Carta científica
Infarto agudo de miocardio de causa no aterosclerótica: embolismo coronario
Non-atherosclerotic acute myocardial infarction: coronary artery embolism
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El electrocardiograma (ECG) que realizó la unidad móvil de emergencias mostraba ritmo de fibrilación auricular con elevación del segmento ST en <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y aVF, con descenso especular en <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y aVL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La paciente fue diagnosticada de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y se administró 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aspirina, 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clopidogrel y cloruro mórfico, trasladándose a nuestro hospital para angioplastia primaria. A su llegada a la sala de hemodinámica, refería dolor torácico aunque de menor intensidad y se mostraba pálida, sudorosa, nauseosa y taquipneica. Las cifras tensionales eran de 160/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, la frecuencia cardíaca 90 lpm y la saturación de oxígeno 97% respirando aire ambiente. En la exploración física destacaban ruidos cardiacos arrítmicos y murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales, sin otros datos de interés. De forma súbita, y previo al inicio de la coronariografía, presentó parada cardiorrespiratoria secundaria a fibrilación ventricular que precisó desfibrilación con choque eléctrico a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J, sin complicaciones posteriores. Se realizó coronariografía urgente vía femoral derecha que mostró dominancia derecha; tronco coronario izquierdo, descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha angiográficamente normales con imagen de amputación a nivel muy distal de todas las subrramas de la arteria descendente posterior y posterolateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se intentó apertura con guía y balón de los vasos con trombo impactado y fragmentado sin éxito, por ser vasos distales y de escaso calibre, y se administró abciximab. El antecedente de FA embólica no anticoagulada, la angiografía coronaria normal y la apariencia angiográfica de la lesión culpable, sugirieron embolismo coronario como causa del infarto agudo de miocardio. Se inició entonces anticoagulación con heparina sódica, que se mantuvo hasta que se alcanzó un adecuado Ratio Internacional Normalizado (INR) con acenocumarol. Se realizó ecocardiograma transtorácico que objetivó acinesia inferior y del septo posterior con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 46%. No se apreciaron valvulopatías significativas, ni imagen de trombo. En las analíticas seriadas, alcanzó un pico de CPK de 995 UI/L, MB 140,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mL y TI 20,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 4 y el 7% de los pacientes que sufren IAM no presentan enfermedad coronaria ateroesclerótica subyacente, y este porcentaje incluso se cuatriplica en pacientes menores de 35 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El embolismo coronario se incluye dentro de las entidades no-ateroscleróticas causantes de IAM, con una prevalencia desconocida. Dicha entidad debe sospecharse en estados de hipercoagulabilidad, presencia de prótesis valvulares, fibrilación auricular, endocarditis, trombos murales, tumores cardiacos, y ciertas malformaciones cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La causa más frecuente es la inadecuada anticoagulación de situaciones protrombóticas. La angiografía coronaria es necesaria para el diagnóstico y se requiere documentación de trombo en ausencia de enfermedad aterosclerótica. Así mismo, pueden observarse signos de embolismo distal como pequeños stops periféricos, que a su vez constituyen signos de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de encontrar casos descritos e incluso revisiones en la literatura, no existe un algoritmo terapéutico estándar en el tratamiento de esta rara entidad. Aunque inicialmente se consideraron de elección los fármacos antiagregantes, anticoagulantes y vasodilatadores; y posteriormente los fibrinolíticos intracoronarios, actualmente se emplean las técnicas de intervencionismo coronario percutáneo (angioplastia con balón, stent o embolectomía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en la mayoría de los casos descritos en la literatura. En el caso que describimos, se intentó apertura de las ramas ocluidas sin éxito, y se administró abciximab.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las estrategias terapéuticas arriba mencionadas deben acompañarse de una anticoagulación efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> El tratamiento a largo plazo de pacientes con FA crónica que han sufrido embolismo coronario es un tema debatido en cuanto a la asociación de antiagregantes plaquetarios al acenocumarol. Diferentes estudios, entre ellos el SPORTIF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que valoran los riesgos y beneficios de combinar aspirina con anticoagulantes en pacientes con FA, concluyen que los riesgos superan los beneficios. Si bien es cierto que estos estudios no se han llevado a cabo en el contexto clínico que nos concierne, nosotros, al igual que otros autores, decidimos no añadir antiplaquetarios al tratamiento anticoagulante de la paciente, insistiéndole en la importancia de mantener un INR óptimo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1563 "Ancho" => 2453 "Tamanyo" => 423072 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrocardiograma registrado durante el primer contacto médico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 927 "Ancho" => 925 "Tamanyo" => 135108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiografía coronaria que muestra embolias múltiples con oclusión de ramas distales de arteria coronaria derecha (flechas).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atherosclerotic and nonatherosclerotic coronary artery factors in acute myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.F. 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| 2024 Octubre | 140 | 57 | 197 |
| 2024 Septiembre | 134 | 37 | 171 |
| 2024 Agosto | 134 | 40 | 174 |
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| 2024 Junio | 133 | 99 | 232 |
| 2024 Mayo | 149 | 57 | 206 |
| 2024 Abril | 135 | 44 | 179 |
| 2024 Marzo | 117 | 39 | 156 |
| 2024 Febrero | 157 | 39 | 196 |
| 2024 Enero | 111 | 38 | 149 |
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| 2023 Octubre | 155 | 32 | 187 |
| 2023 Septiembre | 157 | 36 | 193 |
| 2023 Agosto | 88 | 22 | 110 |
| 2023 Julio | 130 | 30 | 160 |
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| 2023 Mayo | 117 | 24 | 141 |
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| 2023 Marzo | 203 | 51 | 254 |
| 2023 Febrero | 207 | 46 | 253 |
| 2023 Enero | 143 | 33 | 176 |
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| 2022 Noviembre | 179 | 49 | 228 |
| 2022 Octubre | 158 | 41 | 199 |
| 2022 Septiembre | 221 | 42 | 263 |
| 2022 Agosto | 113 | 40 | 153 |
| 2022 Julio | 101 | 41 | 142 |
| 2022 Junio | 104 | 34 | 138 |
| 2022 Mayo | 102 | 39 | 141 |
| 2022 Abril | 121 | 38 | 159 |
| 2022 Marzo | 140 | 42 | 182 |
| 2022 Febrero | 125 | 33 | 158 |
| 2022 Enero | 134 | 35 | 169 |
| 2021 Diciembre | 110 | 55 | 165 |
| 2021 Noviembre | 121 | 56 | 177 |
| 2021 Octubre | 245 | 87 | 332 |
| 2021 Septiembre | 155 | 50 | 205 |
| 2021 Agosto | 110 | 74 | 184 |
| 2021 Julio | 105 | 47 | 152 |
| 2021 Junio | 94 | 41 | 135 |
| 2021 Mayo | 168 | 78 | 246 |
| 2021 Abril | 377 | 147 | 524 |
| 2021 Marzo | 189 | 41 | 230 |
| 2021 Febrero | 110 | 60 | 170 |
| 2021 Enero | 95 | 31 | 126 |
| 2020 Diciembre | 123 | 37 | 160 |
| 2020 Noviembre | 127 | 28 | 155 |
| 2020 Octubre | 139 | 40 | 179 |
| 2020 Septiembre | 113 | 29 | 142 |
| 2020 Agosto | 82 | 19 | 101 |
| 2020 Julio | 108 | 32 | 140 |
| 2020 Junio | 100 | 31 | 131 |
| 2020 Mayo | 121 | 29 | 150 |
| 2020 Abril | 104 | 37 | 141 |
| 2020 Marzo | 95 | 26 | 121 |
| 2020 Febrero | 222 | 56 | 278 |
| 2020 Enero | 100 | 24 | 124 |
| 2019 Diciembre | 116 | 36 | 152 |
| 2019 Noviembre | 263 | 65 | 328 |
| 2019 Octubre | 180 | 29 | 209 |
| 2019 Septiembre | 123 | 40 | 163 |
| 2019 Agosto | 136 | 31 | 167 |
| 2019 Julio | 144 | 37 | 181 |
| 2019 Junio | 128 | 32 | 160 |
| 2019 Mayo | 189 | 42 | 231 |
| 2019 Abril | 213 | 60 | 273 |
| 2019 Marzo | 115 | 46 | 161 |
| 2019 Febrero | 105 | 42 | 147 |
| 2019 Enero | 96 | 34 | 130 |
| 2018 Diciembre | 240 | 41 | 281 |
| 2018 Noviembre | 274 | 59 | 333 |
| 2018 Octubre | 145 | 25 | 170 |
| 2018 Septiembre | 85 | 9 | 94 |
| 2018 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2018 Julio | 67 | 14 | 81 |
| 2018 Junio | 56 | 13 | 69 |
| 2018 Mayo | 27 | 5 | 32 |
| 2018 Abril | 83 | 17 | 100 |
| 2018 Marzo | 112 | 6 | 118 |
| 2018 Febrero | 77 | 5 | 82 |
| 2018 Enero | 65 | 20 | 85 |
| 2017 Diciembre | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2017 Octubre | 59 | 14 | 73 |
| 2017 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Agosto | 59 | 8 | 67 |
| 2017 Julio | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Junio | 62 | 26 | 88 |
| 2017 Mayo | 73 | 20 | 93 |
| 2017 Abril | 79 | 15 | 94 |
| 2017 Marzo | 121 | 12 | 133 |
| 2017 Febrero | 318 | 11 | 329 |
| 2017 Enero | 83 | 4 | 87 |
| 2016 Diciembre | 103 | 15 | 118 |
| 2016 Noviembre | 132 | 24 | 156 |
| 2016 Octubre | 138 | 18 | 156 |
| 2016 Septiembre | 192 | 27 | 219 |
| 2016 Agosto | 404 | 34 | 438 |
| 2016 Julio | 50 | 20 | 70 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 24 | 26 |
| 2015 Noviembre | 0 | 20 | 20 |
| 2015 Octubre | 0 | 27 | 27 |
| 2015 Agosto | 1 | 30 | 31 |
| 2015 Junio | 1 | 15 | 16 |
| 2015 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Mayo | 37 | 4 | 41 |
| 2014 Abril | 25 | 5 | 30 |
| 2014 Marzo | 49 | 1 | 50 |
| 2014 Febrero | 42 | 0 | 42 |
| 2014 Enero | 32 | 0 | 32 |
| 2013 Diciembre | 30 | 0 | 30 |
| 2013 Noviembre | 31 | 0 | 31 |
| 2013 Octubre | 30 | 0 | 30 |
| 2013 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2013 Julio | 39 | 0 | 39 |
| 2013 Junio | 28 | 0 | 28 |
| 2013 Mayo | 19 | 0 | 19 |
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