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Los tiempos desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la infusi&#243;n del f&#225;rmaco en el caso de la fibrin&#243;lisis&#44; y el inflado del bal&#243;n en la ICP primaria &#40;ICPp&#41;&#46; La precocidad en el tratamiento se relaciona directamente con la supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En las tres primeras horas ambos tratamientos son muy eficaces&#44; existiendo matizaciones a favor de uno u otro en funci&#243;n de los estudios concretos que se manejen<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por encima de las tres horas de evoluci&#243;n es claro el beneficio de la ICPp sobre la fibrin&#243;lisis&#44; cuestion&#225;ndose incluso el empleo de fibrinol&#237;ticos frente a la derivaci&#243;n a centro con disponibilidad de ICP&#44; salvo que esta opci&#243;n no sea viable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entendemos por centro con disponibilidad de ICP aquel hospital que cuenta con posibilidad real de ICPp en el momento de derivar al paciente&#44; y que es capaz de realizar el procedimiento conforme a los par&#225;metros recogidos en las GPC &#40;tiempo&#44; eficacia y seguridad&#41;&#46; As&#237;&#44; un centro puede ser &#250;til en un determinado tramo horario&#44; o durante las 24 horas si dispone de Servicio de Hemodin&#225;mica de guardia&#44; y dejar de ser-lo temporalmente por diversas causas &#40;saturaci&#243;n de pacientes&#44; problemas organizativos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En todo caso&#44; nunca estar&#237;a justificado en este per&#237;odo ocasionar demoras que supusiesen colocar el inicio del tratamiento finalmente decidido fuera de esta ventana &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</li><li>Disponibilidad de recursos&#46; La aplicaci&#243;n es-pec&#237;fica de estos tratamientos est&#225; mediatizada en la vida real por la disponibilidad de recursos&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de datos provenientes de registros de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; sit&#250;an la ICPp con tiempos sensiblemente superiores a los recomendados&#46; Lo mismo sucede con la fibrin&#243;lisis cuando se restringe al entorno hospitalario<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; En este contexto&#44; la fibrin&#243;lisis prehospitalaria &#40;Fex&#41; se ha convertido en una opci&#243;n recomendada en las GPC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> cuando existen Servicios extrahospitalarios de Emergencias estructurados&#44; capaces de establecer un programa espec&#237;fico&#46; De igual manera&#44; la ICPp debe establecerse en torno a un consenso entre los diferentes Servicios Sanitarios&#46; En ambos casos&#44; programas de Fex o de ICPp&#44; se necesita una monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n continua&#44; a ser posible sobre resultados&#44; de las estrategias adoptadas&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Partiendo de estas consideraciones previas&#44; de las recomendaciones recogidas en planes regionales y nacionales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y de recientes experiencias publicadas en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; la empresa p&#250;blica de emergencias sanitarias &#40;EPES&#41; de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a y el proyecto an&#225;lisis de los retrasos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio &#40;ARIAM&#41; en Andaluc&#237;a&#44; pretenden establecer una estrategia com&#250;n para el manejo de los pacientes con SCACEST que cumpla los siguientes objetivos&#58; a&#41; mantener una aplicaci&#243;n estricta y adecuada del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del segmento ST &#40;IAMEST&#41;&#59; b&#41; favorecer la realizaci&#243;n de reperfusi&#243;n precoz a la mayor cantidad de pacientes&#44; promoviendo la extensi&#243;n de la fibrin&#243;lisis extrahospitalaria y la derivaci&#243;n a centro &#250;til para la ICPp&#44; y c&#41; monitorizar y evaluar el manejo realizado&#44; con especial atenci&#243;n sobre los resultados y la seguridad de los pacientes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">METODOLOG&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">Dado el car&#225;cter eminentemente pr&#225;ctico de este documento se busc&#243; el concurso y la opini&#243;n de los profesionales que tratan a los pacientes con IAMEST&#44; y que cuentan adem&#225;s con experiencia en monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de la pr&#225;ctica asistencial&#46; Otro aspecto fundamental fue buscar referencias adecuadas a la realidad geosanitaria de Andaluc&#237;a&#44; analizando la disponibilidad real de recursos en contraposici&#243;n con las recomendaciones cl&#225;sicas de la literatura&#46; En este sentido&#44; se analizaron espec&#237;ficamente los documentos&#58; plan integral de atenci&#243;n a las cardiopat&#237;as de Andaluc&#237;a &#40;PICA&#41; y plan integral de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;PICI&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;mbito</span><p class="elsevierStylePara">Comunidad aut&#243;noma de Andaluc&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Per&#237;odo</span><p class="elsevierStylePara">Marzo-mayo de 2006&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes &#40;anexo&#41;</span><p class="elsevierStylePara">M&#233;dicos del grupo de trabajo en procesos cardiol&#243;gicos de EPES&#44; m&#233;dicos de Servicios de Urgencias hospitalarios y m&#233;dicos de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales del Sistema Sanitario p&#250;blico de Andaluc&#237;a&#44; contactados a trav&#233;s del proyecto ARIAM de Andaluc&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ANEXO</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema de trabajo</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia y grados de recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon los niveles de evidencia recogidos en la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica ACC&#47;AHA de 2004<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La elecci&#243;n de estos niveles como referencia se realiz&#243; por ser la de m&#225;s reciente publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Nivel A&#46; Existen datos consistentes sobre los efectos producidos&#44; en resultados y magnitud de los mismos&#44; procedentes de estudios randomizados controlados o metaan&#225;lisis&#46; Hay datos suficientes sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel B&#46; Existen evidencias limitadas sobre los efectos producidos&#44; en resultados y magnitud de los mismos&#44; procedentes de un &#250;nico estudio randomizado o de estudios no randomizados controlados&#46; Los datos sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41; son tambi&#233;n limitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel C&#46; La recomendaci&#243;n se basa en consenso de expertos o en series de caso&#44; o proceden de est&#225;ndares de cuidados&#46; Los datos sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41; son escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Clase I&#46; Existe evidencia y&#47;o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es &#250;til y efectivo &#40;beneficio &#62; riesgo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase II&#46; La evidencia es m&#225;s discutible y&#47;o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad&#47; eficacia del procedimiento o tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase IIa&#46; El peso de la evidencia&#47;opini&#243;n est&#225; a favor de la utilidad&#47;eficacia &#40;beneficio &#62; riesgo&#41;&#46; Ser&#237;an necesarios estudios o resultados de registros dirigidos a poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es razonable realizar el procedimiento o aplicar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase IIb&#46; La utilidad&#47;eficacia est&#225; menos fundamentada por la evidencia&#47;opini&#243;n&#46; &#40;beneficio &#8805; riesgo&#41;&#46; Ser&#237;an necesarios estudios con objetivos m&#225;s amplios&#46; Resultar&#237;a &#250;til contar con datos provenientes de registros&#46; El tratamiento o procedimiento debe ser considerado antes de aplicarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase III&#46; Existe evidencia y&#47;o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es &#250;til y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso &#40;beneficio &#8804; riesgo&#41;&#46; El tratamiento o procedimiento no debe ser aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n del consenso</span></p><p class="elsevierStylePara">Se mantuvo una reuni&#243;n de discusi&#243;n sobre los aspectos que deb&#237;a abordar el documento&#46; Se realiz&#243; un documento base que se distribuy&#243; por correo electr&#243;nico entre los participantes&#44; con per&#237;odos espec&#237;ficos para remisi&#243;n de correcciones&#46; En una reuni&#243;n final se elabor&#243; el documento de consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de b&#250;squeda</span></p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda se centr&#243; en el per&#237;odo 2000-2006&#46; Se consultaron las siguientes bases de datos&#58;</p><li>Medline a trav&#233;s de Pubmed&#46;</li><li>Embase&#46;</li><li>&#205;ndice m&#233;dico espa&#241;ol&#46;</li><li>The Cochrane Library&#44; incluyendo&#58; The Cochra-ne database of systematic reviews &#40;CDSR&#41;&#44; Databa-se of abstracts of reviews of effectiveness &#40;DARE&#41;&#44; The Cochrane controlled trials register &#40;CCTR&#41; y The Cochrane review methodology database &#40;CRMD&#41;&#46;</li><li><span class="elsevierStyleItalic">Best evidence&#46;</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">Turning research into practice database</span> &#40;TRIP database&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Las palabras clave utilizadas fueron&#58; dolor tor&#225;cico&#44; s&#237;ndrome coronario agudo con elevaci&#243;n de ST&#44; infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n de ST&#44; fibrin&#243;lisis&#44; intervencionismo coronario percut&#225;neo y angioplastia primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Contraindicaciones relativas al tratamiento bloqueador beta en el infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del ST &#40;tomadas de la GPC del ACC&#47;AHA 2004&#41;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RECOMENDACIONES EPES-ARIAM PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SCACEST EN ANDALUC&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">Medidas generales y tratamiento convencional</p><li>Monitorizaci&#243;n continua con posibilidad dedesfibrilaci&#243;n precoz&#44; &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41;&#46;</li><li>Ox&#237;geno&#46; Recomendaci&#243;n clase I &#40;nivel de evi-dencia B&#41; cuando hay baja saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#60; 90&#41;&#44; y clase IIa &#40;nivel de evidencia C&#41; en todos los pacientes durante las primeras 6 horas&#46; Se debe evitar administrar alta FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; &#40;salvo desaturaci&#243;n intensa&#41; para evitar el efecto vasoconstrictor de la hiperoxemia&#46;</li><li>Aspirina &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evi-dencia A&#41;&#46; Las dosis recomendadas son entre 162 y 325 mg &#40;resulta m&#225;s sencillo emplear dosis de 250&#41;&#46; Si el paciente presenta alergia a la aspirina se utilizar&#225; clopidogrel 300 mg &#40;4 comprimidos de 75 mg&#41;&#46; Los resultados de un reciente estudio parecen abrir una v&#237;a a una doble antiagregaci&#243;n con aspirina m&#225;s clopidogrel en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; De hecho se est&#225; imponiendo en la pr&#225;ctica habitual&#44; por lo que es recomendable acordar con cada hospital de referencia la pauta espec&#237;fica de doble antiagregaci&#243;n y su posible ajuste en grupos de mayor riesgo de sangrado&#46;</li><li>Nitroglicerina sublingual 0&#44;4 mg cada 5 minu-tos hasta tres veces &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46; Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensi&#243;n o congesti&#243;n pulmonar &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46; Est&#225; contraindicado el uso de nitroglicerina por cualquier v&#237;a cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica es menor de 90 mmHg &#40;o ha ca&#237;do m&#225;s de 30 mmHg respecto de la basal&#41;&#44; bradicardia severa &#40;&#60; 50 latidos por minuto &#91;lpm&#93;&#41;&#44; taquicardia &#40;&#62; 100 lpm&#41;&#44; sospecha de IAM de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; y uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa &#40;24 horas para el sildenafilo y 48 para el tadalafil&#41;&#46;</li><li>Analgesia &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel deevidencia C&#41;&#46; Morfina &#40;2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos seg&#250;n el dolor&#41;&#46; No se deben emplear analg&#233;sicos tipo antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</li><li>Bloqueadores beta&#46; No hay dudas sobre su efi-cacia en el infarto&#44; pero s&#237; sobre la cronolog&#237;a de su indicaci&#243;n&#46; Su administraci&#243;n precoz &#40;primeras 24 horas&#41; en pacientes tratados con tromb&#243;lisis se asociar&#237;a con un aumento de la mortalidad debido a fallo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ello&#44; su uso prehospitalario no estar&#237;a en principio justificado&#44; salvo cuando persista un dolor muy intenso&#44; a pesar de la analgesia y de la nitroglicerina y signos de marcada adrenergia &#40;taquicardia e hipertensi&#243;n&#41;&#44; siempre en ausencia de contraindicaciones &#40;tabla 1&#41;&#46; Se utilizar&#225;n en forma intravenosa &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46; La v&#237;a oral &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41; se recomienda iniciarla en el hospital para evitar errores en la administraci&#243;n a lo largo de toda la cadena asistencial&#46; En caso de usarse se puede utilizar atenolol&#44; metoprolol o esmolol &#40;si se tiene experiencia con este f&#225;rmaco&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara">No se deben utilizar bloqueadores beta en IAM provocados por coca&#237;na &#40;puede aumentar el vasoespasmo coronario&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de reperfusi&#243;n &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41;</span><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n gen&#233;rica es&#58; paciente con cuadro compatible con SCA de m&#225;s de 30 minutos y menos de 12 horas de evoluci&#243;n&#44; y electrocardiograma &#40;ECG&#41; con ascenso de ST &#62; 0&#44;1 mv en al menos dos derivaciones contiguas&#44; o bloqueo de rama izquierda de nueva aparici&#243;n&#44; que no se modifica con la administraci&#243;n de nitroglicerina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Fibrin&#243;lisis extrahospitalaria&#46; El tratamiento fi-brinol&#237;tico gen&#233;ricamente tiene una recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A en ausencia de contraindicaciones&#46; Su aplicaci&#243;n a nivel extrahospitalario recibe distintas apreciaciones en funci&#243;n de la estructura de los servicios que la apliquen&#46; En general se considera una recomendaci&#243;n clase IIa en servicios con m&#233;dico incluido en el equipo de emergencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cuadro compatible con SCA de m&#225;s de 30 mi-nutos de evoluci&#243;n y ECG con ascenso de ST &#8805; 0&#44;1 mv en al menos dos derivaciones contiguas &#40;ST &#8805; de 0&#44;2 mv en las derivaciones precordiales V1-V3&#41;&#44; o bloqueo de rama izquierda de nueva aparici&#243;n&#44; en el que la infusi&#243;n del f&#225;rmaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de s&#237;ntomas&#46; En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Contraindicaciones del tratamiento fibrinol&#237;tico &#40;tomadas de la GPC del ACC&#47;AHA 2004&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Igual situaci&#243;n que en el punto previo&#44; pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en &#225;reas sanitarias donde no est&#233; disponible ICPp&#44; o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pautas incluyen la administraci&#243;n de un f&#225;rmaco trombol&#237;tico asociado a tratamiento anticoagulante con heparina&#46;</p><li>Fibrinol&#237;tico&#46; En la actualidad&#44; el fibrinol&#237;ticom&#225;s id&#243;neo para el medio extrahospitalario es el tenecteplase &#40;TnK-tPa&#41;&#44; que se administra en bolo &#250;nico ajustado al peso del paciente&#44; no obstante se pueden utilizar otros reg&#237;menes de tromb&#243;lisis&#44; de eficacia probada&#44; si se acuerdan con el hospital de referencia&#46;</li><li>Heparina&#46; Es aceptable el uso bien de heparinas&#243;dica&#44; bien de enoxaparina&#44; tomando en consideraci&#243;n las siguientes precisiones&#58; a&#41; Heparina s&#243;dica &#40;no fraccionada&#41; en dosis de 60 UI&#47;kg hasta un m&#225;ximo de 4&#46;000 UI en un bolo intravenoso inicial&#44; previo a la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico&#44; seguida de una perfusi&#243;n de 12 UI&#47;kg&#47;hora &#40;hasta un m&#225;ximo de 1&#46;000 UI&#47;hora&#41;&#46; Ajuste posterior seg&#250;n tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPA&#41; &#40;mantener entre 1&#44;5 y 2&#44;5 veces el tiempo control&#41;&#59; b&#41; enoxaparina &#40;heparina fraccionada de bajo peso molecular&#41;&#46; En dosis de 30 mg en bolo intravenoso inicial&#44; previo a la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico&#44; seguida de 1 mg&#47; kg subcut&#225;neo cada 12 horas &#40;con un m&#225;ximo de 100 mg&#47;12 h en las primeras 24 horas&#41;&#46; En las recomendaciones actuales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> se considera contraindicada &#40;clase III&#41; en pacientes mayores de 75 a&#241;os y en aquellos con insuficiencia renal &#40;considerando valores de creatinina de 2&#44;5 mg&#47;dl y 2 mg&#47;dl en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46; Se deber&#237;a limitar tambi&#233;n su uso en pacientes con bajo peso corporal &#40;&#60; 70 kg&#41; por ser un grupo de mayor riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; datos recientes parecen ampliar el campo de utilizaci&#243;n de enoxaparina a estos pacientes siempre que se modifique su pauta de administraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en los pacientes con insuficiencia renal la dosis total se debe reducir a 1 mg&#47;kg en 24 horas y en el resto de grupos de riesgo se suprimir&#237;a el bolo intravenoso inicial y se ajustar&#237;a la dosis a 0&#44;75 mg&#47;kg de peso&#44; con un m&#225;ximo de 75 mg en las primeras 24 horas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Con esta pauta se minimiza el riesgo de exceso de sangrado atribuido a la enoxaparina&#46; Aunque el r&#233;gimen anticoagulante a emplear deber&#237;a seguir siendo una opci&#243;n individualizada y pactada con el hospital de destino&#44; por sus resultados y facilidad de aplicaci&#243;n la utilizaci&#243;n de enoxaparina&#44; con los ajustes necesarios&#44; deber&#237;a ser el modelo a seguir&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de diferentes tipos de heparinas en el mismo paciente no hay datos que lo desaconsejen formalmente en el SCACEST&#44; pero la experiencia recogida en pacientes con SCA sin elevaci&#243;n de ST&#44; donde esta pr&#225;ctica ha mostrado un aumento de la morbilidad&#44; hace aconsejable evitar dichos cruces de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</li><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derivaci&#243;n a centro con disponibilidad para la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea primaria</span><p class="elsevierStylePara">La ICPp es una indicaci&#243;n clase I&#44; con niveles de evidencia desde A hasta C&#44; en funci&#243;n del tipo de paciente&#44; las demoras en su aplicaci&#243;n y la experiencia del centro que la realiza&#46; Los criterios de derivaci&#243;n se pueden dividir en dos grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes en los que no existe <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> otra opci&#243;n de tratamiento&#58; a&#41; pacientes que presenten contraindicaci&#243;n absoluta para tratamiento fibrinol&#237;tico&#59; b&#41; pacientes que cumpliendo los requisitos para fibrin&#243;lisis extrahospitalaria se nieguen al tratamiento extrahospitalario o &#233;ste presente problemas t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pacientes en los que por su situaci&#243;n cl&#237;nica sejustifique una demora razonable para favorecer un tratamiento intervencionista&#58; a&#41; cuando el retraso en la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico exceda las tres horas desde el inicio de s&#237;ntomas&#59; b&#41; pacientes en situaci&#243;n de shock cardi&#243;geno y menores de 75 a&#241;os&#59; c&#41; pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica que no se puede corregir con medidas iniciales sencillas&#59; d&#41; pacientes con IAMEST anterior extenso &#40;afectaci&#243;n de &#62; 4 derivaciones&#41;&#59; e&#41; pacientes que presenten contraindicaciones relativas que supongan alargar innecesariamente el tiempo puerta-aguja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes mayores de 75 a&#241;os la indicaci&#243;n de ICPp o fibrin&#243;lisis es controvertida&#46; La mayor&#237;a de los datos provienen de an&#225;lisis parciales&#44; subgrupos de poblaci&#243;n de estudios generales y&#44; por otro lado&#44; los primeros resultados de un ensayo espec&#237;fico&#44; SENIOR PAMI<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no demuestran superioridad de un tratamiento frente a otro&#46; Por todo ello&#44; hasta el momento no hay base suficiente para determinar una posici&#243;n general&#44; por lo que parece m&#225;s adecuado ajustar el manejo de estos pacientes a las condiciones cl&#237;nicas individuales y a los recursos locales&#44; exigiendo una ponderaci&#243;n caso a caso del riesgo&#47;beneficio de cada opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo</span><p class="elsevierStylePara">La existencia de protocolos escritos de actuaci&#243;n &#40;manejo&#44; derivaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; se considera una recomendaci&#243;n clase I nivel de evidencia C&#46; Este protocolo se debe acordar con los profesionales que intervienen en el manejo de estos pacientes&#44; preferiblemente a trav&#233;s de grupos interniveles de las diferentes &#225;reas sanitarias&#46; Este consenso debe incluir&#58;</p><li>Aceptaci&#243;n del acuerdo&#46; El acuerdo debe con-templar los diferentes actores del proceso&#46; En las provincias donde exista la posibilidad de derivaci&#243;n a centro con disponibilidad de ICP&#44; este aspecto debe ser pactado entre los diferentes hospitales receptores de pacientes&#44; contemplando la factibilidad por parte del Servicio de Emergencias de EPES&#46; Tambi&#233;n se debe tener en cuenta la posibilidad de introducir los matices necesarios en funci&#243;n de las peculiaridades locales&#44; pero respetando el esp&#237;ritu general del acceso real a una reperfusi&#243;n precoz para todos los pacientes&#46;</li><li>Sistematizaci&#243;n de la operativa&#46; Explicitandolos pasos y circuitos que recorrer&#225; cada paciente e identificando los contactos necesarios para un funcionamiento &#225;gil y efectivo&#46;</li><li>Monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de las estrategiasrealizadas&#46; Preferentemente en forma de registro continuo y evaluando indicadores b&#225;sicos del proceso y sus resultados sobre mortalidad&#46; Debe existir el compromiso expl&#237;cito de las partes en torno al flujo de informaci&#243;n en todas direcciones del Sistema Sanitario&#46; En el momento actual EPES mantiene un registro continuo de pacientes atendidos y diagnosticados por sus equipos de emergencias con SCACEST&#46; Por su parte&#44; ARIAM-Andaluc&#237;a mantiene a su vez un registro&#44; patrocinado por la Consejer&#237;a de Salud&#44; con los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales p&#250;blicos de Andaluc&#237;a&#46; Ambos registros se utilizan como herramientas de calidad y permiten evaluar el proceso de atenci&#243;n al SCACEST con perspectivas complementarias para aportar datos al PICA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</li><li>Mejoras&#46; En funci&#243;n de los resultados obteni-dos se ir&#225;n decidiendo los ajustes necesarios para mejorar el proceso&#46;</li><p class="elsevierStylePara">En el manejo de estos pacientes se est&#225;n abriendo nuevas v&#237;as de trabajo que tienen que ver con tratamientos mixtos &#40;farmacol&#243;gico y mec&#225;nico&#41;&#44; con diferentes combinaciones de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Entre ellos la ICP facilitada con tratamiento previo de dosis completa de tenecteplase resulta especialmente atractiva&#44; con unos resultados iniciales prometedores<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> que de momento no se han visto consolidados por ensayos m&#225;s amplios<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; lo que supone que&#44; en este momento&#44; los tratamientos mixtos se deben considerar en estudio&#44; lo cual obliga a recoger de forma muy espec&#237;fica&#44; con criterios rigurosos&#44; todos los extremos que impliquen su puesta en pr&#225;ctica&#44; incluyendo una evaluaci&#243;n exhaustiva&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n incorporando interesantes estrategias mixtas&#44; apoyadas en reperfusi&#243;n farmacol&#243;gica r&#225;pida e ICP &#40;de rescate m&#225;s&#47;o ICP en las primeras 24 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Estas estrategias tendr&#237;an la virtud de una mayor aplicabilidad en el mundo real&#44; y la necesidad de establecer acuerdos entre los diferentes actores para que realmente fuesen operativas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESUMEN</span><li>Consenso y protocolo de actuaci&#243;n en cada &#225;rea sanitaria&#46;</li><li>Descripci&#243;n de las estrategias adoptadas&#46;</li><li>Realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis extrahospitalaria dentro de las tres primeras horas de evoluci&#243;n del cuadro&#44; en ausencia de contraindicaciones absolutas&#44; utilizando las pautas que minimicen el riesgo de sangrado&#46;</li><li>Derivaci&#243;n a un centro con disponibilidad deICP &#40;cuando sea factible&#41; en todos los pacientes con retrasos superiores a las tres horas y en aquellos grupos con indicaciones espec&#237;ficas de ICPp&#46;</li><li>Seguimiento del proceso&#44; flujo de informaci&#243;ny evaluaci&#243;n de los resultados&#46;</li><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Rosell Ortiz&#46; Carretera de Ronda&#44; 226&#44; 6&#46;&#170; planta&#46; Servicio 061&#46; 04005 Almer&#237;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; frosell&#64;al&#46;epes&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 30-I-2007&#46;</p>"
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Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Estrategia de consenso para una reperfusión precoz. Empresa pública de emergencias sanitarias (EPES) y grupo ARIAM-Andalucía
Acute coronary syndrome (ACS) with elevated ST segment: consensus strategy for early reperfusion. The Public Enterprise for Health Emergencies and the ARIAM Project Andalusia
F. Rosell Ortiza, FJ. Mellado Vergelb, M. Ruiz Bailénc, A. García Alcántarad, A. Reina Torale, J. Arias Garridof, M. Álvarez Buenog
a Empresa pública de emergencias sanitarias. . Almería. España
b Hospital de Alta Resolución El Toyo. Almería. España
c Servicio de Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. España.
d Servicio de Cuidados Críticos. Hospital Clínico de Málaga. España.
e Servicio de Cuidados Críticos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España.
f Servicio de Cuidados Críticos. Hospital de Jerez. Cádiz. España.
g Servicio de Cuidados Críticos. Hospital Carlos Haya. Málaga. España.
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Los tiempos desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la infusi&#243;n del f&#225;rmaco en el caso de la fibrin&#243;lisis&#44; y el inflado del bal&#243;n en la ICP primaria &#40;ICPp&#41;&#46; La precocidad en el tratamiento se relaciona directamente con la supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En las tres primeras horas ambos tratamientos son muy eficaces&#44; existiendo matizaciones a favor de uno u otro en funci&#243;n de los estudios concretos que se manejen<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por encima de las tres horas de evoluci&#243;n es claro el beneficio de la ICPp sobre la fibrin&#243;lisis&#44; cuestion&#225;ndose incluso el empleo de fibrinol&#237;ticos frente a la derivaci&#243;n a centro con disponibilidad de ICP&#44; salvo que esta opci&#243;n no sea viable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entendemos por centro con disponibilidad de ICP aquel hospital que cuenta con posibilidad real de ICPp en el momento de derivar al paciente&#44; y que es capaz de realizar el procedimiento conforme a los par&#225;metros recogidos en las GPC &#40;tiempo&#44; eficacia y seguridad&#41;&#46; As&#237;&#44; un centro puede ser &#250;til en un determinado tramo horario&#44; o durante las 24 horas si dispone de Servicio de Hemodin&#225;mica de guardia&#44; y dejar de ser-lo temporalmente por diversas causas &#40;saturaci&#243;n de pacientes&#44; problemas organizativos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En todo caso&#44; nunca estar&#237;a justificado en este per&#237;odo ocasionar demoras que supusiesen colocar el inicio del tratamiento finalmente decidido fuera de esta ventana &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</li><li>Disponibilidad de recursos&#46; La aplicaci&#243;n es-pec&#237;fica de estos tratamientos est&#225; mediatizada en la vida real por la disponibilidad de recursos&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de datos provenientes de registros de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; sit&#250;an la ICPp con tiempos sensiblemente superiores a los recomendados&#46; Lo mismo sucede con la fibrin&#243;lisis cuando se restringe al entorno hospitalario<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; En este contexto&#44; la fibrin&#243;lisis prehospitalaria &#40;Fex&#41; se ha convertido en una opci&#243;n recomendada en las GPC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> cuando existen Servicios extrahospitalarios de Emergencias estructurados&#44; capaces de establecer un programa espec&#237;fico&#46; De igual manera&#44; la ICPp debe establecerse en torno a un consenso entre los diferentes Servicios Sanitarios&#46; En ambos casos&#44; programas de Fex o de ICPp&#44; se necesita una monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n continua&#44; a ser posible sobre resultados&#44; de las estrategias adoptadas&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Partiendo de estas consideraciones previas&#44; de las recomendaciones recogidas en planes regionales y nacionales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y de recientes experiencias publicadas en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; la empresa p&#250;blica de emergencias sanitarias &#40;EPES&#41; de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a y el proyecto an&#225;lisis de los retrasos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio &#40;ARIAM&#41; en Andaluc&#237;a&#44; pretenden establecer una estrategia com&#250;n para el manejo de los pacientes con SCACEST que cumpla los siguientes objetivos&#58; a&#41; mantener una aplicaci&#243;n estricta y adecuada del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del segmento ST &#40;IAMEST&#41;&#59; b&#41; favorecer la realizaci&#243;n de reperfusi&#243;n precoz a la mayor cantidad de pacientes&#44; promoviendo la extensi&#243;n de la fibrin&#243;lisis extrahospitalaria y la derivaci&#243;n a centro &#250;til para la ICPp&#44; y c&#41; monitorizar y evaluar el manejo realizado&#44; con especial atenci&#243;n sobre los resultados y la seguridad de los pacientes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">METODOLOG&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">Dado el car&#225;cter eminentemente pr&#225;ctico de este documento se busc&#243; el concurso y la opini&#243;n de los profesionales que tratan a los pacientes con IAMEST&#44; y que cuentan adem&#225;s con experiencia en monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de la pr&#225;ctica asistencial&#46; Otro aspecto fundamental fue buscar referencias adecuadas a la realidad geosanitaria de Andaluc&#237;a&#44; analizando la disponibilidad real de recursos en contraposici&#243;n con las recomendaciones cl&#225;sicas de la literatura&#46; En este sentido&#44; se analizaron espec&#237;ficamente los documentos&#58; plan integral de atenci&#243;n a las cardiopat&#237;as de Andaluc&#237;a &#40;PICA&#41; y plan integral de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;PICI&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;mbito</span><p class="elsevierStylePara">Comunidad aut&#243;noma de Andaluc&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Per&#237;odo</span><p class="elsevierStylePara">Marzo-mayo de 2006&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes &#40;anexo&#41;</span><p class="elsevierStylePara">M&#233;dicos del grupo de trabajo en procesos cardiol&#243;gicos de EPES&#44; m&#233;dicos de Servicios de Urgencias hospitalarios y m&#233;dicos de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales del Sistema Sanitario p&#250;blico de Andaluc&#237;a&#44; contactados a trav&#233;s del proyecto ARIAM de Andaluc&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ANEXO</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema de trabajo</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia y grados de recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon los niveles de evidencia recogidos en la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica ACC&#47;AHA de 2004<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La elecci&#243;n de estos niveles como referencia se realiz&#243; por ser la de m&#225;s reciente publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Nivel A&#46; Existen datos consistentes sobre los efectos producidos&#44; en resultados y magnitud de los mismos&#44; procedentes de estudios randomizados controlados o metaan&#225;lisis&#46; Hay datos suficientes sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel B&#46; Existen evidencias limitadas sobre los efectos producidos&#44; en resultados y magnitud de los mismos&#44; procedentes de un &#250;nico estudio randomizado o de estudios no randomizados controlados&#46; Los datos sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41; son tambi&#233;n limitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel C&#46; La recomendaci&#243;n se basa en consenso de expertos o en series de caso&#44; o proceden de est&#225;ndares de cuidados&#46; Los datos sobre poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41; son escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Clase I&#46; Existe evidencia y&#47;o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es &#250;til y efectivo &#40;beneficio &#62; riesgo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase II&#46; La evidencia es m&#225;s discutible y&#47;o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad&#47; eficacia del procedimiento o tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase IIa&#46; El peso de la evidencia&#47;opini&#243;n est&#225; a favor de la utilidad&#47;eficacia &#40;beneficio &#62; riesgo&#41;&#46; Ser&#237;an necesarios estudios o resultados de registros dirigidos a poblaciones espec&#237;ficas &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; patolog&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es razonable realizar el procedimiento o aplicar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase IIb&#46; La utilidad&#47;eficacia est&#225; menos fundamentada por la evidencia&#47;opini&#243;n&#46; &#40;beneficio &#8805; riesgo&#41;&#46; Ser&#237;an necesarios estudios con objetivos m&#225;s amplios&#46; Resultar&#237;a &#250;til contar con datos provenientes de registros&#46; El tratamiento o procedimiento debe ser considerado antes de aplicarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clase III&#46; Existe evidencia y&#47;o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es &#250;til y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso &#40;beneficio &#8804; riesgo&#41;&#46; El tratamiento o procedimiento no debe ser aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n del consenso</span></p><p class="elsevierStylePara">Se mantuvo una reuni&#243;n de discusi&#243;n sobre los aspectos que deb&#237;a abordar el documento&#46; Se realiz&#243; un documento base que se distribuy&#243; por correo electr&#243;nico entre los participantes&#44; con per&#237;odos espec&#237;ficos para remisi&#243;n de correcciones&#46; En una reuni&#243;n final se elabor&#243; el documento de consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de b&#250;squeda</span></p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda se centr&#243; en el per&#237;odo 2000-2006&#46; Se consultaron las siguientes bases de datos&#58;</p><li>Medline a trav&#233;s de Pubmed&#46;</li><li>Embase&#46;</li><li>&#205;ndice m&#233;dico espa&#241;ol&#46;</li><li>The Cochrane Library&#44; incluyendo&#58; The Cochra-ne database of systematic reviews &#40;CDSR&#41;&#44; Databa-se of abstracts of reviews of effectiveness &#40;DARE&#41;&#44; The Cochrane controlled trials register &#40;CCTR&#41; y The Cochrane review methodology database &#40;CRMD&#41;&#46;</li><li><span class="elsevierStyleItalic">Best evidence&#46;</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">Turning research into practice database</span> &#40;TRIP database&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Las palabras clave utilizadas fueron&#58; dolor tor&#225;cico&#44; s&#237;ndrome coronario agudo con elevaci&#243;n de ST&#44; infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n de ST&#44; fibrin&#243;lisis&#44; intervencionismo coronario percut&#225;neo y angioplastia primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Contraindicaciones relativas al tratamiento bloqueador beta en el infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del ST &#40;tomadas de la GPC del ACC&#47;AHA 2004&#41;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RECOMENDACIONES EPES-ARIAM PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SCACEST EN ANDALUC&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">Medidas generales y tratamiento convencional</p><li>Monitorizaci&#243;n continua con posibilidad dedesfibrilaci&#243;n precoz&#44; &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41;&#46;</li><li>Ox&#237;geno&#46; Recomendaci&#243;n clase I &#40;nivel de evi-dencia B&#41; cuando hay baja saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#60; 90&#41;&#44; y clase IIa &#40;nivel de evidencia C&#41; en todos los pacientes durante las primeras 6 horas&#46; Se debe evitar administrar alta FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; &#40;salvo desaturaci&#243;n intensa&#41; para evitar el efecto vasoconstrictor de la hiperoxemia&#46;</li><li>Aspirina &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evi-dencia A&#41;&#46; Las dosis recomendadas son entre 162 y 325 mg &#40;resulta m&#225;s sencillo emplear dosis de 250&#41;&#46; Si el paciente presenta alergia a la aspirina se utilizar&#225; clopidogrel 300 mg &#40;4 comprimidos de 75 mg&#41;&#46; Los resultados de un reciente estudio parecen abrir una v&#237;a a una doble antiagregaci&#243;n con aspirina m&#225;s clopidogrel en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; De hecho se est&#225; imponiendo en la pr&#225;ctica habitual&#44; por lo que es recomendable acordar con cada hospital de referencia la pauta espec&#237;fica de doble antiagregaci&#243;n y su posible ajuste en grupos de mayor riesgo de sangrado&#46;</li><li>Nitroglicerina sublingual 0&#44;4 mg cada 5 minu-tos hasta tres veces &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46; Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensi&#243;n o congesti&#243;n pulmonar &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46; Est&#225; contraindicado el uso de nitroglicerina por cualquier v&#237;a cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica es menor de 90 mmHg &#40;o ha ca&#237;do m&#225;s de 30 mmHg respecto de la basal&#41;&#44; bradicardia severa &#40;&#60; 50 latidos por minuto &#91;lpm&#93;&#41;&#44; taquicardia &#40;&#62; 100 lpm&#41;&#44; sospecha de IAM de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; y uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa &#40;24 horas para el sildenafilo y 48 para el tadalafil&#41;&#46;</li><li>Analgesia &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel deevidencia C&#41;&#46; Morfina &#40;2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos seg&#250;n el dolor&#41;&#46; No se deben emplear analg&#233;sicos tipo antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</li><li>Bloqueadores beta&#46; No hay dudas sobre su efi-cacia en el infarto&#44; pero s&#237; sobre la cronolog&#237;a de su indicaci&#243;n&#46; Su administraci&#243;n precoz &#40;primeras 24 horas&#41; en pacientes tratados con tromb&#243;lisis se asociar&#237;a con un aumento de la mortalidad debido a fallo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ello&#44; su uso prehospitalario no estar&#237;a en principio justificado&#44; salvo cuando persista un dolor muy intenso&#44; a pesar de la analgesia y de la nitroglicerina y signos de marcada adrenergia &#40;taquicardia e hipertensi&#243;n&#41;&#44; siempre en ausencia de contraindicaciones &#40;tabla 1&#41;&#46; Se utilizar&#225;n en forma intravenosa &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46; La v&#237;a oral &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41; se recomienda iniciarla en el hospital para evitar errores en la administraci&#243;n a lo largo de toda la cadena asistencial&#46; En caso de usarse se puede utilizar atenolol&#44; metoprolol o esmolol &#40;si se tiene experiencia con este f&#225;rmaco&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara">No se deben utilizar bloqueadores beta en IAM provocados por coca&#237;na &#40;puede aumentar el vasoespasmo coronario&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de reperfusi&#243;n &#40;recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A&#41;</span><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n gen&#233;rica es&#58; paciente con cuadro compatible con SCA de m&#225;s de 30 minutos y menos de 12 horas de evoluci&#243;n&#44; y electrocardiograma &#40;ECG&#41; con ascenso de ST &#62; 0&#44;1 mv en al menos dos derivaciones contiguas&#44; o bloqueo de rama izquierda de nueva aparici&#243;n&#44; que no se modifica con la administraci&#243;n de nitroglicerina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Fibrin&#243;lisis extrahospitalaria&#46; El tratamiento fi-brinol&#237;tico gen&#233;ricamente tiene una recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia A en ausencia de contraindicaciones&#46; Su aplicaci&#243;n a nivel extrahospitalario recibe distintas apreciaciones en funci&#243;n de la estructura de los servicios que la apliquen&#46; En general se considera una recomendaci&#243;n clase IIa en servicios con m&#233;dico incluido en el equipo de emergencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cuadro compatible con SCA de m&#225;s de 30 mi-nutos de evoluci&#243;n y ECG con ascenso de ST &#8805; 0&#44;1 mv en al menos dos derivaciones contiguas &#40;ST &#8805; de 0&#44;2 mv en las derivaciones precordiales V1-V3&#41;&#44; o bloqueo de rama izquierda de nueva aparici&#243;n&#44; en el que la infusi&#243;n del f&#225;rmaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de s&#237;ntomas&#46; En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113363tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Contraindicaciones del tratamiento fibrinol&#237;tico &#40;tomadas de la GPC del ACC&#47;AHA 2004&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Igual situaci&#243;n que en el punto previo&#44; pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en &#225;reas sanitarias donde no est&#233; disponible ICPp&#44; o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pautas incluyen la administraci&#243;n de un f&#225;rmaco trombol&#237;tico asociado a tratamiento anticoagulante con heparina&#46;</p><li>Fibrinol&#237;tico&#46; En la actualidad&#44; el fibrinol&#237;ticom&#225;s id&#243;neo para el medio extrahospitalario es el tenecteplase &#40;TnK-tPa&#41;&#44; que se administra en bolo &#250;nico ajustado al peso del paciente&#44; no obstante se pueden utilizar otros reg&#237;menes de tromb&#243;lisis&#44; de eficacia probada&#44; si se acuerdan con el hospital de referencia&#46;</li><li>Heparina&#46; Es aceptable el uso bien de heparinas&#243;dica&#44; bien de enoxaparina&#44; tomando en consideraci&#243;n las siguientes precisiones&#58; a&#41; Heparina s&#243;dica &#40;no fraccionada&#41; en dosis de 60 UI&#47;kg hasta un m&#225;ximo de 4&#46;000 UI en un bolo intravenoso inicial&#44; previo a la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico&#44; seguida de una perfusi&#243;n de 12 UI&#47;kg&#47;hora &#40;hasta un m&#225;ximo de 1&#46;000 UI&#47;hora&#41;&#46; Ajuste posterior seg&#250;n tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPA&#41; &#40;mantener entre 1&#44;5 y 2&#44;5 veces el tiempo control&#41;&#59; b&#41; enoxaparina &#40;heparina fraccionada de bajo peso molecular&#41;&#46; En dosis de 30 mg en bolo intravenoso inicial&#44; previo a la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico&#44; seguida de 1 mg&#47; kg subcut&#225;neo cada 12 horas &#40;con un m&#225;ximo de 100 mg&#47;12 h en las primeras 24 horas&#41;&#46; En las recomendaciones actuales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> se considera contraindicada &#40;clase III&#41; en pacientes mayores de 75 a&#241;os y en aquellos con insuficiencia renal &#40;considerando valores de creatinina de 2&#44;5 mg&#47;dl y 2 mg&#47;dl en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46; Se deber&#237;a limitar tambi&#233;n su uso en pacientes con bajo peso corporal &#40;&#60; 70 kg&#41; por ser un grupo de mayor riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; datos recientes parecen ampliar el campo de utilizaci&#243;n de enoxaparina a estos pacientes siempre que se modifique su pauta de administraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en los pacientes con insuficiencia renal la dosis total se debe reducir a 1 mg&#47;kg en 24 horas y en el resto de grupos de riesgo se suprimir&#237;a el bolo intravenoso inicial y se ajustar&#237;a la dosis a 0&#44;75 mg&#47;kg de peso&#44; con un m&#225;ximo de 75 mg en las primeras 24 horas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Con esta pauta se minimiza el riesgo de exceso de sangrado atribuido a la enoxaparina&#46; Aunque el r&#233;gimen anticoagulante a emplear deber&#237;a seguir siendo una opci&#243;n individualizada y pactada con el hospital de destino&#44; por sus resultados y facilidad de aplicaci&#243;n la utilizaci&#243;n de enoxaparina&#44; con los ajustes necesarios&#44; deber&#237;a ser el modelo a seguir&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de diferentes tipos de heparinas en el mismo paciente no hay datos que lo desaconsejen formalmente en el SCACEST&#44; pero la experiencia recogida en pacientes con SCA sin elevaci&#243;n de ST&#44; donde esta pr&#225;ctica ha mostrado un aumento de la morbilidad&#44; hace aconsejable evitar dichos cruces de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</li><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derivaci&#243;n a centro con disponibilidad para la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea primaria</span><p class="elsevierStylePara">La ICPp es una indicaci&#243;n clase I&#44; con niveles de evidencia desde A hasta C&#44; en funci&#243;n del tipo de paciente&#44; las demoras en su aplicaci&#243;n y la experiencia del centro que la realiza&#46; Los criterios de derivaci&#243;n se pueden dividir en dos grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes en los que no existe <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> otra opci&#243;n de tratamiento&#58; a&#41; pacientes que presenten contraindicaci&#243;n absoluta para tratamiento fibrinol&#237;tico&#59; b&#41; pacientes que cumpliendo los requisitos para fibrin&#243;lisis extrahospitalaria se nieguen al tratamiento extrahospitalario o &#233;ste presente problemas t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pacientes en los que por su situaci&#243;n cl&#237;nica sejustifique una demora razonable para favorecer un tratamiento intervencionista&#58; a&#41; cuando el retraso en la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico exceda las tres horas desde el inicio de s&#237;ntomas&#59; b&#41; pacientes en situaci&#243;n de shock cardi&#243;geno y menores de 75 a&#241;os&#59; c&#41; pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica que no se puede corregir con medidas iniciales sencillas&#59; d&#41; pacientes con IAMEST anterior extenso &#40;afectaci&#243;n de &#62; 4 derivaciones&#41;&#59; e&#41; pacientes que presenten contraindicaciones relativas que supongan alargar innecesariamente el tiempo puerta-aguja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes mayores de 75 a&#241;os la indicaci&#243;n de ICPp o fibrin&#243;lisis es controvertida&#46; La mayor&#237;a de los datos provienen de an&#225;lisis parciales&#44; subgrupos de poblaci&#243;n de estudios generales y&#44; por otro lado&#44; los primeros resultados de un ensayo espec&#237;fico&#44; SENIOR PAMI<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no demuestran superioridad de un tratamiento frente a otro&#46; Por todo ello&#44; hasta el momento no hay base suficiente para determinar una posici&#243;n general&#44; por lo que parece m&#225;s adecuado ajustar el manejo de estos pacientes a las condiciones cl&#237;nicas individuales y a los recursos locales&#44; exigiendo una ponderaci&#243;n caso a caso del riesgo&#47;beneficio de cada opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo</span><p class="elsevierStylePara">La existencia de protocolos escritos de actuaci&#243;n &#40;manejo&#44; derivaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; se considera una recomendaci&#243;n clase I nivel de evidencia C&#46; Este protocolo se debe acordar con los profesionales que intervienen en el manejo de estos pacientes&#44; preferiblemente a trav&#233;s de grupos interniveles de las diferentes &#225;reas sanitarias&#46; Este consenso debe incluir&#58;</p><li>Aceptaci&#243;n del acuerdo&#46; El acuerdo debe con-templar los diferentes actores del proceso&#46; En las provincias donde exista la posibilidad de derivaci&#243;n a centro con disponibilidad de ICP&#44; este aspecto debe ser pactado entre los diferentes hospitales receptores de pacientes&#44; contemplando la factibilidad por parte del Servicio de Emergencias de EPES&#46; Tambi&#233;n se debe tener en cuenta la posibilidad de introducir los matices necesarios en funci&#243;n de las peculiaridades locales&#44; pero respetando el esp&#237;ritu general del acceso real a una reperfusi&#243;n precoz para todos los pacientes&#46;</li><li>Sistematizaci&#243;n de la operativa&#46; Explicitandolos pasos y circuitos que recorrer&#225; cada paciente e identificando los contactos necesarios para un funcionamiento &#225;gil y efectivo&#46;</li><li>Monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de las estrategiasrealizadas&#46; Preferentemente en forma de registro continuo y evaluando indicadores b&#225;sicos del proceso y sus resultados sobre mortalidad&#46; Debe existir el compromiso expl&#237;cito de las partes en torno al flujo de informaci&#243;n en todas direcciones del Sistema Sanitario&#46; En el momento actual EPES mantiene un registro continuo de pacientes atendidos y diagnosticados por sus equipos de emergencias con SCACEST&#46; Por su parte&#44; ARIAM-Andaluc&#237;a mantiene a su vez un registro&#44; patrocinado por la Consejer&#237;a de Salud&#44; con los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales p&#250;blicos de Andaluc&#237;a&#46; Ambos registros se utilizan como herramientas de calidad y permiten evaluar el proceso de atenci&#243;n al SCACEST con perspectivas complementarias para aportar datos al PICA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</li><li>Mejoras&#46; En funci&#243;n de los resultados obteni-dos se ir&#225;n decidiendo los ajustes necesarios para mejorar el proceso&#46;</li><p class="elsevierStylePara">En el manejo de estos pacientes se est&#225;n abriendo nuevas v&#237;as de trabajo que tienen que ver con tratamientos mixtos &#40;farmacol&#243;gico y mec&#225;nico&#41;&#44; con diferentes combinaciones de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Entre ellos la ICP facilitada con tratamiento previo de dosis completa de tenecteplase resulta especialmente atractiva&#44; con unos resultados iniciales prometedores<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> que de momento no se han visto consolidados por ensayos m&#225;s amplios<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; lo que supone que&#44; en este momento&#44; los tratamientos mixtos se deben considerar en estudio&#44; lo cual obliga a recoger de forma muy espec&#237;fica&#44; con criterios rigurosos&#44; todos los extremos que impliquen su puesta en pr&#225;ctica&#44; incluyendo una evaluaci&#243;n exhaustiva&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n incorporando interesantes estrategias mixtas&#44; apoyadas en reperfusi&#243;n farmacol&#243;gica r&#225;pida e ICP &#40;de rescate m&#225;s&#47;o ICP en las primeras 24 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Estas estrategias tendr&#237;an la virtud de una mayor aplicabilidad en el mundo real&#44; y la necesidad de establecer acuerdos entre los diferentes actores para que realmente fuesen operativas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESUMEN</span><li>Consenso y protocolo de actuaci&#243;n en cada &#225;rea sanitaria&#46;</li><li>Descripci&#243;n de las estrategias adoptadas&#46;</li><li>Realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis extrahospitalaria dentro de las tres primeras horas de evoluci&#243;n del cuadro&#44; en ausencia de contraindicaciones absolutas&#44; utilizando las pautas que minimicen el riesgo de sangrado&#46;</li><li>Derivaci&#243;n a un centro con disponibilidad deICP &#40;cuando sea factible&#41; en todos los pacientes con retrasos superiores a las tres horas y en aquellos grupos con indicaciones espec&#237;ficas de ICPp&#46;</li><li>Seguimiento del proceso&#44; flujo de informaci&#243;ny evaluaci&#243;n de los resultados&#46;</li><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Rosell Ortiz&#46; Carretera de Ronda&#44; 226&#44; 6&#46;&#170; planta&#46; Servicio 061&#46; 04005 Almer&#237;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; frosell&#64;al&#46;epes&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 30-I-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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