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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de stent se ha convertido en el tratamiento est&#225;ndar de pacientes con estenosis coronarias susceptibles de angioplastia&#59; sin embargo&#44; la reestenosis intrastent &#40;RIS&#41; contin&#250;a siendo una limitaci&#243;n de su efectividad a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La proliferaci&#243;n neointimal es el principal mecanismo de la RIS<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los stent liberadores de f&#225;rmacos &#40;SLF&#41; intentan evitar esta proliferaci&#243;n liberando localmente f&#225;rmacos que act&#250;an en diferentes fases del ciclo celular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad&#44; seguridad y superioridad de los stent recubiertos &#40;frente a los convencionales&#41; han sido probadas en m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos &#40;RAVEL&#44; SIRIUS&#44; E-SIRIUS&#44; C-SIRIUS para stent recubiertos de rapamicina<span class="elsevierStyleSup">5-8</span> y TAXUS I&#44; II&#44; IV y VI para los recubiertos de paclitaxel<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> por citar algunos de los estudios m&#225;s relevantes&#41; consiguiendo disminuir significativamente la tasa de reestenosis hasta un 0-18&#37; seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n y el paciente sobre el que se act&#250;a&#46; En el estudio RESEARCH&#44; con una tasa de reestenosis del 7&#44;9&#37; tras implantar stent recubiertos de rapamicina se describen como predictores angiogr&#225;ficos de reestenosis a los 6 meses&#58; el tratamiento de RIS &#40;19&#44;6&#37;&#41;&#59; la lesi&#243;n ostial &#40;14&#44;7&#37;&#41;&#59; la longitud del stent&#44; m&#225;s de 26 mm &#40;13&#44;9&#37;&#41;&#59; el di&#225;metro de referencia&#44; inferior a 2&#44;17 mm &#40;10&#44;3&#37;&#41; y la arteria diferente a la descendente anterior &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#44; como factor cl&#237;nico la diabetes mellitus &#40;14&#44;3&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero estos beneficios implican el &#233;xito inicial en su implantaci&#243;n&#44; y aunque en la pr&#225;ctica diaria la impresi&#243;n subjetiva de los cardi&#243;logos intervencionistas es que en determinadas circunstancias es m&#225;s dif&#237;cil implantar un SLF que uno convencional&#44; no hemos encontrado en la literatura revisada hasta la fecha la tasa de &#233;xito o fracaso en su implantaci&#243;n ni los factores relacionados con la misma <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el elevado precio de los SLF&#44; el intento fallido en su implantaci&#243;n tiene repercusiones econ&#243;micas importantes&#46; Por ello&#44; tiene inter&#233;s la identificaci&#243;n de los pacientes en los que es m&#225;s probable que fracase la implantaci&#243;n de este tipo de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue evaluar la proporci&#243;n de procedimientos en los que fracasa la implantaci&#243;n de un SLF&#44; as&#237; como identificar las variables asociadas con este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre febrero de 2002 y marzo de 2005 se intentaron implantar SLF en 1&#46;323 lesiones en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#46; Se evalu&#243; la tasa de fracaso de su implantaci&#243;n y los factores relacionados&#46; En nuestro centro&#44; las indicaciones aceptadas para el uso de los stent recubiertos son&#58; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n en el tronco coronario izquierdo&#44; descendente anterior proximal o en el injerto de la vena safena&#59; longitud a tratar superior o igual a 20 mm&#44; recanalizaci&#243;n de una oclusi&#243;n cr&#243;nica&#44; tratamiento del RIS y vaso peque&#241;o &#40;inferior a 2&#44;5 mm de di&#225;metro&#41;&#44; pacientes diab&#233;ticos&#44; y los incluidos en alg&#250;n ensayo cl&#237;nico&#46; La intenci&#243;n de tratar con stent directo o predilataci&#243;n depende de las preferencias del hemodinamista&#44; pero en general se han evitado los stent directos en las lesiones complejas con calcificaci&#243;n severa&#44; angulaci&#243;n excesiva&#44; oclusiones cr&#243;nicas&#44; etc&#46;&#44; por ser variables consideradas predictoras de fallo en la implantaci&#243;n de un stent directo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Procedimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso en la mayor&#237;a de los casos &#40;81&#37;&#41; fue por la arteria femoral &#40;el resto se realizaron por radial o braquial&#41;&#44; con cat&#233;ter de 6F&#44; salvo en los casos que se preve&#237;a la necesidad de utilizar dispositivos adicionales &#40;rotablator&#44; dispositivos de protecci&#243;n distal&#41; o bifurcaciones en las que se pretend&#237;a un tratamiento con t&#233;cnicas complejas &#40;7 u 8F&#41;&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; una dosis de heparina ajustada a su peso de 70-100 UI&#47;kg en funci&#243;n de que el tratamiento fuera concomitante o no con inhibidores de la glucoprote&#237;na IIb-IIIa &#40;abciximab o tirofiban&#41;&#44; y bolos adicionales de heparina si se precisaban en funci&#243;n del control del ACT &#40;tiempo de activaci&#243;n del co&#225;gulo&#41;&#46; Los pacientes estaban pretratados con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; y clopidogrel&#44; en el caso de que no tomaran previamente clopidogrel se les administraba una dosis de carga de 300-600 mg periprocedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de SLF utilizado&#44; en la actualidad existen casi 20 tipos diferentes comercializados en Europa&#44; pero en el per&#237;odo de estudio se utilizaron los siguientes tres tipos de SLF&#58; Taxus Express &#40;Boston Sci&#41;&#44; Cypher &#40;Cordis Corp&#46;&#41; y Janus &#40;Sorin group&#41;&#44; que liberan paclitaxel&#44; rapamicina &#40;sirolimus&#41; y tacrolimus&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con ayuda del programa SPSS 12&#46;0 &#40;Chicago&#44; IL&#41;&#46; Las variables continuas se han expresado como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan en porcentajes&#46; Las variables continuas se han comparado mediante la prueba de la &#171;t&#187; de Student&#44; o en los casos en que no presentaban distribuci&#243;n normal con la prueba de medianas&#46; Las variables categ&#243;ricas se comparan con la prueba de ji cuadrado o exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes a los que se intent&#243; implantar un SLF&#44; en la tabla 2 las caracter&#237;sticas angiogr&#225;ficas de las lesiones y en la tabla 3 el tipo de SLF y los datos del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el porcentaje de uso de uno u otro tipo de stent recubierto se justifican por su introducci&#243;n escalonada en nuestro hospital &#40;los primeros disponibles fueron los Cypher&#44; en segundo lugar los Taxus y finalmente los Janus&#59; pero estos &#250;ltimos &#250;nicamente para los pacientes incluidos en los ensayos JUPITER-II y DIABETES III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 1&#46;323 lesiones&#44; en 21 &#40;1&#44;6&#37;&#41; no se consigui&#243; implantar el SLF&#44; debido a que no progresaba a nivel de la lesi&#243;n &#40;1&#44;6&#37;&#44; 1&#44;5&#37; y 2&#44;3&#37; con Cypher&#44; Taxus&#44; y Janus&#44; respectivamente&#59; p &#61; NS&#41;&#44; en todos los casos el stent continuaba montado sobre el bal&#243;n cuando se procedi&#243; a la retirada&#46; En este mismo per&#237;odo hubo un fallo de implantaci&#243;n del 3&#44;5&#37; de stent convencionales &#40;148 stent en 4&#46;262 lesiones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con el resto de los pacientes&#44; aqu&#233;llos en los que fracas&#243; la implantaci&#243;n del SLF ten&#237;an mayor frecuencia de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;30 frente a 8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; calcio angiogr&#225;fico &#40;76 frente a 42&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; tortuosidad &#40;71 frente a 20&#37;&#44; p &#60; 0&#44;01&#41; y lesi&#243;n de tipo B2&#47;C de la <span class="elsevierStyleItalic"> American College of Cardiology</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;ACC&#47; AHA&#41; &#40;100 frente a 77&#37;&#59; p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; Por otra parte&#44; hubo una tendencia estad&#237;stica a ser la arteria circunfleja el vaso a tratar &#40;33 frente a 18&#37;&#44; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Los predictores independientes fueron&#58; arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 5&#44;6 &#91;intervalo de confianza &#40;IC&#41;&#58; 1&#44;96-16&#44;2&#93;&#41;&#44; calcio &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; OR &#61; 4&#44;5 &#91;IC&#58; 1&#44;45-14&#44;14&#93;&#41; y tortuosidad de la arteria &#40;p &#60; 0&#44;001&#44; OR &#61; 10&#44;7 &#91;IC&#58; 3&#44;97-28&#44;7&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 17 de los 21 casos en los que no se pudo implantar el SLF se finaliz&#243; el procedimiento con un stent convencional &#40;n &#61; 9&#41; o s&#243;lo con bal&#243;n &#40;n &#61; 8&#41;&#44; no consigui&#233;ndose finalizar el procedimiento con &#233;xito &#40;procedimiento fallido&#41; en los restantes 4 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el ingreso no hubo complicaciones card&#237;acas mayores &#40;infarto de miocardio con o sin onda Q &#91;consider&#225;ndose par&#225;metro diagn&#243;stico de este &#250;ltimo la elevaci&#243;n de creatincinasa &#40;CK&#41; y CK-MB al doble de los valores de referencia de nuestro laboratorio&#93;&#44; muerte&#44; o necesidad de nueva revascularizaci&#243;n del vaso tratado&#41; en ninguno de los pacientes en los que no se consigui&#243; implantar el SLF&#44; y tan s&#243;lo un paciente present&#243; una nefropat&#237;a inducida por contraste que prolong&#243; el ingreso y se resolvi&#243; con fluidoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El fallo en la implantaci&#243;n de un stent puede ser m&#225;s com&#250;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de lo que generalmente suponemos&#44; y este fracaso tiene lugar tanto con los stent convencionales como con los SLF &#40;3&#44;5 y 1&#44;6&#37; respectivamente seg&#250;n nuestra serie&#41;&#44; pero es en estos &#250;ltimos en los que tiene mayor trascendencia econ&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de los SLF es&#44; en Espa&#241;a&#44; casi 2 veces superior al de los stent convencionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; si bien este coste se justifica en base a su menor tasa de reestenosis y de necesidad de revascularizaci&#243;n posterior&#46; La tasa de reestenosis tras la implantaci&#243;n de los stent convencionales supera el 20&#37; y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n el 10&#37;&#46; En lesiones complejas y largas&#44; vasos peque&#241;os y pacientes diab&#233;ticos&#44; la tasa de reestenosis con stent convencional es incluso superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; hecho importante si tenemos en cuenta que es sobre estas &#250;ltimas lesiones sobre las que actualmente tenemos que actuar en un gran n&#250;mero de pacientes&#44; y por ello se centran en ellas las indicaciones de implantaci&#243;n de SLF aprobadas por la comunidad cient&#237;fica en base a los estudios multic&#233;ntricos&#46; En la tabla 4 recogemos los datos de los estudios randomizados m&#225;s relevantes que han comparado un SLF con un stent convencional &#40;BMS&#41; en diferentes escenarios&#44; siendo favorable para los SLF la menor tasa de RIS y de necesidad de revascularizaci&#243;n&#44; pero llama la atenci&#243;n que no disminuyen la mortalidad ni la tasa de infarto&#46; Si desglosamos los resultados obtenidos a los 6-12 meses cuando se comparan los dos principales stent recubiertos de &#171;primera generaci&#243;n&#187; &#40;sirolimus frente a paclitaxel&#41; entre s&#237;&#44; a&#250;n siendo muy buenos en ambos casos&#44; parece haber una menor tasa de reestenosis con el sirolimus &#40;6&#44;2 frente a 10&#44;8&#37; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; con un descenso del 40&#37; de la necesidad de una nueva revascularizaci&#243;n de la lesi&#243;n diana&#44; pero similar tasa de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; y muerte<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En un metaan&#225;lisis publicado por Kastrati tambi&#233;n hab&#237;a una menor reestenosis en el grupo de sirolimus &#40;9&#44;3 frente a 13&#44;1&#37; p &#61; 0&#44;001&#41; pero no se encontraron diferencias en la incidencia de eventos adversos en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En cambio&#44; en el REALITY&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas ni siquiera en cuanto a la tasa de reestenosis &#40;9&#44;6 frente a 11&#44;1&#37; p &#61; 0&#44;3116&#41;&#46; Si adem&#225;s tenemos en cuenta que la presencia de estenosis binaria angiogr&#225;fica no implica la necesidad de una nueva revascularizaci&#243;n&#44; salvo que haya indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y que la tasa de reestenosis en ambos tipos de stent es muy baja&#44; podemos decir que el debate contin&#250;a&#44; avivado si cabe por la aparici&#243;n en el mercado de una segunda generaci&#243;n de SLF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios muestran que aunque los costes intrahospitalarios fueron mucho mayores para el grupo de pacientes con SLF&#44; la baja necesidad de revascularizaci&#243;n posterior&#44; ya en el primer a&#241;o&#44; hace que la relaci&#243;n coste-efectividad sea favorable<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; incluso teniendo en cuenta el coste de la doble antiagregaci&#243;n m&#225;s prolongada&#46; Los an&#225;lisis econ&#243;micos de los estudios SIRIUS y TAXUS-IV han demostrado que gran parte del coste &#171;extra&#187; de los SLF se compensa con el ahorro derivado de la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nikolsky publica una serie con un 3&#44;3&#37; de fallo de implantaci&#243;n de stent convencionales por diferentes motivos &#40;en el 81&#37; de los casos no se consigui&#243; que progresara el stent&#44; en el 8&#44;8&#37; se liber&#243; el stent del bal&#243;n antes de llegar a la lesi&#243;n y en el 0&#44;3&#37; hubo una embolizaci&#243;n perif&#233;rica del stent&#41; registrando un 4&#37; de complicaciones card&#237;acas mayores periprocedimiento en estos pacientes &#40;IAM en 2 pacientes y necesidad de cirug&#237;a urgente en 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En nuestra serie&#44; la tasa de fallo es menor &#40;1&#44;6&#37;&#41;&#44; y afortunadamente no se han producido eventos card&#237;acos mayores periprocedimiento&#44; el hecho de que no hayamos tenido ninguna &#34;p&#233;rdida&#34; de stent ni embolizaci&#243;n distal puede atribuirse a los avances t&#233;cnicos en el montaje de los stent&#46; Una limitaci&#243;n probable&#44; pero muy dif&#237;cil de cuantificar&#44; es que en base a la experiencia personal de cada hemodinamista se tienda a no elegir un determinado tipo de stent cuando se presenten circunstancias similares a las que hab&#237;a cuando el implante de un modelo concreto no progres&#243; adecuadamente&#59; esto podr&#237;a justificar que incluso en nuestro propio centro sea mayor la tasa de fallo en la implantaci&#243;n de un stent convencional que en uno recubierto &#40;3&#44;5 frente a 1&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los stent a los que hacemos referencia en esta revisi&#243;n son de la &#171;primera generaci&#243;n&#187; de stent recubiertos&#44; con plataformas &#171;m&#225;s r&#237;gidas&#187; que hacen dif&#237;cil t&#233;cnicamente su progresi&#243;n en escenarios adversos &#40;como son segmentos muy angulados y con calcificaci&#243;n importante&#41;&#44; de hecho son precisamente estas variables las que han resultado predictoras de fallo de implantaci&#243;n&#46; Probablemente con las nuevas generaciones de SLF &#40;Taxus Libert&#233;&#44; Xcience V&#44; Endeavor&#44; etc&#46;&#41; consigamos una mayor tasa de implantaci&#243;n de SLF&#46; Cabe esperar que en nuestra serie se hubiera podido implantar alguno de estos nuevos stent en los 9 casos en que no pudo progresar un SLF y s&#237; se consigui&#243; implantar un stent convencional &#34;m&#225;s flexible&#34; sin otro cambio de material o estrategia que el propio stent &#40;te&#243;ricamente podr&#237;amos reducir la tasa de fallo de implantaci&#243;n de SLF del 1&#44;5 al 0&#44;9&#37;&#41;&#46; S&#243;lo en 9 de los 21 casos se pudo implantar otro stent &#34;m&#225;s flexible&#34;&#44; por lo que probablemente en 12 casos era un problema de la arteria&#44; y en 9 un problema del SLF&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo en 9 casos &#40;0&#44;7&#37;&#41; se hubieran podido reducir los costes iniciales de haber intentado como primera opci&#243;n otro tipo de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46;C&#46; Ferrer Gracia&#46;<br></br> Secci&#243;n de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervensionista&#46;<br></br> Hospital Universitario Miguel Servet&#46;<br></br> Paseo Isabel la Cat&#243;lica&#44; 1-3&#46;<br></br> 50009 Zaragoza&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mcferrergracia&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mcferrergracia&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 21-II-2007&#46;</p>"
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Fracaso en la implantación de stent liberadores de fármacos. Frecuencia y factores relacionados
Failure in the implantation of drug eluting stents. Frequency and related factors
MC. Ferrer Graciaa, R. Morenoa, MJ. Pérez Vizcaynoa, R. Hernández Antolína, F. Alfonso Manterolaa, M. Sabaté Tenasa, J. Escaned Barbosaa, C. Bañuelo de Lucasa, C. Macaya Miguela
a Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
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SIRIUS&#44; E-SIRIUS&#44; C-SIRIUS para stent recubiertos de rapamicina<span class="elsevierStyleSup">5-8</span> y TAXUS I&#44; II&#44; IV y VI para los recubiertos de paclitaxel<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> por citar algunos de los estudios m&#225;s relevantes&#41; consiguiendo disminuir significativamente la tasa de reestenosis hasta un 0-18&#37; seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n y el paciente sobre el que se act&#250;a&#46; En el estudio RESEARCH&#44; con una tasa de reestenosis del 7&#44;9&#37; tras implantar stent recubiertos de rapamicina se describen como predictores angiogr&#225;ficos de reestenosis a los 6 meses&#58; el tratamiento de RIS &#40;19&#44;6&#37;&#41;&#59; la lesi&#243;n ostial &#40;14&#44;7&#37;&#41;&#59; la longitud del stent&#44; m&#225;s de 26 mm &#40;13&#44;9&#37;&#41;&#59; el di&#225;metro de referencia&#44; inferior a 2&#44;17 mm &#40;10&#44;3&#37;&#41; y la arteria diferente a la descendente anterior &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#44; como factor cl&#237;nico la diabetes mellitus &#40;14&#44;3&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero estos beneficios implican el &#233;xito inicial en su implantaci&#243;n&#44; y aunque en la pr&#225;ctica diaria la impresi&#243;n subjetiva de los cardi&#243;logos intervencionistas es que en determinadas circunstancias es m&#225;s dif&#237;cil implantar un SLF que uno convencional&#44; no hemos encontrado en la literatura revisada hasta la fecha la tasa de &#233;xito o fracaso en su implantaci&#243;n ni los factores relacionados con la misma <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el elevado precio de los SLF&#44; el intento fallido en su implantaci&#243;n tiene repercusiones econ&#243;micas importantes&#46; Por ello&#44; tiene inter&#233;s la identificaci&#243;n de los pacientes en los que es m&#225;s probable que fracase la implantaci&#243;n de este tipo de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue evaluar la proporci&#243;n de procedimientos en los que fracasa la implantaci&#243;n de un SLF&#44; as&#237; como identificar las variables asociadas con este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre febrero de 2002 y marzo de 2005 se intentaron implantar SLF en 1&#46;323 lesiones en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#46; Se evalu&#243; la tasa de fracaso de su implantaci&#243;n y los factores relacionados&#46; En nuestro centro&#44; las indicaciones aceptadas para el uso de los stent recubiertos son&#58; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n en el tronco coronario izquierdo&#44; descendente anterior proximal o en el injerto de la vena safena&#59; longitud a tratar superior o igual a 20 mm&#44; recanalizaci&#243;n de una oclusi&#243;n cr&#243;nica&#44; tratamiento del RIS y vaso peque&#241;o &#40;inferior a 2&#44;5 mm de di&#225;metro&#41;&#44; pacientes diab&#233;ticos&#44; y los incluidos en alg&#250;n ensayo cl&#237;nico&#46; La intenci&#243;n de tratar con stent directo o predilataci&#243;n depende de las preferencias del hemodinamista&#44; pero en general se han evitado los stent directos en las lesiones complejas con calcificaci&#243;n severa&#44; angulaci&#243;n excesiva&#44; oclusiones cr&#243;nicas&#44; etc&#46;&#44; por ser variables consideradas predictoras de fallo en la implantaci&#243;n de un stent directo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Procedimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso en la mayor&#237;a de los casos &#40;81&#37;&#41; fue por la arteria femoral &#40;el resto se realizaron por radial o braquial&#41;&#44; con cat&#233;ter de 6F&#44; salvo en los casos que se preve&#237;a la necesidad de utilizar dispositivos adicionales &#40;rotablator&#44; dispositivos de protecci&#243;n distal&#41; o bifurcaciones en las que se pretend&#237;a un tratamiento con t&#233;cnicas complejas &#40;7 u 8F&#41;&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; una dosis de heparina ajustada a su peso de 70-100 UI&#47;kg en funci&#243;n de que el tratamiento fuera concomitante o no con inhibidores de la glucoprote&#237;na IIb-IIIa &#40;abciximab o tirofiban&#41;&#44; y bolos adicionales de heparina si se precisaban en funci&#243;n del control del ACT &#40;tiempo de activaci&#243;n del co&#225;gulo&#41;&#46; Los pacientes estaban pretratados con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; y clopidogrel&#44; en el caso de que no tomaran previamente clopidogrel se les administraba una dosis de carga de 300-600 mg periprocedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de SLF utilizado&#44; en la actualidad existen casi 20 tipos diferentes comercializados en Europa&#44; pero en el per&#237;odo de estudio se utilizaron los siguientes tres tipos de SLF&#58; Taxus Express &#40;Boston Sci&#41;&#44; Cypher &#40;Cordis Corp&#46;&#41; y Janus &#40;Sorin group&#41;&#44; que liberan paclitaxel&#44; rapamicina &#40;sirolimus&#41; y tacrolimus&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con ayuda del programa SPSS 12&#46;0 &#40;Chicago&#44; IL&#41;&#46; Las variables continuas se han expresado como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan en porcentajes&#46; Las variables continuas se han comparado mediante la prueba de la &#171;t&#187; de Student&#44; o en los casos en que no presentaban distribuci&#243;n normal con la prueba de medianas&#46; Las variables categ&#243;ricas se comparan con la prueba de ji cuadrado o exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes a los que se intent&#243; implantar un SLF&#44; en la tabla 2 las caracter&#237;sticas angiogr&#225;ficas de las lesiones y en la tabla 3 el tipo de SLF y los datos del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el porcentaje de uso de uno u otro tipo de stent recubierto se justifican por su introducci&#243;n escalonada en nuestro hospital &#40;los primeros disponibles fueron los Cypher&#44; en segundo lugar los Taxus y finalmente los Janus&#59; pero estos &#250;ltimos &#250;nicamente para los pacientes incluidos en los ensayos JUPITER-II y DIABETES III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 1&#46;323 lesiones&#44; en 21 &#40;1&#44;6&#37;&#41; no se consigui&#243; implantar el SLF&#44; debido a que no progresaba a nivel de la lesi&#243;n &#40;1&#44;6&#37;&#44; 1&#44;5&#37; y 2&#44;3&#37; con Cypher&#44; Taxus&#44; y Janus&#44; respectivamente&#59; p &#61; NS&#41;&#44; en todos los casos el stent continuaba montado sobre el bal&#243;n cuando se procedi&#243; a la retirada&#46; En este mismo per&#237;odo hubo un fallo de implantaci&#243;n del 3&#44;5&#37; de stent convencionales &#40;148 stent en 4&#46;262 lesiones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con el resto de los pacientes&#44; aqu&#233;llos en los que fracas&#243; la implantaci&#243;n del SLF ten&#237;an mayor frecuencia de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;30 frente a 8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; calcio angiogr&#225;fico &#40;76 frente a 42&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; tortuosidad &#40;71 frente a 20&#37;&#44; p &#60; 0&#44;01&#41; y lesi&#243;n de tipo B2&#47;C de la <span class="elsevierStyleItalic"> American College of Cardiology</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;ACC&#47; AHA&#41; &#40;100 frente a 77&#37;&#59; p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; Por otra parte&#44; hubo una tendencia estad&#237;stica a ser la arteria circunfleja el vaso a tratar &#40;33 frente a 18&#37;&#44; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Los predictores independientes fueron&#58; arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 5&#44;6 &#91;intervalo de confianza &#40;IC&#41;&#58; 1&#44;96-16&#44;2&#93;&#41;&#44; calcio &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; OR &#61; 4&#44;5 &#91;IC&#58; 1&#44;45-14&#44;14&#93;&#41; y tortuosidad de la arteria &#40;p &#60; 0&#44;001&#44; OR &#61; 10&#44;7 &#91;IC&#58; 3&#44;97-28&#44;7&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 17 de los 21 casos en los que no se pudo implantar el SLF se finaliz&#243; el procedimiento con un stent convencional &#40;n &#61; 9&#41; o s&#243;lo con bal&#243;n &#40;n &#61; 8&#41;&#44; no consigui&#233;ndose finalizar el procedimiento con &#233;xito &#40;procedimiento fallido&#41; en los restantes 4 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el ingreso no hubo complicaciones card&#237;acas mayores &#40;infarto de miocardio con o sin onda Q &#91;consider&#225;ndose par&#225;metro diagn&#243;stico de este &#250;ltimo la elevaci&#243;n de creatincinasa &#40;CK&#41; y CK-MB al doble de los valores de referencia de nuestro laboratorio&#93;&#44; muerte&#44; o necesidad de nueva revascularizaci&#243;n del vaso tratado&#41; en ninguno de los pacientes en los que no se consigui&#243; implantar el SLF&#44; y tan s&#243;lo un paciente present&#243; una nefropat&#237;a inducida por contraste que prolong&#243; el ingreso y se resolvi&#243; con fluidoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El fallo en la implantaci&#243;n de un stent puede ser m&#225;s com&#250;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de lo que generalmente suponemos&#44; y este fracaso tiene lugar tanto con los stent convencionales como con los SLF &#40;3&#44;5 y 1&#44;6&#37; respectivamente seg&#250;n nuestra serie&#41;&#44; pero es en estos &#250;ltimos en los que tiene mayor trascendencia econ&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste de los SLF es&#44; en Espa&#241;a&#44; casi 2 veces superior al de los stent convencionales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; si bien este coste se justifica en base a su menor tasa de reestenosis y de necesidad de revascularizaci&#243;n posterior&#46; La tasa de reestenosis tras la implantaci&#243;n de los stent convencionales supera el 20&#37; y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n el 10&#37;&#46; En lesiones complejas y largas&#44; vasos peque&#241;os y pacientes diab&#233;ticos&#44; la tasa de reestenosis con stent convencional es incluso superior al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; hecho importante si tenemos en cuenta que es sobre estas &#250;ltimas lesiones sobre las que actualmente tenemos que actuar en un gran n&#250;mero de pacientes&#44; y por ello se centran en ellas las indicaciones de implantaci&#243;n de SLF aprobadas por la comunidad cient&#237;fica en base a los estudios multic&#233;ntricos&#46; En la tabla 4 recogemos los datos de los estudios randomizados m&#225;s relevantes que han comparado un SLF con un stent convencional &#40;BMS&#41; en diferentes escenarios&#44; siendo favorable para los SLF la menor tasa de RIS y de necesidad de revascularizaci&#243;n&#44; pero llama la atenci&#243;n que no disminuyen la mortalidad ni la tasa de infarto&#46; Si desglosamos los resultados obtenidos a los 6-12 meses cuando se comparan los dos principales stent recubiertos de &#171;primera generaci&#243;n&#187; &#40;sirolimus frente a paclitaxel&#41; entre s&#237;&#44; a&#250;n siendo muy buenos en ambos casos&#44; parece haber una menor tasa de reestenosis con el sirolimus &#40;6&#44;2 frente a 10&#44;8&#37; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; con un descenso del 40&#37; de la necesidad de una nueva revascularizaci&#243;n de la lesi&#243;n diana&#44; pero similar tasa de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; y muerte<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En un metaan&#225;lisis publicado por Kastrati tambi&#233;n hab&#237;a una menor reestenosis en el grupo de sirolimus &#40;9&#44;3 frente a 13&#44;1&#37; p &#61; 0&#44;001&#41; pero no se encontraron diferencias en la incidencia de eventos adversos en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En cambio&#44; en el REALITY&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas ni siquiera en cuanto a la tasa de reestenosis &#40;9&#44;6 frente a 11&#44;1&#37; p &#61; 0&#44;3116&#41;&#46; Si adem&#225;s tenemos en cuenta que la presencia de estenosis binaria angiogr&#225;fica no implica la necesidad de una nueva revascularizaci&#243;n&#44; salvo que haya indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y que la tasa de reestenosis en ambos tipos de stent es muy baja&#44; podemos decir que el debate contin&#250;a&#44; avivado si cabe por la aparici&#243;n en el mercado de una segunda generaci&#243;n de SLF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n08-13111621tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios muestran que aunque los costes intrahospitalarios fueron mucho mayores para el grupo de pacientes con SLF&#44; la baja necesidad de revascularizaci&#243;n posterior&#44; ya en el primer a&#241;o&#44; hace que la relaci&#243;n coste-efectividad sea favorable<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; incluso teniendo en cuenta el coste de la doble antiagregaci&#243;n m&#225;s prolongada&#46; Los an&#225;lisis econ&#243;micos de los estudios SIRIUS y TAXUS-IV han demostrado que gran parte del coste &#171;extra&#187; de los SLF se compensa con el ahorro derivado de la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nikolsky publica una serie con un 3&#44;3&#37; de fallo de implantaci&#243;n de stent convencionales por diferentes motivos &#40;en el 81&#37; de los casos no se consigui&#243; que progresara el stent&#44; en el 8&#44;8&#37; se liber&#243; el stent del bal&#243;n antes de llegar a la lesi&#243;n y en el 0&#44;3&#37; hubo una embolizaci&#243;n perif&#233;rica del stent&#41; registrando un 4&#37; de complicaciones card&#237;acas mayores periprocedimiento en estos pacientes &#40;IAM en 2 pacientes y necesidad de cirug&#237;a urgente en 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En nuestra serie&#44; la tasa de fallo es menor &#40;1&#44;6&#37;&#41;&#44; y afortunadamente no se han producido eventos card&#237;acos mayores periprocedimiento&#44; el hecho de que no hayamos tenido ninguna &#34;p&#233;rdida&#34; de stent ni embolizaci&#243;n distal puede atribuirse a los avances t&#233;cnicos en el montaje de los stent&#46; Una limitaci&#243;n probable&#44; pero muy dif&#237;cil de cuantificar&#44; es que en base a la experiencia personal de cada hemodinamista se tienda a no elegir un determinado tipo de stent cuando se presenten circunstancias similares a las que hab&#237;a cuando el implante de un modelo concreto no progres&#243; adecuadamente&#59; esto podr&#237;a justificar que incluso en nuestro propio centro sea mayor la tasa de fallo en la implantaci&#243;n de un stent convencional que en uno recubierto &#40;3&#44;5 frente a 1&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los stent a los que hacemos referencia en esta revisi&#243;n son de la &#171;primera generaci&#243;n&#187; de stent recubiertos&#44; con plataformas &#171;m&#225;s r&#237;gidas&#187; que hacen dif&#237;cil t&#233;cnicamente su progresi&#243;n en escenarios adversos &#40;como son segmentos muy angulados y con calcificaci&#243;n importante&#41;&#44; de hecho son precisamente estas variables las que han resultado predictoras de fallo de implantaci&#243;n&#46; Probablemente con las nuevas generaciones de SLF &#40;Taxus Libert&#233;&#44; Xcience V&#44; Endeavor&#44; etc&#46;&#41; consigamos una mayor tasa de implantaci&#243;n de SLF&#46; Cabe esperar que en nuestra serie se hubiera podido implantar alguno de estos nuevos stent en los 9 casos en que no pudo progresar un SLF y s&#237; se consigui&#243; implantar un stent convencional &#34;m&#225;s flexible&#34; sin otro cambio de material o estrategia que el propio stent &#40;te&#243;ricamente podr&#237;amos reducir la tasa de fallo de implantaci&#243;n de SLF del 1&#44;5 al 0&#44;9&#37;&#41;&#46; S&#243;lo en 9 de los 21 casos se pudo implantar otro stent &#34;m&#225;s flexible&#34;&#44; por lo que probablemente en 12 casos era un problema de la arteria&#44; y en 9 un problema del SLF&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo en 9 casos &#40;0&#44;7&#37;&#41; se hubieran podido reducir los costes iniciales de haber intentado como primera opci&#243;n otro tipo de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46;C&#46; Ferrer Gracia&#46;<br></br> Secci&#243;n de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervensionista&#46;<br></br> Hospital Universitario Miguel Servet&#46;<br></br> Paseo Isabel la Cat&#243;lica&#44; 1-3&#46;<br></br> 50009 Zaragoza&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mcferrergracia&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mcferrergracia&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 21-II-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 90 45 135
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2024 Mayo 52 23 75
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2024 Marzo 53 33 86
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2024 Enero 53 29 82
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2023 Noviembre 73 24 97
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2023 Julio 57 33 90
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2023 Mayo 19 15 34
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