La endocarditis por hongos se observa más frecuentemente en pacientes portadores de válvulas protésicas, usuarios de drogas por vía parenteral, antecedentes de nutrición parenteral, cirugía abdominal, tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro e inmunosupresión. La mortalidad es muy alta, siendo para algunos autores de hasta el 50%1–6.
Presentamos el caso de una paciente de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, sustitución valvular aórtica (válvula biológica) 3 años antes e ingreso posterior prolongado en UCI por complicación derivada de tratamiento anticoagulante. Aproximadamente un año después de su último ingreso hospitalario consulta a su médico por un cuadro de dolor lumbar de semanas de evolución. Durante el examen se detecta ritmo cardíaco rápido por lo cual es enviada a urgencias del hospital donde se describe un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda con fibrilación auricular rápida. Ingresa en sala para tratamiento y estudio. Al ser portadora de una válvula protésica se realiza estudio ecocardiográfico (fig. 1), donde se observa una vegetación sobre válvula aórtica protésica. Con el diagnóstico de endocarditis sobre válvula protésica se inicia tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina) y se indica cirugía en 72 h. Se realiza cirugía de sustitución valvular e ingresa en el servicio de medicina intensiva donde además se añade fluconazol ante el hallazgo de un hemocultivo con Candida parapsilosis (C. parapsilosis). La evolución posquirúrgica inmediata es satisfactoria, y puede ser extubada sin incidencias destacables. De forma temprana desarrolla bradicardia con bloqueo auriculoventricular completo (BAVc) siendo necesario la estimulación con marcapasos epicárdico. En vista de la evolución y la presencia del BAVc mantenido durante días y sin perspectiva de recuperar el ritmo cardíaco eficaz, se sienta la indicación de implantar marcapasos definitivo, pero se nos plantea la duda de cuándo sería el momento idóneo del mismo dado que sigue creciendo el germen en los hemocultivos.
Revisando la bibliografía nos encontramos con que no encontramos una pauta exacta de tratamiento antibiótico recomendado para este aislamiento microbiológico ni tampoco de cuánto tiempo hay que esperar para considerar el implante de otro dispositivo con seguridad de que no se reproduzca la infección dada la gran afinidad de estos gérmenes por los dispositivos. La decisión de optar por tratamiento médico sin retirar la prótesis se asocia con alta mortalidad y alto riesgo de recurrencia3.
Nuestro caso se trata de una candidiasis invasiva por C. parapsilosis y aunque no hay consenso en el tratamiento, parece que los autores están de acuerdo en extracción de la prótesis infectada y administración de antifúngicos intravenosos3 lo antes posible, en principio con 2 antifúngicos. Si el paciente lo tolera, recomiendan no implantar otra prótesis inmediatamente, sino seguir tratamiento médico durante al menos 6 semanas y tras obtención de hemocultivos negativos seriados, entonces implantar la nueva prótesis8. Además recomiendan tratamiento a largo plazo e incluso de por vida con fluconazol9. Obviamente para nuestra paciente la sustitución valvular aórtica era necesario realizarla en el mismo acto quirúrgico inicial, pero el implante de otro dispositivo como es un marcapasos podía esperar mientras se manejaba con estimulación epicárdica.
Respecto a la pauta de antigúngicos, históricamente la anfotericina B ha sido la que más se ha usado, pero es muy nefrotóxica y frecuentemente precisa reducción de dosis. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B tienen similar eficacia y menos nefrotoxicidad. El fluconazol es la alternativa más frecuente a la anfotericina B aunque se han descrito algunas resistencias. Las equinocandinas y concretamente la caspofungina ha demostrado que es tan efectiva como la anfotericina B y mucho menos tóxica. Con todo ello una posible pauta que aconsejan en casos graves es la combinación de equinocandina con anfotericina B o un azol3–9.
En nuestro caso el germen crecía en hemocultivos y en la válvula resecada. El fluconazol inicial se sustituyó por voriconazol y anidulafungina por la presencia de insuficiencia renal. La paciente permaneció afebril y sin leucocitosis. No obstante, en hemocultivos de control se seguía aislando C. parapsilosis, por lo que se decidió cambiar la anidulafungina por anfotericina B complejo lipídico; este tratamiento se mantuvo 6 semanas, obteniendo hemocultivos seriados negativos y fungograma que mostraba sensibilidad adecuada del germen al tratamiento pautado. Una vez cumplido el tratamiento se decidió el implante de marcapasos definitivo que transcurrió sin incidencias. Le fue dada el alta del hospital con tratamiento oral de forma crónica con fluconazol.
Como origen de todo el cuadro infeccioso, se barajó la posibilidad de espondilodiscitis fúngica dada la sintomatología previa de dolor lumbar que refirió y los factores de riesgo que presentaba la paciente. Las pruebas realizadas en este sentido no fueron concluyentes. Durante su ingreso en nuestra unidad se realizó TC lumbar que mostró alteración en el disco L1-L2 con erosiones en los platillos vertebrales y esclerosis en los cuerpos vertebrales indicativa de espondilodiscitis (fig. 2). Al no poder completar estudio con resonancia magnética, ya que lo contraindicaba el recambio valvular reciente, se decidió realizar gammagrafía con galio 67 que mostró la presencia de un discreto depósito de galio en la columna lumbar (L1-L3), correspondiente con la presencia de un foco infeccioso o inflamatorio (degenerativo). Ante los hallazgos de hemocultivos seriados negativos y como se iba a mantener el tratamiento antifúngico de forma crónica, se decidió actitud conservadora y seguimiento4–7. Varios meses después del alta hospitalaria se realizó una TC lumbar de control donde básicamente se observaban los mismos cambios que en el previo.
Después de más de 2 años de su ingreso en nuestra unidad, la paciente sigue realizando vida normal para su edad y viene regularmente a realizar sus controles periódicos de seguimiento de marcapasos.
Para finalizar, resulta interesante destacar del caso por un lado la necesidad de implantar un dispositivo artificial en un paciente con una infección con un microorganismo con gran afinidad por dichos dispositivos donde la estrategia empleada fue efectiva (doble tratamiento antifúngico y esperar 6 semanas). Por otro lado, la favorable evolución de la paciente, a pesar de la gran mortalidad descrita en la bibliografía, no solo es interesante sino que constituye un motivo de satisfacción para nuestro equipo.
