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Aproximadamente un a&#241;o despu&#233;s de su &#250;ltimo ingreso hospitalario consulta a su m&#233;dico por un cuadro de dolor lumbar de semanas de evoluci&#243;n&#46; Durante el examen se detecta ritmo card&#237;aco r&#225;pido por lo cual es enviada a urgencias del hospital donde se describe un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda con fibrilaci&#243;n auricular r&#225;pida&#46; Ingresa en sala para tratamiento y estudio&#46; Al ser portadora de una v&#225;lvula prot&#233;sica se realiza estudio ecocardiogr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; donde se observa una vegetaci&#243;n sobre v&#225;lvula a&#243;rtica prot&#233;sica&#46; Con el diagn&#243;stico de endocarditis sobre v&#225;lvula prot&#233;sica se inicia tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico &#40;ceftriaxona y vancomicina&#41; y se indica cirug&#237;a en 72 h&#46; Se realiza cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular e ingresa en el servicio de medicina intensiva donde adem&#225;s se a&#241;ade fluconazol ante el hallazgo de un hemocultivo con <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis &#40;C&#46; parapsilosis&#41;&#46;</span> La evoluci&#243;n posquir&#250;rgica inmediata es satisfactoria&#44; y puede ser extubada sin incidencias destacables&#46; De forma temprana desarrolla bradicardia con bloqueo auriculoventricular completo &#40;BAVc&#41; siendo necesario la estimulaci&#243;n con marcapasos epic&#225;rdico&#46; En vista de la evoluci&#243;n y la presencia del BAVc mantenido durante d&#237;as y sin perspectiva de recuperar el ritmo card&#237;aco eficaz&#44; se sienta la indicaci&#243;n de implantar marcapasos definitivo&#44; pero se nos plantea la duda de cu&#225;ndo ser&#237;a el momento id&#243;neo del mismo dado que sigue creciendo el germen en los hemocultivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la bibliograf&#237;a nos encontramos con que no encontramos una pauta exacta de tratamiento antibi&#243;tico recomendado para este aislamiento microbiol&#243;gico ni tampoco de cu&#225;nto tiempo hay que esperar para considerar el implante de otro dispositivo con seguridad de que no se reproduzca la infecci&#243;n dada la gran afinidad de estos g&#233;rmenes por los dispositivos&#46; La decisi&#243;n de optar por tratamiento m&#233;dico sin retirar la pr&#243;tesis se asocia con alta mortalidad y alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso se trata de una candidiasis invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> y aunque no hay consenso en el tratamiento&#44; parece que los autores est&#225;n de acuerdo en extracci&#243;n de la pr&#243;tesis infectada y administraci&#243;n de antif&#250;ngicos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> lo antes posible&#44; en principio con 2 antif&#250;ngicos&#46; Si el paciente lo tolera&#44; recomiendan no implantar otra pr&#243;tesis inmediatamente&#44; sino seguir tratamiento m&#233;dico durante al menos 6 semanas y tras obtenci&#243;n de hemocultivos negativos seriados&#44; entonces implantar la nueva pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s recomiendan tratamiento a largo plazo e incluso de por vida con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Obviamente para nuestra paciente la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica era necesario realizarla en el mismo acto quir&#250;rgico inicial&#44; pero el implante de otro dispositivo como es un marcapasos pod&#237;a esperar mientras se manejaba con estimulaci&#243;n epic&#225;rdica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la pauta de antig&#250;ngicos&#44; hist&#243;ricamente la anfotericina B ha sido la que m&#225;s se ha usado&#44; pero es muy nefrot&#243;xica y frecuentemente precisa reducci&#243;n de dosis&#46; Las formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B tienen similar eficacia y menos nefrotoxicidad&#46; El fluconazol es la alternativa m&#225;s frecuente a la anfotericina B aunque se han descrito algunas resistencias&#46; Las equinocandinas y concretamente la caspofungina ha demostrado que es tan efectiva como la anfotericina B y mucho menos t&#243;xica&#46; Con todo ello una posible pauta que aconsejan en casos graves es la combinaci&#243;n de equinocandina con anfotericina B o un azol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el germen crec&#237;a en hemocultivos y en la v&#225;lvula resecada&#46; El fluconazol inicial se sustituy&#243; por voriconazol y anidulafungina por la presencia de insuficiencia renal&#46; La paciente permaneci&#243; afebril y sin leucocitosis&#46; No obstante&#44; en hemocultivos de control se segu&#237;a aislando <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; por lo que se decidi&#243; cambiar la anidulafungina por anfotericina B complejo lip&#237;dico&#59; este tratamiento se mantuvo 6 semanas&#44; obteniendo hemocultivos seriados negativos y fungograma que mostraba sensibilidad adecuada del germen al tratamiento pautado&#46; Una vez cumplido el tratamiento se decidi&#243; el implante de marcapasos definitivo que transcurri&#243; sin incidencias&#46; Le fue dada el alta del hospital con tratamiento oral de forma cr&#243;nica con fluconazol&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como origen de todo el cuadro infeccioso&#44; se baraj&#243; la posibilidad de espondilodiscitis f&#250;ngica dada la sintomatolog&#237;a previa de dolor lumbar que refiri&#243; y los factores de riesgo que presentaba la paciente&#46; Las pruebas realizadas en este sentido no fueron concluyentes&#46; Durante su ingreso en nuestra unidad se realiz&#243; TC lumbar que mostr&#243; alteraci&#243;n en el disco L1-L2 con erosiones en los platillos vertebrales y esclerosis en los cuerpos vertebrales indicativa de espondilodiscitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Al no poder completar estudio con resonancia magn&#233;tica&#44; ya que lo contraindicaba el recambio valvular reciente&#44; se decidi&#243; realizar gammagraf&#237;a con galio 67 que mostr&#243; la presencia de un discreto dep&#243;sito de galio en la columna lumbar &#40;L1-L3&#41;&#44; correspondiente con la presencia de un foco infeccioso o inflamatorio &#40;degenerativo&#41;&#46; Ante los hallazgos de hemocultivos seriados negativos y como se iba a mantener el tratamiento antif&#250;ngico de forma cr&#243;nica&#44; se decidi&#243; actitud conservadora y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Varios meses despu&#233;s del alta hospitalaria se realiz&#243; una TC lumbar de control donde b&#225;sicamente se observaban los mismos cambios que en el previo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de m&#225;s de 2 a&#241;os de su ingreso en nuestra unidad&#44; la paciente sigue realizando vida normal para su edad y viene regularmente a realizar sus controles peri&#243;dicos de seguimiento de marcapasos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; resulta interesante destacar del caso por un lado la necesidad de implantar un dispositivo artificial en un paciente con una infecci&#243;n con un microorganismo con gran afinidad por dichos dispositivos donde la estrategia empleada fue efectiva &#40;doble tratamiento antif&#250;ngico y esperar 6 semanas&#41;&#46; Por otro lado&#44; la favorable evoluci&#243;n de la paciente&#44; a pesar de la gran mortalidad descrita en la bibliograf&#237;a&#44; no solo es interesante sino que constituye un motivo de satisfacci&#243;n para nuestro equipo&#46;</p></span>"
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Carta científica
Candidiasis invasiva: endocarditis por Candida parapsilosis sobre válvula aórtica protésica
Invasive candidiasis: Candida parapsilosis endocarditis over aortic valve prosthesis
A. Romero
Autor para correspondencia
aromero@hospital-ribera.com

Autor para correspondencia.
, R. Garcés, J. Luengo, S. Gomar, J.A. Fernández, J. Gregori
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis por hongos se observa m&#225;s frecuentemente en pacientes portadores de v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#44; usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#44; antecedentes de nutrici&#243;n parenteral&#44; cirug&#237;a abdominal&#44; tratamiento previo con antibi&#243;ticos de amplio espectro e inmunosupresi&#243;n&#46; La mortalidad es muy alta&#44; siendo para algunos autores de hasta el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 72 a&#241;os con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica &#40;v&#225;lvula biol&#243;gica&#41; 3 a&#241;os antes e ingreso posterior prolongado en UCI por complicaci&#243;n derivada de tratamiento anticoagulante&#46; Aproximadamente un a&#241;o despu&#233;s de su &#250;ltimo ingreso hospitalario consulta a su m&#233;dico por un cuadro de dolor lumbar de semanas de evoluci&#243;n&#46; Durante el examen se detecta ritmo card&#237;aco r&#225;pido por lo cual es enviada a urgencias del hospital donde se describe un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda con fibrilaci&#243;n auricular r&#225;pida&#46; Ingresa en sala para tratamiento y estudio&#46; Al ser portadora de una v&#225;lvula prot&#233;sica se realiza estudio ecocardiogr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; donde se observa una vegetaci&#243;n sobre v&#225;lvula a&#243;rtica prot&#233;sica&#46; Con el diagn&#243;stico de endocarditis sobre v&#225;lvula prot&#233;sica se inicia tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico &#40;ceftriaxona y vancomicina&#41; y se indica cirug&#237;a en 72 h&#46; Se realiza cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular e ingresa en el servicio de medicina intensiva donde adem&#225;s se a&#241;ade fluconazol ante el hallazgo de un hemocultivo con <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis &#40;C&#46; parapsilosis&#41;&#46;</span> La evoluci&#243;n posquir&#250;rgica inmediata es satisfactoria&#44; y puede ser extubada sin incidencias destacables&#46; De forma temprana desarrolla bradicardia con bloqueo auriculoventricular completo &#40;BAVc&#41; siendo necesario la estimulaci&#243;n con marcapasos epic&#225;rdico&#46; En vista de la evoluci&#243;n y la presencia del BAVc mantenido durante d&#237;as y sin perspectiva de recuperar el ritmo card&#237;aco eficaz&#44; se sienta la indicaci&#243;n de implantar marcapasos definitivo&#44; pero se nos plantea la duda de cu&#225;ndo ser&#237;a el momento id&#243;neo del mismo dado que sigue creciendo el germen en los hemocultivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la bibliograf&#237;a nos encontramos con que no encontramos una pauta exacta de tratamiento antibi&#243;tico recomendado para este aislamiento microbiol&#243;gico ni tampoco de cu&#225;nto tiempo hay que esperar para considerar el implante de otro dispositivo con seguridad de que no se reproduzca la infecci&#243;n dada la gran afinidad de estos g&#233;rmenes por los dispositivos&#46; La decisi&#243;n de optar por tratamiento m&#233;dico sin retirar la pr&#243;tesis se asocia con alta mortalidad y alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso se trata de una candidiasis invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> y aunque no hay consenso en el tratamiento&#44; parece que los autores est&#225;n de acuerdo en extracci&#243;n de la pr&#243;tesis infectada y administraci&#243;n de antif&#250;ngicos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> lo antes posible&#44; en principio con 2 antif&#250;ngicos&#46; Si el paciente lo tolera&#44; recomiendan no implantar otra pr&#243;tesis inmediatamente&#44; sino seguir tratamiento m&#233;dico durante al menos 6 semanas y tras obtenci&#243;n de hemocultivos negativos seriados&#44; entonces implantar la nueva pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s recomiendan tratamiento a largo plazo e incluso de por vida con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Obviamente para nuestra paciente la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica era necesario realizarla en el mismo acto quir&#250;rgico inicial&#44; pero el implante de otro dispositivo como es un marcapasos pod&#237;a esperar mientras se manejaba con estimulaci&#243;n epic&#225;rdica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la pauta de antig&#250;ngicos&#44; hist&#243;ricamente la anfotericina B ha sido la que m&#225;s se ha usado&#44; pero es muy nefrot&#243;xica y frecuentemente precisa reducci&#243;n de dosis&#46; Las formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B tienen similar eficacia y menos nefrotoxicidad&#46; El fluconazol es la alternativa m&#225;s frecuente a la anfotericina B aunque se han descrito algunas resistencias&#46; Las equinocandinas y concretamente la caspofungina ha demostrado que es tan efectiva como la anfotericina B y mucho menos t&#243;xica&#46; Con todo ello una posible pauta que aconsejan en casos graves es la combinaci&#243;n de equinocandina con anfotericina B o un azol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el germen crec&#237;a en hemocultivos y en la v&#225;lvula resecada&#46; El fluconazol inicial se sustituy&#243; por voriconazol y anidulafungina por la presencia de insuficiencia renal&#46; La paciente permaneci&#243; afebril y sin leucocitosis&#46; No obstante&#44; en hemocultivos de control se segu&#237;a aislando <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; por lo que se decidi&#243; cambiar la anidulafungina por anfotericina B complejo lip&#237;dico&#59; este tratamiento se mantuvo 6 semanas&#44; obteniendo hemocultivos seriados negativos y fungograma que mostraba sensibilidad adecuada del germen al tratamiento pautado&#46; Una vez cumplido el tratamiento se decidi&#243; el implante de marcapasos definitivo que transcurri&#243; sin incidencias&#46; Le fue dada el alta del hospital con tratamiento oral de forma cr&#243;nica con fluconazol&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como origen de todo el cuadro infeccioso&#44; se baraj&#243; la posibilidad de espondilodiscitis f&#250;ngica dada la sintomatolog&#237;a previa de dolor lumbar que refiri&#243; y los factores de riesgo que presentaba la paciente&#46; Las pruebas realizadas en este sentido no fueron concluyentes&#46; Durante su ingreso en nuestra unidad se realiz&#243; TC lumbar que mostr&#243; alteraci&#243;n en el disco L1-L2 con erosiones en los platillos vertebrales y esclerosis en los cuerpos vertebrales indicativa de espondilodiscitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Al no poder completar estudio con resonancia magn&#233;tica&#44; ya que lo contraindicaba el recambio valvular reciente&#44; se decidi&#243; realizar gammagraf&#237;a con galio 67 que mostr&#243; la presencia de un discreto dep&#243;sito de galio en la columna lumbar &#40;L1-L3&#41;&#44; correspondiente con la presencia de un foco infeccioso o inflamatorio &#40;degenerativo&#41;&#46; Ante los hallazgos de hemocultivos seriados negativos y como se iba a mantener el tratamiento antif&#250;ngico de forma cr&#243;nica&#44; se decidi&#243; actitud conservadora y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Varios meses despu&#233;s del alta hospitalaria se realiz&#243; una TC lumbar de control donde b&#225;sicamente se observaban los mismos cambios que en el previo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de m&#225;s de 2 a&#241;os de su ingreso en nuestra unidad&#44; la paciente sigue realizando vida normal para su edad y viene regularmente a realizar sus controles peri&#243;dicos de seguimiento de marcapasos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; resulta interesante destacar del caso por un lado la necesidad de implantar un dispositivo artificial en un paciente con una infecci&#243;n con un microorganismo con gran afinidad por dichos dispositivos donde la estrategia empleada fue efectiva &#40;doble tratamiento antif&#250;ngico y esperar 6 semanas&#41;&#46; Por otro lado&#44; la favorable evoluci&#243;n de la paciente&#44; a pesar de la gran mortalidad descrita en la bibliograf&#237;a&#44; no solo es interesante sino que constituye un motivo de satisfacci&#243;n para nuestro equipo&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Marzo 276 31 307
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2023 Noviembre 315 42 357
2023 Octubre 373 44 417
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