Carta científica
Fracaso multiorgánico secundario a síndrome compartimental intraabdominal debido a hematoma de la vaina de los rectos
Multiorgan failure secondary to intraabdominal compartmental syndrome due to rectus muscle sheath hematoma
M. Cremades
, B. Garcés, F. Arméstar, J.M. Balibrea
Autor para correspondencia
Cirugía General, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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El principal factor de riesgo para su desarrollo es la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Debido al elevado número de pacientes que reciben este tratamiento y a que generalmente se trata de cuadros que no se registran, es probable que su incidencia real esté infraestimada. Sin embargo, se trata de una entidad con posibles consecuencias fatales, como el desarrollo de un síndrome compartimental intraabdominal (SCIA) y el shock hipovolémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Su presencia puede plantear verdaderos retos terapéuticos ya que no existen pautas bien definidas al respecto y algunos de los gestos terapéuticos asociados no tienen una utilidad contrastada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con anticoagulantes que presentó un HVR con desarrollo de un síndrome compartimental intraabdominal (SCIA) y fracaso multiorgánico secundario.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, accidente cerebrovascular transitorio y trombosis venosa profunda 3 meses antes, motivo por el que se encontraba en tratamiento con heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, que consulta a urgencias por tumoración abdominal dolorosa bajo una de las zonas habituales de punción en región periumbilical. El resto de la exploración física era anodina salvo leve palidez mucocutánea.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada el paciente se encuentra con TA: 89/65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC: 128 x’, FR: 20x’, pulsioximetría: 99% (basal), hematócrito: 37% y creatinina sérica: 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se administra fluidoterapia consiguiendo una TA de 140/90 y una FC de 100x’. Se realiza una TAC abdominal donde se evidencia un gran hematoma del recto anterior izquierdo de 12 x 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con signos de sangrado activo en fase arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">imagen 1</a>). Se decide realizar aortografía abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">imagen 2</a>) en la que se aprecia sangrado a nivel de la arteria epigástrica inferior izquierda procediéndose a su embolización cesando el sangrado. En las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al procedimiento se objetiva un abdomen más distendido y poco depresible a la palpación moderada, con necesidad de oxigenoterapia con mascarilla de alta concentración de oxígeno y oligoanuria. Asimismo, una TA: 82/60, FC: 136x′, FR: 30 x′, GA (FIO2 1): Ph: 7,10, Pco2: 45, PO2: 90, HCO3: 11, EB: -17, hematocrito: 26%, creatinina sérica: 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y oliguria. Se realiza nueva TAC objetivándose persistencia del hematoma que se extiende hacia la musculatura lateral y el espació prevesical de Retzius. A pesar de fluidoterapia intensa, inicio de aminas vasoactivas y ventilación mecánica el paciente permanece en una situación de shock, insuficiencia renal anúrica e insuficiencia respiratoria grave. Ante este cuadro clínico y dado que en ese momento la presión intraabominal (PIA) indirecta era de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se realiza laparotomía descompresiva urgente con colocación de dispositivo ABThera™ (terapia de presión negativa para abdomen) y posterior ingreso en la UCI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la UCI presenta una mejoría hemodinámica, renal y respiratoria progresiva no requiriendo técnicas de depuración extrarrenal. Al cuarto día es posible el retiro de las aminas vasoactivas. La laparostomía se puede cerrar el 6.° día de evolución. A los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d es extubado. Finalmente es dado de alta a la planta de hospitalización convencional donde la evolución fue satisfactoria objetivándose una resolución muy significativa en TAC de control a las 6 semanas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los hematomas de bajo grado en pacientes hemodinámicamente estables suele ser conservador incluyendo analgesia adecuada, sueroterapia, transfusiones, reposo y tratamiento de los factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de grados más avanzados o inestabilidad hemodinámica la embolización supraselectiva de las ramas epigástricas mediante arteriografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>. El tratamiento quirúrgico del hematoma es una opción en desuso que queda relegada a aquellos casos en que persiste una mala evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCIA en el contexto de un HVR fue inicialmente descrito por O’Mara en 2003 y habiéndose documentado únicamente 4 casos más en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–9</span></a>. Se trata de una complicación grave que debe sospecharse en aquellos casos en que, a pesar de no haber evidencia de hemorragia activa, el paciente presenta una evolución tórpida, especialmente si coexiste insuficiencia renal. Si bien la monitorización indirecta de la PIA no es la medida más precisa, puede ser extremadamente útil incluso para definir una actitud terapéutica. En caso de instaurarse en el contexto de un HVR, la laparotomía descompresiva de emergencia con cierre diferido es el tratamiento de elección, como se realizó en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, su realización no está exenta de riesgos ya que existe el riesgo de apertura de las estructuras continentes del hematoma, especialmente si este sobrepasa la línea media. Si bien la aplicación de sistemas de laparostomía con presión negativa ha demostrado su utilidad en SCIA de otros orígenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, hasta la fecha no se había comunicado su uso en un caso como el que se describe. Su uso aporta, además de la retirada de material exudativo potencialmente contaminable, una disminución relativa de la presión intraabdominal debido a la aspiración que podría ser beneficiosa.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Imagen 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 786 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 103550 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gran hematoma de la vaina de los rectos con extensión lateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Imagen 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 791 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 121296 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las flechas indican pequeños puntos de extravasación de contraste a partir de la arteria epigástrica inferior izquierda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rectus sheath hematoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 13 | 20 |
| 2024 Octubre | 56 | 48 | 104 |
| 2024 Septiembre | 51 | 35 | 86 |
| 2024 Agosto | 57 | 44 | 101 |
| 2024 Julio | 62 | 37 | 99 |
| 2024 Junio | 72 | 51 | 123 |
| 2024 Mayo | 58 | 48 | 106 |
| 2024 Abril | 63 | 40 | 103 |
| 2024 Marzo | 61 | 47 | 108 |
| 2024 Febrero | 53 | 51 | 104 |
| 2024 Enero | 55 | 37 | 92 |
| 2023 Diciembre | 65 | 37 | 102 |
| 2023 Noviembre | 92 | 49 | 141 |
| 2023 Octubre | 82 | 36 | 118 |
| 2023 Septiembre | 66 | 38 | 104 |
| 2023 Agosto | 64 | 16 | 80 |
| 2023 Julio | 69 | 31 | 100 |
| 2023 Junio | 81 | 36 | 117 |
| 2023 Mayo | 95 | 42 | 137 |
| 2023 Abril | 69 | 25 | 94 |
| 2023 Marzo | 92 | 48 | 140 |
| 2023 Febrero | 88 | 37 | 125 |
| 2023 Enero | 67 | 34 | 101 |
| 2022 Diciembre | 70 | 55 | 125 |
| 2022 Noviembre | 70 | 41 | 111 |
| 2022 Octubre | 84 | 45 | 129 |
| 2022 Septiembre | 55 | 38 | 93 |
| 2022 Agosto | 66 | 37 | 103 |
| 2022 Julio | 56 | 48 | 104 |
| 2022 Junio | 53 | 30 | 83 |
| 2022 Mayo | 64 | 44 | 108 |
| 2022 Abril | 63 | 46 | 109 |
| 2022 Marzo | 65 | 67 | 132 |
| 2022 Febrero | 50 | 34 | 84 |
| 2022 Enero | 43 | 42 | 85 |
| 2021 Diciembre | 56 | 47 | 103 |
| 2021 Noviembre | 57 | 50 | 107 |
| 2021 Octubre | 83 | 61 | 144 |
| 2021 Septiembre | 47 | 31 | 78 |
| 2021 Agosto | 35 | 52 | 87 |
| 2021 Julio | 29 | 42 | 71 |
| 2021 Junio | 35 | 27 | 62 |
| 2021 Mayo | 47 | 43 | 90 |
| 2021 Abril | 125 | 73 | 198 |
| 2021 Marzo | 79 | 15 | 94 |
| 2021 Febrero | 71 | 29 | 100 |
| 2021 Enero | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Diciembre | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Noviembre | 69 | 19 | 88 |
| 2020 Octubre | 51 | 32 | 83 |
| 2020 Septiembre | 41 | 21 | 62 |
| 2020 Agosto | 31 | 15 | 46 |
| 2020 Julio | 34 | 18 | 52 |
| 2020 Junio | 29 | 20 | 49 |
| 2020 Mayo | 41 | 17 | 58 |
| 2020 Abril | 46 | 35 | 81 |
| 2020 Marzo | 37 | 33 | 70 |
| 2020 Febrero | 66 | 76 | 142 |
| 2020 Enero | 53 | 30 | 83 |
| 2019 Diciembre | 98 | 25 | 123 |
| 2019 Noviembre | 97 | 31 | 128 |
| 2019 Octubre | 112 | 20 | 132 |
| 2019 Septiembre | 58 | 32 | 90 |
| 2019 Agosto | 48 | 15 | 63 |
| 2019 Julio | 45 | 38 | 83 |
| 2019 Junio | 44 | 29 | 73 |
| 2019 Mayo | 84 | 28 | 112 |
| 2019 Abril | 33 | 30 | 63 |
| 2019 Marzo | 28 | 34 | 62 |
| 2019 Febrero | 33 | 23 | 56 |
| 2019 Enero | 36 | 28 | 64 |
| 2018 Diciembre | 65 | 29 | 94 |
| 2018 Noviembre | 83 | 44 | 127 |
| 2018 Octubre | 45 | 24 | 69 |
| 2018 Septiembre | 40 | 13 | 53 |
| 2018 Agosto | 45 | 4 | 49 |
| 2018 Julio | 34 | 10 | 44 |
| 2018 Junio | 35 | 9 | 44 |
| 2018 Mayo | 16 | 5 | 21 |
| 2018 Abril | 31 | 7 | 38 |
| 2018 Marzo | 26 | 5 | 31 |
| 2018 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2018 Enero | 42 | 24 | 66 |
| 2017 Diciembre | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Noviembre | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Octubre | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Septiembre | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Agosto | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Julio | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Junio | 19 | 8 | 27 |
| 2017 Mayo | 35 | 9 | 44 |
| 2017 Abril | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Febrero | 13 | 8 | 21 |
| 2017 Enero | 13 | 4 | 17 |
| 2016 Diciembre | 31 | 7 | 38 |
| 2016 Noviembre | 54 | 10 | 64 |
| 2016 Octubre | 66 | 18 | 84 |
| 2016 Septiembre | 69 | 14 | 83 |
| 2016 Agosto | 46 | 9 | 55 |
| 2016 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
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