Carta científica
Efecto hemodinámico de la ivabradina en 3 pacientes críticos con estenosis aórtica severa
Hemodynamic effect of ivabradine in three critical patients with severe aortic stenosis
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Los únicos tratamientos que aumentan la sobrevida en la EAo severa sintomática son el reemplazo valvular y la implantación valvular aórtica percutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> pero el 33% de estos pacientes y el 50% de los octogenarios españoles se oponen a la intervención o son desestimados por indicación médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Tampoco existe un tratamiento médico efectivo. Tal es así que se recomienda evitar o minimizar la utilización de medicación oral crónica por el riesgo de descompensación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>, aconsejándose reducir el tratamiento previo al reemplazo aórtico. Sin embargo, fármacos desaconsejados o que demostraron no ser útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a> son utilizados como puente al tratamiento invasivo o como tratamiento compasivo cuando se desestima la intervención.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características de la ivabradina, cronotrópico negativo, la ausencia de inotropismo negativo, de vasoconstricción y de vasodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, su seguridad ampliamente documentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y los datos de beneficio en el volumen sistólico (VS) y la fracción de eyección (FEVI) en la insuficiencia cardíaca sistólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> nos llevó a su utilización en 3 pacientes en ritmo sinusal ingresados en la unidad de cuidados intensivos con EAo severa en situación crítica por la presencia de shock, previa firma del consentimiento informado ya que esta indicación no se encuentra en la ficha técnica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso corresponde a una mujer de 84 años, diabética e hipertensa con antecedente de enfermedad coronaria severa. Ingresó por angor y presíncope. Se encontraba en tratamiento con atenolol de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, ramipril de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, antiagregantes, estatinas, insulina e hipoglucemiantes. El ecocardiograma mostró una EAo severa con un área por ecuación de continuidad (AEC) de 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la coronariografía presentó enfermedad de 3 vasos, se realizó una revascularización completa y se desestimó la implantación percutánea de la válvula aórtica (Euroscore del 32,9%). A los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d postangioplastia reingresó por mareo, hipotensión arterial y angor sin elevación de enzimas cardíacas y evolucionó a shock cardiogénico. Nuevamente se desestimó la conducta invasiva y se modificó el tratamiento médico suspendiendo ramipril y cambiando atenolol por ivabradina de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. La paciente se estabilizó clínicamente y mejoraron los parámetros hemodinámicos clínicos y ecocardiográficos con aumento de la FEVI, mejoría del VS y del volumen minuto (VM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Pasados 16 meses y en tratamiento con ivabradina la paciente se encuentra estable y sin reingresos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso corresponde a una mujer de 81 años, hipertensa, con bronquitis crónica y hemorragia digestiva con hemicolectomía derecha. Ingresa por hemorragia digestiva alta, anemia, insuficiencia respiratoria y shock. Se realizó una endoscopia digestiva alta resolviendo la hemorragia. En la exploración física se sospecha EAo, presentando en la ecocardiografía un AEC de 0,58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e hipertensión pulmonar severa (Euroscore del 27,1%). La paciente desestimó el tratamiento invasivo. Por encontrarse hipotensa y con taquicardia sinusal se inició un tratamiento con ivabradina de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y se realizó un ecocardiograma antes y después de dicho tratamiento con mejoría del VS y de la FEVI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Actualmente, transcurridos 9 meses, continúa con ivabradina, se encuentra en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y no ha requerido nuevos ingresos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer caso corresponde a una mujer de 72 años, hipertensa, diabética y con bronquitis asmática. Ingresó en parada respiratoria secundaria a edema agudo de pulmón, requiriendo ventilación mecánica invasiva. Se realizó un ecocardiograma, presentando EAo severa con un AEC de 0,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Ya extubada presentó episodios de <span class="elsevierStyleItalic">torsade de pointes</span> por prolongación del intervalo QT que fue corregido con sulfato de magnesio y carvedilol de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Continuó en situación crítica con hipotensión, oligoanuria e insuficiencia cardíaca. Se redujo la dosis de diuréticos y ramipril y se reemplazó el carvedilol por la ivabradina, llegando a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Ya estabilizada se realizó una coronariografía, confirmando la EAo severa y presentando una lesión severa de la obtusa marginal (Euroscore del 11,1%). Se realizó un tratamiento quirúrgico. Durante su ingreso se realizaron ecocardiogramas para la monitorización hemodinámica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con mejoría de la FEVI, del VS y del VM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica y los beneficios hemodinámicos registrados fueron sorprendentes. Si bien es difícil demostrar que estos resultados fueron secundarios a la ivabradina ya que no hay estudios de este fármaco en la EAo, se puede inferir que la reducción de la frecuencia cardíaca por efecto de la ivabradina en pacientes con poscarga fija elevada permite aumentar el volumen telediastólico del VI, mejorar su contractilidad, aumentar la FEVI, el VS y el gasto cardíaco <span class="elsevierStyleItalic">(Ley de Frank Starling)</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos 3 pacientes críticos con bajo gasto cardíaco, hipotensos y taquicárdicos su utilización nos permitió reducir la frecuencia cardíaca sin el efecto inotrópico negativo e hipotensor de betabloqueantes y bloqueantes cálcicos. Dos de las pacientes se encontraban en tratamiento con atenolol (primer caso) y carvedilol (tercer caso) y observamos cómo el cambio a la ivabradina mejoró la situación clínica y el rendimiento del VI en la primera paciente independientemente de la frecuencia cardíaca. En los 3 casos aumentó el volumen sistólico, ninguno requirió la utilización de inotrópicos ni tampoco presentaron efectos adversos secundarios a la ivabradina.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados, que coinciden con los beneficios adjudicados a la ivabradina en la insuficiencia cardíaca sistólica recientemente descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, son dignos de estudio y pueden derivar en trabajos clínicos futuros, pudiendo mejorar la calidad de vida de los pacientes con EAo severa sintomática que no son sometidos a intervención invasiva o permitir la estabilización de aquellos que se van a beneficiar de dicha actitud.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1048 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 420392 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiogramas transtorácicos del tercer caso clínico. 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align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VM ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.390 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.710 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.899 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.618 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.337 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VS ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC-RS l/m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEVI % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área Ao cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ITV Ao cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">175 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ITV tsvi cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GP mmhg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">181 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GM mmhg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab460696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados ecocardiográficos de los 3 pacientes previo y posterior a ivabradina</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: results from cohort of 277 patients aged > or = 80 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 11 | 27 |
| 2024 Octubre | 125 | 76 | 201 |
| 2024 Septiembre | 148 | 54 | 202 |
| 2024 Agosto | 134 | 49 | 183 |
| 2024 Julio | 154 | 37 | 191 |
| 2024 Junio | 164 | 58 | 222 |
| 2024 Mayo | 142 | 36 | 178 |
| 2024 Abril | 143 | 45 | 188 |
| 2024 Marzo | 118 | 41 | 159 |
| 2024 Febrero | 129 | 45 | 174 |
| 2024 Enero | 151 | 33 | 184 |
| 2023 Diciembre | 147 | 55 | 202 |
| 2023 Noviembre | 138 | 55 | 193 |
| 2023 Octubre | 116 | 42 | 158 |
| 2023 Septiembre | 142 | 48 | 190 |
| 2023 Agosto | 127 | 34 | 161 |
| 2023 Julio | 141 | 48 | 189 |
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| 2023 Mayo | 129 | 39 | 168 |
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| 2023 Marzo | 133 | 52 | 185 |
| 2023 Febrero | 153 | 61 | 214 |
| 2023 Enero | 113 | 73 | 186 |
| 2022 Diciembre | 102 | 91 | 193 |
| 2022 Noviembre | 128 | 70 | 198 |
| 2022 Octubre | 128 | 49 | 177 |
| 2022 Septiembre | 127 | 90 | 217 |
| 2022 Agosto | 116 | 76 | 192 |
| 2022 Julio | 75 | 55 | 130 |
| 2022 Junio | 85 | 56 | 141 |
| 2022 Mayo | 133 | 74 | 207 |
| 2022 Abril | 106 | 79 | 185 |
| 2022 Marzo | 102 | 74 | 176 |
| 2022 Febrero | 115 | 48 | 163 |
| 2022 Enero | 110 | 44 | 154 |
| 2021 Diciembre | 134 | 55 | 189 |
| 2021 Noviembre | 126 | 64 | 190 |
| 2021 Octubre | 115 | 114 | 229 |
| 2021 Septiembre | 175 | 55 | 230 |
| 2021 Agosto | 98 | 49 | 147 |
| 2021 Julio | 50 | 45 | 95 |
| 2021 Junio | 81 | 35 | 116 |
| 2021 Mayo | 80 | 56 | 136 |
| 2021 Abril | 224 | 101 | 325 |
| 2021 Marzo | 119 | 46 | 165 |
| 2021 Febrero | 91 | 35 | 126 |
| 2021 Enero | 78 | 31 | 109 |
| 2020 Diciembre | 79 | 30 | 109 |
| 2020 Noviembre | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Octubre | 82 | 42 | 124 |
| 2020 Septiembre | 83 | 31 | 114 |
| 2020 Agosto | 46 | 32 | 78 |
| 2020 Julio | 73 | 34 | 107 |
| 2020 Junio | 72 | 29 | 101 |
| 2020 Mayo | 51 | 35 | 86 |
| 2020 Abril | 68 | 29 | 97 |
| 2020 Marzo | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Febrero | 129 | 46 | 175 |
| 2020 Enero | 69 | 29 | 98 |
| 2019 Diciembre | 83 | 44 | 127 |
| 2019 Noviembre | 75 | 31 | 106 |
| 2019 Octubre | 74 | 33 | 107 |
| 2019 Septiembre | 57 | 42 | 99 |
| 2019 Agosto | 75 | 25 | 100 |
| 2019 Julio | 58 | 26 | 84 |
| 2019 Junio | 58 | 27 | 85 |
| 2019 Mayo | 89 | 77 | 166 |
| 2019 Abril | 60 | 27 | 87 |
| 2019 Marzo | 58 | 32 | 90 |
| 2019 Febrero | 59 | 37 | 96 |
| 2019 Enero | 72 | 42 | 114 |
| 2018 Diciembre | 87 | 39 | 126 |
| 2018 Noviembre | 143 | 82 | 225 |
| 2018 Octubre | 49 | 16 | 65 |
| 2018 Septiembre | 48 | 9 | 57 |
| 2018 Agosto | 42 | 10 | 52 |
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| 2018 Junio | 42 | 9 | 51 |
| 2018 Mayo | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Abril | 28 | 12 | 40 |
| 2018 Marzo | 34 | 8 | 42 |
| 2018 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2018 Enero | 43 | 20 | 63 |
| 2017 Diciembre | 30 | 9 | 39 |
| 2017 Noviembre | 45 | 14 | 59 |
| 2017 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2017 Septiembre | 18 | 7 | 25 |
| 2017 Agosto | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Julio | 37 | 7 | 44 |
| 2017 Junio | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Mayo | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Abril | 30 | 8 | 38 |
| 2017 Marzo | 27 | 15 | 42 |
| 2017 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Enero | 19 | 3 | 22 |
| 2016 Diciembre | 39 | 10 | 49 |
| 2016 Noviembre | 46 | 10 | 56 |
| 2016 Octubre | 71 | 22 | 93 |
| 2016 Septiembre | 62 | 12 | 74 |
| 2016 Agosto | 52 | 6 | 58 |
| 2016 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Febrero | 4 | 0 | 4 |
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