Carta científica
Infección de una prótesis aórtica abdominal secundaria a fístula aortoentérica: un reto diagnóstico y terapéutico
Abdominal aortic graft infection secondary to aortoenteric fistula: a diagnostic and therapeutic challenge
O. Mera-Gallardoa,
, E. Gordillo-Escobarb, R. Luque-Márquezc, C. Ortiz-Leyvad
Autor para correspondencia
a Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario de Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España
b Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
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El sistema nervioso central recibe información de la periferia del organismo a través de 3 vías: humoral, neural y celular. 1) El reclutamiento de monocitos o macrófagos en el pulmón incrementa los niveles de mediadores inflamatorios (IL-6, TNFα, IL-1β) que por vía humoral pueden alcanzar directamente el SNC a través de los órganos circumventriculares (OCV) sin necesidad de atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). También coexisten otros mecanismos de transporte activo que generan liberación de PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de óxido nítrico a nivel cerebral. 2) Las aferencias de la vía vagal alcanzan el cerebro a través del núcleo del tracto solitario (NTS). 3) La vía celular está directamente regulada por la liberación del TNFα en el pulmón que estimula la liberación de MCP-1 a nivel cerebral, que a su vez es capaz de aumentar el reclutamiento de monocitos activados tanto a nivel del SNC como de la periferia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. López-Aguilar, M.S. Fernández-Gonzalo, M. Turon, M.E. Quílez, V. Gómez-Simón, M.M. Jódar, L. Blanch" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "López-Aguilar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.S." "apellidos" => "Fernández-Gonzalo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Turon" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.E." 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Desde la descripción del primer caso por Chalmers et al. en 1993 se han publicado numerosos casos pero, a diferencia de la infección de la prótesis abdominal secundaria a cirugía abierta, la infección protésica post-EVAR ha sido escasamente estudiada. A pesar de su baja incidencia constituye una enfermedad con una alta morbimortalidad y dificultad diagnóstica-terapéutica. Se produce por la contaminación perioperatoria del material protésico, por erosiones mecánicas de la endoprótesis o tras la diseminación hematógena desde otro foco infeccioso. Su presentación clínica dificulta en muchas ocasiones su diagnóstico al manifestarse de forma insidiosa con dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, fiebre y émbolos sépticos semanas o años después de la cirugía del AAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 71 años con antecedentes de tabaquismo (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cigarrillos/d), obesidad, hipertensión arterial tratada con IECA y dislipidemia. Cardiopatía isquémica revascularizada en 2002 y 2009. Diagnosticado incidentalmente en 2009 de un AAA infrarrenal aterosclerótico de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, por lo que se le implantó una endoprótesis aortomonoilíaca derecha y un bypass femoro-femoral. En enero de 2011 presentó una isquemia arterial aguda en la pierna izquierda por obliteración de la arteria poplítea que no requirió cirugía. Cinco meses después acude a urgencias por febrícula de varios días, despeños diarreicos y dolor abdominal continuo. Presentaba T<span class="elsevierStyleSup">a</span> de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, TA de 180/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, mal estado general, dolor en el epigastrio sin signos de irritación peritoneal y livideces en miembros inferiores con pulso conservado. En el análisis urgente destacaban: 19.940 leucocitos/uL (93,4% de neutrófilos), Hb: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, urea: 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina: 1,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y proteína C reactiva: 372,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L. La TAC mostraba un AAA de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro que causaba un desplazamiento anterior de la tercera porción del duodeno y aire en el plano de separación con la pared aórtica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a), además de un gran trombo intramural con burbujas en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b y c). Con la sospecha de la existencia de una fístula aortoentérica (FiAoE) con infección de la IPAo y del hematoma intraaórtico se inició un tratamiento antibiótico empírico con daptomicina (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d) e imipenem (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Fue intervenido de urgencias, confirmándose la perforación del duodeno a la aorta y un absceso en el hematoma intraaórtico. Se realizó un bypass axilo-prótesis femoral derecha con cierre terminal de la aorta y ambas ilíacas, apertura del aneurisma para la retirada de la prótesis (descartándose rotura o migración de la misma), limpieza del absceso, resección del saco aneurismático y cierre del duodeno con plastia de yeyuno y epiplon. En los hemocultivos se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri (S. milleri)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli (E. coli)</span> y en las muestras del absceso intraabdominal una flora polimicrobiana con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella buccae (P. buccae)</span>. En el postoperatorio se apreció un nuevo absceso en el lecho quirúrgico, por lo que se reintervino, drenándose el absceso y comprobándose la desvitalización de la pared aórtica. Falleció al 11.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día de ingreso por shock séptico y fracaso multiorgánico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPAo constituye una entidad poco frecuente pero grave, difícil de diagnosticar y tratar. La contaminación perioperatoria del material protésico supone el 50% de las infecciones de la endoprótesis, además de la diseminación hematógena desde otro foco infeccioso y las erosiones mecánicas de la endoprótesis. Las erosiones mecánicas junto con las deficiencias del material protésico o del sellado llevan a la aparición de endofugas (salida de sangre al aneurisma excluido), favoreciendo su crecimiento, la formación de trombos y la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (incompetencia en el sellado del extremo proximal y distal de la endoprótesis, así como en la anastomosis de 2 piezas del stent) son los que principalmente contribuyen a la formación de trombos e infección de la prótesis. La presencia de trombos alrededor de la endoprótesis constituye «un medio de cultivo» para la infeccion<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La FiAoE supone otra causa de IPAo. Aparece en un 0,3 a 1,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a> con una mortalidad superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; se produce por erosión de la pared aórtica y el asa suprayacente (3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> porción del duodeno) debido al crecimiento del aneurisma, infección o deterioro mecánico de la endoprótesis (endofuga, rotura y migración)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. La mitad de las IPAo ocurren entre 25 y 70 meses posteriores a la intervención y en el 24,5% la FiAoE es responsable de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como ocurrió en nuestro caso. Los microorganismos infectantes derivan de la flora cutánea o entérica, destacando <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus (S. aureus)</span> en la infección precoz y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus species (Streptococcus spp.)</span> en la tardía junto a <span class="elsevierStyleItalic">E. coli, Enterococus species (Enterococus spp.)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus species (Proteus spp.)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por ello, deberíamos sospechar una IPAo secundaria a FiAoE en pacientes con prótesis sobre el AAA con una bacteriemia polimicrobiana. La TAC es diagnóstica en el 33-80%, mostrando cambios inflamatorios, gas dentro del saco aneurismático o colecciones alrededor del injerto y crecimiento del aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tratamiento combina la antibioterapia intravenosa y la cirugía con la revascularización mediante bypass extraanatómico, retirada de la prótesis y de la aorta nativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7,8</span></a>. La mortalidad es del 14,6% con tasa de reinfecciones del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1084 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 223000 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la TAC del abdomen. Aneurisma abdominal trombosado con la endoprótesis en su interior (estrella roja). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 10 | 23 |
| 2024 Octubre | 130 | 58 | 188 |
| 2024 Septiembre | 164 | 38 | 202 |
| 2024 Agosto | 169 | 56 | 225 |
| 2024 Julio | 155 | 39 | 194 |
| 2024 Junio | 152 | 86 | 238 |
| 2024 Mayo | 163 | 48 | 211 |
| 2024 Abril | 177 | 40 | 217 |
| 2024 Marzo | 140 | 28 | 168 |
| 2024 Febrero | 174 | 39 | 213 |
| 2024 Enero | 199 | 25 | 224 |
| 2023 Diciembre | 148 | 39 | 187 |
| 2023 Noviembre | 157 | 51 | 208 |
| 2023 Octubre | 199 | 32 | 231 |
| 2023 Septiembre | 144 | 36 | 180 |
| 2023 Agosto | 123 | 15 | 138 |
| 2023 Julio | 155 | 25 | 180 |
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| 2023 Mayo | 173 | 43 | 216 |
| 2023 Abril | 150 | 20 | 170 |
| 2023 Marzo | 167 | 42 | 209 |
| 2023 Febrero | 167 | 37 | 204 |
| 2023 Enero | 190 | 27 | 217 |
| 2022 Diciembre | 129 | 35 | 164 |
| 2022 Noviembre | 200 | 40 | 240 |
| 2022 Octubre | 168 | 35 | 203 |
| 2022 Septiembre | 174 | 57 | 231 |
| 2022 Agosto | 162 | 41 | 203 |
| 2022 Julio | 113 | 39 | 152 |
| 2022 Junio | 106 | 29 | 135 |
| 2022 Mayo | 124 | 48 | 172 |
| 2022 Abril | 107 | 53 | 160 |
| 2022 Marzo | 118 | 53 | 171 |
| 2022 Febrero | 95 | 45 | 140 |
| 2022 Enero | 134 | 38 | 172 |
| 2021 Diciembre | 150 | 42 | 192 |
| 2021 Noviembre | 94 | 50 | 144 |
| 2021 Octubre | 145 | 68 | 213 |
| 2021 Septiembre | 111 | 40 | 151 |
| 2021 Agosto | 110 | 44 | 154 |
| 2021 Julio | 103 | 37 | 140 |
| 2021 Junio | 113 | 33 | 146 |
| 2021 Mayo | 143 | 58 | 201 |
| 2021 Abril | 352 | 115 | 467 |
| 2021 Marzo | 221 | 34 | 255 |
| 2021 Febrero | 172 | 24 | 196 |
| 2021 Enero | 165 | 26 | 191 |
| 2020 Diciembre | 130 | 20 | 150 |
| 2020 Noviembre | 144 | 30 | 174 |
| 2020 Octubre | 145 | 36 | 181 |
| 2020 Septiembre | 118 | 19 | 137 |
| 2020 Agosto | 133 | 20 | 153 |
| 2020 Julio | 146 | 19 | 165 |
| 2020 Junio | 144 | 15 | 159 |
| 2020 Mayo | 148 | 23 | 171 |
| 2020 Abril | 113 | 10 | 123 |
| 2020 Marzo | 108 | 20 | 128 |
| 2020 Febrero | 230 | 30 | 260 |
| 2020 Enero | 189 | 29 | 218 |
| 2019 Diciembre | 208 | 35 | 243 |
| 2019 Noviembre | 259 | 49 | 308 |
| 2019 Octubre | 143 | 17 | 160 |
| 2019 Septiembre | 111 | 30 | 141 |
| 2019 Agosto | 113 | 24 | 137 |
| 2019 Julio | 120 | 17 | 137 |
| 2019 Junio | 134 | 35 | 169 |
| 2019 Mayo | 146 | 33 | 179 |
| 2019 Abril | 113 | 20 | 133 |
| 2019 Marzo | 99 | 30 | 129 |
| 2019 Febrero | 99 | 22 | 121 |
| 2019 Enero | 111 | 31 | 142 |
| 2018 Diciembre | 172 | 36 | 208 |
| 2018 Noviembre | 202 | 55 | 257 |
| 2018 Octubre | 114 | 20 | 134 |
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| 2018 Julio | 73 | 11 | 84 |
| 2018 Junio | 84 | 7 | 91 |
| 2018 Mayo | 42 | 3 | 45 |
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| 2018 Marzo | 94 | 5 | 99 |
| 2018 Febrero | 58 | 8 | 66 |
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| 2017 Diciembre | 54 | 7 | 61 |
| 2017 Noviembre | 62 | 9 | 71 |
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| 2017 Septiembre | 63 | 10 | 73 |
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| 2017 Mayo | 95 | 8 | 103 |
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| 2017 Febrero | 269 | 0 | 269 |
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| 2016 Diciembre | 100 | 10 | 110 |
| 2016 Noviembre | 128 | 16 | 144 |
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| 2016 Septiembre | 226 | 12 | 238 |
| 2016 Agosto | 125 | 9 | 134 |
| 2016 Julio | 59 | 10 | 69 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Octubre | 4 | 0 | 4 |
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