Carta científica
Tolerancia aguda e hiperalgesia inducida por mórficos en una paciente polintervenida
Acute tolerance and opioid-induced hyperalgesia in a multi-operated patient
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Se caracteriza por una respuesta paradójica en la que el paciente que recibe opioides para el tratamiento del dolor se hace más sensible a ciertos estímulos dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No se sabe realmente cuál es la prevalencia de este problema ni se conoce el mecanismo preciso que condiciona su desarrollo. En pacientes con dolor intenso y tratamiento prolongado con mórficos puede desarrollarse tolerancia con rapidez y resultar difícil determinar si se añade un fenómeno de hiperalgesia inducida por mórficos. Describimos aquí una experiencia clínica en que, partiendo de la hipótesis diagnóstica de que se trataba de un caso de hiperalgesia inducida por mórficos, se enfocó el manejo y la terapia de la paciente con buenos resultados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, de 55 años y 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos para el control postoperatorio de un cierre de fístula tras una intervención previa de laringuectomía por cáncer de laringe y reconstrucción con colgajo. Sus antecedentes personales incluían tabaquismo, hipercolesterolemia y temblor esencial. Cuatro meses antes se había realizado laringuectomía radical por carcinoma laríngeo transglótico (T4b N2b Mx) y reconstrucción con colgajo radial de miembro superior derecho que se complicó en el postoperatorio con una fístula salivar. Tres meses después se realizó colecistectomía por colecistitis aguda. Previamente a la actual cirugía, su analgesia incluía parche de fentanilo 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y pregabalina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última intervención consistió en una reconstrucción del defecto cervical de la fístula salivar con un colgajo libre procedente de muslo izquierdo. El procedimiento tuvo una duración de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El manejo anestésico intraoperatorio consistió en una técnica multimodal incluyendo dosis totales de 1.350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo, 2,07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de remifentanilo, 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolán. En el periodo postoperatorio, la sedación y la analgesia se administraron, según la situación clínica de la paciente y atendiendo a la necesidad de absoluta inmovilidad para preservar el colgajo, con dosis crecientes de remifentanilo (hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h), propofol (hasta 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h) y midazolán (hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h), todos ellos en infusión y bolos, durante una semana. En la retirada de la sedación, la enferma aquejaba intenso dolor generalizado e importante agitación, a pesar de la administración de dosis crecientes de fentanilo y cloruro mórfico en infusión y bolos y de la reintroducción del parche de fentanilo de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg. Se realizó interconsulta a la Unidad del Dolor, momento en que, a pesar de las dificultades de comunicación a causa de la traqueotomía, la enferma refería dolor generalizado con EVA 9-10, tanto en reposo como en la exploración, a nivel de cabeza, tronco y miembros, con especial intensidad a nivel cervical y en el área del muslo de donde procedía el injerto. La medicación en ese momento incluía parche de fentanilo de 75 mcg/72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más bolos de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg, y de cloruro mórfico a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h más bolos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la posibilidad de tratarse de un caso de hiperalgesia inducida por mórficos, se replanteó la medicación conforme al siguiente esquema: suspensión de fentanilo parenteral y transdérmico, infusión de ketamina a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h y de midazolán a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h, infusión de cloruro mórfico a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h más PCA (analgesia controlada por el paciente) con bolos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e intervalo de bloqueo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se reevaluó a la paciente, que se encontraba tranquila y refería menor dolor, aunque este seguía en EVA 7. La localización del dolor era más precisa a nivel de la zona del muslo de donde procedía el colgajo y describía la molestia como quemazón, pinchazo y calambre. Se ajustó la medicación reduciendo la infusión de ketamina a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h y añadiendo gabapentina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 2 veces al día por sonda nasogástrica. Un día después, con el dolor bien controlado a juicio de la paciente (EVA 4), se retiró la infusión de ketamina y de midazolán, y se redujo la infusión continua de cloruro mórfico a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h con dosis PCA de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e intervalo de bloqueo de 5 min. En los días posteriores fue progresivamente disminuyendo la demanda de morfina hasta su retirada total 2 semanas después, momento en que la analgesia pautada consistió en paracetamol, metamizol y gabapentina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al día.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia a los opioides es un fenómeno bien conocido que obliga a incrementar progresivamente las dosis de estos fármacos para conseguir el mismo efecto analgésico. Sin embargo, la tolerancia aguda y la hiperalgesia inducida por opioides es un fenómeno bastante infrecuente para el que aún no tenemos una explicación satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Parece producirse especialmente cuando se utilizan opioides de vida corta a altas dosis y en infusión continua. Se produce por una sensibilización a nivel de sistema nervioso central, facilitada por la nocicepción originada por la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y con una especial implicación de las vías excitatorias a través del receptor de NMDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No existen unas pautas claras para combatir este fenómeno, pero cuando se desarrolla hay una serie de recomendaciones, en parte empíricas, para su manejo: retirada de opioides de vida corta como fentanilo y remifentanilo, administración de fármacos antihiperalgésicos, entre los que la ketamina ocupa un importante lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> e introducción de un esquema de analgesia multimodal según respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este fue precisamente el esquema adoptado en esta paciente con buenos resultados terapéuticos. Sin embargo, aún carecemos de evidencias suficientes para la elección de la terapia adecuada, tanto en lo que se refiere al tipo de fármacos como a sus dosis, vías de administración y tiempo de tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Lee" 1 => "S.M. Silverman" 2 => "H. Hansen" 3 => "V.B. Patel" 4 => "L. 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| 2024 Octubre | 297 | 46 | 343 |
| 2024 Septiembre | 322 | 54 | 376 |
| 2024 Agosto | 277 | 57 | 334 |
| 2024 Julio | 210 | 38 | 248 |
| 2024 Junio | 231 | 76 | 307 |
| 2024 Mayo | 317 | 56 | 373 |
| 2024 Abril | 280 | 52 | 332 |
| 2024 Marzo | 270 | 30 | 300 |
| 2024 Febrero | 282 | 35 | 317 |
| 2024 Enero | 338 | 37 | 375 |
| 2023 Diciembre | 194 | 31 | 225 |
| 2023 Noviembre | 215 | 60 | 275 |
| 2023 Octubre | 278 | 55 | 333 |
| 2023 Septiembre | 257 | 47 | 304 |
| 2023 Agosto | 169 | 23 | 192 |
| 2023 Julio | 176 | 29 | 205 |
| 2023 Junio | 209 | 24 | 233 |
| 2023 Mayo | 224 | 34 | 258 |
| 2023 Abril | 196 | 33 | 229 |
| 2023 Marzo | 231 | 37 | 268 |
| 2023 Febrero | 201 | 37 | 238 |
| 2023 Enero | 178 | 31 | 209 |
| 2022 Diciembre | 146 | 37 | 183 |
| 2022 Noviembre | 262 | 39 | 301 |
| 2022 Octubre | 237 | 36 | 273 |
| 2022 Septiembre | 162 | 45 | 207 |
| 2022 Agosto | 124 | 40 | 164 |
| 2022 Julio | 104 | 39 | 143 |
| 2022 Junio | 86 | 32 | 118 |
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| 2022 Abril | 131 | 40 | 171 |
| 2022 Marzo | 100 | 60 | 160 |
| 2022 Febrero | 112 | 36 | 148 |
| 2022 Enero | 140 | 29 | 169 |
| 2021 Diciembre | 139 | 44 | 183 |
| 2021 Noviembre | 114 | 61 | 175 |
| 2021 Octubre | 110 | 63 | 173 |
| 2021 Septiembre | 105 | 47 | 152 |
| 2021 Agosto | 106 | 41 | 147 |
| 2021 Julio | 71 | 46 | 117 |
| 2021 Junio | 89 | 44 | 133 |
| 2021 Mayo | 141 | 54 | 195 |
| 2021 Abril | 275 | 55 | 330 |
| 2021 Marzo | 176 | 41 | 217 |
| 2021 Febrero | 154 | 29 | 183 |
| 2021 Enero | 138 | 35 | 173 |
| 2020 Diciembre | 99 | 32 | 131 |
| 2020 Noviembre | 111 | 31 | 142 |
| 2020 Octubre | 93 | 32 | 125 |
| 2020 Septiembre | 84 | 27 | 111 |
| 2020 Agosto | 85 | 26 | 111 |
| 2020 Julio | 88 | 25 | 113 |
| 2020 Junio | 206 | 21 | 227 |
| 2020 Mayo | 88 | 18 | 106 |
| 2020 Abril | 111 | 21 | 132 |
| 2020 Marzo | 68 | 20 | 88 |
| 2020 Febrero | 212 | 46 | 258 |
| 2020 Enero | 101 | 29 | 130 |
| 2019 Diciembre | 85 | 31 | 116 |
| 2019 Noviembre | 123 | 22 | 145 |
| 2019 Octubre | 164 | 41 | 205 |
| 2019 Septiembre | 125 | 30 | 155 |
| 2019 Agosto | 111 | 26 | 137 |
| 2019 Julio | 94 | 20 | 114 |
| 2019 Junio | 96 | 17 | 113 |
| 2019 Mayo | 151 | 22 | 173 |
| 2019 Abril | 98 | 35 | 133 |
| 2019 Marzo | 93 | 27 | 120 |
| 2019 Febrero | 66 | 26 | 92 |
| 2019 Enero | 58 | 28 | 86 |
| 2018 Diciembre | 87 | 36 | 123 |
| 2018 Noviembre | 159 | 86 | 245 |
| 2018 Octubre | 77 | 26 | 103 |
| 2018 Septiembre | 61 | 11 | 72 |
| 2018 Agosto | 54 | 6 | 60 |
| 2018 Julio | 36 | 9 | 45 |
| 2018 Junio | 45 | 8 | 53 |
| 2018 Mayo | 25 | 4 | 29 |
| 2018 Abril | 24 | 6 | 30 |
| 2018 Marzo | 56 | 2 | 58 |
| 2018 Febrero | 24 | 8 | 32 |
| 2018 Enero | 43 | 21 | 64 |
| 2017 Diciembre | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Noviembre | 31 | 9 | 40 |
| 2017 Octubre | 19 | 9 | 28 |
| 2017 Septiembre | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Agosto | 23 | 7 | 30 |
| 2017 Julio | 20 | 8 | 28 |
| 2017 Junio | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Mayo | 39 | 6 | 45 |
| 2017 Abril | 22 | 7 | 29 |
| 2017 Marzo | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Febrero | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Enero | 19 | 9 | 28 |
| 2016 Diciembre | 58 | 10 | 68 |
| 2016 Noviembre | 88 | 9 | 97 |
| 2016 Octubre | 102 | 24 | 126 |
| 2016 Septiembre | 116 | 20 | 136 |
| 2016 Agosto | 71 | 15 | 86 |
| 2016 Julio | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2015 Julio | 0 | 14 | 14 |
| 2015 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Marzo | 50 | 0 | 50 |
| 2014 Febrero | 53 | 0 | 53 |
| 2014 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2013 Diciembre | 42 | 0 | 42 |
| 2013 Noviembre | 31 | 0 | 31 |
| 2013 Octubre | 46 | 0 | 46 |
| 2013 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2013 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2013 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Junio | 9 | 0 | 9 |
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