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el uso de una presi&#243;n transpulmonar excesiva y el mantenimiento de tejido pulmonar colapsado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la aparici&#243;n de este efecto secundario de la ventilaci&#243;n se han desarrollado en los &#250;ltimos a&#241;os estrategias ventilatorias protectoras del pulm&#243;n&#46; Su dise&#241;o incluye el uso de un volumen circulante bajo&#44; para controlar la presi&#243;n transestructural&#44; y el empleo de niveles de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; elevados para mantener abierta la mayor cantidad de tejido pulmonar posible&#46; Recientemente diferentes ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis han puesto de manifiesto que el empleo de un volumen circulante &#40;Vt&#41; alrededor de 6 ml&#47;kg y una Presi&#243;n plateau &#40;Pp&#41; inferior a 30 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O reducen significativa-mente la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">22-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; por el momento&#44; no se conoce cu&#225;l es el nivel de PEEP &#243;ptimo para ventilar a los pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;LPA&#41; o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46; Estudios realizados mediante t&#233;cnicas de imagen en humanos y en diferentes modelos experimentales sugieren que son necesarios niveles elevados de PEEP para mantener una apertura pulmonar significativa&#44; sobre todo cuando se est&#225; empleando un volumen circulante bajo<span class="elsevierStyleSup">3&#44;29-31</span>&#44; sin embargo el empleo de estos niveles de PEEP se podr&#237;a asociar a la aparici&#243;n de complicaciones &#40;mala tolerancia hemodin&#225;mica&#44; barotrauma&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis es comparar el efecto sobre la mortalidad en los pacientes LPA o SDRA de niveles altos de PEEP frente a niveles de PEEP convencionales&#44; como estrategia ventilatoria protectora del tejido pulmonar&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados publicados tras la definici&#243;n de LPA&#47;SDRA publicada por la NAECC &#40;1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de pacientes estudiados</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes adultos cr&#237;ticos afectados por SDRA o LPA de cualquier causa&#59; seg&#250;n la definici&#243;n de la NAECC&#44; intubados y con asistencia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de intervenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Empleo de dos brazos de tratamiento ventilatorio comparando el efecto de dos niveles diferentes de PEEP&#44; independientemente de la estrategia ventilatoria empleada y del modo u objetivo que se emplee para determinar el nivel de PEEP adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El desenlace primario considerado fue la mortalidad&#44; por cualquier causa&#44; registrada en el d&#237;a 28 de la aleatorizaci&#243;n&#46; Si no se dispon&#237;a de la mortalidad al d&#237;a 28 se registr&#243; la mortalidad al alta de UCI&#44; y si tampoco se dispon&#237;a de &#233;sta&#44; la hospitalaria&#46; El desenlace secundario fue la incidencia de barotrauma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para la identificaci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en la b&#250;squeda las siguientes bases de datos electr&#243;nicas&#58;</p><li>Incluidas en OVID&#58; Medline&#44; Embase&#44; CINAHL&#44; CANCERLIT&#44; Pascal-Biomed&#44; ACP Journal Club&#44; biblioteca Cochrane &#40;CDSR&#44; DARE&#44; CCTR&#41; &#91;http&#58;&#47;&#47; gateway-di&#46;ovid&#46;com&#47;&#93;</li><li>ISI Proceedings&#44; Current Contents y Web ofScience como fuente de material suplementario&#58; &#91;http&#58;&#47;&#47;www&#46;accesowok&#46;fecyt&#46;es&#47;login&#47;&#93; &#91;http&#58;&#47;&#47;first-search&#46;oclc&#46;org&#47;&#93;</li><p class="elsevierStylePara">La estrategia general de b&#250;squeda se realiz&#243; mediante los descriptores MESH &#171;Respiration Artificial&#187; y &#171;Respiratory distress syndrome&#187;&#44; &#171;Adult&#187;&#44; unidos por el operador &#171;Y&#187;&#46; Se emplearon los l&#237;mites &#171;Adult-all&#187;&#44; &#171;Human&#187; y &#171;Clinical Trial-all&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta b&#250;squeda inicial se realiz&#243; un m&#233;todo iterativo para buscar posibles t&#233;rminos descriptores MESH o en texto libre para ampliar la b&#250;squeda &#40;&#171;PEEP&#187;&#44; &#171;Expiratory pressure&#187;&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda no tuvo limitaciones de idioma y fue llevada a cabo de forma independiente por dos de los investigadores&#46; Las discrepancias&#44; en caso de producirse&#44; ser&#237;an resueltas por un tercer investigador&#46; La b&#250;squeda electr&#243;nica se complet&#243; con la manual en las secciones de bibliograf&#237;a de los art&#237;culos recuperados a partir de las fuentes anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos potencialmente elegibles se examinaron tambi&#233;n por duplicado y de forma independiente&#44; para comprobar la existencia de los siguientes criterios de exclusi&#243;n&#58;</p><li>Estudios irrelevantes &#40;sin informaci&#243;n sobre elempleo de PEEP en la LPA&#47;SDRA&#41;&#46;</li><li>Estudios de revisi&#243;n cualitativa u opini&#243;n&#44; talescomo comentarios o editoriales&#59; en este tipo de estudios se revis&#243; la secci&#243;n de bibliograf&#237;a para buscar nuevos estudios relevantes&#46;</li><li>Estudios que no aporten resultados de mortali-dad&#44; fracasos org&#225;nicos o barotrauma&#46;</li><li>Estudios posteriores al 28 de febrero de 2007&#46;</li><li>Publicaciones duplicadas&#59; en este caso se seleccionaron los art&#237;culos m&#225;s recientes&#44; con datos m&#225;s completos&#44; o con un mayor n&#250;mero de datos pertinentes publicados en una revista con revisi&#243;n por pares&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos que superaron este primer filtro fueron examinados de forma m&#225;s detallada&#44; seleccion&#225;ndose finalmente los que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extracci&#243;n de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de los datos para la construcci&#243;n de las tablas de contingencia y el an&#225;lisis de calidad de los art&#237;culos seleccionados se llev&#243; a cabo de forma independiente por dos investigadores&#59; en caso de discordancia entre ambos &#233;sta se resolver&#237;a mediante discusi&#243;n y consenso dentro del grupo&#46; Los datos de cada art&#237;culo fueron tabulados de forma estandarizada&#44; incluyendo el c&#225;lculo del riesgo relativo &#40;RR&#41; de cada ensayo individual con intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad metodol&#243;gica de los estudios se valor&#243; mediante la escala de 5 puntos de Jadad et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; estimando la calidad de la asignaci&#243;n aleatoria&#44; del enmascaramiento del tratamiento y ausencia de p&#233;rdidas en el seguimiento&#46; Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de la validez de los estudios mediante un c&#243;mputo del n&#250;mero de criterios positivos aplicados a cada estudio&#44; seg&#250;n un cuestionario previamente publicado por Guyatt et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre observadores en la evaluaci&#243;n se examin&#243; mediante el &#237;ndice Kappa ponderado mediante pesos cuadr&#225;ticos&#44; ci&#241;&#233;ndonos a la relevancia y calidad de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los datos tabulados&#44; para combinar los resultados de los estudios individuales seleccionados&#44; se emple&#243; un modelo de efectos fijos basado en el m&#233;todo de Mantel-Haenszel o de efectos aleatorios&#44; en funci&#243;n de que exista o no heterogeneidad estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en los resultados&#46; Para estimar y cuantificar la heterogeneidad se emplearon el estad&#237;stico Q de Cochran y el estad&#237;stico I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posible existencia de este &#171;efecto de estudios peque&#241;os&#187;<span class="elsevierStyleSup">38</span> se evalu&#243; visualmente mediante un gr&#225;fico de embudo&#44; que enfrenta el efecto de los estudios &#40;RR&#41; con su precisi&#243;n &#40;error est&#225;ndar&#41; y&#44; num&#233;ricamente&#44; mediante la prueba de regresi&#243;n de Egger<span class="elsevierStyleSup">39</span> y la prueba de correlaci&#243;n de rangos de Begg y Mazumdar<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#59; en ambos casos se consider&#243; significativa una p &#60; 0&#44;01&#46; &#201;stas se completaron con la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">trim and fill</span><span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; que estima el n&#250;mero de estudios peque&#241;os de signo opuesto que ser&#237;an necesarios para contrarrestar el efecto de los incluidos en el an&#225;lisis&#44; y calcula los resultados que se producir&#237;an de incluirse en el metaan&#225;lisis dichos estudios&#46; Adicionalmente&#44; y como an&#225;lisis de sensibilidad&#44; para comprobar la influencia de los estudios individuales en el resultado global se repitieron los c&#225;lculos despu&#233;s de eliminar uno a uno todos los estudios incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis se realizaron empleando los programas&#58; MIX &#40;Bax L&#44; Yu LM&#44; Ikeda N&#44; Tsuruta N&#44; Moons KGM&#46; MIX&#58; Comprehensive Free Software for Meta-analysis of Causal Research Data - Version</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;54&#46; 2006&#41;&#44; G-stat 2&#46;0&#44; Review Manager 4&#46;2 y StatsDirect &#40;versi&#243;n 2&#46;6&#46;2&#46;&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 395 art&#237;culos potencialmente incluibles&#46; De estos&#44; 12 fueron considerados relevantes&#46; De los mismos 8 no fueron incluidos en el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22&#44;42-48</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El &#237;ndice Kappa fue de 1 para todas las fases&#44; no siendo preciso recurrir a una tercera opini&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; N&#250;mero de estudios evaluados en cada fase de la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; PEEP&#58; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#46; Entre par&#233;ntesis figura la referencia bibliogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 4 art&#237;culos incluidos finalmente en el meta-an&#225;lisis fueron Amato et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Ranieri et al<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; Brower et <span class="elsevierStyleSup">50</span> y Villar et al<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Los criterios de calidad de los 4 art&#237;culos se presentan en las tablas 1 y 2&#46; Las caracter&#237;sticas principales de los estudios y de los pacientes incluidos en los mismos se presentan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Evaluaci&#243;n de calidad de los art&#237;culos incluidos en el metaan&#225;lisis&#46; Escala de Jadad<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Evaluaci&#243;n de la validez de los art&#237;culos incluidos en el metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">37</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; Caracter&#237;sticas principales de los estudios y de los pacientes incluidos en los mismos</p><p class="elsevierStylePara">Analizando cada estudio de forma individual el de Amato et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> incluye 53 pacientes con SDRA&#44; definido por un <span class="elsevierStyleItalic"> lung-injury score</span> &#40;LIS&#41; de 2&#44;5 o superior&#44; y los aleatoriza a dos estrategias ventilatorias&#44; un grupo convencional en el que emplea ventilaci&#243;n controlada por volumen&#44; con un volumen circulante de 12 ml&#47;kg y un nivel de PEEP para obtener una adecuada oxigenaci&#243;n&#46; En el grupo &#171;protector&#187; se emplea ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#44; con un volumen circulante inferior a 6 ml&#47;kg y limitando la presi&#243;n pico a 40 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la diferencia entre presi&#243;n pausa y PEEP a 20 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el nivel de PEEP se ajusta 2 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por encima del punto de inflexi&#243;n inferior de la curva pre-si&#243;n-volumen&#44; o en 16 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O si no se encuentra dicho punto de inflexi&#243;n&#46; La PEEP empleada fue significativamente superior en el grupo intervenci&#243;n comparado con el control &#40;PEEP media en los d&#237;as 2 a 7&#58; 13&#44;2 &#177; 0&#44;4 frente a 9&#44;3 &#177; 0&#44;5 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Rainieri et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> incluye a 37 pacientes con SDRA diagnosticado por los criterios de la NAECC&#44; que son aleatorizados a una estrategia ventilatoria protectora consistente en el empleo de un volumen circulante entre 5 y 8 ml&#47;kg y un nivel de PEEP ajustado 2 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por encima del punto de inflexi&#243;n inferior de la curva de presi&#243;n-volu-men o en 15 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O si no se encuentra dicho punto de inflexi&#243;n&#46; El grupo control era ventilado con un l&#237;mite de presi&#243;n pausa de 35 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una PEEP ajustada en funci&#243;n de una adecuada PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Este estudio fue dise&#241;ado para evaluar una diferencia en la concentraci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica de marcadores inflamatorios a las 36 horas de la aleatorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ALVEOLI<span class="elsevierStyleSup">50</span> incluy&#243; 549 pacientes con ALI seg&#250;n los criterios de la NAECC y que mantienen dichos criterios en los tres primeros d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos en los que se mantuvo la misma estrategia ventilatoria con una limitaci&#243;n del Vt a 6 ml&#47;kg y un l&#237;mite de presi&#243;n pausa de 30 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; en ambos grupos la PEEP se eligi&#243; seg&#250;n unas tablas predefinidas en funci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> necesaria para mantener una adecuada oxigenaci&#243;n&#46; Durante la realizaci&#243;n de este estudio hubo cambios en el protocolo&#44; de modo que en los 80 primeros casos incluidos se emplearon maniobras de reclutamiento pulmonar que fueron suprimidas en los siguientes&#44; al tiempo que se cambi&#243; la pauta de empleo de la PEEP&#46; El estudio fue detenido antes de alcanzarse el tama&#241;o muestral predefinido por una regla de futilidad en el tratamiento previamente definida&#46; Se produjeron fallos en la aleatorizaci&#243;n de modo que los pacientes del grupo de PEEP alta presentaron una mayor edad y una menor relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el momento de la aleatorizaci&#243;n&#46; La PEEP empleada fue tambi&#233;n significativamente superior en el grupo intervenci&#243;n &#40;PEEP media en el d&#237;a 3&#58; 12&#44;9 &#177; 4&#44;5 frente a 8&#44;5 &#177; 3&#44;7 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Metaan&#225;lisis sobre la mortalidad incluyendo todos los estudios seleccionados&#46; Efecto sobre la mortalidad del empleo de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; alta frente a control&#46; Total de eventos 110 &#40;PEEP alta&#41; frente a 120 &#40;control&#41;&#46; Test de heterogeneidad Chi cuadrado &#61; 8&#44;81&#44; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 65&#44;9&#37; &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; Efecto no estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Villar et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> incluy&#243; 103 pacientes con SDRA seg&#250;n los criterios de la NAECC&#44; en los que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> deb&#237;a ser menor de 200 mmHg con unos par&#225;metros est&#225;ndar de ventilaci&#243;n con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 0&#44;5 y PEEP superior a 5 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Los pacientes fueron aleatorizados bien a un grupo control con un volumen circulante de 10 ml&#47;kg&#44; y PEEP ajustada en funci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; bien a un grupo protector con volumen circulante entre 5 y 8 ml&#47;kg y PEEP 2 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por encima del punto de inflexi&#243;n inferior de la curva de presi&#243;n-volumen&#44; o 15 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O si no se identificaba dicho punto de inflexi&#243;n&#46; El estudio fue detenido antes de alcanzar el tama&#241;o muestral estimado por una regla predefinida de disminuci&#243;n significativa de la mortalidad&#46; El nivel de PEEP empleado fue significativamente superior en el grupo protector &#40;PEEP media en el d&#237;a 1&#58; 14&#44;1 &#177; 2&#44;8 frente a 9&#44;0 &#177; 2&#44;7 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados sobre la mortalidad se muestran en la tabla 4&#46; Dos de los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;48</span> demostraron una reducci&#243;n significativa de la mortalidad asociada al empleo de PEEP elevada en relaci&#243;n con el grupo control&#46; El an&#225;lisis conjunto de los 4 estudios mediante un modelo de efectos aleatorios no muestra efecto sobre la mortalidad asociado al empleo de ninguna de las dos estrategias &#40;RR 0&#44;73&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;49 a 1&#44;10&#41; &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#46; El an&#225;lisis de la heterogeneidad fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Los estudios de Amato et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Ranieri et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> y Villar et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> presentan la caracter&#237;stica com&#250;n de que&#44; en el grupo en el que emplean PEEP elevada&#44; calculan el nivel de PEEP en funci&#243;n de una estimaci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar de cada paciente&#44; en funci&#243;n del punto de inflexi&#243;n inferior de la curva de presi&#243;n-volumen&#46; Analizando de forma conjunta estos tres ensayos cl&#237;nicos mediante un modelo de efectos fijos &#40;fig&#46; 3&#41; se aprecia una reducci&#243;n significativa del riesgo de muerte asociada al empleo de PEEP elevada &#40;RR 0&#44;59&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43 a 0&#44;82&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; I2 65&#44;9&#37;&#46; El n&#250;mero necesario para tratar &#40;NNT&#41; para prevenir un fallecimiento es de 5 &#40;IC 95&#37;&#58; 3 a 11&#41;&#46; No se objetiv&#243; heterogeneidad significativa en los estudios &#40;p &#61; 0&#44;88&#41;&#46; Al examinar la mortalidad&#44; se observa que la del grupo control del estudio ALVEOLI &#40;25&#37;&#41; es mucho menor que la de los estudios peque&#241;os &#40;que oscila entre un 53 y un 58&#37;&#41;&#46; Si hacemos un meta-an&#225;lisis de proporciones comprobamos que existe una clara heterogeneidad en la mortalidad del grupo control &#40;p &#60; 0&#44;0001&#44; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 91&#44;6&#37;&#41; mientras que no existe heterogeneidad en la mortalidad del grupo experimental &#40;p &#61; 0&#44;47&#44; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al objetivo secundario de incidencia de barotrauma los resultados se muestran en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; Metaan&#225;lisis del efecto de la PEEP sobre el barotrauma</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Metaan&#225;lisis sobre la mortalidad incluyendo los estudios en los que la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; en el grupo estudio se estima en funci&#243;n del punto de inflexi&#243;n &#40;Pflex&#41;&#46; Efecto sobre la mortalidad del empleo de PEEP alta frente a control&#46; Total de eventos 34 &#40;PEEP alta&#41; frente a 52 &#40;control&#41;&#46; Test de heterogeneidad Chi cuadrado &#61; 0&#44;27&#44; I2 0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;88&#41;&#46; Efecto estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Metaan&#225;lisis sobre la incidencia de barotrauma incluyendo todos los estudios seleccionados&#46; Efecto sobre la incidencia de barotrauma del empleo de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; alta frente a control&#46; Total de eventos 34 &#40;PEEP alta&#41; frente a 41 &#40;control&#41;&#46; Test de heterogeneidad Chi cuadrado &#61; 6&#44;83&#44; I2 70&#44;7&#37; &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; Efecto no estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Amato et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> presenta una reducci&#243;n significativa de la incidencia de barotrauma en el grupo protector&#44; mientras que los estudios de Villar et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> y el estudio ALVEOLI<span class="elsevierStyleSup">50</span> no presentan diferencias significativas en el riesgo de barotrauma asociado con el nivel de PEEP empleado&#46; El an&#225;lisis conjunto de los tres estudios mediante un modelo de efectos aleatorios no muestra efecto sobre la incidencia de barotrauma asociado al empleo de las dos estrategias &#40;RR 0&#44;50&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;14 a 1&#44;73&#41; &#40;p &#61; 0&#44;27&#41;&#46; Se objetiv&#243; heterogeneidad significativa &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando de forma conjunta&#44; mediante un modelo de efectos fijos&#44; los dos ensayos cl&#237;nicos en los que la PEEP se estima en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la curva presi&#243;n-volumen &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; se aprecia una reducci&#243;n significativa del riesgo de barotrauma asociado al empleo de PEEP elevada &#40;RR 0&#44;24&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;09 a 0&#44;70&#41; &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Observada m&#225;s detenidamente&#44; la heterogeneidad detectada responde concretamente a un riesgo de barotrauma sorprendentemente alto &#40;42&#37;&#41; en el grupo control&#46; En el metaan&#225;lisis de proporciones la heterogeneidad del riesgo de barotrauma en el grupo control es evidente &#40;p &#61; 0&#44;0006&#44; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 86&#44;5&#37;&#41; mientras que el riesgo de barotrauma en el grupo experimental es relativamente homog&#233;neo &#40;p &#61; 0&#44;2873&#44; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 19&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis del efecto de estudios peque&#241;os se obtuvo un gr&#225;fico en forma de embudo <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;funnel plot&#41;</span> enriquecido con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">trim and fill</span> y un gr&#225;fico del efecto del metaan&#225;lisis con la exclusi&#243;n de cada uno de los estudios individuales &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Metaan&#225;lisis sobre la incidencia de barotrauma incluyendo los estudios en los que la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; en el grupo estudio se estima en funci&#243;n del punto de inflexi&#243;n &#40;Pflex&#41;&#46; Efecto sobre la incidencia de barotrauma del empleo de PEEP alta frente a control&#46; Total de eventos 4 &#40;PEEP alta&#41; frente a 14 &#40;control&#41;&#46; Test de heterogeneidad Chi cuadrado &#61; 0&#44;82&#44; I2 0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;37&#41;&#46; Efecto estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113362fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Efecto de estudios peque&#241;os&#46; Gr&#225;fico funnel plot&#46; Detecta visualmente la existencia de efecto de estudios peque&#241;os &#40;debido a sesgo de publicaci&#243;n o a otras causas&#41;&#46; El gr&#225;fico se ha construido siguiendo las recomendaciones de Egger et al39&#44; con el Ln OR en el eje horizontal y el error est&#225;ndar en el vertical&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os ha existido una importante controversia en relaci&#243;n con el nivel de PEEP adecuado para ventilar a los pacientes con SDRA&#44; y se han propuesto diferentes alternativas<span class="elsevierStyleSup">52-57</span>&#44; aunque en el momento actual parece existir un consenso en cuanto a que el nivel de PEEP adecuado es aquel con el que se consigue una adecuada oxigenaci&#243;n&#44; manteniendo el pulm&#243;n &#171;abierto&#187; con el fin de evitar el da&#241;o local y el biotrauma derivado de la apertura y cierre c&#237;clico de alv&#233;olos colapsados&#44; sin que se produzca un aumento importante de la presi&#243;n alveolar ni deterioro hemodin&#225;mico&#46; Sin embargo&#44; se han planteado diferentes estrategias y m&#233;todos para calcular este nivel de PEEP &#171;&#243;ptimo&#187;<span class="elsevierStyleSup">58-63</span>&#46; Estudios de imagen realizados con tomograf&#237;a convencional y de impedancia indican que para mantener un alto porcentaje de tejido pulmonar aireado y asegurar una distribuci&#243;n homog&#233;nea de la ventilaci&#243;n&#44; son precisos niveles de PEEP entre 18 y 26 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Sin embargo&#44; los niveles de PEEP empleados de forma habitual en los pacientes con SDRA est&#225;n en el rango de entre 5 y 12 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal hallazgo de la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis es que&#44; en el momento actual&#44; el escaso n&#250;mero de estudios de calidad adecuada y la discrepancia entre los de peque&#241;o tama&#241;o muestral y el &#250;nico con un tama&#241;o muestral grande&#44; hace que sea arriesgada cualquier recomendaci&#243;n sobre el efecto beneficioso de un determinado nivel de PEEP en pacientes con SDRA ventilados con una estrategia ventilatoria protectora del pulm&#243;n&#46; Analizando conjuntamente los 4 estudios seleccionados en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; no existe ning&#250;n efecto ni sobre la mortalidad ni sobre la incidencia de barotrauma del empleo de un nivel alto o bajo de PEEP&#46; Sin embargo&#44; si analizamos &#250;nicamente los tres estudios en los que el nivel de PEEP alto se selecciona en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de mec&#225;nica pulmonar&#44; obtenidas mediante la realizaci&#243;n de curvas presi&#243;n-volumen&#44; el empleo de un nivel alto de PEEP se asocia con una significativa reducci&#243;n de la mortalidad &#40;RR 0&#44;59&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43 a 0&#44;82&#41; y de la incidencia de barotrauma &#40;RR 0&#44;24&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;09 a 0&#44;70&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy llamativa la discrepancia existente en los resultados de los estudios realizados por Amato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Ranieri<span class="elsevierStyleSup">49</span> y Villar<span class="elsevierStyleSup">48</span> con el estudio ALVEOLI<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; La principal diferencia entre &#233;stos es el modo de estimaci&#243;n del nivel de PEEP en el grupo de PEEP alta&#44; de modo que en los tres primeros estudios se plantea una estimaci&#243;n del nivel de PEEP adecuado en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas individuales de la mec&#225;nica pulmonar&#44; estimando el punto de reclutamiento adecuado por el punto de inflexi&#243;n &#40;Pflex&#41; de la curva pre-si&#243;n-volumen&#44; mientras que en el estudio ALVEOLI se plantea un protocolo de empleo de PEEP basado en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En principio los buenos resultados obtenidos en el estudio de Amato et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> se achacaron a un aumento de mortalidad en el grupo control en relaci&#243;n con el empleo de un volumen circulante excesivo&#44; sin embargo es llamativo c&#243;mo en el estudio de Villar et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> estos resultados se repiten siguiendo una estrategia ventilatoria en el grupo control en la que se emplea un volumen circulante inferior a los 10 ml&#47;kg&#44; y con un l&#237;mite de presi&#243;n plateau de 30 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; con lo que parece descartarse esta posible explicaci&#243;n de los resultados&#46; Como se aprecia en la tabla 3&#44; el volumen circulante empleado en el brazo control del estudio ALVEOLI es sensiblemente inferior al empleado en los otros estudios&#44; sin embargo&#44; la PEEP empleada&#44; independientemente del m&#233;todo usado para seleccionarla&#44; es muy parecido en los cuatro estudios&#46; De modo que los estudios difieren en el volumen circulante empleado en el grupo control&#44; aunque no en la presi&#243;n plateau descrita en los mismos&#46; El grupo de baja PEEP de este estudio emplea el protocolo de ajuste de PEEP habitual del SDRA <span class="elsevierStyleItalic"> network</span>&#44; sin embargo es muy importante recalcar que el nivel de PEEP es por tanto muy superior al empleado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Esteban et al<span class="elsevierStyleSup">65</span> describen en una cohorte amplia de pacientes c&#243;mo en los pacientes diagnosticados de SDRA la PEEP empleada es de mediana 8 en el d&#237;a uno de evoluci&#243;n&#44; 10 en el tercer d&#237;a y 9 en el s&#233;ptimo d&#237;a&#44; mientras que &#250;nicamente un 25&#37; de los pacientes recibe una PEEP superior a 10 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Thompsom et al<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; en otra cohorte de pacientes diagnosticados de SDRA&#44; describen c&#243;mo el 78&#37; de los pacientes son ventilados con PEEP inferior a 11 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En el brazo de baja PEEP de este estudio se emplea por protocolo un nivel de PEEP entre 10 y 24 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 0&#44;6 y 1&#44;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo del Pflex de la curva presi&#243;n-volumen para estimar el nivel de PEEP &#243;ptimo parece un m&#233;todo de aproximaci&#243;n m&#225;s fisiol&#243;gico&#44; de modo que permite hacer una estimaci&#243;n individual de la mec&#225;nica pulmonar del paciente&#46; El comportamiento de los pacientes con SDRA es distinto en relaci&#243;n con el origen pulmonar o extrapulmonar del SDRA o la fase de evoluci&#243;n del mismo&#44; y por tanto&#44; al igual que los hallazgos histol&#243;gicos no son iguales<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span>&#44; la respuesta a las maniobras ventilatorias no tiene que ser la misma en todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">67&#44;69-73</span>&#46; En contra de la curva presi&#243;n-volumen est&#225; el que se ha planteado su mala reproductibilidad y se ha cuestionado su verdadero significado<span class="elsevierStyleSup">29&#44;63&#44;74-76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El posible efecto beneficioso del empleo de niveles de PEEP altos&#44; estimados por el Pflex de la curva presi&#243;n-volumen&#44; siempre que se emplee una estrategia ventilatoria protectora del pulm&#243;n en la que se limite la presi&#243;n transestructural y la presi&#243;n alveolar&#44; est&#225; de acuerdo con lo objetivado por otros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; Boussarsar et al<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; en un an&#225;lisis de la literatura que incluye 14 estudios y 2&#46;270 pacientes&#44; encuentran que cuando se mantiene una presi&#243;n plateau &#60; 35 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; no hay relaci&#243;n entre los par&#225;metros ventilatorios empleados y la incidencia de barotrauma&#46; Anzueto et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> encuentran en su estudio que en pacientes con SDRA la PEEP empleada no modifica el riesgo de barotrauma&#44; y Ferguson et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> describen c&#243;mo el empleo de niveles bajos de PEEP durante la primera semana de tratamiento de los pacientes con SDRA empeora su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; aunque la teor&#237;a del ajuste de la PEEP en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la mec&#225;nica pulmonar del paciente resulte muy atractiva&#44; no se puede descartar&#44; dadas las peculiaridades de los estudios&#44; que el efecto en el metaan&#225;lisis se deba a un sesgo de publicaci&#243;n&#47;estudio peque&#241;o&#44; como se puede apreciar en la figura 6&#46; El tama&#241;o de los estudios parece la principal fuente de heterogeneidad&#44; dado que la calidad de los mismos es parecida&#46; Se da la peculiaridad en este tema de que los estudios peque&#241;os son los mismos que emplean la metodolog&#237;a de la Pflex para seleccionar el nivel de PEEP&#44; por lo que en este caso no se pueden achacar las diferencias encontradas a una raz&#243;n particular&#58; las dos interpretaciones alternativas son que las diferencias se deban al m&#233;todo empleado para seleccionar la PEEP&#44; o que las diferencias se deban a efecto de estudios peque&#241;os &#40;sesgo de publicaci&#243;n u otras causas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al supuesto efecto protector del barotrauma es atribuible al estudio de Amato y&#44; m&#225;s concretamente&#44; a un riesgo de barotrauma sorprendentemente alto &#40;42&#37;&#41; en el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a muy aconsejable realizar un estudio de tama&#241;o muestral adecuado donde se comparen una estrategia de ventilaci&#243;n protectora en la que la PEEP se ajuste en funci&#243;n del Pflex&#44; y por tanto basadas en las caracter&#237;sticas de la mec&#225;nica pulmonar individual&#44; con un grupo ventilado con el protocolo SDRA <span class="elsevierStyleItalic">network</span> que en la actualidad se considera el modo &#243;ptimo de ventilaci&#243;n en estos pacientes&#46; Hay dos estudios en marcha en este momento que pueden contribuir a resolver esta controversia<span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Gordo Vidal&#46; Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos&#46; Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n&#46; C&#47; Budapest&#44; 1&#46; 28922 Alcorc&#243;n&#46; Madrid&#46; Correo electr&#243;nico&#58; fgordo&#64;fhalcorcon&#46;es &#47; fgordo5&#64;gmail&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 6-VII-2007&#46;</p>"
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