Carta científica
Nuevo caso de ausencia de N20 en la evaluación precoz de anoxoisquemia cerebral mediante potenciales evocados somatosensoriales
A new case of the absence of N20 at early cerebral anoxia-ischemia evaluation by somatosensory evoked potentials
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Asimismo se aprecia ausencia de N70 en ambos lados.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anoxoisquemia (AI) tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de gran importancia sociosanitaria. Se responsabiliza con bastante frecuencia de secuelas neurológicas graves y/o de la muerte en los meses siguientes por enfermedades intercurrentes. No es de extrañar que se haya desarrollado una fuerte necesidad de pronosticar con precocidad la evolución neurológica previsible, con la finalidad de optimizar la relación coste/eficiencia de las medidas a tomar. Se han realizado muchos estudios en este sentido, que justifiquen por su rotundidad el conflicto ético-moral que se plantea en estas situaciones dramáticas. Esencialmente se ha revisado la rentabilidad de signos clínicos, radiológicos, analíticos y electrofisiológicos. Quizás uno de los de mayor especificidad, si no el que más, sea la ausencia de la onda cortical N20 evaluada mediante potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano (PESSm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se le estima un valor predictivo positivo de mala evolución prácticamente del 100%, y tan solo si se realiza en las primeras horas pueden producirse falsos positivos por desaparición reversible de N20, probablemente por ser un tiempo de inestabilización y que se denomina período de <span class="elsevierStyleItalic">cooling-off</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La hipotermia, por otro lado, en AI es un procedimiento de alto rendimiento en la protección cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que ofrece buenos resultados a temperaturas no demasiado bajas, 30-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, sin condicionar además variabilidad de la amplitud de la onda N20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos una paciente en fase de hipotermia en la que se demostró ausencia de N20 en la evaluación temprana pronóstica mediante PESSm, que luego reapareció 24 h después.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 años que sufrió PCR extrahospitalaria. Se realizó reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediata por viandante, policía, durante 20 min, con mantenimiento aparente de respiración durante la mitad aproximada de ese período. El servicio de urgencias desplazado llegó a los 20 min y la encontró inconsciente, con cianosis generalizada, sin ningún tipo de reactividad, en asistolia en el estudio electrocardiográfico, procediéndose de modo inmediato a la RCP avanzada durante 20 min al cabo de los cuales se obtuvo un ritmo sinusal estable. En la exploración clínica como único hallazgo relevante destacó la presencia de pupilas midriáticas hipoarreactivas durante 2 h. Una vez estabilizada se trasladó a nuestro hospital, ingresando en la unidad de cuidados intensivos. Las exploraciones complementarias incluyendo ecocardiograma, neuroimagen, monitorizaciones convencionales y analíticas, entre otras, no ofrecieron ningún tipo de información etiológica relevante; en la TC cerebral precozmente ya se apreció edema difuso importante. Se realizó protocolo de hipotermia, sueroterapia y profilaxis habituales. A las 11 h desde la PCR se realizó estudio pronóstico protocolizado mediante electroencefalograma (EEG) y PESSm. El EEG mostró una encefalopatía severa y los PESSm retraso global de las respuestas periféricas (N9 y N13) y troncoencefálica (P14) con ausencia bilateral de N20 (en hemisferio derecho 0,1-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μV, y en izquierdo 0,2-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μV; en varias ocasiones se recolocaron los electrodos en cuero cabelludo, desplazándolos para descartar problemas metodológicos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A los 5 días, sin cambios clínicos significativos, se repitió el estudio de PESSm por la precocidad del primero con la previsión de que fuera un sesgo como ya se ha comunicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, encontrando un cambio radical en la amplitud de N20, mayor en ambos hemisferios de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μV (normales). No encontramos N70 en ninguno de los lados. De este modo se indicaba la alta posibilidad de secuela neurológica, con mayor probabilidad cognitiva. La evolución posterior fue mala, con permanencia en un estado vegetativo con ciclos de vigilia-sueño, apertura espontánea de ojos, desconexión del medio y respuesta motora anómala al dolor. Fue dada de alta a planta tras informar a la familia del pronóstico infausto en respiración espontánea, estable hemodinámicamente y sin alteraciones analíticas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia bilateral de N20 está considerada un hallazgo predictivo de evolución maligna inexorable a estado vegetativo persistente o muerte en menos de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. La evaluación de señales de latencia larga como la N70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de potenciales cognitivos obtenidos con estímulo auditivo valoran funcionalidad frontal, señalando su presencia la posibilidad de «buen despertar», es decir, recuperación suficiente de capacidades para una relación normal con el medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El daño encefálico por AI puede variar en intensidad en función de la mayor resistencia neuronal y siempre en relación menor en sentido rostrocaudal. De este modo las neuronas corticales sufren más y menos las más caudales, y dentro de las corticales las frontales son las más frágiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un falso positivo en AI ya comentado es el fenómeno de <span class="elsevierStyleItalic">cooling-off.</span> En fases tempranas ocurren fenómenos de hipoperfusión microvascular cerebral junto a otros reactivos de reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, responsables de cambios funcionales e incluso estructurales del encéfalo como edema, mala distribución iónica, malfunción de canales, desmielinización, desencadenando un grado variable de disfunción. Este proceso se estabiliza por completo después de 24 h. En nuestra paciente el edema cerebral desde el inicio fue importante, y sin duda colaboró en este falso positivo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este problema es obligado que las valoraciones pronósticas mediante PESSm siempre se realicen pasadas 24 h, salvo que coexistan signos clínicos inequívocos de pronóstico infausto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como la ausencia mantenida de respuesta pupilar reactiva (nuestra paciente la presentó durante 2 h), además de otros hallazgos que señalen disfunción troncoencefálica (trastornos del ritmo cardiaco y respiratorio), muy baja o ausente respuesta motora ante estímulos dolorosos, Glasgow por debajo de 5 y presencia de convulsiones epilépticas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 970 "Ancho" => 3146 "Tamanyo" => 364293 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios convencionales de PESSm. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 51 | 14 | 65 |
| 2024 Octubre | 365 | 83 | 448 |
| 2024 Septiembre | 341 | 53 | 394 |
| 2024 Agosto | 414 | 84 | 498 |
| 2024 Julio | 336 | 53 | 389 |
| 2024 Junio | 358 | 73 | 431 |
| 2024 Mayo | 332 | 58 | 390 |
| 2024 Abril | 355 | 69 | 424 |
| 2024 Marzo | 280 | 54 | 334 |
| 2024 Febrero | 360 | 49 | 409 |
| 2024 Enero | 433 | 30 | 463 |
| 2023 Diciembre | 338 | 36 | 374 |
| 2023 Noviembre | 377 | 33 | 410 |
| 2023 Octubre | 288 | 44 | 332 |
| 2023 Septiembre | 244 | 41 | 285 |
| 2023 Agosto | 417 | 27 | 444 |
| 2023 Julio | 302 | 31 | 333 |
| 2023 Junio | 252 | 27 | 279 |
| 2023 Mayo | 332 | 42 | 374 |
| 2023 Abril | 227 | 26 | 253 |
| 2023 Marzo | 314 | 52 | 366 |
| 2023 Febrero | 268 | 29 | 297 |
| 2023 Enero | 233 | 38 | 271 |
| 2022 Diciembre | 226 | 42 | 268 |
| 2022 Noviembre | 289 | 49 | 338 |
| 2022 Octubre | 257 | 51 | 308 |
| 2022 Septiembre | 286 | 62 | 348 |
| 2022 Agosto | 274 | 49 | 323 |
| 2022 Julio | 244 | 45 | 289 |
| 2022 Junio | 214 | 41 | 255 |
| 2022 Mayo | 235 | 52 | 287 |
| 2022 Abril | 179 | 44 | 223 |
| 2022 Marzo | 199 | 55 | 254 |
| 2022 Febrero | 175 | 30 | 205 |
| 2022 Enero | 193 | 48 | 241 |
| 2021 Diciembre | 153 | 50 | 203 |
| 2021 Noviembre | 263 | 58 | 321 |
| 2021 Octubre | 243 | 101 | 344 |
| 2021 Septiembre | 178 | 58 | 236 |
| 2021 Agosto | 333 | 60 | 393 |
| 2021 Julio | 154 | 46 | 200 |
| 2021 Junio | 143 | 47 | 190 |
| 2021 Mayo | 210 | 64 | 274 |
| 2021 Abril | 417 | 132 | 549 |
| 2021 Marzo | 293 | 53 | 346 |
| 2021 Febrero | 208 | 39 | 247 |
| 2021 Enero | 189 | 31 | 220 |
| 2020 Diciembre | 154 | 26 | 180 |
| 2020 Noviembre | 170 | 24 | 194 |
| 2020 Octubre | 184 | 48 | 232 |
| 2020 Septiembre | 121 | 34 | 155 |
| 2020 Agosto | 130 | 26 | 156 |
| 2020 Julio | 163 | 40 | 203 |
| 2020 Junio | 125 | 24 | 149 |
| 2020 Mayo | 162 | 27 | 189 |
| 2020 Abril | 267 | 21 | 288 |
| 2020 Marzo | 169 | 30 | 199 |
| 2020 Febrero | 257 | 74 | 331 |
| 2020 Enero | 188 | 46 | 234 |
| 2019 Diciembre | 140 | 31 | 171 |
| 2019 Noviembre | 152 | 38 | 190 |
| 2019 Octubre | 236 | 43 | 279 |
| 2019 Septiembre | 149 | 41 | 190 |
| 2019 Agosto | 156 | 37 | 193 |
| 2019 Julio | 149 | 45 | 194 |
| 2019 Junio | 150 | 27 | 177 |
| 2019 Mayo | 209 | 43 | 252 |
| 2019 Abril | 161 | 58 | 219 |
| 2019 Marzo | 160 | 44 | 204 |
| 2019 Febrero | 134 | 41 | 175 |
| 2019 Enero | 148 | 59 | 207 |
| 2018 Diciembre | 164 | 66 | 230 |
| 2018 Noviembre | 279 | 136 | 415 |
| 2018 Octubre | 106 | 18 | 124 |
| 2018 Septiembre | 96 | 8 | 104 |
| 2018 Agosto | 87 | 4 | 91 |
| 2018 Julio | 106 | 12 | 118 |
| 2018 Junio | 96 | 12 | 108 |
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| 2018 Abril | 97 | 10 | 107 |
| 2018 Marzo | 108 | 7 | 115 |
| 2018 Febrero | 119 | 8 | 127 |
| 2018 Enero | 105 | 23 | 128 |
| 2017 Diciembre | 65 | 9 | 74 |
| 2017 Noviembre | 74 | 11 | 85 |
| 2017 Octubre | 59 | 4 | 63 |
| 2017 Septiembre | 61 | 10 | 71 |
| 2017 Agosto | 74 | 10 | 84 |
| 2017 Julio | 91 | 7 | 98 |
| 2017 Junio | 95 | 11 | 106 |
| 2017 Mayo | 116 | 21 | 137 |
| 2017 Abril | 90 | 29 | 119 |
| 2017 Marzo | 137 | 13 | 150 |
| 2017 Febrero | 299 | 17 | 316 |
| 2017 Enero | 105 | 6 | 111 |
| 2016 Diciembre | 103 | 6 | 109 |
| 2016 Noviembre | 120 | 19 | 139 |
| 2016 Octubre | 143 | 24 | 167 |
| 2016 Septiembre | 189 | 23 | 212 |
| 2016 Agosto | 131 | 15 | 146 |
| 2016 Julio | 51 | 14 | 65 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Marzo | 4 | 0 | 4 |
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