La hiperalgesia inducida por opioides se define como un estado de sensibilización nociceptiva causada por la administración estos fármacos. Se caracteriza por una respuesta paradójica en la que el paciente que recibe opioides para el tratamiento del dolor se hace más sensible a ciertos estímulos dolorosos1. No se sabe realmente cuál es la prevalencia de este problema ni se conoce el mecanismo preciso que condiciona su desarrollo. En pacientes con dolor intenso y tratamiento prolongado con mórficos puede desarrollarse tolerancia con rapidez y resultar difícil determinar si se añade un fenómeno de hiperalgesia inducida por mórficos. Describimos aquí una experiencia clínica en que, partiendo de la hipótesis diagnóstica de que se trataba de un caso de hiperalgesia inducida por mórficos, se enfocó el manejo y la terapia de la paciente con buenos resultados.
La paciente, de 55 años y 82kg de peso, ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos para el control postoperatorio de un cierre de fístula tras una intervención previa de laringuectomía por cáncer de laringe y reconstrucción con colgajo. Sus antecedentes personales incluían tabaquismo, hipercolesterolemia y temblor esencial. Cuatro meses antes se había realizado laringuectomía radical por carcinoma laríngeo transglótico (T4b N2b Mx) y reconstrucción con colgajo radial de miembro superior derecho que se complicó en el postoperatorio con una fístula salivar. Tres meses después se realizó colecistectomía por colecistitis aguda. Previamente a la actual cirugía, su analgesia incluía parche de fentanilo 75mcg cada 3d y pregabalina 75mg 2 veces al día.
La última intervención consistió en una reconstrucción del defecto cervical de la fístula salivar con un colgajo libre procedente de muslo izquierdo. El procedimiento tuvo una duración de 7h y 45min. El manejo anestésico intraoperatorio consistió en una técnica multimodal incluyendo dosis totales de 1.350mcg de fentanilo, 2,07mg de remifentanilo, 170mg de propofol y 2mg de midazolán. En el periodo postoperatorio, la sedación y la analgesia se administraron, según la situación clínica de la paciente y atendiendo a la necesidad de absoluta inmovilidad para preservar el colgajo, con dosis crecientes de remifentanilo (hasta 2mg/h), propofol (hasta 160mg/h) y midazolán (hasta 5mg/h), todos ellos en infusión y bolos, durante una semana. En la retirada de la sedación, la enferma aquejaba intenso dolor generalizado e importante agitación, a pesar de la administración de dosis crecientes de fentanilo y cloruro mórfico en infusión y bolos y de la reintroducción del parche de fentanilo de 75mcg. Se realizó interconsulta a la Unidad del Dolor, momento en que, a pesar de las dificultades de comunicación a causa de la traqueotomía, la enferma refería dolor generalizado con EVA 9-10, tanto en reposo como en la exploración, a nivel de cabeza, tronco y miembros, con especial intensidad a nivel cervical y en el área del muslo de donde procedía el injerto. La medicación en ese momento incluía parche de fentanilo de 75 mcg/72h más bolos de 75mcg, y de cloruro mórfico a 1,5mg/h más bolos de 5mg.
Ante la posibilidad de tratarse de un caso de hiperalgesia inducida por mórficos, se replanteó la medicación conforme al siguiente esquema: suspensión de fentanilo parenteral y transdérmico, infusión de ketamina a 2mg/h y de midazolán a 1mg/h, infusión de cloruro mórfico a 2mg/h más PCA (analgesia controlada por el paciente) con bolos de 2mg e intervalo de bloqueo de 5min. A las 24h se reevaluó a la paciente, que se encontraba tranquila y refería menor dolor, aunque este seguía en EVA 7. La localización del dolor era más precisa a nivel de la zona del muslo de donde procedía el colgajo y describía la molestia como quemazón, pinchazo y calambre. Se ajustó la medicación reduciendo la infusión de ketamina a 1mg/h y añadiendo gabapentina 300mg, 2 veces al día por sonda nasogástrica. Un día después, con el dolor bien controlado a juicio de la paciente (EVA 4), se retiró la infusión de ketamina y de midazolán, y se redujo la infusión continua de cloruro mórfico a 1mg/h con dosis PCA de 1mg e intervalo de bloqueo de 5 min. En los días posteriores fue progresivamente disminuyendo la demanda de morfina hasta su retirada total 2 semanas después, momento en que la analgesia pautada consistió en paracetamol, metamizol y gabapentina 300mg 3 veces al día.
La tolerancia a los opioides es un fenómeno bien conocido que obliga a incrementar progresivamente las dosis de estos fármacos para conseguir el mismo efecto analgésico. Sin embargo, la tolerancia aguda y la hiperalgesia inducida por opioides es un fenómeno bastante infrecuente para el que aún no tenemos una explicación satisfactoria2. Parece producirse especialmente cuando se utilizan opioides de vida corta a altas dosis y en infusión continua. Se produce por una sensibilización a nivel de sistema nervioso central, facilitada por la nocicepción originada por la cirugía3 y con una especial implicación de las vías excitatorias a través del receptor de NMDA1. No existen unas pautas claras para combatir este fenómeno, pero cuando se desarrolla hay una serie de recomendaciones, en parte empíricas, para su manejo: retirada de opioides de vida corta como fentanilo y remifentanilo, administración de fármacos antihiperalgésicos, entre los que la ketamina ocupa un importante lugar4,5 e introducción de un esquema de analgesia multimodal según respuesta clínica6. Este fue precisamente el esquema adoptado en esta paciente con buenos resultados terapéuticos. Sin embargo, aún carecemos de evidencias suficientes para la elección de la terapia adecuada, tanto en lo que se refiere al tipo de fármacos como a sus dosis, vías de administración y tiempo de tratamiento.
