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en consecuencia&#44; la mortalidad en lista de espera es relevante&#44; de ah&#237; la gran preocupaci&#243;n en extender el n&#250;mero de donaciones con diferentes m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Teniendo en cuenta los datos ofrecidos por el registro internacional de trasplante pulmonar&#44; la mortalidad de los pacientes en lista de espera es de un 20&#37; durante el primer a&#241;o y de un 40&#37; a partir del segundo a&#241;o&#46; Otro dato importante a considerar es que aproximadamente un 10&#37; de los trasplantes de pulm&#243;n que se realiza anualmente es de forma urgente&#44; requiriendo en algunos pacientes el empleo pretrasplante de ventilaci&#243;n mec&#225;nica que induce a diferentes problemas como el barotrauma&#44; volotrauma&#44; alto riesgo de infecci&#243;n&#44; y miopat&#237;as&#44; que incrementan la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de los grandes avances conseguidos en el manejo perioperatorio&#44; siguen siendo las principales causas de mortalidad en postoperatorio inmediato de estos pacientes la disfunci&#243;n primaria del injerto y las alteraciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos artificiales ofrecen un soporte pulmonar y circulatorio que permiten disminuir la morbimortalidad de pacientes seleccionados durante los diferentes periodos del perioperatorio&#46; Presentamos una revisi&#243;n de diferentes publicaciones sobre la utilizaci&#243;n de los dispositivos extracorporeal membrane oxygenation &#40;ECMO&#41; en el perioperatorio de los pacientes que se someten a trasplante pulmonar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tecnolog&#237;as extracorp&#243;reas en el soporte cardiopulmonar se ha extendido en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Los dispositivos ECMO son los m&#225;s utilizados y se emplean desde hace a&#241;os en los programas de trasplante pulmonar&#46; Sin embargo&#44; hay pocos art&#237;culos con series amplias de resultados de ECMO en estos pacientes&#44; incluso el registro Extracorporeal Life Support Organization &#40;ELSO&#41; recoge una casu&#237;stica reducida ya que muestra tan solo 151 casos con una supervivencia del 42&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECMO utiliza una bomba y un oxigenador para proveer soporte hemodin&#225;mico y&#47;o respiratorio prolongado&#44; siendo sus indicaciones el shock cardiog&#233;nico e insuficiencia respiratoria severa que no responden al tratamiento convencional &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tipo de la finalidad podremos elegir ECMO venovenoso &#40;ECMO VV&#41; para el fallo respiratorio y&#47;o venoarterial &#40;ECMO VA&#41; cuando adem&#225;s existe compromiso hemodin&#225;mico&#46; Son sistemas aplicables durante periodos de tiempo variable que abarcan desde d&#237;as o semanas&#44; aunque ya existen experiencias con periodos m&#225;s largos de asistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Los criterios que empleamos en nuestro grupo para la entrada en ECMO como apoyo respiratorio y&#47;o hemodin&#225;mico que no responden a los tratamientos habituales se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo del ECMO en el fallo respiratorio&#44; adem&#225;s de otorgar un soporte inmediato de ox&#237;geno en pacientes severamente hipox&#233;micos y&#47;o acid&#243;ticos&#44; proporciona protecci&#243;n pulmonar&#44; ya que permite el empleo de estrategias de ventilaci&#243;n mec&#225;nica menos lesivas mediante la disminuci&#243;n de presiones en v&#237;a a&#233;rea y de la concentraci&#243;n de ox&#237;geno suministrada&#46; Los dispositivos ECMO deber&#225;n implantase de una forma precoz para evitar un importante deterioro de la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes y tener mayor probabilidades de reversibilidad del da&#241;o pulmonar y multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El grupo de Minnesota publica su experiencia con pacientes que presentaron disfunci&#243;n precoz del injerto implant&#225;ndose ECMO en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otro grupo de pacientes con disfunci&#243;n m&#225;s tard&#237;a del injerto requirieron ECMO a partir del s&#233;ptimo d&#237;a&#46; La supervivencia del primer grupo fue del 56&#37; mientras que ning&#250;n paciente del segundo grupo logr&#243; sobrevivir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se admite el empleo de ECMO en el TP en 3 periodos del perioperatorio&#58; como puente al trasplante&#44; durante la cirug&#237;a y en el postoperatorio&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Como puente al trasplante pulmonar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ECMO en paciente en lista de espera es controvertido&#46; Existen algunos centros que consideran que la utilizaci&#243;n de ECMO es una contraindicaci&#243;n al TP&#46; Sin embargo&#44; considerando los recientes avances tecnol&#243;gicos&#44; algunos autores estiman que un periodo de relativa seguridad en esta etapa de 4-6 semanas de ECMO ser&#237;a tiempo razonable hasta encontrar el donante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2012&#44; el grupo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> publica 38 casos de ECMO utilizados como puente al TP&#46; Cuatro pacientes fallecieron antes de poder ser trasplantados y el resto de los pacientes pudieron ser intervenidos&#46; De ellos&#44; 8 fallecieron en el hospital despu&#233;s de una media de estancia de 24&#44;5 d&#237;as &#40;rango 1-180 d&#237;as&#41;&#46; La supervivencia a 1&#44; 3&#44; y 5 a&#241;os de todos los pacientes trasplantados fue 60&#44; 60&#44; y 48&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Aigner et al&#46; tambi&#233;n publican 2 casos de ECMO VA como puente al TP en paciente con descompensaci&#243;n por fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un paciente fallece a los 2 meses del postoperatorio por sepsis y otro sobrevive a un largo periodo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la supervivencia de pacientes con ECMO en diferentes trabajos era de un 40&#37; a los 12 meses&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han experimentado importantes avances en los aspectos t&#233;cnicos del ECMO que han permitido mejorar los resultados&#46; El uso de los oxigenadores de polimetilpenteno &#40;PMP&#41; y de nuevas bombas centr&#237;fugas han permitido la reducci&#243;n de fracasos y problemas t&#233;cnicos durante su manejo&#46; As&#237;&#44; los requerimientos de transfusiones de sangre y hemoderivados se han disminuido considerablemente mejorando con ello el intercambio de gases&#44; reduciendo con todo ello la frecuencia de fallo del oxigenador y mejorando la seguridad de los dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la incorporaci&#243;n de intercambiador de calor y los menores vol&#250;menes de cebado del ECMO&#44; sin duda&#44; han mejorado los resultados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes trabajos recientes han publicado supervivencias elevadas en el periodo preoperatorio&#46; As&#237;&#44; H&#228;mm&#228;inen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> emplean tanto ECMO VV como ECMO VA en 16 pacientes&#46; De ellos&#44; 3 pacientes fallecieron con ECMO mientras esperaban donante&#44; un paciente falleci&#243; a los 82 d&#237;as del trasplante y la supervivencia al a&#241;o del resto de los pacientes trasplantados fue de 92&#37;&#44; con una media en d&#237;as de ECMO de 16&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 19&#44;2 d&#237;as&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos tambi&#233;n est&#225;n permitiendo tener experiencia en la utilizaci&#243;n de ECMO en pacientes en lista de espera manteniendo respiraci&#243;n espont&#225;nea sin necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sedaci&#243;n e inmovilizaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#44; posibilitando incluso que los receptores realicen rehabilitaci&#243;n muscular y afronten la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en mejor situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Igualmente&#44; el uso de ECMO se est&#225; empleando en pacientes en lista de espera de TP que presentan deterioro severo cl&#237;nico incluso en centros alejados del centro trasplantador con resultados muy alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipertensi&#243;n arterial pulmonar &#40;HTP&#41; idiop&#225;tica tienen alto riesgo de mortalidad &#40;20-30&#37;&#41; mientras se encuentran en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Muchos de estos pacientes presentan fracaso ventricular derecho que obliga a mejorar la hemodin&#225;mica y mejorar las disfunciones de otros &#243;rganos &#40;ejemplo renal&#44; hep&#225;tico&#41;&#46; El grupo de Ontario publica su experiencia desde 2006 hasta 2010 con este grupo de pacientes que requieren soporte extracorp&#243;reo mientras est&#225;n en lista de espera&#46; Sus resultados demuestran una excelente opci&#243;n como puente al TP permitiendo reducir la mortalidad durante este periodo y sin incremento de la mortalidad posquir&#250;rgica ni mayor riesgo de disfuncionalidad del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En cuanto a los resultados de supervivencia a medio plazo de los pacientes que requirieron ECMO como puente al trasplante&#44; tambi&#233;n existen trabajos en donde indican que al a&#241;o y a los 3 a&#241;os fue del 74&#37;&#44; y 65&#37; respectivamente no existiendo diferencias en la funci&#243;n pulmonar a partir del a&#241;o de seguimiento&#44; ya que las pruebas funcionales respiratorias &#40;CVF y FEV1&#41; eran similares a las de aquellos pacientes que no hab&#237;an requerido ECMO en el pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal membrane oxygenation</span> en el intraoperatorio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intraoperatorio la mayor&#237;a de los grupos siguen empleando la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea cuando se presentan importantes alteraciones respiratorias y&#47;o hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; existen otros autores que recomiendan el uso de ECMO de forma profil&#225;ctica en casos de hipertensi&#243;n pulmonar severa&#46; As&#237;&#44; Pereszlenyi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> publican su experiencia en 17 pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar severa a los que se les implantan ECMO en el intra y postoperatorio&#46; A la mayor&#237;a de los pacientes se les implant&#243; la asistencia tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; En 3 pacientes se pudo retirar el dispositivo al finalizar la intervenci&#243;n y en 14 pacientes a las 12 h del postoperatorio&#46; La estancia media en la unidad de cr&#237;ticos fue de 12 d&#237;as&#46; Los resultados finales de supervivencia fueron de 2 pacientes fallecidos en el postoperatorio &#40;7&#46;&#176; d&#237;a y 140&#46;&#176; d&#237;a&#41;&#46; El resto de los pacientes sobrevivieron al a&#241;o y medio de seguimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha publicado su experiencia desde 2001-2006 habiendo realizado un total de 306 trasplantes pulmonares&#46; De ellos&#44; 147 pacientes recibieron ECMO y a 130 pacientes se les implantaron en el intraoperatorio&#46; Los resultados indicaban una supervivencia de alrededor del 74&#37; en el grupo ECMO no siendo significativamente mayor que la del grupo que requirieron derivaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente el grupo de Ling-feng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> aboga por el empleo de ECMO en lugar de derivaci&#243;n cardiopulmonar ya que ha determinado menor riesgo de sangrado&#44; menor disfunci&#243;n primaria del injerto y menor respuesta inflamatoria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal membrane oxygenation</span> en el postoperatorio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio del TP la asistencia ECMO desempe&#241;a un papel importante&#46; La presencia de complicaciones como la disfunci&#243;n primaria del injerto &#40;DPI&#41;&#44; el rechazo hiperagudo y las alteraciones hemodin&#225;micas son las principales causas de su requerimiento&#46; Se considera un sistema adecuado para proporcionar soporte cardiorrespiratorio en pacientes con disfunci&#243;n pulmonar y cardiaca despu&#233;s del trasplante una vez que los tratamientos convencionales no sean efectivos&#46; La DPI se define por la presencia de un edema pulmonar de reperfusi&#243;n&#44; no cardiog&#233;nico&#44; debida a una alteraci&#243;n sufrida en el par&#233;nquima pulmonar que se acompa&#241;a de un incremento de las resistencias vasculares pulmonares&#44; disminuci&#243;n de la compliancia&#44; incremento de la permeabilidad capilar&#44; edema alveolo-intersticial&#44; y alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n&#46; De no ser tratada adecuadamente y de forma precoz&#44; la persistente hipoxemia puede conllevar inestabilidad hemodin&#225;mica y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En casos severos de disfunci&#243;n se suele acompa&#241;ar de importantes alteraciones hemodin&#225;micas por fallo ventricular derecho que empeoran el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n es el mayor determinante de la DPI pero algunos datos sugieren que otros muchos factores como tiempo prolongado de isquemia&#44; calidad de la preservaci&#243;n&#44; uso de grandes cantidades de transfusiones sangu&#237;neas&#44; prolongado bypass etc&#46; pueden exacerbar o inducir a la DPI&#46; Se pueden observar distintos grados de intensidad de disfunci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La DPI severa se presenta en un 2 a un 4&#37; de los pacientes despu&#233;s de realizar la intervenci&#243;n y el empleo de ECMO se emplea bien para la recuperaci&#243;n de los &#243;rganos lesionados o bien como puente al retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Internacional Society for Heart and Lung Transplantation&#44; el fracaso del injerto pulmonar es el responsable de un tercio de la mortalidad postoperatoria &#40;30 d&#237;as&#41; y del 15&#37; de los fallecimientos ocurridos durante los 3 primeros meses en los pacientes que han recibido un TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero tambi&#233;n acarrea un importante incremento de la morbilidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios publicados sobre el uso de ECMO por DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin duda las causas que pueden contribuir a esta baja incidencia de la asistencia ECMO despu&#233;s del TP se explicar&#237;an por&#58; 1&#46; las mejoras realizadas en las estrategias de preservaci&#243;n usando l&#237;quidos y sustancias aditivas que previenen la presencia y formaci&#243;n de radicales libres evitando con ello una mayor lesi&#243;n pulmonar&#46; 2&#46; tener de forma prospectiva los resultados del cross matching &#40;c&#233;lula T y B&#41;&#46; 3&#46; la disminuci&#243;n cada vez mayor del uso de bypass cardiopulmonar intraoperatorio&#46; 4&#46; la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica usando medidas de protecci&#243;n pulmonar as&#237; como el empleo cada vez mayor de ventilaci&#243;n diferencial para casos de disfunci&#243;n del injerto unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar primaria&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y el retrasplante est&#225;n asociados a un mayor riesgo de DPI y necesidad de ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hartwig et al&#46; publican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> sus resultados despu&#233;s del empleo de ECMO VV versus VA debido a DPI post-TP&#46; A los 30 d&#237;as la supervivencia era del 88&#37; en el grupo de pacientes en los que emplearon ECMO VV&#46; Indican que las complicaciones fueron mayores y la supervivencia menor &#40;6&#37;&#41; en los pacientes que precisaron ECMO VA&#46; Las ventajas de la canulaci&#243;n venovenosa comparada con la canulaci&#243;n venoarterial han sido descritas en numerosos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante conocer los resultados a largo plazo de la supervivencia y de la funcionalidad de los injertos de aquellos pacientes que requirieron ECMO por DPI&#46; Dahlberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> publican una aceptable supervivencia a medio plazo de 16 pacientes que fueron tratados con ECMO por DPI despu&#233;s del TP&#46; La supervivencia a 2 a&#241;os era de un 46 versus 69&#37; de los 172 pacientes que no necesitaron dicha asistencia&#46; En este mismo estudio mostraron como la funci&#243;n del injerto del TP reflejados por el VEMS era al a&#241;o de un 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; del predicho en el grupo ECMO frente al 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; del predicho a los 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo del Dr&#46; Hartwig et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publica su experiencia en pacientes que requirieron ECMO VV postrasplante debido a disfunci&#243;n primaria del injerto&#46; La supervivencia al a&#241;o y a los 5 a&#241;os fue del 64 y 49&#37; respectivamente&#46; Los supervivientes que necesitaron ECMO permanecieron libres de bronquiolitis obliterante en un 88&#37; a los 3 a&#241;os pero la funci&#243;n del injerto fue considerablemente mejor en el grupo de pacientes que no precisaron ECMO en el postoperatorio &#40;VEMS 58&#37; en el grupo ECMO versus 83&#37; en el grupo ECMO&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Pittsburgh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> publica los resultados a largo plazo &#40;15 a&#241;os&#41; sobre la supervivencia y la calidad de los injertos en los pacientes a los que se les implant&#243; ECMO VV o ECMO VA&#46; Si bien la mortalidad era mayor en los pacientes que requirieron ECMO por DPI en comparaci&#243;n con los pacientes que no lo requirieron&#44; tambi&#233;n verificaron que los pacientes que sobrevivieron tuvieron unos resultados similares de funcionalidad de los injertos de aquellos otros pacientes que no precisaron dicha asistencia&#46; Igualmente no encontraron diferencias significativas entre los m&#233;todos de soporte empleados &#40;ECMOVV versus ECMO VA&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tambi&#233;n incide en la importancia de la colocaci&#243;n de ECMO en la DPI con una supervivencia al mes&#44; al a&#241;o y a los 3 a&#241;os del 74&#44;6&#44; 54 y36&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las complicaciones tempranas en los trasplantes pulmonares es el rechazo hiperagudo&#46; Es producido por una respuesta inmunol&#243;gica frente al injerto mediado por anticuerpos&#46; Estos anticuerpos est&#225;n dirigidos frente al ant&#237;geno HLA del donante&#46; El rechazo hiperagudo se caracteriza por 1&#41; el desarrollo de edema pulmonar y hemorragia inmediatamente despu&#233;s del trasplante&#44; 2&#41; la presencia de anticuerpos frente a ant&#237;genos del complejo mayor de histocompatibilidad &#40;HLA I y II&#41;&#44; 3&#41; hallazgos histol&#243;gicos de neutrofilia intersticial y da&#241;o alveolar difuso&#44; acompa&#241;ados&#44; en ocasiones de trombos plaquetarios y fibrina y vasculitis de peque&#241;os vasos&#44; y 4&#41; un curso fatal r&#225;pidamente progresivo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; tanto la lesi&#243;n de isquemia reperfusi&#243;n como el rechazo hiperagudo tienen caracter&#237;sticas id&#233;nticas&#44; por lo que es probable que casos de rechazo mediado por anticuerpos hayan sido incluidos dentro de la categor&#237;a de fallo primario del injerto&#46; El grupo de Mason et al&#46; extiende el uso de ECMO despu&#233;s del TP al rechazo con una supervivencia en el postoperatorio inmediato que oscilaba en torno al 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Igualmente el grupo austr&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> refiere su experiencia con 3 pacientes que presentaban rechazo agudo severo&#46; Temporalmente usaron ECMO veno arterial y femoro-femoral encontrando ventajas de estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria y permitiendo reducir las necesidades de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica agresiva&#46; La supervivencia es de 2 pacientes a los 30 y 60 meses de seguimiento libres de bronquiolitis obliterante&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones del uso ECMO&#44; han ido minimiz&#225;ndose con las mejoras t&#233;cnicas que presentan los &#250;ltimos modelos de las asistencias pero todav&#237;a subsiste un elevado n&#250;mero de ellas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragias&#58;</span> se deben a numerosos factores como al trastorno de coagulaci&#243;n provocado por la administraci&#243;n continua de heparina y disfunci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; o a un defecto de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que provoque hemorragia en el lugar de canulaci&#243;n&#46; La reoperaci&#243;n a causa del sangrado no es infrecuente&#46; Recientemente se ha publicado la experiencia del uso de ECMO sin terapia de anticoagulaci&#243;n por el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Tromboembolismo&#58;</span> es debido a la formaci&#243;n de co&#225;gulos en el circuito extracorp&#243;reo&#46; Es preciso inspeccionar peri&#243;dicamente el circuito en busca de co&#225;gulos&#46; As&#237; mismo&#44; un aumento del gradiente de presi&#243;n a trav&#233;s del oxigenador sugiere la formaci&#243;n de trombos en esta parte del circuito extracorp&#243;reo&#46; Ante signos de formaci&#243;n de co&#225;gulos en el circuito se debe proceder a su reemplazamiento&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n&#58;</span> es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; de ah&#237; la importancia de la profilaxis y de la vigilancia de signos de infecci&#243;n para poder introducir lo m&#225;s precozmente la antibioterapia&#46; Un inadecuado y tard&#237;o manejo de la sepsis puede llevarnos a una situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico que complica enormemente el manejo del paciente en ECMO&#46; Smedira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en 202 pacientes asistidos con ECMO&#44; encuentran una incidencia de infecci&#243;n en el 49&#37; de sus pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones neurol&#243;gicas&#58;</span> representan la causa primaria de muerte m&#225;s frecuente seg&#250;n el registro de INTERMACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Suelen ser debidas a eventos emb&#243;licos o hemorr&#225;gicos con devastadoras consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones vasculares y mec&#225;nicas</span>&#58; en donde destaca la rotura o disecci&#243;n de la arteria&#44; isquemia de la extremidad inferior donde se ha colocado la c&#225;nula&#44; flegmasia o edema a tensi&#243;n de la extremidad inferior secundaria a obstrucci&#243;n del retorno venoso por la c&#225;nula venosa femoral&#44; rotura ventricular derecha por complicaciones en la colocaci&#243;n de la c&#225;nula&#44; taponamiento&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que existe una relativa baja incidencia de ECMO en el campo de TP y que los trabajos publicados al respecto no se refieren a series amplias de pacientes&#44; las mejoras en los dispositivos y los resultados obtenidos hacen que su uso sea cada vez mayor&#46; Los dispositivos artificiales ofrecen un soporte pulmonar y cardiol&#243;gico que permite disminuir la morbimortalidad de pacientes seleccionados durante los diferentes periodos del perioperatorio&#46; El uso de ECMO est&#225; cada vez m&#225;s establecido en los diferentes grupos ya que existen actualmente menos controversias en el empleo de la asistencia cardiorrespiratoria con ECMO como alternativa para pacientes que est&#225;n en lista de espera para el intraoperatorio y postoperatorio del TP&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipercapnia severa no corregible&#44; pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y presi&#243;n teleinspiratoria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA. TRASPLANTES
Oxigenador de membrana extracorpóreo en el trasplante pulmonar
Extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation
R. Vicentea,
Autor para correspondencia
ro.vicenteg@comv.es

Autor para correspondencia.
, I. Morenoa, A. Soriaa, F. Ramosa, S. Torregrosab
a Servicio de Anestesiología-Reanimación, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
b Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
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en consecuencia&#44; la mortalidad en lista de espera es relevante&#44; de ah&#237; la gran preocupaci&#243;n en extender el n&#250;mero de donaciones con diferentes m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Teniendo en cuenta los datos ofrecidos por el registro internacional de trasplante pulmonar&#44; la mortalidad de los pacientes en lista de espera es de un 20&#37; durante el primer a&#241;o y de un 40&#37; a partir del segundo a&#241;o&#46; Otro dato importante a considerar es que aproximadamente un 10&#37; de los trasplantes de pulm&#243;n que se realiza anualmente es de forma urgente&#44; requiriendo en algunos pacientes el empleo pretrasplante de ventilaci&#243;n mec&#225;nica que induce a diferentes problemas como el barotrauma&#44; volotrauma&#44; alto riesgo de infecci&#243;n&#44; y miopat&#237;as&#44; que incrementan la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de los grandes avances conseguidos en el manejo perioperatorio&#44; siguen siendo las principales causas de mortalidad en postoperatorio inmediato de estos pacientes la disfunci&#243;n primaria del injerto y las alteraciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos artificiales ofrecen un soporte pulmonar y circulatorio que permiten disminuir la morbimortalidad de pacientes seleccionados durante los diferentes periodos del perioperatorio&#46; Presentamos una revisi&#243;n de diferentes publicaciones sobre la utilizaci&#243;n de los dispositivos extracorporeal membrane oxygenation &#40;ECMO&#41; en el perioperatorio de los pacientes que se someten a trasplante pulmonar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tecnolog&#237;as extracorp&#243;reas en el soporte cardiopulmonar se ha extendido en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Los dispositivos ECMO son los m&#225;s utilizados y se emplean desde hace a&#241;os en los programas de trasplante pulmonar&#46; Sin embargo&#44; hay pocos art&#237;culos con series amplias de resultados de ECMO en estos pacientes&#44; incluso el registro Extracorporeal Life Support Organization &#40;ELSO&#41; recoge una casu&#237;stica reducida ya que muestra tan solo 151 casos con una supervivencia del 42&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECMO utiliza una bomba y un oxigenador para proveer soporte hemodin&#225;mico y&#47;o respiratorio prolongado&#44; siendo sus indicaciones el shock cardiog&#233;nico e insuficiencia respiratoria severa que no responden al tratamiento convencional &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tipo de la finalidad podremos elegir ECMO venovenoso &#40;ECMO VV&#41; 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ya que permite el empleo de estrategias de ventilaci&#243;n mec&#225;nica menos lesivas mediante la disminuci&#243;n de presiones en v&#237;a a&#233;rea y de la concentraci&#243;n de ox&#237;geno suministrada&#46; Los dispositivos ECMO deber&#225;n implantase de una forma precoz para evitar un importante deterioro de la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes y tener mayor probabilidades de reversibilidad del da&#241;o pulmonar y multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El grupo de Minnesota publica su experiencia con pacientes que presentaron disfunci&#243;n precoz del injerto implant&#225;ndose ECMO en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otro grupo de pacientes con disfunci&#243;n m&#225;s tard&#237;a del injerto requirieron ECMO a partir del s&#233;ptimo d&#237;a&#46; La supervivencia del primer grupo fue del 56&#37; mientras que ning&#250;n paciente del segundo grupo logr&#243; 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el grupo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> publica 38 casos de ECMO utilizados como puente al TP&#46; Cuatro pacientes fallecieron antes de poder ser trasplantados y el resto de los pacientes pudieron ser intervenidos&#46; De ellos&#44; 8 fallecieron en el hospital despu&#233;s de una media de estancia de 24&#44;5 d&#237;as &#40;rango 1-180 d&#237;as&#41;&#46; La supervivencia a 1&#44; 3&#44; y 5 a&#241;os de todos los pacientes trasplantados fue 60&#44; 60&#44; y 48&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Aigner et al&#46; tambi&#233;n publican 2 casos de ECMO VA como puente al TP en paciente con descompensaci&#243;n por fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un paciente fallece a los 2 meses del postoperatorio por sepsis y otro sobrevive a un largo periodo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la supervivencia de pacientes con ECMO en diferentes trabajos era de un 40&#37; a los 12 meses&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han experimentado importantes avances en los aspectos t&#233;cnicos del ECMO que han permitido mejorar los resultados&#46; El uso de los oxigenadores de polimetilpenteno &#40;PMP&#41; y de nuevas bombas centr&#237;fugas han permitido la reducci&#243;n de fracasos y problemas t&#233;cnicos durante su manejo&#46; As&#237;&#44; los requerimientos de transfusiones de sangre y hemoderivados se han disminuido considerablemente mejorando con ello el intercambio de gases&#44; reduciendo con todo ello la frecuencia de fallo del oxigenador y mejorando la seguridad de los dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la incorporaci&#243;n de intercambiador de calor y los menores vol&#250;menes de cebado del ECMO&#44; sin duda&#44; han mejorado los resultados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes trabajos recientes han publicado supervivencias elevadas en el periodo preoperatorio&#46; As&#237;&#44; H&#228;mm&#228;inen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> emplean tanto ECMO VV como ECMO VA en 16 pacientes&#46; De ellos&#44; 3 pacientes fallecieron con ECMO mientras esperaban donante&#44; un paciente falleci&#243; a los 82 d&#237;as del trasplante y la supervivencia al a&#241;o del resto de los pacientes trasplantados fue de 92&#37;&#44; con una media en d&#237;as de ECMO de 16&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 19&#44;2 d&#237;as&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos tambi&#233;n est&#225;n permitiendo tener experiencia en la utilizaci&#243;n de ECMO en pacientes en lista de espera manteniendo respiraci&#243;n espont&#225;nea sin necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sedaci&#243;n e inmovilizaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#44; posibilitando incluso que los receptores realicen rehabilitaci&#243;n muscular y afronten la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en mejor situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Igualmente&#44; el uso de ECMO se est&#225; empleando en pacientes en lista de espera de TP que presentan deterioro severo cl&#237;nico incluso en centros alejados del centro trasplantador con resultados muy alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipertensi&#243;n arterial pulmonar &#40;HTP&#41; idiop&#225;tica tienen alto riesgo de mortalidad &#40;20-30&#37;&#41; mientras se encuentran en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Muchos de estos pacientes presentan fracaso ventricular derecho que obliga a mejorar la hemodin&#225;mica y mejorar las disfunciones de otros &#243;rganos &#40;ejemplo renal&#44; hep&#225;tico&#41;&#46; El grupo de Ontario publica su experiencia desde 2006 hasta 2010 con este grupo de pacientes que requieren soporte extracorp&#243;reo mientras est&#225;n en lista de espera&#46; Sus resultados demuestran una excelente opci&#243;n como puente al TP permitiendo reducir la mortalidad durante este periodo y sin incremento de la mortalidad posquir&#250;rgica ni mayor riesgo de disfuncionalidad del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En cuanto a los resultados de supervivencia a medio plazo de los pacientes que requirieron ECMO como puente al trasplante&#44; tambi&#233;n existen trabajos en donde indican que al a&#241;o y a los 3 a&#241;os fue del 74&#37;&#44; y 65&#37; respectivamente no existiendo diferencias en la funci&#243;n pulmonar a partir del a&#241;o de seguimiento&#44; ya que las pruebas funcionales respiratorias &#40;CVF y FEV1&#41; eran similares a las de aquellos pacientes que no hab&#237;an requerido ECMO en el pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal membrane oxygenation</span> en el intraoperatorio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intraoperatorio la mayor&#237;a de los grupos siguen empleando la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea cuando se presentan importantes alteraciones respiratorias y&#47;o hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; existen otros autores que recomiendan el uso de ECMO de forma profil&#225;ctica en casos de hipertensi&#243;n pulmonar severa&#46; As&#237;&#44; Pereszlenyi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> publican su experiencia en 17 pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar severa a los que se les implantan ECMO en el intra y postoperatorio&#46; A la mayor&#237;a de los pacientes se les implant&#243; la asistencia tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; En 3 pacientes se pudo retirar el dispositivo al finalizar la intervenci&#243;n y en 14 pacientes a las 12 h del postoperatorio&#46; La estancia media en la unidad de cr&#237;ticos fue de 12 d&#237;as&#46; Los resultados finales de supervivencia fueron de 2 pacientes fallecidos en el postoperatorio &#40;7&#46;&#176; d&#237;a y 140&#46;&#176; d&#237;a&#41;&#46; El resto de los pacientes sobrevivieron al a&#241;o y medio de seguimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha publicado su experiencia desde 2001-2006 habiendo realizado un total de 306 trasplantes pulmonares&#46; De ellos&#44; 147 pacientes recibieron ECMO y a 130 pacientes se les implantaron en el intraoperatorio&#46; Los resultados indicaban una supervivencia de alrededor del 74&#37; en el grupo ECMO no siendo significativamente mayor que la del grupo que requirieron derivaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente el grupo de Ling-feng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> aboga por el empleo de ECMO en lugar de derivaci&#243;n cardiopulmonar ya que ha determinado menor riesgo de sangrado&#44; menor disfunci&#243;n primaria del injerto y menor respuesta inflamatoria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal membrane oxygenation</span> en el postoperatorio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio del TP la asistencia ECMO desempe&#241;a un papel importante&#46; La presencia de complicaciones como la disfunci&#243;n primaria del injerto &#40;DPI&#41;&#44; el rechazo hiperagudo y las alteraciones hemodin&#225;micas son las principales causas de su requerimiento&#46; Se considera un sistema adecuado para proporcionar soporte cardiorrespiratorio en pacientes con disfunci&#243;n pulmonar y cardiaca despu&#233;s del trasplante una vez que los tratamientos convencionales no sean efectivos&#46; La DPI se define por la presencia de un edema pulmonar de reperfusi&#243;n&#44; no cardiog&#233;nico&#44; debida a una alteraci&#243;n sufrida en el par&#233;nquima pulmonar que se acompa&#241;a de un incremento de las resistencias vasculares pulmonares&#44; disminuci&#243;n de la compliancia&#44; incremento de la permeabilidad capilar&#44; edema alveolo-intersticial&#44; y alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n&#46; De no ser tratada adecuadamente y de forma precoz&#44; la persistente hipoxemia puede conllevar inestabilidad hemodin&#225;mica y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En casos severos de disfunci&#243;n se suele acompa&#241;ar de importantes alteraciones hemodin&#225;micas por fallo ventricular derecho que empeoran el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n es el mayor determinante de la DPI pero algunos datos sugieren que otros muchos factores como tiempo prolongado de isquemia&#44; calidad de la preservaci&#243;n&#44; uso de grandes cantidades de transfusiones sangu&#237;neas&#44; prolongado bypass etc&#46; pueden exacerbar o inducir a la DPI&#46; Se pueden observar distintos grados de intensidad de disfunci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La DPI severa se presenta en un 2 a un 4&#37; de los pacientes despu&#233;s de realizar la intervenci&#243;n y el empleo de ECMO se emplea bien para la recuperaci&#243;n de los &#243;rganos lesionados o bien como puente al retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Internacional Society for Heart and Lung Transplantation&#44; el fracaso del injerto pulmonar es el responsable de un tercio de la mortalidad postoperatoria &#40;30 d&#237;as&#41; y del 15&#37; de los fallecimientos ocurridos durante los 3 primeros meses en los pacientes que han recibido un TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero tambi&#233;n acarrea un importante incremento de la morbilidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios publicados sobre el uso de ECMO por DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin duda las causas que pueden contribuir a esta baja incidencia de la asistencia ECMO despu&#233;s del TP se explicar&#237;an por&#58; 1&#46; las mejoras realizadas en las estrategias de preservaci&#243;n usando l&#237;quidos y sustancias aditivas que previenen la presencia y formaci&#243;n de radicales libres evitando con ello una mayor lesi&#243;n pulmonar&#46; 2&#46; tener de forma prospectiva los resultados del cross matching &#40;c&#233;lula T y B&#41;&#46; 3&#46; la disminuci&#243;n cada vez mayor del uso de bypass cardiopulmonar intraoperatorio&#46; 4&#46; la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica usando medidas de protecci&#243;n pulmonar as&#237; como el empleo cada vez mayor de ventilaci&#243;n diferencial para casos de disfunci&#243;n del injerto unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar primaria&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y el retrasplante est&#225;n asociados a un mayor riesgo de DPI y necesidad de ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hartwig et al&#46; publican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> sus resultados despu&#233;s del empleo de ECMO VV versus VA debido a DPI post-TP&#46; A los 30 d&#237;as la supervivencia era del 88&#37; en el grupo de pacientes en los que emplearon ECMO VV&#46; Indican que las complicaciones fueron mayores y la supervivencia menor &#40;6&#37;&#41; en los pacientes que precisaron ECMO VA&#46; Las ventajas de la canulaci&#243;n venovenosa comparada con la canulaci&#243;n venoarterial han sido descritas en numerosos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante conocer los resultados a largo plazo de la supervivencia y de la funcionalidad de los injertos de aquellos pacientes que requirieron ECMO por DPI&#46; Dahlberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> publican una aceptable supervivencia a medio plazo de 16 pacientes que fueron tratados con ECMO por DPI despu&#233;s del TP&#46; La supervivencia a 2 a&#241;os era de un 46 versus 69&#37; de los 172 pacientes que no necesitaron dicha asistencia&#46; En este mismo estudio mostraron como la funci&#243;n del injerto del TP reflejados por el VEMS era al a&#241;o de un 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; del predicho en el grupo ECMO frente al 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; del predicho a los 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo del Dr&#46; Hartwig et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publica su experiencia en pacientes que requirieron ECMO VV postrasplante debido a disfunci&#243;n primaria del injerto&#46; La supervivencia al a&#241;o y a los 5 a&#241;os fue del 64 y 49&#37; respectivamente&#46; Los supervivientes que necesitaron ECMO permanecieron libres de bronquiolitis obliterante en un 88&#37; a los 3 a&#241;os pero la funci&#243;n del injerto fue considerablemente mejor en el grupo de pacientes que no precisaron ECMO en el postoperatorio &#40;VEMS 58&#37; en el grupo ECMO versus 83&#37; en el grupo ECMO&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Pittsburgh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> publica los resultados a largo plazo &#40;15 a&#241;os&#41; sobre la supervivencia y la calidad de los injertos en los pacientes a los que se les implant&#243; ECMO VV o ECMO VA&#46; Si bien la mortalidad era mayor en los pacientes que requirieron ECMO por DPI en comparaci&#243;n con los pacientes que no lo requirieron&#44; tambi&#233;n verificaron que los pacientes que sobrevivieron tuvieron unos resultados similares de funcionalidad de los injertos de aquellos otros pacientes que no precisaron dicha asistencia&#46; Igualmente no encontraron diferencias significativas entre los m&#233;todos de soporte empleados &#40;ECMOVV versus ECMO VA&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tambi&#233;n incide en la importancia de la colocaci&#243;n de ECMO en la DPI con una supervivencia al mes&#44; al a&#241;o y a los 3 a&#241;os del 74&#44;6&#44; 54 y36&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las complicaciones tempranas en los trasplantes pulmonares es el rechazo hiperagudo&#46; Es producido por una respuesta inmunol&#243;gica frente al injerto mediado por anticuerpos&#46; Estos anticuerpos est&#225;n dirigidos frente al ant&#237;geno HLA del donante&#46; El rechazo hiperagudo se caracteriza por 1&#41; el desarrollo de edema pulmonar y hemorragia inmediatamente despu&#233;s del trasplante&#44; 2&#41; la presencia de anticuerpos frente a ant&#237;genos del complejo mayor de histocompatibilidad &#40;HLA I y II&#41;&#44; 3&#41; hallazgos histol&#243;gicos de neutrofilia intersticial y da&#241;o alveolar difuso&#44; acompa&#241;ados&#44; en ocasiones de trombos plaquetarios y fibrina y vasculitis de peque&#241;os vasos&#44; y 4&#41; un curso fatal r&#225;pidamente progresivo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; tanto la lesi&#243;n de isquemia reperfusi&#243;n como el rechazo hiperagudo tienen caracter&#237;sticas id&#233;nticas&#44; por lo que es probable que casos de rechazo mediado por anticuerpos hayan sido incluidos dentro de la categor&#237;a de fallo primario del injerto&#46; El grupo de Mason et al&#46; extiende el uso de ECMO despu&#233;s del TP al rechazo con una supervivencia en el postoperatorio inmediato que oscilaba en torno al 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Igualmente el grupo austr&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> refiere su experiencia con 3 pacientes que presentaban rechazo agudo severo&#46; Temporalmente usaron ECMO veno arterial y femoro-femoral encontrando ventajas de estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria y permitiendo reducir las necesidades de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica agresiva&#46; La supervivencia es de 2 pacientes a los 30 y 60 meses de seguimiento libres de bronquiolitis obliterante&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones del uso ECMO&#44; han ido minimiz&#225;ndose con las mejoras t&#233;cnicas que presentan los &#250;ltimos modelos de las asistencias pero todav&#237;a subsiste un elevado n&#250;mero de ellas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragias&#58;</span> se deben a numerosos factores como al trastorno de coagulaci&#243;n provocado por la administraci&#243;n continua de heparina y disfunci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; o a un defecto de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que provoque hemorragia en el lugar de canulaci&#243;n&#46; La reoperaci&#243;n a causa del sangrado no es infrecuente&#46; Recientemente se ha publicado la experiencia del uso de ECMO sin terapia de anticoagulaci&#243;n por el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Tromboembolismo&#58;</span> es debido a la formaci&#243;n de co&#225;gulos en el circuito extracorp&#243;reo&#46; Es preciso inspeccionar peri&#243;dicamente el circuito en busca de co&#225;gulos&#46; As&#237; mismo&#44; un aumento del gradiente de presi&#243;n a trav&#233;s del oxigenador sugiere la formaci&#243;n de trombos en esta parte del circuito extracorp&#243;reo&#46; Ante signos de formaci&#243;n de co&#225;gulos en el circuito se debe proceder a su reemplazamiento&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n&#58;</span> es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; de ah&#237; la importancia de la profilaxis y de la vigilancia de signos de infecci&#243;n para poder introducir lo m&#225;s precozmente la antibioterapia&#46; Un inadecuado y tard&#237;o manejo de la sepsis puede llevarnos a una situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico que complica enormemente el manejo del paciente en ECMO&#46; Smedira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en 202 pacientes asistidos con ECMO&#44; encuentran una incidencia de infecci&#243;n en el 49&#37; de sus pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones neurol&#243;gicas&#58;</span> representan la causa primaria de muerte m&#225;s frecuente seg&#250;n el registro de INTERMACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Suelen ser debidas a eventos emb&#243;licos o hemorr&#225;gicos con devastadoras consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones vasculares y mec&#225;nicas</span>&#58; en donde destaca la rotura o disecci&#243;n de la arteria&#44; isquemia de la extremidad inferior donde se ha colocado la c&#225;nula&#44; flegmasia o edema a tensi&#243;n de la extremidad inferior secundaria a obstrucci&#243;n del retorno venoso por la c&#225;nula venosa femoral&#44; rotura ventricular derecha por complicaciones en la colocaci&#243;n de la c&#225;nula&#44; taponamiento&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que existe una relativa baja incidencia de ECMO en el campo de TP y que los trabajos publicados al respecto no se refieren a series amplias de pacientes&#44; las mejoras en los dispositivos y los resultados obtenidos hacen que su uso sea cada vez mayor&#46; Los dispositivos artificiales ofrecen un soporte pulmonar y cardiol&#243;gico que permite disminuir la morbimortalidad de pacientes seleccionados durante los diferentes periodos del perioperatorio&#46; El uso de ECMO est&#225; cada vez m&#225;s establecido en los diferentes grupos ya que existen actualmente menos controversias en el empleo de la asistencia cardiorrespiratoria con ECMO como alternativa para pacientes que est&#225;n en lista de espera para el intraoperatorio y postoperatorio del TP&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios respiratorios</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Entrada r&#225;pida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg durante 2 h a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Entrada lenta</span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg durante 12 h a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros criterios</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shunt transpulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 y compliance<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a obstructiva v&#237;a a&#233;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edema pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 153 75 228
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2024 Abril 159 56 215
2024 Marzo 168 39 207
2024 Febrero 166 46 212
2024 Enero 138 30 168
2023 Diciembre 129 38 167
2023 Noviembre 159 41 200
2023 Octubre 155 40 195
2023 Septiembre 127 42 169
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