La clave para un manejo adecuado de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) es el acceso rápido a un tratamiento de reperfusión. La eficacia de los tratamientos útiles, reperfusión farmacológica y mecánica, está sustentada por evidencias claras y profusa-mente recogida en diferentes Guías de práctica clínica (GPC)1,2. En general, la utilización de uno u otro método, intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (angioplastia primaria, [ACTP]) o de fibrinólisis química por vía intravenosa, está condicionada por dos aspectos:
Partiendo de estas consideraciones previas, de las recomendaciones recogidas en planes regionales y nacionales12,13 y de recientes experiencias publicadas en nuestro país14,15, la empresa pública de emergencias sanitarias (EPES) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y el proyecto análisis de los retrasos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (ARIAM) en Andalucía, pretenden establecer una estrategia común para el manejo de los pacientes con SCACEST que cumpla los siguientes objetivos: a) mantener una aplicación estricta y adecuada del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST); b) favorecer la realización de reperfusión precoz a la mayor cantidad de pacientes, promoviendo la extensión de la fibrinólisis extrahospitalaria y la derivación a centro útil para la ICPp, y c) monitorizar y evaluar el manejo realizado, con especial atención sobre los resultados y la seguridad de los pacientes.
METODOLOGÍADado el carácter eminentemente práctico de este documento se buscó el concurso y la opinión de los profesionales que tratan a los pacientes con IAMEST, y que cuentan además con experiencia en monitorización y evaluación de la práctica asistencial. Otro aspecto fundamental fue buscar referencias adecuadas a la realidad geosanitaria de Andalucía, analizando la disponibilidad real de recursos en contraposición con las recomendaciones clásicas de la literatura. En este sentido, se analizaron específicamente los documentos: plan integral de atención a las cardiopatías de Andalucía (PICA) y plan integral de cardiopatía isquémica (PICI)12,13.
ÁmbitoComunidad autónoma de Andalucía.
PeríodoMarzo-mayo de 2006.
Participantes (anexo)Médicos del grupo de trabajo en procesos cardiológicos de EPES, médicos de Servicios de Urgencias hospitalarios y médicos de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales del Sistema Sanitario público de Andalucía, contactados a través del proyecto ARIAM de Andalucía.
ANEXO
Sistema de trabajoNiveles de evidencia y grados de recomendación
Se emplearon los niveles de evidencia recogidos en la guía de práctica clínica ACC/AHA de 20042. La elección de estos niveles como referencia se realizó por ser la de más reciente publicación.
Niveles de evidencia
Nivel A. Existen datos consistentes sobre los efectos producidos, en resultados y magnitud de los mismos, procedentes de estudios randomizados controlados o metaanálisis. Hay datos suficientes sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa, etc.).
Nivel B. Existen evidencias limitadas sobre los efectos producidos, en resultados y magnitud de los mismos, procedentes de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados controlados. Los datos sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa, etc.) son también limitados.
Nivel C. La recomendación se basa en consenso de expertos o en series de caso, o proceden de estándares de cuidados. Los datos sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa, etc.) son escasos.
Grados de recomendación
Clase I. Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo (beneficio > riesgo).
Clase II. La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/ eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase IIa. El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia (beneficio > riesgo). Serían necesarios estudios o resultados de registros dirigidos a poblaciones específicas (edad, género, patología previa, etc.). Es razonable realizar el procedimiento o aplicar el tratamiento.
Clase IIb. La utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión. (beneficio ≥ riesgo). Serían necesarios estudios con objetivos más amplios. Resultaría útil contar con datos provenientes de registros. El tratamiento o procedimiento debe ser considerado antes de aplicarse.
Clase III. Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso (beneficio ≤ riesgo). El tratamiento o procedimiento no debe ser aplicado.
Elaboración del consenso
Se mantuvo una reunión de discusión sobre los aspectos que debía abordar el documento. Se realizó un documento base que se distribuyó por correo electrónico entre los participantes, con períodos específicos para remisión de correcciones. En una reunión final se elaboró el documento de consenso.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se centró en el período 2000-2006. Se consultaron las siguientes bases de datos:
Las palabras clave utilizadas fueron: dolor torácico, síndrome coronario agudo con elevación de ST, infarto agudo de miocardio con elevación de ST, fibrinólisis, intervencionismo coronario percutáneo y angioplastia primaria.
TABLA 1. Contraindicaciones relativas al tratamiento bloqueador beta en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004)
RECOMENDACIONES EPES-ARIAM PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SCACEST EN ANDALUCÍAMedidas generales y tratamiento convencional
No se deben utilizar bloqueadores beta en IAM provocados por cocaína (puede aumentar el vasoespasmo coronario).
Tratamiento de reperfusión (recomendación clase I, nivel de evidencia A)La indicación genérica es: paciente con cuadro compatible con SCA de más de 30 minutos y menos de 12 horas de evolución, y electrocardiograma (ECG) con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos derivaciones contiguas, o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, que no se modifica con la administración de nitroglicerina.
1. Fibrinólisis extrahospitalaria. El tratamiento fi-brinolítico genéricamente tiene una recomendación clase I, nivel de evidencia A en ausencia de contraindicaciones. Su aplicación a nivel extrahospitalario recibe distintas apreciaciones en función de la estructura de los servicios que la apliquen. En general se considera una recomendación clase IIa en servicios con médico incluido en el equipo de emergencias.
Indicación
1. Cuadro compatible con SCA de más de 30 mi-nutos de evolución y ECG con ascenso de ST ≥ 0,1 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ≥ de 0,2 mv en las derivaciones precordiales V1-V3), o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, en el que la infusión del fármaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de síntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2).
TABLA 2. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004)
2. Igual situación que en el punto previo, pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en áreas sanitarias donde no esté disponible ICPp, o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2.
Pauta
Las pautas incluyen la administración de un fármaco trombolítico asociado a tratamiento anticoagulante con heparina.
La ICPp es una indicación clase I, con niveles de evidencia desde A hasta C, en función del tipo de paciente, las demoras en su aplicación y la experiencia del centro que la realiza. Los criterios de derivación se pueden dividir en dos grupos:
1. Pacientes en los que no existe a priori otra opción de tratamiento: a) pacientes que presenten contraindicación absoluta para tratamiento fibrinolítico; b) pacientes que cumpliendo los requisitos para fibrinólisis extrahospitalaria se nieguen al tratamiento extrahospitalario o éste presente problemas técnicos.
2. Pacientes en los que por su situación clínica sejustifique una demora razonable para favorecer un tratamiento intervencionista: a) cuando el retraso en la infusión del fibrinolítico exceda las tres horas desde el inicio de síntomas; b) pacientes en situación de shock cardiógeno y menores de 75 años; c) pacientes con inestabilidad hemodinámica que no se puede corregir con medidas iniciales sencillas; d) pacientes con IAMEST anterior extenso (afectación de > 4 derivaciones); e) pacientes que presenten contraindicaciones relativas que supongan alargar innecesariamente el tiempo puerta-aguja.
En los pacientes mayores de 75 años la indicación de ICPp o fibrinólisis es controvertida. La mayoría de los datos provienen de análisis parciales, subgrupos de población de estudios generales y, por otro lado, los primeros resultados de un ensayo específico, SENIOR PAMI22, no demuestran superioridad de un tratamiento frente a otro. Por todo ello, hasta el momento no hay base suficiente para determinar una posición general, por lo que parece más adecuado ajustar el manejo de estos pacientes a las condiciones clínicas individuales y a los recursos locales, exigiendo una ponderación caso a caso del riesgo/beneficio de cada opción terapéutica.
ProtocoloLa existencia de protocolos escritos de actuación (manejo, derivación, etc.) se considera una recomendación clase I nivel de evidencia C. Este protocolo se debe acordar con los profesionales que intervienen en el manejo de estos pacientes, preferiblemente a través de grupos interniveles de las diferentes áreas sanitarias. Este consenso debe incluir:
En el manejo de estos pacientes se están abriendo nuevas vías de trabajo que tienen que ver con tratamientos mixtos (farmacológico y mecánico), con diferentes combinaciones de fármacos23-25. Entre ellos la ICP facilitada con tratamiento previo de dosis completa de tenecteplase resulta especialmente atractiva, con unos resultados iniciales prometedores26,27 que de momento no se han visto consolidados por ensayos más amplios28, lo que supone que, en este momento, los tratamientos mixtos se deben considerar en estudio, lo cual obliga a recoger de forma muy específica, con criterios rigurosos, todos los extremos que impliquen su puesta en práctica, incluyendo una evaluación exhaustiva. También se están incorporando interesantes estrategias mixtas, apoyadas en reperfusión farmacológica rápida e ICP (de rescate más/o ICP en las primeras 24 horas)29. Estas estrategias tendrían la virtud de una mayor aplicabilidad en el mundo real, y la necesidad de establecer acuerdos entre los diferentes actores para que realmente fuesen operativas.
RESUMENLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. F. Rosell Ortiz. Carretera de Ronda, 226, 6.ª planta. Servicio 061. 04005 Almería. Correo electrónico: frosell@al.epes.es
Manuscrito aceptado el 30-I-2007.
