Carta científica
Anafilaxia tras la administración de rocuronio. Potencial uso off-label de sugammadex
Rocuronium-induced anaphylaxis. Potential off-label use of sugammadex
J.A. Silva-Obregón
, D. Gamero-Donis, J.E. Romo-Gonzales, C. Benito-Puncel, J.M. Borrallo-Pérez, C. Marian-Crespo
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
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Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son los responsables de al menos dos terceras partes de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y, aunque considerado de riesgo intermedio, el rocuronio está frecuentemente implicado, probablemente por su mayor uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Presentamos el caso de una mujer con un cuadro compatible con shock anafiláctico secundario a la administración intravenosa (i.v.) de rocuronio.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41 años, sin antecedentes de interés, que ingresa para la realización de colecistectomía programada. A los 20 s de la inducción anestésica con fentanilo, propofol y rocuronio aparecen signos de mala perfusión, hipotensión arterial (70/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e intensa disnea. Se procede a intubación orotraqueal y, con la sospecha de shock anafiláctico, se inicia la administración i.v. de volumen, adrenalina, antihistamínicos y corticoides. Tras 20 min sin mejoría se administraron 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex, ante la posibilidad de que el cuadro fuera secundario al empleo de rocuronio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos con saturación de oxígeno de 92% (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100%), frecuencia cardiaca a 125 lpm, y presión arterial de 150/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con adrenalina a 25 μg/min y acidosis láctica (3,4 mEq/l). En la exploración destacaban sibilancias diseminadas y edema facial. Se continuó el tratamiento con adrenalina i.v., corticoides y antihistamínicos, añadiéndose broncodilatadores inhalados. La paciente siguió en situación de shock durante las primeras 12 h, tras las cuales se evidenció una progresiva mejoría, llegándose a suspender la perfusión de adrenalina a las 48 h y siendo extubada a las 72 h. Le fue dada el alta a planta 48 h después de la extubación. Se extrajeron niveles de triptasa en quirófano (63 μg/l) y a las 24 h (1,3 μg/l) (normal < 13,5 μg/l). Valorada al alta hospitalaria por el servicio de alergología, las pruebas cutáneas confirmaron la alergia a rocuronio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sugammadex es una γ-ciclodextrina modificada, que actúa como un agente selectivo de unión a BNM (rocuronio y vecuronio) formando un complejo en plasma y, por tanto, reduciendo la cantidad de BNM disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto produce la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su mecanismo de acción, teóricamente, podría disminuir el proceso inmunológico desencadenado por la unión del mismo con anticuerpos IgE, y así mejorar y/o acortar el tiempo en situación de shock anafiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado varios casos clínicos en los que, en el caso de anafilaxia inducida por rocuronio, se plantea la utilidad de complementar el tratamiento estándar con el empleo de sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. McDonnell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen el caso de una paciente que en la inducción anestésica recibe 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio i.v. y a los 30 s presenta un cuadro compatible con shock anafiláctico y parada cardíaca secundaria. Tras 19 min de reanimación cardiopulmonar ineficaz se administran 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex recuperándose pulso a los 45 s de su administración. A las 4 semanas se realizó test cutáneo que resultó positivo para rocuronio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funnell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describen el caso de una mujer que tras la administración de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio en la inducción anestésica presenta un cuadro compatible con shock anafiláctico. Tras una hora de tratamiento habitual sin mejoría se decide la administración de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex i.v. (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). A los 2,5 min de su administración la paciente comenzó a mejorar y tuvo una evolución satisfactoria. Se analizaron los niveles de triptasa (a las 3 h, 182 μg/l), que fueron compatibles con una reacción de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los excelentes resultados obtenidos en los casos previos, en nuestro caso no se observó mejoría clínica del cuadro con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex i.v., pudiendo deberse a diferentes motivos. La primera explicación resulta evidente, y es que aunque la dosis adecuada no se conoce, la dosis administrada de sugammadex (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, unos 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) podría haber sido insuficiente, siendo muy inferior a la que recomiendan algunos autores de hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. Una segunda explicación a la ausencia de mejoría podría estar en relación con que el sugammadex fuera ineficaz como tratamiento coadyuvante en estos casos, tal y como sugieren Jones y Turkstra en su publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En dicho artículo se realiza una valoración generando dudas sobre la eficacia real de dicha intervención, ya que el grupo amonio, porción antigénica y responsable de los cuadros de anafilaxia del rocuronio, no queda encapsulado completamente por la molécula de sugammadex, por lo que podría continuar actuando como estímulo. Además, como el sugammadex se une a moléculas aminoesteroideas, teóricamente podría unirse a otras moléculas esteroideas como los corticoides produciendo un efecto no deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la misma línea de argumentación, en algunas publicaciones se muestra in vitro que el sugammadex, aunque previene la aparición, no mejora el cuadro anafiláctico una vez establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A esta misma conclusión se llega en un estudio realizado en un modelo in vivo, donde también se obtiene que el sugammadex no atenúa la respuesta alérgica inducida por rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la aparición de shock anafiláctico tras la administración de BNM está ampliamente descrito en la literatura médica. Existen datos contradictorios sobre la eficacia de la administración de sugammadex como tratamiento coadyuvante en casos de anafilaxia secundaria al empleo de rocuronio. En función de los casos clínicos publicados y la ausencia de efectos secundarios graves descritos tras su administración, pensamos que el uso de sugammadex es una opción a tener en cuenta en los cuadros de shock anafiláctico secundarios al empleo de rocuronio resistentes al tratamiento convencional. Es preciso recordar, que el uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> de cualquier fármaco debe ajustarse a la legislación vigente (Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adverse effects of neuromuscular blockers and their antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Naguib" 1 => "M.M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 16 | 39 |
| 2024 Octubre | 167 | 99 | 266 |
| 2024 Septiembre | 176 | 67 | 243 |
| 2024 Agosto | 172 | 61 | 233 |
| 2024 Julio | 144 | 49 | 193 |
| 2024 Junio | 164 | 96 | 260 |
| 2024 Mayo | 147 | 70 | 217 |
| 2024 Abril | 124 | 64 | 188 |
| 2024 Marzo | 124 | 53 | 177 |
| 2024 Febrero | 127 | 52 | 179 |
| 2024 Enero | 138 | 40 | 178 |
| 2023 Diciembre | 90 | 48 | 138 |
| 2023 Noviembre | 111 | 67 | 178 |
| 2023 Octubre | 130 | 50 | 180 |
| 2023 Septiembre | 101 | 45 | 146 |
| 2023 Agosto | 123 | 26 | 149 |
| 2023 Julio | 143 | 35 | 178 |
| 2023 Junio | 132 | 25 | 157 |
| 2023 Mayo | 144 | 48 | 192 |
| 2023 Abril | 121 | 51 | 172 |
| 2023 Marzo | 526 | 65 | 591 |
| 2023 Febrero | 140 | 65 | 205 |
| 2023 Enero | 140 | 44 | 184 |
| 2022 Diciembre | 114 | 57 | 171 |
| 2022 Noviembre | 147 | 61 | 208 |
| 2022 Octubre | 154 | 72 | 226 |
| 2022 Septiembre | 128 | 63 | 191 |
| 2022 Agosto | 94 | 60 | 154 |
| 2022 Julio | 83 | 77 | 160 |
| 2022 Junio | 112 | 48 | 160 |
| 2022 Mayo | 79 | 73 | 152 |
| 2022 Abril | 86 | 65 | 151 |
| 2022 Marzo | 125 | 84 | 209 |
| 2022 Febrero | 80 | 56 | 136 |
| 2022 Enero | 102 | 84 | 186 |
| 2021 Diciembre | 82 | 56 | 138 |
| 2021 Noviembre | 104 | 83 | 187 |
| 2021 Octubre | 159 | 101 | 260 |
| 2021 Septiembre | 96 | 75 | 171 |
| 2021 Agosto | 88 | 62 | 150 |
| 2021 Julio | 90 | 63 | 153 |
| 2021 Junio | 77 | 47 | 124 |
| 2021 Mayo | 103 | 62 | 165 |
| 2021 Abril | 246 | 113 | 359 |
| 2021 Marzo | 142 | 49 | 191 |
| 2021 Febrero | 158 | 40 | 198 |
| 2021 Enero | 103 | 37 | 140 |
| 2020 Diciembre | 89 | 36 | 125 |
| 2020 Noviembre | 86 | 25 | 111 |
| 2020 Octubre | 94 | 44 | 138 |
| 2020 Septiembre | 101 | 41 | 142 |
| 2020 Agosto | 91 | 43 | 134 |
| 2020 Julio | 81 | 36 | 117 |
| 2020 Junio | 78 | 28 | 106 |
| 2020 Mayo | 104 | 41 | 145 |
| 2020 Abril | 63 | 38 | 101 |
| 2020 Marzo | 73 | 27 | 100 |
| 2020 Febrero | 183 | 38 | 221 |
| 2020 Enero | 73 | 38 | 111 |
| 2019 Diciembre | 81 | 47 | 128 |
| 2019 Noviembre | 97 | 31 | 128 |
| 2019 Octubre | 98 | 47 | 145 |
| 2019 Septiembre | 88 | 37 | 125 |
| 2019 Agosto | 85 | 44 | 129 |
| 2019 Julio | 71 | 31 | 102 |
| 2019 Junio | 88 | 33 | 121 |
| 2019 Mayo | 127 | 69 | 196 |
| 2019 Abril | 96 | 51 | 147 |
| 2019 Marzo | 84 | 57 | 141 |
| 2019 Febrero | 81 | 41 | 122 |
| 2019 Enero | 77 | 59 | 136 |
| 2018 Diciembre | 108 | 52 | 160 |
| 2018 Noviembre | 194 | 79 | 273 |
| 2018 Octubre | 147 | 41 | 188 |
| 2018 Septiembre | 78 | 20 | 98 |
| 2018 Agosto | 94 | 14 | 108 |
| 2018 Julio | 64 | 21 | 85 |
| 2018 Junio | 59 | 15 | 74 |
| 2018 Mayo | 25 | 16 | 41 |
| 2018 Abril | 63 | 19 | 82 |
| 2018 Marzo | 63 | 13 | 76 |
| 2018 Febrero | 31 | 16 | 47 |
| 2018 Enero | 54 | 27 | 81 |
| 2017 Diciembre | 40 | 13 | 53 |
| 2017 Noviembre | 36 | 17 | 53 |
| 2017 Octubre | 63 | 10 | 73 |
| 2017 Septiembre | 31 | 26 | 57 |
| 2017 Agosto | 37 | 18 | 55 |
| 2017 Julio | 48 | 24 | 72 |
| 2017 Junio | 45 | 10 | 55 |
| 2017 Mayo | 49 | 9 | 58 |
| 2017 Abril | 42 | 2 | 44 |
| 2017 Marzo | 46 | 38 | 84 |
| 2017 Febrero | 131 | 6 | 137 |
| 2017 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Diciembre | 69 | 10 | 79 |
| 2016 Noviembre | 76 | 11 | 87 |
| 2016 Octubre | 98 | 24 | 122 |
| 2016 Septiembre | 104 | 14 | 118 |
| 2016 Agosto | 75 | 14 | 89 |
| 2016 Julio | 48 | 11 | 59 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Enero | 3 | 0 | 3 |
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