Carta científica
Embolismo gaseoso arterial cerebral secundario a un trauma torácico por disparo
Cerebral arterial gas embolism secondary to gunshot chest wound
F.R. Pampín-Huertaa,
, M. Mourelo-Fariñaa, R.M. Galeiras-Vázqueza, R. Vázquez-Vigob, M. Delgado-Roelc, A. Martínez Muñizd
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
b Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
c Servicio de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
d Servicio de Radiología, Departamento de Neurorradiología, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
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Se asocia a la yatrogenia derivada de procedimientos invasivos durante el periodo intraoperatorio de cirugías, en relación con la canalización de catéteres venosos centrales, barotrauma en la ventilación mecánica con presión positiva (VPP) y buceadores, y actividad sexual orogenital durante el embarazo y el puerperio. Otras causas poco frecuentes son los traumatismos torácicos cerrados y penetrantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de embolismo gaseoso arterial (EGA), de etiología poco habitual en nuestro medio, diagnosticado tras el desarrollo de la focalidad neurológica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 27 años que se traslada a Urgencias tras un intento autolítico mediante un disparo en el hemitórax izquierdo. Se evidencia un orificio de entrada de la bala a nivel inframamario izquierdo con un tatuaje del cañón del arma y una salida a nivel posterobasal. Se intuba por inestabilidad hemodinámica, se conecta a ventilación mecánica (VM) y se coloca un tubo de tórax (TT) por sospecha de hemotórax. Se confirma este al presentar un drenado hemático que alcanza los 1.125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la primera hora. Con sueroterapia y transfusión de hemoderivados se alcanza una situación de mayor estabilidad que permite su traslado a la tomografía computerizada (TC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que informa «disparo de bala con orificio de entrada a nivel inframamario izquierdo y salida a la altura del 8.° arco costal posterior ipsilateral, hemoneumotórax con importante destrozo pulmonar, especialmente en segmentos posteroinferiores, y enfisema subcutáneo». Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos donde, valorada por el Servicio de Cirugía Torácica, se descarta la intervención quirúrgica por la situación de estabilidad y la ausencia de sangrado activo en ese momento. Permanece en VM durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y unas presiones pico en torno a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se extuba sin complicaciones tras destete mediante oxígeno en T. Estuvo orientada, tranquila, colaboradora y sin focalidad neurológica. A las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postextubación presentó un episodio brusco de desorientación con preguntas repetitivas, disminución de la fuerza en miembro superior derecho (MSD) de predominio bicipital y de la musculatura extensora de la muñeca. Presentaba también hipoestesia del antebrazo, hiperreflexia en los miembros inferiores y Babinski bilateral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una TC craneal sin evidencia de enfermedad intracraneal, solicitándose entonces una resonancia magnética (RM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) que informó «proyecciones embólicas a nivel yuxtacortical en los giros perirrolándicos izquierdos, paracentrales bilaterales, en el giro frontal superior derecho y en la vertiente medial del lóbulo occipital izquierdo, hallazgos compatibles con embolismos aéreos con daño isquémico secundario». Evolucionó favorablemente con mejoría en las pruebas de imagen del tórax. Se retiró el TT al 4.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día de ingreso, siendo dada de alta al 10.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día con una recuperación completa de la movilidad del MSD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embolismos gaseosos pueden ser venosos o arteriales. Estos últimos se deben a la entrada de aire en las venas pulmonares o directamente en las arterias de la circulación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EGA ocurre cuando el aire entra en el sistema venoso pulmonar (SVP) como resultado de un gradiente positivo causado por la presión en la vía aérea (PVA) aumentada (VPP, tos, neumotórax a tensión o neumatocele traumático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o por la baja presión venosa pulmonar (hipovolemia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso del traumatismo torácico penetrante los estudios en animales apoyan el concepto de fistulización venosa broncopulmonar. En este caso, la presencia de un gradiente de presión favorable creado por VPP aumenta la probabilidad de embolización de aire en los vasos coronarios y cerebrales. La embolización en las arterias coronarias puede inducir cambios electrocardiográficos típicos de la isquemia y del infarto o arritmias, siendo suficiente 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en la vena pulmonar para causar una parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos frecuente es el desarrollo de una disfunción del sistema nervioso central (SNC) en un paciente previamente consciente sin antecedente de traumatismo craneal. En esta situación deberíamos sospechar un EGA cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La clínica se producirá por dos mecanismos: la reducción de la perfusión distal a la obstrucción y la reacción inflamatoria que produce la burbuja de gas en la arteria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente la disrupción tisular ocasionada por la bala probablemente causó una comunicación directa entre el SVP y el árbol bronquial. Se realizó un ecocardiograma que descartó foramen oval permeable. Consideramos como causa más probable del EGA el aumento de la PVA por los numerosos accesos de tos seca que presentó en las horas siguientes a la extubación. Menos probable sería explicarlo por la PEEP durante la VM ya que apareció tras la retirada de esta. Sin embargo, existe al menos un caso descrito en la literatura de muerte por EG a las cinco horas del ingreso y sin ninguno de los factores de riesgo descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con sospecha de EG deben recibir oxígeno suplementario al 100% para maximizar la oxigenación y reducir el tamaño de la burbuja aérea por la salida del nitrógeno.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si está indicada la VPP, las presiones y volúmenes ventilatorios deben mantenerse lo más bajo posible para mantener una oxigenación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normovolemia debe ser el objetivo para optimizar la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de oxigenación hiperbárica (TOH) es defendida por algunos autores como primera elección en pacientes sintomáticos con EGA en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8,9</span></a>. Debe iniciarse tan pronto como se diagnostica, aunque el pronóstico todavía puede ser bueno más allá de seis horas después del inicio. Para los pacientes que requieren traslado el transporte terrestre es de elección pero si el aéreo no se puede evitar la altitud debe ser lo más baja posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta terapia disminuye el tamaño de la burbuja de gas, aumenta el grado de difusión de oxígeno a los tejidos y puede prevenir el edema cerebral al reducir la permeabilidad vascular. Experimentalmente se ha sugerido que reduce la adhesión de los leucocitos al endotelio dañado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La eficacia de este tratamiento aún no ha sido demostrada, debiendo, además, tener en cuenta las dificultades logísticas que conlleva si no se dispone de la TOH en el centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos graves puede ser precisa la intubación selectiva del pulmón sano e incluso la toracotomía de emergencia para un clampaje del hilio del pulmón lesionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lidocaína intravenosa, los corticosteroides y la heparina se han sugerido para el tratamiento del EGA sin que se haya demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1387 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 136348 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC: orificio de entrada de la bala (flecha), hemoneumotórax y lesión del parénquima pulmonar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 538 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 52942 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN: embolismos aéreos con daño isquémico secundario (flechas).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gas embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 23 | 42 |
| 2024 Octubre | 291 | 65 | 356 |
| 2024 Septiembre | 266 | 84 | 350 |
| 2024 Agosto | 313 | 87 | 400 |
| 2024 Julio | 329 | 58 | 387 |
| 2024 Junio | 289 | 88 | 377 |
| 2024 Mayo | 308 | 50 | 358 |
| 2024 Abril | 329 | 62 | 391 |
| 2024 Marzo | 401 | 56 | 457 |
| 2024 Febrero | 285 | 66 | 351 |
| 2024 Enero | 338 | 61 | 399 |
| 2023 Diciembre | 262 | 51 | 313 |
| 2023 Noviembre | 317 | 51 | 368 |
| 2023 Octubre | 511 | 60 | 571 |
| 2023 Septiembre | 385 | 67 | 452 |
| 2023 Agosto | 273 | 20 | 293 |
| 2023 Julio | 229 | 36 | 265 |
| 2023 Junio | 231 | 40 | 271 |
| 2023 Mayo | 275 | 53 | 328 |
| 2023 Abril | 203 | 51 | 254 |
| 2023 Marzo | 292 | 75 | 367 |
| 2023 Febrero | 281 | 55 | 336 |
| 2023 Enero | 195 | 40 | 235 |
| 2022 Diciembre | 218 | 90 | 308 |
| 2022 Noviembre | 362 | 60 | 422 |
| 2022 Octubre | 358 | 80 | 438 |
| 2022 Septiembre | 377 | 74 | 451 |
| 2022 Agosto | 316 | 81 | 397 |
| 2022 Julio | 261 | 71 | 332 |
| 2022 Junio | 165 | 57 | 222 |
| 2022 Mayo | 196 | 64 | 260 |
| 2022 Abril | 187 | 71 | 258 |
| 2022 Marzo | 191 | 98 | 289 |
| 2022 Febrero | 193 | 69 | 262 |
| 2022 Enero | 199 | 87 | 286 |
| 2021 Diciembre | 179 | 86 | 265 |
| 2021 Noviembre | 199 | 82 | 281 |
| 2021 Octubre | 300 | 131 | 431 |
| 2021 Septiembre | 207 | 75 | 282 |
| 2021 Agosto | 240 | 113 | 353 |
| 2021 Julio | 230 | 90 | 320 |
| 2021 Junio | 257 | 59 | 316 |
| 2021 Mayo | 320 | 94 | 414 |
| 2021 Abril | 715 | 161 | 876 |
| 2021 Marzo | 422 | 64 | 486 |
| 2021 Febrero | 268 | 60 | 328 |
| 2021 Enero | 311 | 54 | 365 |
| 2020 Diciembre | 257 | 54 | 311 |
| 2020 Noviembre | 227 | 49 | 276 |
| 2020 Octubre | 206 | 48 | 254 |
| 2020 Septiembre | 182 | 48 | 230 |
| 2020 Agosto | 244 | 35 | 279 |
| 2020 Julio | 227 | 38 | 265 |
| 2020 Junio | 230 | 39 | 269 |
| 2020 Mayo | 269 | 44 | 313 |
| 2020 Abril | 467 | 76 | 543 |
| 2020 Marzo | 249 | 31 | 280 |
| 2020 Febrero | 431 | 74 | 505 |
| 2020 Enero | 290 | 61 | 351 |
| 2019 Diciembre | 292 | 52 | 344 |
| 2019 Noviembre | 586 | 72 | 658 |
| 2019 Octubre | 553 | 72 | 625 |
| 2019 Septiembre | 295 | 53 | 348 |
| 2019 Agosto | 223 | 53 | 276 |
| 2019 Julio | 197 | 43 | 240 |
| 2019 Junio | 199 | 39 | 238 |
| 2019 Mayo | 242 | 73 | 315 |
| 2019 Abril | 179 | 43 | 222 |
| 2019 Marzo | 158 | 52 | 210 |
| 2019 Febrero | 149 | 43 | 192 |
| 2019 Enero | 133 | 41 | 174 |
| 2018 Diciembre | 171 | 71 | 242 |
| 2018 Noviembre | 288 | 62 | 350 |
| 2018 Octubre | 202 | 33 | 235 |
| 2018 Septiembre | 254 | 17 | 271 |
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| 2018 Julio | 110 | 15 | 125 |
| 2018 Junio | 89 | 10 | 99 |
| 2018 Mayo | 63 | 7 | 70 |
| 2018 Abril | 147 | 10 | 157 |
| 2018 Marzo | 112 | 5 | 117 |
| 2018 Febrero | 80 | 6 | 86 |
| 2018 Enero | 125 | 26 | 151 |
| 2017 Diciembre | 69 | 5 | 74 |
| 2017 Noviembre | 139 | 13 | 152 |
| 2017 Octubre | 129 | 11 | 140 |
| 2017 Septiembre | 130 | 13 | 143 |
| 2017 Agosto | 171 | 13 | 184 |
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| 2017 Abril | 128 | 9 | 137 |
| 2017 Marzo | 152 | 7 | 159 |
| 2017 Febrero | 328 | 7 | 335 |
| 2017 Enero | 141 | 5 | 146 |
| 2016 Diciembre | 183 | 9 | 192 |
| 2016 Noviembre | 208 | 6 | 214 |
| 2016 Octubre | 234 | 22 | 256 |
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| 2016 Agosto | 255 | 14 | 269 |
| 2016 Julio | 98 | 14 | 112 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2014 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Enero | 8 | 0 | 8 |
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