#46; Estos PI pueden producir en algunos ni&#241;os un impacto psicol&#243;gico m&#225;s negativo incluso que la propia enfermedad de base&#44; como citan diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> por lo que es prioritaria una correcta SA para conseguir el alivio del dolor y garantizar la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han creado unidades de sedaci&#243;n pedi&#225;trica y se ha fomentado la realizaci&#243;n de la SA fuera del quir&#243;fano por pediatras&#44; onc&#243;logos e intensivistas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-9</span>&#44; principalmente&#44; ya que muchos de estos PI &#40;sobre todo en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#41; se realizan de forma repetitiva en per&#237;odos de tiempo cortos para&#58; a&#41; valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico o al trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#59; b&#41; diagn&#243;stico de recidivas&#59; c&#41; administraci&#243;n intratecal de quimioterapia o d&#41; canalizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales permanentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo esta tendencia y debido a los problemas que planteaba la necesidad de utilizar los quir&#243;fanos para la monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n de los pacientes durante estas t&#233;cnicas&#44; en enero de 2001 se empez&#243; a realizar en nuestra UMIP la SA de PI en pacientes onco-hematol&#243;gicos&#46; Con los resultados preliminares &#40;alrededor de 50 PI&#41; se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo descriptivo de la poblaci&#243;n a la que se asist&#237;a&#44; sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los PI realizados y las complicaciones presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo se realiz&#243; utilizando la combinaci&#243;n de fentanilo y propofol administrados por v&#237;a intravenosa&#44; por ser f&#225;rmacos habitualmente utilizados en la UMIP&#44; por su rapidez de acci&#243;n &#40;fentanilo&#58; 2-3 minutos&#59; propofol&#58; 15-45 segundos&#41; y r&#225;pida reversi&#243;n de sus efectos &#40;fentanilo&#58; 45-60 minutos propofol 5-10 minutos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; existen m&#250;ltiples protocolos para realizar la SA de PI en pediatr&#237;a utilizando asociaciones de ketamina-midazolam&#44; fentanilo-midazolam&#44; midazolam-meperidina&#44; propofol-remifentanilo&#44; propofol solo&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46; Es m&#225;s&#44; nuestro protocolo permiti&#243; la premedicaci&#243;n con midazolam intravenoso &#40;0&#44;05-0&#44;1 mg&#47;kg &#91;12&#37;&#93; y con anest&#233;sico local &#40;19&#44;6&#37;&#41; en casos de pacientes que presentaban irritabilidad&#44; ansiedad o rechazo del PI o bien cuando esto era especialmente traum&#225;tico&#46; El objetivo final&#44; m&#225;s que utilizar una asociaci&#243;n u otra de f&#225;rmacos era conseguir la SA adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen pocos estudios prospectivos de SA pedi&#225;trica con un volumen importante de pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#44; por ello consideramos la cifra de 500 SA y 634 PI de nuestro trabajo como significativa&#44; respecto a recientes estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;15&#44;19</span> con series menores y principalmente restrospectivos&#46; La corta edad de los pacientes &#40;7 a&#241;os&#41;&#44; as&#237; como la reiteraci&#243;n de los PI &#40;4 SA por paciente&#44; con un rango m&#225;ximo de 36 SA en un paciente&#41; justificar&#237;an la protocolizaci&#243;n de la SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la onco-hematol&#243;gica&#44; porque el protocolo surgi&#243; a partir de la iniciativa de Hematolog&#237;a&#59; sin embargo&#44; actualmente se utiliza a petici&#243;n de oncolog&#237;a-radiolog&#237;a &#40;biopsia percut&#225;nea&#41;&#44; otorrinolaringolog&#237;a-neumolog&#237;a &#40;fibrobroncoscopia&#41;&#44; cardiolog&#237;a &#40;ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; pericardiocentesis&#41;&#44; pediatr&#237;a-cirug&#237;a &#40;canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#44; curas de grandes quemados&#44; administraci&#243;n intratecal de baclofen&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media de propofol fue de 2&#44;54 mg&#47;kg&#44; utilizando la administraci&#243;n en bolo intravenoso&#44; en comparaci&#243;n con los estudios de Godambe y Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span> de 4&#44;25 mg&#47;kg y 4&#44;23 mg&#47;kg respectivamente como dosis media total de los bolos intravenosos y de 8 mg&#47;kg por hora y 10 mg&#47;kg por hora para la perfusi&#243;n continua&#46; La dosis media del fentanilo fue de 1&#44;33 mcg&#47;kg similar a los 1&#44;3 mcg&#47;kg del estudio de Wheeler<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; al igual que la necesidad de un segundo bolo que en nuestro estudio fue de un 31&#37; respecto al 32&#37; del trabajo anteriormente citado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los lactantes la valoraci&#243;n de la SA y&#44; sobre todo&#44; el grado de amnesia del PI es m&#225;s complicado&#46; Los lactantes menores de 1 a&#241;o representaron menos del 1&#37; de los PI&#44; no incluy&#233;ndose en la valoraci&#243;n de la amnesia del PI por la dificultad para comunicarnos con ellos y por su mayor grado de desconfianza en nosotros&#46; A pesar de esto&#44; en la serie global m&#225;s del 95&#37; de los pacientes no recordaron el PI&#46; En algunos pacientes no se consigui&#243; el grado de SA &#243;ptimo &#40;mayor al grado II&#41;&#44; por presentar complicaciones &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; apnea&#41;&#44; o porque la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente no permit&#237;a una SA profunda&#46; Este hecho se constata tambi&#233;n en los estudios de Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de Pitetti et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el que el grado de SA adecuado se consigui&#243; en el 97-98&#37; de los casos&#44; aunque el &#250;ltimo incluy&#243; a pacientes del &#225;rea de Urgencias que precisaron PI&#44; con una edad m&#225;xima de 21 a&#241;os&#44; superior a los 14 a&#241;os de edad m&#225;xima de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio hasta la SA adecuada fue de 4&#44;6 minutos&#44; con un tiempo de inducci&#243;n de 2&#44;06 minutos&#44; algo mayor que el referido por otros autores&#44; que oscila entre 1-1&#44;5 minutos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span>&#59; sin embargo&#44; estos autores pautan bolos de propofol entre 2 y 3 mg&#47;kg administrados en 1 minuto&#44; respecto a la dosis media inicial de nuestro trabajo que fue de 1&#44;5 mg&#47;kg&#46; El tiempo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica es variable y no homog&#233;neo seg&#250;n los estudios&#44; ya que depende de los PI incluidos&#44; la laboriosidad de los mismos&#44; la realizaci&#243;n de m&#225;s de un PI durante la misma SA y el protocolo de SA utilizado<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16&#44;20</span>&#46; En nuestro trabajo primaron los procedimientos onco-hematol&#243;gicos&#44; con un tiempo medio para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de 11&#44;47 minutos&#44; realiz&#225;ndose m&#225;s de un PI durante la SA en un 26&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de recuperaci&#243;n de los pacientes fue de aproximadamente 22 minutos&#44; superior a los 11 minutos citados en el trabajo de Evan et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que utiliz&#243; solamente ketamina&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n referido en nuestro trabajo fue muy similar a los publicados por otros autores como Pershad et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; Vardi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Hertzog et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> que lo sit&#250;an entre los 23 y 27 minutos&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de estancia en la unidad de medicina intensiva &#40;41 minutos&#41; fue menor respecto a los dos &#250;ltimos estudios referidos &#40;69 y 80 minutos respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span> y al estudio retrospectivo de Wheeler el al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que fue de 108 minutos&#46; Tal vez este hecho se deba a la menor dosis SA y a la no utilizaci&#243;n de la perfusi&#243;n continua de profofol en los pacientes de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se evalu&#243; la repercusi&#243;n de la correcta SA sobre los par&#225;metros cardiorrespiratorios&#46; Se observ&#243; que la SA &#243;ptima se asocia a valores significativamente menores en la frecuencia card&#237;aca y respiratoria y en la presi&#243;n arterial&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237; mismo&#44; existieron diferencias significativas entre los valores basales de estas variables y los registrados durante la realizaci&#243;n de los PI&#59; sin embargo&#44; estas diferencias no tuvieron significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad del protocolo se constata al ver que la mayor&#237;a de los pacientes tuvieron un grado de SA &#243;ptimo y no recordaban el PI&#44; hechos estos de capital importancia en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; &#201;stos&#44; al no recordar el PI&#44; tienen una mayor confianza y una mejor predisposici&#243;n a los siguientes PI&#44; no consider&#225;ndolos como una experiencia traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de complicaciones var&#237;a&#44; seg&#250;n los estudios&#44; entre un 2 y un 9&#37; para las desaturaciones arteriales y apneas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;15&#44;16</span>&#44; un 3-31&#37; para los episodios de hipotensi&#243;n&#47;bradicardia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span> y un amplio rango para otras complicaciones &#40;agitaci&#243;n&#44; convulsiones-mioclon&#237;as&#44; nistagmo&#44; v&#243;mitos&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; rash cut&#225;neo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;14&#44;21</span>&#46; En nuestro trabajo&#44; las complicaciones m&#225;s destacables &#40;hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y apnea&#41; presentaron una incidencia de un 6&#44;5&#37;&#44; siendo r&#225;pidamente diagnosticadas y tratadas con medidas de reanimaci&#243;n b&#225;sicas &#40;apertura de v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n&#44; expansi&#243;n&#41;&#46; Este hecho refleja la seguridad del protocolo de SA para PI en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; que se une a la efectividad del mismo anteriormente expuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto podr&#237;amos citar la controversia en el uso del propofol en ni&#241;os en relaci&#243;n al &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n del propofol&#187; caracterizado por acidosis l&#225;ctica&#44; hiperlipemia&#44; convulsiones&#44; bradiarritmias&#44; parada cardiorrespiratoria y&#44; en los casos extremos&#44; fallecimiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11&#44;22-24</span>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia a nivel pedi&#225;trico considera al propofol como agente ideal para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n por su seguridad y efectividad respecto a otros f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16</span>&#44; siempre que la SA se realice en condiciones adecuadas de monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n&#44; evitando la infusi&#243;n continua prolongada&#44; sobre todo en menores de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; destacar que la protocolizaci&#243;n de la SA se puede incluir en la tendencia actual de las unidades de medicina intensiva para optimizar los recursos hospitalarios y ampliar la cartera de servicios de las mismas&#46; En nuestra UMIP&#44; adem&#225;s de la SA&#44; se colabora en la canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales de enfermos de hospitalizaci&#243;n&#44; colocaci&#243;n de sondas transpil&#243;ricas&#44; evaluaci&#243;n de respuesta a la administraci&#243;n intratecal de baclofeno y se plantea en un futuro pr&#243;ximo la monitorizaci&#243;n tras estimulaci&#243;n alerg&#233;nica &#40;pruebas de hipersenbilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como resumen del trabajo consideramos que nuestro protocolo de SA para PI proporciona a los pacientes pedi&#225;tricos&#58; a&#41; el alivio del dolor y la ansiedad del PI&#59; b&#41; una mejor tolerancia de la exploraci&#243;n&#59; c&#41; seguridad ante las posibles complicaciones y d&#41; un adecuado grado de amnesia del PI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#193;lvarez&#46;<br></br> C&#47; Francisco Gouri&#233;&#44; 28&#44; 5&#46;&#186; E&#46;<br></br> 35002 Las Palmas&#46; Gran Canaria&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmloal&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmloal&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 8-II-2007&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v31n08a13111620pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec11667"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "sedoanalgesia&#44; pediatr&#237;a&#44; propofol&#44; fentanilo&#44; efectividad&#44; seguridad&#44; procedimientos invasivos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec11668"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "sedoanalgesic&#44; pediatric&#44; propofol&#44; fentanyl&#44; effectiveness&#44; safety&#44; invasive procedures"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "Objetivo&#46; Valorar la seguridad y efectividad de un protocolo de sedoanalgesia para procedimientos invasivos en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Dise&#241;o&#46; Estudio prospectivo observacional&#46; &#193;mbito&#46; Una unidad de medicina intensiva pedi&#225;trica &#40;UMIP&#41; de un hospital de tercer nivel&#46; Pacientes&#46; 110 ni&#241;os sometidos a procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia durante un per&#237;odo de 3 a&#241;os&#46; Intervenciones&#46; Se aplic&#243; un protocolo de sedoanalgesia para los procedimientos invasivos con&#58; fentanilo &#40;1-2 mcg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 100 mcg para la primera dosis y 50 mcg para siguientes&#41; y propofol &#40;1-2 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 100 mg para la primera dosis y 50 mg para las siguientes&#41;&#46; El objetivo fue alcanzar un grado III-IV en la escala de Ramsay modificada y amnesia del procedimiento&#46; Variables principales&#46; a&#41; Los tiempos hasta&#58; sedoanalgesia&#44; recuperaci&#243;n&#44; duraci&#243;n del procedimiento y estancia en la unidad de Medicina Intensiva Pedi&#225;trica&#59; b&#41; dosis medias de los f&#225;rmacos administrados&#59; c&#41; grado de sedoanalgesia y amnesia y d&#41; efectos adversos&#46; Resultados&#46; Se realizaron 500 sedoanalgesias para 634 procedimientos a 110 ni&#241;os&#46; La patolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la onco-hematol&#243;gica &#40;91&#37;&#41;&#44; siendo la punci&#243;n lumbar con tratamiento intratecal el procedimiento m&#225;s realizado&#58; &#40;48&#44;5&#37;&#41;&#46; No recordaron el mismo el 96&#44;8&#37; de los pacientes&#44; consigui&#233;ndose sedoanalgesia &#243;ptima en el 93&#44;4&#37;&#46; Estos pacientes&#44; respecto a aquellos con un menor grado de sedoanalgesia&#44; presentaron un descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;88 &#177; 19 frente a 98 &#177; 14 mmHg&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; de la frecuencia card&#237;aca &#40;88 &#177; 17 frente a 91 &#177; 25 lpm&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y de la frecuencia respiratoria &#40;19 &#177; 6 frente a 23 &#177; 11 respiraciones por minuto&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; El tiempo medio hasta la sedoanalgesia fue de 4&#44;62 &#177; 3&#44;69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41&#44;8 &#177; 19 minutos&#46; La incidencia de complicaciones fue del 6&#44;6&#37; &#40;apnea&#44; hipotensi&#243;n&#44; bradicardia&#41;&#44; resolvi&#233;ndose &#233;stas con ventilaci&#243;n manual y&#47;o expansi&#243;n de volumen&#46; Conclusiones&#46; El protocolo de sedoanalgesia para procedimientos invasivos consigui&#243; una sedoanalgesia &#243;ptima con amnesia del procedimiento en la casi totalidad de los casos&#46; La monitorizaci&#243;n y las medidas de estabilizaci&#243;n permitieron el control de las complicaciones presentadas&#46;"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "Objective&#46; Apply a sedoanalgesic &#40;SA&#41; protocol for invasive procedures &#40;PI&#41; in pediatric patients and evaluate its effectiveness and safety&#46; Design&#46; Prospective observational study&#46; Scope&#46; Pediatric Intensive Care Unit &#40;PICU&#41; of third level hospital&#46; Patients&#46; A total of 110 children subjected to invasive procedures under sedoanalgesia with propofol and fentanyl&#46; Intervention&#46; Sedoanalgesic protocol for invasive procedure was applied with&#58; fentanyl &#40;1-2 mcg&#47;kg with maximum dose of 100 mcg for first dose and 50 mcg for the next&#41; and propofol &#40;1-2 mg&#47;kg with maximum of 100 mg for first dose and 50 mg for the next&#41;&#46; The objective was to reach III-IV sedoanalgesic grade for modified Ramsay scale and amnesia related to invasive procedure&#46; Main endpoints&#46; a&#41; time to sedoanalgesia and recovery&#44; length for invasive procedure and stay in the Pediatric Intensive Care Unit&#59; b&#41; mean dose of drug&#59; c&#41; sedoanalgesic grade and amnesia related to invasive procedure and d&#41; adverse events&#46; Results&#46; Five hundreds SA were made for 634 IP in 110 children&#46; The most common conditions were oncohematologics &#40;91&#37;&#41;&#44; the spinal tap for intrathecal treatment was the most frequent IP &#40;48&#46;5&#37;&#41;&#46; Most of the patients &#40;96&#46;8&#37;&#41; did not recall the procedure and an optimum SA was obtained in 93&#46;4&#37;&#46; Patients profoundly sedated presented a significant fall of systolic arterial pressure &#40;88 &#177; 19 vs 98 &#177; 14 mmHg&#44; p &#60; 0&#46;001&#41; compared to those with minor SA level&#44; as well as heart rate &#40;88 &#177; 17 vs 91 &#177; 25 bpm&#44; p &#60; 0&#46;05&#41; and respiratory rate &#40;19 &#177; 6 vs 23 &#177; 11 bpm&#44; p &#60; 0&#46;05&#41;&#46; Mean time to reach adequate sedation was 4&#46;62 &#177; 3&#46;69 minutes and stay time in PICU 41&#46;8 &#177; 19&#46; Complication incidence was 6&#46;6&#37; &#40;apnea&#44; hypotension&#44; bradycardia&#41;&#44; these were resolved with manual ventilation and&#47;or volume expansion&#46; Conclusions&#46; SA protocol reached its goal of&#58; a&#41; effectiveness&#58; SA achieved was optimal&#44; with amnesia of the procedure in almost all patients and b&#41; safety&#58; complications were controlled due to monitorization and stabilization measurements&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 523
                  "imagenAncho" => 890
                  "imagenTamanyo" => 35121
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Valoraci&#243;n de la sedoanalgesia &#40;escala de Ramsay modificada&#41;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 422
                  "imagenAncho" => 878
                  "imagenTamanyo" => 20378
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n estudiada"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 269
                  "imagenAncho" => 1203
                  "imagenTamanyo" => 15103
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Dosis de sedoanalgesia administradas"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 799
                  "imagenAncho" => 869
                  "imagenTamanyo" => 12974
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Grado de sedoanalgesia &#40;escala de Ramsay modificada&#41;&#46; SA&#58; sedoanalgesia&#46; Adaptada de&#58; Ramsay M&#44; et al1 y Hansen J&#44; et al2&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 795
                  "imagenAncho" => 855
                  "imagenTamanyo" => 14436
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Evoluci&#243;n de las variables monitorizadas&#46; Fc&#58; frecuencia card&#237;aca en latidos por minuto&#59; Fr&#58; frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto&#59; ns&#58; no significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica en mmHg&#59; PI&#58; procedimiento invasivo&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 497
                  "imagenAncho" => 889
                  "imagenTamanyo" => 32764
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Variables hemodin&#225;micas y respiratorias en relaci&#243;n con el grado de sedoanalgesia &#243;ptimo"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "TABLA 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v31n08-13111620tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 436
                  "imagenAncho" => 880
                  "imagenTamanyo" => 26440
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tiempos registrados durante la sedoanalgesia pedi&#225;trica de los procedimientos invasivos"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ramsay M"
                            1 => "Savege T"
                            2 => "Simpson B"
                            3 => "Goodwin R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "656"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/902041"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Beyond the Ramsay scale&#58; Need for validated measure of sedating drug efficacy in the intensive care unit&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hansen J"
                            1 => "Cowen J"
                            2 => "Polomano RC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "732"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8181279"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The safe and effective use of propofol sedation in children undergoing diagnostic and therapeutic procedures&#58; experience in a pediatric ICU and review of literature&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Wheeler DS"
                            1 => "Vaux KK"
                            2 => "Ponaman ML"
                            3 => "Poss WB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Emerg Care"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "92"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14676486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Propofol anesthesia for invasive procedures in ambulatory and hospitalized children: Experience in the pediatric intensive care unit. Pediatric.1999:103(3):E30. Disponible en: URL:htpp:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/3/e30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Propofol anesthesia for invasive procedures in ambulatory and hospitalized children&#58; Experience in the pediatric intensive care unit&#46; Pediatric&#46;1999&#58;103&#40;3&#41;&#58;E30&#46; Disponible en&#58; URL&#58;htpp&#58;&#47;&#47; www&#46;pediatrics&#46;org&#47;cgi&#47;content&#47;full&#47;103&#47;3&#47;e30&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hertzog JH"
                            1 => "Campbell JK"
                            2 => "Dalton HS"
                            3 => "Hauser GJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sedoanalgesia pedi&#225;trica en lugares fuera del quir&#243;fano&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Castilla-Moreno M"
                            1 => "Castilla-Castilla M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Soc Esp Dolor"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "515"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sedation and analgesia for procedures outside the operating room&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mazurek MS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Pediatr Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "166"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15272424"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sedation and analgesia in pediatrics patients for procedures outside the operating room&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kaplan RF"
                            1 => "Yang CI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiol Clin North America"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "94"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11892504"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric procedural sedation and analgesia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Doyle L"
                            1 => "Colletti JE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin North America"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "92"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Safe and efficacious use of procedural sedations and analgesia by non-anesthesiologists in a pediatric haematology-oncology unit&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Borker A"
                            1 => "Ambulkar I"
                            2 => "Gopal R"
                            3 => "Advani SH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Indian Pediatr"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "309"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16651669"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Is propofol safe for procedural sedation in children&#63; A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Vardi A"
                            1 => "Salem Y"
                            2 => "Padeh S"
                            3 => "Paret G"
                            4 => "Barzilay Z&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "1231"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072673"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ketamine for paediatric sedation&#47;analgesia in the emergency department&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Howes MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "275"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15107362"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Procedural sedation and analgesia in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Krauss B"
                            1 => "Green SM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(06)68230-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "367"
                        "paginaInicial" => "766"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517277"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Safe and effective sedation and analgesia for bone marrow aspiration procedures in children with alfentanil&#44; remifentanil and combinations with midazolam&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Antmen B"
                            1 => "Sasmaz I"
                            2 => "Birbicer H"
                            3 => "Ozbek H"
                            4 => "Burgut R"
                            5 => "Isik G"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1460-9592.2004.01411.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Paediatr Anaesth"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "214"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725319"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intravenous ketamine sedation for painful oncology procedures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Evans D"
                            1 => "Turnham L"
                            2 => "Barbour K"
                            3 => "Kobe J"
                            4 => "Wilson L"
                            5 => "Vandebeek C"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1460-9592.2005.01407.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Paediatr Anaesth"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "131"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15675930"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Perhad J"
                            1 => "Godambe SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jemermed.2004.02.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Emerg Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219297"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prospective evaluation of propofol anesthesia in the pediatric intensive care unit for elective oncology procedures in ambulatory and hospitalised children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hertzog JH"
                            1 => "Dalton HJ"
                            2 => "Anderson BD"
                            3 => "Shad AT"
                            4 => "Gootenberg JE"
                            5 => "Hauser GJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "200"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "742"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11015517"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Propofol&#47;remifentanil versus propofol alone for bone marrow aspiration in paediatric hemato-oncological patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Keidman I"
                            1 => "Berkenstadt H"
                            2 => "Sidi A"
                            3 => "Perel A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Paediatr Anesth"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "301"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Pitetti RD"
                            1 => "Singh S"
                            2 => "Pierce MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpedi.157.11.1090"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "1090"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14609900"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sedation with intravenous ketamine and midazolam for painful procedures in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Karapinar B"
                            1 => "Yilmaz D"
                            2 => "Demirag K"
                            3 => "Kantar M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1442-200X.2006.02186.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Int"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "146"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635173"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of propofol&#47;fentanyl versus ketamine&#47;midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Godambe SA"
                            1 => "Elliot V"
                            2 => "Matheny D"
                            3 => "Pershad J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatric"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "23"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adverse sedation events in pediatrics&#58; Analysis of medications used for sedation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Cot&#233; CJ"
                            1 => "Karl HW"
                            2 => "Notterman DA"
                            3 => "Weinberg JA"
                            4 => "McCloskey C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11015502"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impaired fatty acid oxidation in propofol infusion syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Wolf A"
                            1 => "Weir P"
                            2 => "Segar P"
                            3 => "Stone J"
                            4 => "Shield J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)04064-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "357"
                        "paginaInicial" => "606"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11558490"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Propofol infusion syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Motsch J"
                            1 => "Roggenbach J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00101-004-0756-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anaesthesist"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1009"
                        "paginaFinal" => "22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15448937"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Manifestaciones neurol&#243;gicas asociadas al uso de propofol en un paciente pedi&#225;trico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#243;pez JM"
                            1 => "Mor&#243;n A"
                            2 => "Jim&#233;nez A"
                            3 => "P&#233;rez C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicina Intensiva"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000003100000008/v0_201212111324/13111620/v0_201212111325/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "434"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000003100000008/v0_201212111324/13111620/v0_201212111325/es/64v31n08a13111620pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13111620?idApp=WMIE"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 31. Núm. 8.
Páginas 417-422 (noviembre 2007)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 31. Núm. 8.
Páginas 417-422 (noviembre 2007)
Acceso a texto completo
Seguridad y efectividad de la sedoanalgesia con fentanilo y propofol. Experiencia en una unidad de medicina intensiva pediátrica
Safety and effectiveness of the sedoanalgesia with fentanyl and propofol. Experience in a pediatric intensive medicine unit
Visitas
3388
J M. Lópeza, M. Valeróna, O. Péreza, E. Consuegraa, L. Urquíaa, A. Moróna, R. Gonzáleza
a Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas. Gran Canaria.
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (7)
TABLA 1. Valoración de la sedoanalgesia (escala de Ramsay modificada)
TABLA 2. Características demográficas de la población estudiada
TABLA 3. Dosis de sedoanalgesia administradas
Figura 1. Grado de sedoanalgesia (escala de Ramsay modificada). SA: sedoanalgesia. Adaptada de: Ramsay M, et al1 y Hansen J, et al2.
Figura 2. Evolución de las variables monitorizadas. Fc: frecuencia cardíaca en latidos por minuto; Fr: frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto; ns: no significación estadística; PAS: presión arterial sistólica en mmHg; PI: procedimiento invasivo.
TABLA 4. Variables hemodinámicas y respiratorias en relación con el grado de sedoanalgesia óptimo
TABLA 5. Tiempos registrados durante la sedoanalgesia pediátrica de los procedimientos invasivos
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Objetivo. Valorar la seguridad y efectividad de un protocolo de sedoanalgesia para procedimientos invasivos en pacientes pediátricos. Diseño. Estudio prospectivo observacional. Ámbito. Una unidad de medicina intensiva pediátrica (UMIP) de un hospital de tercer nivel. Pacientes. 110 niños sometidos a procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia durante un período de 3 años. Intervenciones. Se aplicó un protocolo de sedoanalgesia para los procedimientos invasivos con: fentanilo (1-2 mcg/kg con dosis máxima de 100 mcg para la primera dosis y 50 mcg para siguientes) y propofol (1-2 mg/kg con dosis máxima de 100 mg para la primera dosis y 50 mg para las siguientes). El objetivo fue alcanzar un grado III-IV en la escala de Ramsay modificada y amnesia del procedimiento. Variables principales. a) Los tiempos hasta: sedoanalgesia, recuperación, duración del procedimiento y estancia en la unidad de Medicina Intensiva Pediátrica; b) dosis medias de los fármacos administrados; c) grado de sedoanalgesia y amnesia y d) efectos adversos. Resultados. Se realizaron 500 sedoanalgesias para 634 procedimientos a 110 niños. La patología más frecuente fue la onco-hematológica (91%), siendo la punción lumbar con tratamiento intratecal el procedimiento más realizado: (48,5%). No recordaron el mismo el 96,8% de los pacientes, consiguiéndose sedoanalgesia óptima en el 93,4%. Estos pacientes, respecto a aquellos con un menor grado de sedoanalgesia, presentaron un descenso de la presión arterial sistólica (88 ± 19 frente a 98 ± 14 mmHg; p < 0,001), de la frecuencia cardíaca (88 ± 17 frente a 91 ± 25 lpm; p < 0,05) y de la frecuencia respiratoria (19 ± 6 frente a 23 ± 11 respiraciones por minuto; p < 0,05). El tiempo medio hasta la sedoanalgesia fue de 4,62 ± 3,69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41,8 ± 19 minutos. La incidencia de complicaciones fue del 6,6% (apnea, hipotensión, bradicardia), resolviéndose éstas con ventilación manual y/o expansión de volumen. Conclusiones. El protocolo de sedoanalgesia para procedimientos invasivos consiguió una sedoanalgesia óptima con amnesia del procedimiento en la casi totalidad de los casos. La monitorización y las medidas de estabilización permitieron el control de las complicaciones presentadas.
Palabras clave:
sedoanalgesia, pediatría, propofol, fentanilo, efectividad, seguridad, procedimientos invasivos
Abstract
Objective. Apply a sedoanalgesic (SA) protocol for invasive procedures (PI) in pediatric patients and evaluate its effectiveness and safety. Design. Prospective observational study. Scope. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of third level hospital. Patients. A total of 110 children subjected to invasive procedures under sedoanalgesia with propofol and fentanyl. Intervention. Sedoanalgesic protocol for invasive procedure was applied with: fentanyl (1-2 mcg/kg with maximum dose of 100 mcg for first dose and 50 mcg for the next) and propofol (1-2 mg/kg with maximum of 100 mg for first dose and 50 mg for the next). The objective was to reach III-IV sedoanalgesic grade for modified Ramsay scale and amnesia related to invasive procedure. Main endpoints. a) time to sedoanalgesia and recovery, length for invasive procedure and stay in the Pediatric Intensive Care Unit; b) mean dose of drug; c) sedoanalgesic grade and amnesia related to invasive procedure and d) adverse events. Results. Five hundreds SA were made for 634 IP in 110 children. The most common conditions were oncohematologics (91%), the spinal tap for intrathecal treatment was the most frequent IP (48.5%). Most of the patients (96.8%) did not recall the procedure and an optimum SA was obtained in 93.4%. Patients profoundly sedated presented a significant fall of systolic arterial pressure (88 ± 19 vs 98 ± 14 mmHg, p < 0.001) compared to those with minor SA level, as well as heart rate (88 ± 17 vs 91 ± 25 bpm, p < 0.05) and respiratory rate (19 ± 6 vs 23 ± 11 bpm, p < 0.05). Mean time to reach adequate sedation was 4.62 ± 3.69 minutes and stay time in PICU 41.8 ± 19. Complication incidence was 6.6% (apnea, hypotension, bradycardia), these were resolved with manual ventilation and/or volume expansion. Conclusions. SA protocol reached its goal of: a) effectiveness: SA achieved was optimal, with amnesia of the procedure in almost all patients and b) safety: complications were controlled due to monitorization and stabilization measurements.
Keywords:
sedoanalgesic, pediatric, propofol, fentanyl, effectiveness, safety, invasive procedures
Texto completo

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica pediátrica existen procedimientos diagnóstico-terapéuticos cuya aplicación, además de dolorosa, suele ser repetitiva, generando en los pacientes ansiedad, miedo y rechazo de los mismos. Su realización en la planta de hospitalización es más traumática, al utilizarse menos analgésicos y/o sedantes. La necesidad de monitorización y la prevención de posibles complicaciones conllevan la ocupación de quirófanos y salas de reanimación para ofrecer una asistencia de calidad.

La unidad de medicina intensiva pediátrica (UMIP) puede aportar su experiencia en sedoanalgesia (SA), y sus medios de monitorización y reanimación durante la realización de estos procedimientos invasivos (PI).

PACIENTES Y MÉTODOS

Durante un período de 3 años (enero 2002 - enero 2005) se recogieron, de forma prospectiva, una serie de variables demográficas y clínicas en los pacientes que ingresaron en la UMIP para realización de PI.

El objetivo de nuestro estudio fue describir nuestra experiencia en la realización de SA para PI electivos en pacientes pediátricos, valorando especialmente la seguridad del procedimiento y el grado de comfort del paciente.

A los pacientes se les realizó una monitorización neurológica, hemodinámica y respiratoria (nivel de conciencia, frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno [SaO2]) previa al PI, durante y tras el mismo.

Se registraron datos de filiación, sexo, edad, peso, enfermedad actual, procedimiento, tiempo hasta SA, duración de los PI, tiempo de estancia en la UMIP y complicaciones.

Los fármacos administrados fueron: a) fentanilo (1-2 mcg/kg con una dosis máxima de 100 mcg para la primera dosis y de 50 mcg para las siguientes); b) propofol (1-2 mg/kg con dosis máxima de 100 mg para la primera dosis y de 50 mg para las siguientes); c) si el paciente no disponía de vía central, se añadía lidocaína al 1% al propofol, para evitar el efecto irritativo local sobre las venas periféricas; d) anestésico local o midazolam en dosis de 0,05-0,1 mg/kg si se consideraba oportuno.

El grado de SA se valoró: a) por la escala de Ramsay modificada1,2 (tabla 1) considerando una SA óptima si se conseguía un grado III o IV y b) por el grado de amnesia del PI.

Definiciones

1. Tiempo de inducción: desde la administración de la SA hasta la pérdida de conciencia.

2. Tiempo hasta la SA: desde el inicio de la administración de la SA al inicio del PI.

3. Duración del PI: tiempo de realización de la técnica diagnóstico-terapéutica.

4. Tiempo de recuperación: comprendido entre la finalización del PI y la recuperación de la conciencia.

5. Tiempo de estancia en la UMIP: período que permanece el paciente ingresado en la UMIP.

6. Hipoxemia: desaturación mantenida por debajo de una SaO2 del 93%.

7. Apnea: ausencia de movimientos respiratorios y desaturación por debajo de una SaO2 del 93%, que precisa la apertura de la vía aérea y la ventilación manual con una bolsa-mascarilla.

8. Hipotensión: descenso mayor a un 20% de la presión arterial sistólica basal.

Se solicitó el consentimiento informado a los familiares y se comprobó: a) la ausencia de alergias a los fármacos a administrar; b) el ayuno durante las 8 horas previas al PI y c) el cumplimiento de los criterios de alta (paciente alerta y orientado con constantes vitales estables y acompañamiento hasta su lugar de origen por personal sanitario).

Análisis estadístico

Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y se comparan a través de la prueba de la «t» de Student (muestras independientes o pareadas) y las variables cualitativas son expresadas en porcentajes y comparadas a través de la prueba de la ji cuadrado, para un nivel de significación de α = 0,05.

RESULTADOS

Se realizaron 500 SA para 634 PI (tabla 2) en un total de 110 niños (52,8% niños y 47,2% niñas). La edad y peso medio de los mismos fue de 7,01 ± 3,6 años (rango: 1 mes-14 años; mediana: 7 años) y 28,7 ± 12 kg respectivamente. El número medio de SA por paciente fue de 4,64 ± 6,37 (rango: 1-36; mediana: 2). En 131 pacientes (26,2%) se realizó más de un PI durante la SA.

Respecto a la patología previa, el 91,5% de los pacientes presentaba una patología onco-hematológica, el 4,5% fueron otros pacientes oncológicos y el 4% restante se incluyó en el grupo de otras causas (cardiológicas, infecciosas, respiratorias, etc.).

Los PI realizados con mayor frecuencia fueron la punción lumbar y el tratamiento quimioterápico intratecal (48,5%), seguido del aspirado/biopsia de médula ósea (45,7%). El 5,8% restante lo forma un grupo de procedimientos variados: biopsias extramedulares, ecografía transesofágica, fibrobroncoscopia, canalización de vías centrales, etc.

La SA con fentanilo y propofol fue precedida de la administración de midazolam intravenoso en el 12,6% de los casos y de anestesia local en el 19,6% de los mismos.

La dosis media de fentanilo inicial fue de 1,04 ± 0,2 mcg/kg y la de propofol de 1,5 ± 0,34 mg/kg. El 31% de las SA precisó una segunda dosis de fentanilo de 0,8 ± 0,2 mcg/kg y el 74,8% una segunda dosis de propofol de 0,9 ± 0,4 mg/kg. En un 4,4% de las SA fue necesaria una tercera dosis de fentanilo de 0,7 ± 0,3 mcg/kg y en el 29,6% una tercera dosis de propofol de 0,9 ± 0,5 mg/kg. Las dosis medias totales de fentanilo y propofol fueron de 1,33 ± 0,54 mcg/kg y 2,54 ± 1,01 mg/kg respectivamente (tabla 3).

El grado de SA conseguida en el 93,6% de los casos fue superior o igual al grado III (fig. 1), recordando el procedimiento sólo un 3,2% de los pacientes.

Figura 1. Grado de sedoanalgesia (escala de Ramsay modificada). SA: sedoanalgesia.Adaptada de: Ramsay M, et al1 y Hansen J, et al2.

La SA produjo un descenso significativo de los valores basales de la presión arterial sistólica (PAS) (107 ± 13,37 mmHg frente a 88 ± 12,65 mmHg; p < 0,001; intervalo de confianza [IC] al 95%: 18,03 - 20,36), de la frecuencia cardíaca (97,51 ± 21,45 frente a 89,16 ± 17,61; p < 0,001; IC al 95%: 7,05-9,64), y de la frecuencia respiratoria (21,76 ± 7,59 frente a 19,25 ± 6,30; p < 0,01; IC al 95% 1,77-3,24) que se presentan en la figura 2. Igualmente existieron diferencias significativas en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria entre los pacientes con SA óptima y aquellos con un menor grado de SA (tabla 4).

Figura 2. Evolución de las variables monitorizadas. Fc: frecuencia cardíaca en latidos por minuto; Fr: frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto; ns: no significación estadística; PAS: presión arterial sistólica en mmHg; PI: procedimiento invasivo.

Los períodos de tiempo más significativos durante la realización de los PI se muestran en la tabla 5, destacando que el tiempo medio hasta la SA óptima fue de 4,62 ± 3,69 minutos y el tiempo de estancia en la UMIP fue de 41,8 ± 19 minutos. La duración de los procedimientos por término medio fue de 11,47 ± 10,47 minutos.

Treinta y tres pacientes (6,6%) presentaron complicaciones durante la realización de los procedimientos. La más frecuente fue la apnea y desaturación arterial (3,6%), seguida de la hipotensión (2,6%) y la bradicardia (0,4%), resolviéndose las mismas con la apertura de la vía aérea, ventilación manual y/o expansión de volumen.

DISCUSIÓN

El dolor en el niño es frecuentemente infravalorado. Los PI, diagnósticos o terapéuticos, provocan ansiedad y miedo, predisponiéndole negativamente y dificultando la correcta realización de los mismos. Estos PI pueden producir en algunos niños un impacto psicológico más negativo incluso que la propia enfermedad de base, como citan diversos autores3,4 por lo que es prioritaria una correcta SA para conseguir el alivio del dolor y garantizar la realización de la técnica.

En los últimos 15 años se han creado unidades de sedación pediátrica y se ha fomentado la realización de la SA fuera del quirófano por pediatras, oncólogos e intensivistas3,5-9, principalmente, ya que muchos de estos PI (sobre todo en pacientes onco-hematológicos) se realizan de forma repetitiva en períodos de tiempo cortos para: a) valoración de la respuesta al tratamiento quimioterápico o al trasplante de médula ósea; b) diagnóstico de recidivas; c) administración intratecal de quimioterapia o d) canalización de catéteres venosos centrales permanentes.

Siguiendo esta tendencia y debido a los problemas que planteaba la necesidad de utilizar los quirófanos para la monitorización y reanimación de los pacientes durante estas técnicas, en enero de 2001 se empezó a realizar en nuestra UMIP la SA de PI en pacientes onco-hematológicos. Con los resultados preliminares (alrededor de 50 PI) se diseñó un estudio prospectivo descriptivo de la población a la que se asistía, sus características clínicas, los PI realizados y las complicaciones presentadas.

El protocolo se realizó utilizando la combinación de fentanilo y propofol administrados por vía intravenosa, por ser fármacos habitualmente utilizados en la UMIP, por su rapidez de acción (fentanilo: 2-3 minutos; propofol: 15-45 segundos) y rápida reversión de sus efectos (fentanilo: 45-60 minutos propofol 5-10 minutos)3,4,10. Sin embargo, existen múltiples protocolos para realizar la SA de PI en pediatría utilizando asociaciones de ketamina-midazolam, fentanilo-midazolam, midazolam-meperidina, propofol-remifentanilo, propofol solo, etc.11-17. Es más, nuestro protocolo permitió la premedicación con midazolam intravenoso (0,05-0,1 mg/kg [12%] y con anestésico local (19,6%) en casos de pacientes que presentaban irritabilidad, ansiedad o rechazo del PI o bien cuando esto era especialmente traumático. El objetivo final, más que utilizar una asociación u otra de fármacos era conseguir la SA adecuada.

Existen pocos estudios prospectivos de SA pediátrica con un volumen importante de pacientes16,18, por ello consideramos la cifra de 500 SA y 634 PI de nuestro trabajo como significativa, respecto a recientes estudios3,10,15,19 con series menores y principalmente restrospectivos. La corta edad de los pacientes (7 años), así como la reiteración de los PI (4 SA por paciente, con un rango máximo de 36 SA en un paciente) justificarían la protocolización de la SA.

La patología más frecuente fue la onco-hematológica, porque el protocolo surgió a partir de la iniciativa de Hematología; sin embargo, actualmente se utiliza a petición de oncología-radiología (biopsia percutánea), otorrinolaringología-neumología (fibrobroncoscopia), cardiología (ecocardiografía transesofágica, cardioversión eléctrica, pericardiocentesis), pediatría-cirugía (canalización de vías centrales, curas de grandes quemados, administración intratecal de baclofen).

La dosis media de propofol fue de 2,54 mg/kg, utilizando la administración en bolo intravenoso, en comparación con los estudios de Godambe y Wheeler3,15 de 4,25 mg/kg y 4,23 mg/kg respectivamente como dosis media total de los bolos intravenosos y de 8 mg/kg por hora y 10 mg/kg por hora para la perfusión continua. La dosis media del fentanilo fue de 1,33 mcg/kg similar a los 1,3 mcg/kg del estudio de Wheeler3, al igual que la necesidad de un segundo bolo que en nuestro estudio fue de un 31% respecto al 32% del trabajo anteriormente citado.

En los lactantes la valoración de la SA y, sobre todo, el grado de amnesia del PI es más complicado. Los lactantes menores de 1 año representaron menos del 1% de los PI, no incluyéndose en la valoración de la amnesia del PI por la dificultad para comunicarnos con ellos y por su mayor grado de desconfianza en nosotros. A pesar de esto, en la serie global más del 95% de los pacientes no recordaron el PI. En algunos pacientes no se consiguió el grado de SA óptimo (mayor al grado II), por presentar complicaciones (hipotensión, bradicardia, apnea), o porque la situación clínica del paciente no permitía una SA profunda. Este hecho se constata también en los estudios de Vardi et al10 y de Pitetti et al18, en el que el grado de SA adecuado se consiguió en el 97-98% de los casos, aunque el último incluyó a pacientes del área de Urgencias que precisaron PI, con una edad máxima de 21 años, superior a los 14 años de edad máxima de nuestro estudio.

El tiempo medio hasta la SA adecuada fue de 4,6 minutos, con un tiempo de inducción de 2,06 minutos, algo mayor que el referido por otros autores, que oscila entre 1-1,5 minutos10,16; sin embargo, estos autores pautan bolos de propofol entre 2 y 3 mg/kg administrados en 1 minuto, respecto a la dosis media inicial de nuestro trabajo que fue de 1,5 mg/kg. El tiempo de realización de la técnica es variable y no homogéneo según los estudios, ya que depende de los PI incluidos, la laboriosidad de los mismos, la realización de más de un PI durante la misma SA y el protocolo de SA utilizado3,10,16,20. En nuestro trabajo primaron los procedimientos onco-hematológicos, con un tiempo medio para la realización de la técnica de 11,47 minutos, realizándose más de un PI durante la SA en un 26% de los casos.

El tiempo de recuperación de los pacientes fue de aproximadamente 22 minutos, superior a los 11 minutos citados en el trabajo de Evan et al14, en el que utilizó solamente ketamina. El tiempo de recuperación referido en nuestro trabajo fue muy similar a los publicados por otros autores como Pershad et al15, Vardi et al10 y Hertzog et al16 que lo sitúan entre los 23 y 27 minutos. Sin embargo, el tiempo de estancia en la unidad de medicina intensiva (41 minutos) fue menor respecto a los dos últimos estudios referidos (69 y 80 minutos respectivamente)10,16 y al estudio retrospectivo de Wheeler el al3, que fue de 108 minutos. Tal vez este hecho se deba a la menor dosis SA y a la no utilización de la perfusión continua de profofol en los pacientes de nuestro estudio.

También se evaluó la repercusión de la correcta SA sobre los parámetros cardiorrespiratorios. Se observó que la SA óptima se asocia a valores significativamente menores en la frecuencia cardíaca y respiratoria y en la presión arterial, sin repercusión clínica. Así mismo, existieron diferencias significativas entre los valores basales de estas variables y los registrados durante la realización de los PI; sin embargo, estas diferencias no tuvieron significación clínica.

La efectividad del protocolo se constata al ver que la mayoría de los pacientes tuvieron un grado de SA óptimo y no recordaban el PI, hechos estos de capital importancia en los pacientes pediátricos. Éstos, al no recordar el PI, tienen una mayor confianza y una mejor predisposición a los siguientes PI, no considerándolos como una experiencia traumática.

La incidencia de complicaciones varía, según los estudios, entre un 2 y un 9% para las desaturaciones arteriales y apneas3,9,15,16, un 3-31% para los episodios de hipotensión/bradicardia3,16 y un amplio rango para otras complicaciones (agitación, convulsiones-mioclonías, nistagmo, vómitos, hipertensión arterial, rash cutáneo, etc.)9,11,14,21. En nuestro trabajo, las complicaciones más destacables (hipotensión, bradicardia y apnea) presentaron una incidencia de un 6,5%, siendo rápidamente diagnosticadas y tratadas con medidas de reanimación básicas (apertura de vía aérea, ventilación, expansión). Este hecho refleja la seguridad del protocolo de SA para PI en los pacientes pediátricos, que se une a la efectividad del mismo anteriormente expuesta.

En este punto podríamos citar la controversia en el uso del propofol en niños en relación al «síndrome de infusión del propofol» caracterizado por acidosis láctica, hiperlipemia, convulsiones, bradiarritmias, parada cardiorrespiratoria y, en los casos extremos, fallecimiento de los pacientes3,10,11,22-24. Sin embargo, la experiencia a nivel pediátrico considera al propofol como agente ideal para la sedación de corta duración por su seguridad y efectividad respecto a otros fármacos3,10,16, siempre que la SA se realice en condiciones adecuadas de monitorización y reanimación, evitando la infusión continua prolongada, sobre todo en menores de 3 años24.

Por último, destacar que la protocolización de la SA se puede incluir en la tendencia actual de las unidades de medicina intensiva para optimizar los recursos hospitalarios y ampliar la cartera de servicios de las mismas. En nuestra UMIP, además de la SA, se colabora en la canalización de vías centrales de enfermos de hospitalización, colocación de sondas transpilóricas, evaluación de respuesta a la administración intratecal de baclofeno y se plantea en un futuro próximo la monitorización tras estimulación alergénica (pruebas de hipersenbilidad).

Como resumen del trabajo consideramos que nuestro protocolo de SA para PI proporciona a los pacientes pediátricos: a) el alivio del dolor y la ansiedad del PI; b) una mejor tolerancia de la exploración; c) seguridad ante las posibles complicaciones y d) un adecuado grado de amnesia del PI.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.


Correspondencia: Dr. J.M. López Álvarez.

C/ Francisco Gourié, 28, 5.º E.

35002 Las Palmas. Gran Canaria.

Correo electrónico: jmloal@hotmail.com

Manuscrito aceptado el 8-II-2007.

Bibliografía
[1]
Ramsay M, Savege T, Simpson B, Goodwin R..
Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone..
Br Med J, 2 (1974), pp. 656-9
[2]
Hansen J, Cowen J, Polomano RC..
Beyond the Ramsay scale: Need for validated measure of sedating drug efficacy in the intensive care unit..
Crit Care Med, 22 (1994), pp. 732-3
[3]
Wheeler DS, Vaux KK, Ponaman ML, Poss WB..
The safe and effective use of propofol sedation in children undergoing diagnostic and therapeutic procedures: experience in a pediatric ICU and review of literature..
Pediatr Emerg Care, 19 (2003), pp. 385-92
[4]
Propofol anesthesia for invasive procedures in ambulatory and hospitalized children: Experience in the pediatric intensive care unit. Pediatric.1999:103(3):E30. Disponible en: URL:htpp:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/3/e30.
[5]
Castilla-Moreno M, Castilla-Castilla M..
Sedoanalgesia pediátrica en lugares fuera del quirófano..
Rev Soc Esp Dolor, 11 (2004), pp. 515-20
[6]
Mazurek MS..
Sedation and analgesia for procedures outside the operating room..
Semin Pediatr Surg, 13 (2004), pp. 166-73
[7]
Kaplan RF, Yang CI..
Sedation and analgesia in pediatrics patients for procedures outside the operating room..
Anesthesiol Clin North America, 20 (2002), pp. 181-94
[8]
Doyle L, Colletti JE..
Pediatric procedural sedation and analgesia..
Pediatr Clin North America, 53 (2006), pp. 279-92
[9]
Borker A, Ambulkar I, Gopal R, Advani SH..
Safe and efficacious use of procedural sedations and analgesia by non-anesthesiologists in a pediatric haematology-oncology unit..
Indian Pediatr, 43 (2006), pp. 309-14
[10]
Vardi A, Salem Y, Padeh S, Paret G, Barzilay Z..
Is propofol safe for procedural sedation in children? A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical care..
Crit Care Med, 30 (2002), pp. 1231-6
[11]
Howes MC..
Ketamine for paediatric sedation/analgesia in the emergency department..
Emerg Med J, 21 (2004), pp. 275-80
[12]
Krauss B, Green SM..
Procedural sedation and analgesia in children..
[13]
Antmen B, Sasmaz I, Birbicer H, Ozbek H, Burgut R, Isik G, et al..
Safe and effective sedation and analgesia for bone marrow aspiration procedures in children with alfentanil, remifentanil and combinations with midazolam..
Paediatr Anaesth, 15 (2005), pp. 214-9
[14]
Evans D, Turnham L, Barbour K, Kobe J, Wilson L, Vandebeek C, et al..
Intravenous ketamine sedation for painful oncology procedures..
Paediatr Anaesth, 15 (2005), pp. 131-8
[15]
Perhad J, Godambe SA..
Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department..
[16]
Hertzog JH, Dalton HJ, Anderson BD, Shad AT, Gootenberg JE, Hauser GJ..
Prospective evaluation of propofol anesthesia in the pediatric intensive care unit for elective oncology procedures in ambulatory and hospitalised children..
Pediatrics, 106 (200), pp. 742-7
[17]
Keidman I, Berkenstadt H, Sidi A, Perel A..
Propofol/remifentanil versus propofol alone for bone marrow aspiration in paediatric hemato-oncological patients..
Paediatr Anesth, 11 (2001), pp. 297-301
[18]
Pitetti RD, Singh S, Pierce MC..
Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department..
Arch Pediatr Adolesc Med, 157 (2003), pp. 1090-6
[19]
Karapinar B, Yilmaz D, Demirag K, Kantar M..
Sedation with intravenous ketamine and midazolam for painful procedures in children..
Pediatr Int, 48 (2006), pp. 146-51
[20]
Godambe SA, Elliot V, Matheny D, Pershad J..
Comparison of propofol/fentanyl versus ketamine/midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department..
Pediatric, 112 (2003), pp. 116-23
[21]
Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McCloskey C..
Adverse sedation events in pediatrics: Analysis of medications used for sedation..
Pediatrics, 106 (2000), pp. 633-44
[22]
Wolf A, Weir P, Segar P, Stone J, Shield J..
Impaired fatty acid oxidation in propofol infusion syndrome..
[23]
Motsch J, Roggenbach J..
Propofol infusion syndrome..
Anaesthesist, 53 (2004), pp. 1009-22
[24]
López JM, Morón A, Jiménez A, Pérez C..
Manifestaciones neurológicas asociadas al uso de propofol en un paciente pediátrico..
Medicina Intensiva, 22 (1998), pp. 385-6
Descargar PDF
Idiomas
Medicina Intensiva
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?