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donde el Hospital Cl&#237;nico de San Carlos de Madrid es pionero en su implantaci&#243;n&#44; habiendo conseguido unos resultados en el trasplante renal y pulmonar comparables a los obtenidos con donantes en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la donaci&#243;n en asistolia basada en la utilizaci&#243;n de los donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#44; es decir&#44; tras la retirada de las t&#233;cnicas de soporte vital en enfermedades terminales&#44; representa una actividad importante en pa&#237;ses como Holanda&#44; donde en 2007 el 50&#37; de los trasplantes renales proced&#237;an de donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; o en EE&#46; UU&#46;&#44; donde&#44; seg&#250;n datos de la United Network for Organ Sharing &#40;UNOS&#41;&#44; entre 2000 y 2005 el n&#250;mero de trasplantes renales procedentes de donantes en muerte encef&#225;lica aument&#243; un 22&#37;&#44; mientras que el de DMC lo hizo en un 361&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; en el documento de consenso sobre extracci&#243;n de &#243;rganos en donantes en asistolia publicado en 1996&#44; el donante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht quedaba excluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad estamos asistiendo a un cambio de mentalidad de forma que en 2011 se publicaron las primeras experiencias con este tipo de donantes con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia ascendente de la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica que se ven&#237;a produciendo en Espa&#241;a a&#241;o tras a&#241;o se ha estabilizado&#46; Por este motivo&#44; en nuestro hospital se plante&#243; la posibilidad de poner en marcha un programa de DMC controlada en pacientes de cuidados intensivos en quienes se practicara la limitaci&#243;n de las t&#233;cnicas de soporte vital &#40;LTSV&#41;&#46; Presentamos el protocolo que se elabor&#243; y los resultados iniciales obtenidos durante los primeros meses de su implantaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de donaci&#243;n tras la muerte cardiaca controlada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo trimestre de 2011 se desarroll&#243; por parte de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Puerta de Hierro &#40;Majadahonda&#41; un protocolo de DMC controlada&#44; es decir&#44; en donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#46; Dicho protocolo fue presentado y discutido con los profesionales del Servicio de Medicina Intensiva y de los equipos de los programas de trasplantes del centro&#46; Fue apoyado por la Direcci&#243;n del hospital y recibi&#243; la aprobaci&#243;n para su uso del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#44; de la Comisi&#243;n de Trasplantes&#44; de la Oficina Regional de Coordinaci&#243;n de Trasplantes y de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46; Finalmente&#44; se present&#243; en una sesi&#243;n general del centro&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del protocolo se se&#241;alan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#46; El Servicio de Medicina Intensiva&#44; tras analizar la situaci&#243;n terminal e irreversible de un paciente&#44; decid&#237;a la LTSV de acuerdo con el protocolo del servicio basado en las recomendaciones de los cuidados al final de la vida del grupo de trabajo de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La familia era informada de esta decisi&#243;n por el m&#233;dico responsable del paciente&#46; Solamente despu&#233;s de que fuese aceptada la LTSV la Coordinaci&#243;n de Trasplantes se pon&#237;a en contacto con la familia para solicitar la donaci&#243;n&#44; explicar las caracter&#237;sticas del procedimiento y firmar el consentimiento en caso afirmativo&#46; De esta forma&#44; se separaba el proceso de LTSV del de donaci&#243;n para evitar problemas &#233;ticos o conflicto de intereses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraban potenciales donantes todos aquellos pacientes con procesos irreversibles y catastr&#243;ficos&#44; especialmente problemas neurol&#243;gicos y respiratorios&#44; en los que era previsible una muerte precoz si se retiraban las medidas de soporte vital&#46; Los criterios de exclusi&#243;n eran los mismos que para la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica pero con el l&#237;mite de edad de 65 a&#241;os&#46; Dicho l&#237;mite podr&#237;a ser sometido a revisi&#243;n o individualizaci&#243;n en casos puntuales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez autorizada la donaci&#243;n&#44; el coordinador de trasplantes practicaba a cada paciente el test de Wisconsin que requer&#237;a la respiraci&#243;n espont&#225;nea con aire ambiente durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para valorar la probabilidad de fallecimiento dentro de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente&#44; junto con los equipos implicados&#44; se decid&#237;a la extracci&#243;n de &#243;rganos por uno de los 2 procedimientos establecidos en el protocolo&#58; la cirug&#237;a r&#225;pida &#40;A&#41; o la canulaci&#243;n previa y posterior cirug&#237;a &#40;B&#41;&#46; Esta decisi&#243;n se tomaba contando con el consentimiento familiar&#46; El protocolo B&#44; con canulaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#44; era considerado de elecci&#243;n&#44; salvo que la familia no lo aceptase o hubiese problemas t&#233;cnicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo A no se hac&#237;a manipulaci&#243;n alguna sobre el donante&#44; salvo el bolus de heparina&#44; hasta su fallecimiento&#46; Cuando se eleg&#237;a el protocolo B se colocaba en la arteria femoral&#44; de forma percut&#225;nea o por arteriotom&#237;a&#44; un cat&#233;ter multiperforado de doble bal&#243;n y triple luz &#40;DBTL&#41; &#40;AJ6516&#44; Porg&#232;s&#44; Le Plessis-Robison&#44; France&#41; y en la vena femoral un cat&#233;ter para la conexi&#243;n posterior a una bolsa colectora&#46; El procedimiento se hac&#237;a en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o en un quir&#243;fano a criterio de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y de los equipos implicados&#46; En ambos protocolos se administraba un bolus de heparina de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg en el momento de la extubaci&#243;n terminal&#46; Esta se hac&#237;a preferiblemente en quir&#243;fano siempre que la familia lo aceptase&#46; El &#250;nico tratamiento que no se retiraba&#44; si el paciente lo ten&#237;a&#44; era la sedaci&#243;n&#44; que incluso era aumentada a criterio del m&#233;dico responsable&#44; siempre pensando en el bienestar del paciente y buscando la ausencia de ansiedad&#44; dolor o disnea o cualquier otro signo de sufrimiento&#46; Tras la LTSV se monitorizaban la presi&#243;n arterial de forma invasiva&#44; la frecuencia cardiaca&#44; la frecuencia respiratoria&#44; la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la diuresis&#46; La asistolia se diagnosticaba ante la ausencia de signos de circulaci&#243;n en la monitorizaci&#243;n arterial invasiva y se certificaba el fallecimiento del paciente si la asistolia permanec&#237;a tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de periodo de observaci&#243;n&#46; Todo el procedimiento era llevado a cabo por el equipo m&#233;dico de la UCI responsable del paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de este momento se hac&#237;a cargo la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y se comenzaba con la cirug&#237;a r&#225;pida en el protocolo A o con la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y cirug&#237;a en el protocolo B&#46; Para ello&#44; previamente a la extubaci&#243;n terminal&#44; se preparaba una bomba de hemodi&#225;lisis modelo Hospal con monitor de presi&#243;n que se conectaba al cat&#233;ter arterial de DBTL&#46; Tras el fallecimiento se llenaban ambos balones del cat&#233;ter arterial&#44; se comenzaba la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n &#40;Celsior&#41; y se abr&#237;a el cat&#233;ter venoso a la bolsa colectora donde se recog&#237;a la sangre de retorno venoso primero y el l&#237;quido de preservaci&#243;n mezclado con esta posteriormente&#46; El ritmo de la bomba de perfusi&#243;n se ajustaba a 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y se variaba para mantener una presi&#243;n de perfusi&#243;n media alrededor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que se media en el monitor de presi&#243;n de la bomba de perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo inclu&#237;a la posibilidad de extracci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica y pulmonar&#46; Si esta &#250;ltima estaba prevista&#44; el donante era nuevamente intubado manteniendo los pulmones insuflados pero sin ventilaci&#243;n&#46; La toracotom&#237;a se comenzaba al mismo tiempo que la laparotom&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantific&#243; el tiempo de isquemia caliente &#40;TIC&#41; desde la aparici&#243;n de hipoperfusi&#243;n funcional &#40;presi&#243;n arterial media &#91;PAM&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; hasta el comienzo de la perfusi&#243;n fr&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el fallecimiento no se produc&#237;a antes de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se suspend&#237;a el proceso de donaci&#243;n y el paciente era cuidado en la UCI hasta su fallecimiento o traslado a planta si la familia lo prefer&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de validez de los &#243;rganos se consideraron TIC inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el h&#237;gado y de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el ri&#241;&#243;n y el pulm&#243;n&#46; Se hac&#237;a biopsia renal en los casos que se consideraba necesario&#46; En esta primera fase del protocolo no estaba prevista la extracci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del 1 de enero de 2012 se puso en funcionamiento el protocolo&#46; En cada donante se recogieron la edad&#44; el sexo&#44; el diagn&#243;stico principal&#44; los d&#237;as de estancia en la UCI&#44; el motivo de la LTSV&#44; las caracter&#237;sticas de la entrevista familiar&#44; la puntuaci&#243;n de Wisconsin&#44; si se hac&#237;a cirug&#237;a r&#225;pida o canulaci&#243;n previa y si esta era hecha en la UCI de forma percut&#225;nea o en quir&#243;fano con arteriotom&#237;a&#46; Se anot&#243; el TIC y los &#243;rganos extra&#237;dos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se hizo un seguimiento a corto plazo de los receptores&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero hasta julio de 2012 se atendieron 8 pacientes en los que se decidi&#243; la LTSV y que no ten&#237;an criterios de exclusi&#243;n para la donaci&#243;n de &#243;rganos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Su edad media fue de 57&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 a&#241;os&#46; Cinco de ellos eran varones&#46; El motivo de la LTSV fue la encefalopat&#237;a irreversible en 5 &#40;an&#243;xica en 4 y metab&#243;lica en uno&#41;&#44; la lesi&#243;n cerebral irreversible en 2 y la enfermedad respiratoria terminal en uno&#46; La estancia media en la UCI fue de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; La escala de Wisconsin no se llev&#243; a cabo en el paciente con enfermedad respiratoria por desaturaci&#243;n grave tras la desconexi&#243;n&#46; Los otros 7 tuvieron puntuaciones entre 12 y 17&#44; lo que representaba una probabilidad de presentar una PCR antes de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la extubaci&#243;n terminal entre el 51 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n m&#225;s baja &#40;12 puntos&#41; la tuvo el &#250;nico paciente que no falleci&#243; tras 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de LTSV y en el que se suspendi&#243; la donaci&#243;n&#46; Los 7 restantes fallecieron dentro de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la extubaci&#243;n terminal y fueron donantes efectivos&#46; En los 6 con da&#241;o cerebral la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejaba una lesi&#243;n catastr&#243;fica con ausencia de respuesta al dolor&#44; ausencia de uno o m&#225;s reflejos de tronco o movimientos de descerebraci&#243;n entre otros datos&#46; En el caso que no falleci&#243; se hizo la LTSV en la UCI&#59; en el resto en quir&#243;fano contando con el consentimiento de la familia&#46; En los 2 primeros casos se hizo una cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa y en los 5 restantes canulaci&#243;n previa a la LTSV con perfusi&#243;n fr&#237;a inmediatamente despu&#233;s del fallecimiento y posterior cirug&#237;a&#46; Los TIC m&#225;s largos los presentaron los 2 casos de cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 7 donantes se explantaron los ri&#241;ones que fueron implantados con &#233;xito en 14 receptores&#46; No se consider&#243; el explante pulmonar en los casos iniciales del protocolo y en el resto de los donantes no se hizo por contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#46; En esta primera etapa del programa se decidi&#243; no efectuar explantes hep&#225;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete de los 14 implantados renales precisaron&#44; transitoriamente&#44; sesiones de hemodi&#225;lisis postrasplante por retraso en la funci&#243;n del injerto&#46; En todos hubo mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en la revisi&#243;n realizada a los 2 meses del trasplante en los 12 primeros y a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d en los 2 &#250;ltimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la DMC que sigue a la LTSV se viene practicando desde hace a&#241;os en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a hasta el momento se ha considerado que deber&#237;an abordarse de manera pormenorizada todos los aspectos &#233;tico-legales relacionados con este tipo de donaci&#243;n antes de ponerla en pr&#225;ctica para evitar la desconfianza de la poblaci&#243;n y su repercusi&#243;n negativa sobre el sistema de donaci&#243;n y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Probablemente la incorporaci&#243;n de los principios de bio&#233;tica y de las recomendaciones de cuidados al final de la vida en las UCI y la pr&#225;ctica cada vez m&#225;s frecuente de la LTSV ha facilitado el abordaje de la donaci&#243;n tras el fallecimiento de un paciente irrecuperable&#46; De hecho&#44; en la Conferencia de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia celebrada en Madrid el 23 de noviembre de 2011&#44; se plante&#243; la donaci&#243;n en asistolia en general como una fuente potencial de &#243;rganos con un futuro prometedor y la donaci&#243;n en el paciente tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht en particular como una opci&#243;n a tener en cuenta en el futuro inmediato&#46; Posteriormente&#44; el Documento de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia en Espa&#241;a de 2012 ha supuesto el apoyo definitivo a este tipo de donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que un programa de DMC pueda iniciarse con garant&#237;as se debe consensuar con todos los profesionales implicados&#46; Es imprescindible&#44; adem&#225;s&#44; contar con el informe favorable del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial y con el apoyo tanto de la Direcci&#243;n del centro como de las coordinaciones regional y nacional de trasplantes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de retirar el soporte vital de un paciente debe ser siempre independiente y anterior a la consideraci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; Esta debe plantearse &#250;nicamente una vez que la LTSV haya sido acordada por el equipo m&#233;dico a cargo del paciente y aceptada por la familia<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se recomienda que un servicio de Medicina Intensiva que pretenda poner en marcha un programa de donaci&#243;n en asistolia controlada disponga de un protocolo sobre la LTSV y que en la decisi&#243;n de retirar el tratamiento no intervenga la Coordinaci&#243;n de Trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las negativas familiares a la DMC no controlada en Espa&#241;a son menores que en los casos de muerte encef&#225;lica&#46; Desconocemos cu&#225;l ser&#225; la incidencia en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> pero en nuestra experiencia no hemos tenido ninguna negativa hasta ahora y&#44; una vez entendida y aceptada la LTSV&#44; la donaci&#243;n ha sido planteada por la familia en algunos casos con antelaci&#243;n a la petici&#243;n por la Coordinaci&#243;n de Trasplantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de donantes no es una alternativa equivalente al donante en muerte encef&#225;lica puesto que el n&#250;mero de &#243;rganos donados por t&#233;rmino medio es menor&#46; Por este motivo&#44; si la muerte encef&#225;lica es inminente&#44; es preferible esperar a que esta se produzca en lugar de poner en marcha el proceso de DMC&#46; Por el contrario&#44; la muerte cardiaca ser&#237;a una buena opci&#243;n cuando el potencial donante con lesi&#243;n neurol&#243;gica catastr&#243;fica no evoluciona hacia la muerte encef&#225;lica y la familia est&#225; dispuesta a donar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 8 casos presentados&#44; 7 ten&#237;an una lesi&#243;n neurol&#243;gica irreversible y uno una enfermedad respiratoria terminal&#46; En 4 casos la exploraci&#243;n neurol&#243;gica era pr&#243;xima a la muerte encef&#225;lica pero al no producirse esta se incluyeron en el protocolo de DMC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que la promoci&#243;n de la DMC reducir&#237;a el n&#250;mero de casos de donaci&#243;n en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> pero eso no ha ocurrido en nuestro caso&#46; De hecho&#44; en 2 pacientes se acord&#243; con la familia esperar a la muerte encef&#225;lica para la donaci&#243;n y&#44; puesto que se estabilizaron sin llegar a ella&#44; el protocolo de DMC evit&#243; que estos donantes se perdieran&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de un proceso de DMC es compleja y requiere la movilizaci&#243;n de los equipos correspondientes antes de que se produzca el fallecimiento del potencial donante&#46; Si no ocurre dentro del periodo establecido y la donaci&#243;n se suspende la perturbaci&#243;n para la familia y los inconvenientes econ&#243;micos y organizativos para el centro son importantes&#46; Por este motivo se han valorado diversas escalas de puntuaci&#243;n con las que se pretende predecir si el fallecimiento ser&#225; o no precoz&#44; como la de Wisconsin&#46; A pesar de ello&#44; algunos autores consideran que no es posible identificar aquellos potenciales donantes cuyo fallecimiento se vaya a producir en los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes a la LTSV&#44; por lo que recomiendan que el proceso de donaci&#243;n se ponga en marcha en todo potencial donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este protocolo se utiliz&#243; la escala de Wisconsin pero el n&#250;mero de donantes es insuficiente para poder sacar conclusiones de su utilidad&#46; Los 7 donantes fallecieron dentro de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes a la extubaci&#243;n terminal&#46; El enfermo con insuficiencia respiratoria no toler&#243; la hipoxia inmediata a la extubaci&#243;n y en los 6 restantes la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejaba un gran da&#241;o cerebral&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 primeros casos se hicieron mediante cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En todos los dem&#225;s se opt&#243; por la canulaci&#243;n previa y la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n tras el fallecimiento al tiempo que se comenzaba con la extracci&#243;n&#46; En la literatura se han publicado buenos resultados con ambos procedimientos y tambi&#233;n con la utilizaci&#243;n de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#46; Cada centro deber&#237;a adaptar el protocolo en funci&#243;n de sus posibilidades&#44; su experiencia y los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubaci&#243;n terminal y con ello la retirada de todas las medidas de soporte vital puede realizarse tanto en la UCI como en quir&#243;fano&#46; La UCI proporciona un ambiente m&#225;s propicio&#44; los profesionales est&#225;n m&#225;s habituados a las medidas al final de la vida y la familia puede acompa&#241;ar hasta el &#250;ltimo momento a su familiar&#46; El quir&#243;fano no es el lugar habitual para aplicar estos cuidados ni el sitio apropiado para que la familia acompa&#241;e al paciente&#46; Sin embargo&#44; el equipo de trasplantes tiene la responsabilidad de optimizar todas las medidas que reduzcan el TIC&#44; como puede ser la retirada del tratamiento en el propio quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Debe considerarse esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; especialmente cuando se use la cirug&#237;a r&#225;pida y siempre con el benepl&#225;cito de la familia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que&#44; cuando el fallecimiento es esperado e inminente tras la extubaci&#243;n terminal&#44; la sedaci&#243;n preventiva se debe aplicar anticip&#225;ndose al sufrimiento del paciente a&#250;n a expensas de aumentar la depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los 7 donantes estuvieron sedados durante su ingreso en la UCI de acuerdo con los protocolos habituales del servicio&#46; En todos ellos se mantuvieron las dosis de sedaci&#243;n durante la LTSV e incluso se aumentaron a criterio del m&#233;dico responsable buscando&#44; en todo momento&#44; aliviar el sufrimiento del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los par&#225;metros b&#225;sicos que determinan la validez de un &#243;rgano es el TIC&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso en cuanto a cu&#225;l debe ser su definici&#243;n&#46; Algunos autores consideran que debe ser el tiempo transcurrido desde la retirada de las t&#233;cnicas de soporte vital hasta el comienzo de la perfusi&#243;n fr&#237;a del &#243;rgano&#44; independientemente de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; consideran que existe un tiempo de isquemia real que se debe cuantificar desde la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n arterial hasta la perfusi&#243;n fr&#237;a&#46; Esta hipoperfusi&#243;n real ser&#237;a definida como una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En este protocolo se eligi&#243; la PAM&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; considerando que un tiempo de isquemia m&#225;s estricto ser&#237;a beneficioso para los &#243;rganos trasplantables&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n del injerto con ri&#241;ones procedentes de la DMC&#46; Sin embargo&#44; los resultados a largo plazo son comparables a los obtenidos con donantes en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 7 donantes se explantaron los ri&#241;ones que se trasplantaron a 14 receptores&#46; A pesar de que 7 precisaron sesiones de hemodi&#225;lisis postrasplante&#44; todos los receptores evolucionaron favorablemente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros no hemos tenido a&#250;n la oportunidad de utilizar los pulmones de DMC en los 2 primeros casos por tratarse de un protocolo nuevo y en los siguientes por contraindicaciones a la donaci&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; se han publicado buenos resultados con los pulmones procedentes de este tipo de donantes&#46; En la serie australiana&#44; la m&#225;s amplia publicada hasta la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la supervivencia a uno y 5 a&#241;os de los receptores de pulmones procedentes de DMC fue de 97 y 90&#37; frente a 90 y 60&#37;&#44; respectivamente&#44; de los trasplantados con pulmones procedentes de muerte encef&#225;lica&#46; Adem&#225;s&#44; en el 39&#37; de las DMC se pudieron utilizar con &#233;xito los pulmones&#44; un porcentaje superior al publicado en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada ha aumentado el inter&#233;s por los trasplantes hep&#225;ticos procedentes de DMC hasta el punto de que&#44; actualmente&#44; representan el 20&#37; de los trasplantes hep&#225;ticos en pa&#237;ses europeos&#46; A pesar de este incremento&#44; los resultados no son iguales a los trasplantes procedentes de la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica&#44; con peores supervivencias al a&#241;o y 3 a&#241;os&#46; En el trasplante hep&#225;tico se ha visto una mayor incidencia de complicaciones biliares y estenosis de la arteria hep&#225;tica con &#243;rganos procedentes de la DMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Y se han identificado factores de riesgo del donante asociados a una peor evoluci&#243;n del injerto&#44; como un TIC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; un tiempo de isquemia fr&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o una edad del donante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40-60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por tanto&#44; se deber&#237;a ser muy riguroso a la hora de seleccionar un h&#237;gado procedente de una DMC&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMC controlada puede representar en nuestro pa&#237;s una opci&#243;n m&#225;s en la b&#250;squeda de &#243;rganos para trasplante&#44; al igual que ocurre en otros pa&#237;ses&#46; Estos programas de donaci&#243;n se deben planificar contando con el consenso no solo de todos los servicios implicados en el trasplante&#44; sino con el visto bueno de los comit&#233;s de &#233;tica hospitalarios y con el conocimiento de todos los trabajadores del centro&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de este tipo de donaci&#243;n por parte de las familias parece ser al menos similar o incluso mejor que en los casos de muerte encef&#225;lica y los resultados en el trasplante renal son equiparables a los de los receptores de ri&#241;ones procedentes de esta&#46; En este tipo de programas se debe contar tambi&#233;n con la donaci&#243;n pulmonar y&#44; en casos bien seleccionados&#44; hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EA&#58; encefalopat&#237;a an&#243;xica&#59; EM&#58; encefalopat&#237;a metab&#243;lica&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FV&#58; fibrilaci&#243;n ventricular&#59; HSA&#58; hemorragia subaracnoidea&#59; IAM&#58; infarto agudo de miocardio&#59; LCI&#58; lesi&#243;n cerebral irreversible&#59; LTSV&#58; limitaci&#243;n de las t&#233;cnicas de soporte vital&#59; NIU&#58; neumon&#237;a intersticial usual&#59; PCR&#58; parada cardiorrespiratoria&#59; TB&#58; tuberculosis&#59; TIC&#58; tiempo de isquemia caliente&#59; UCI&#58; unidad de cuidados intensivos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Donante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAM-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#46; cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NIU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intox&#46; metanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAM-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR-FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Motivo LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NIU terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estancia en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wisconsin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n fr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TIC m&#237;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extr&#46; renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No donaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ex&#46; pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No se plante&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se plante&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No por NIU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No por broncoaspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Protocolo de donación tras la muerte cardiaca controlada (donante tipo iii de Maastricht). Experiencia inicial
Donation protocol following controlled cardiac death (Maastricht type III donation). First experience
J.J. Rubio-Muñoz
Autor para correspondencia
jrubio.hpth@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. Pérez-Redondo, S. Alcántara-Carmona, I. Lipperheide-Vallhonrat, I. Fernández-Simón, M. Valdivia-de la Fuente, H. Villanueva-Fernández, B. Balandín-Moreno, A. Ortega-López, M.A. Romera-Ortega, P. Galdos-Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
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donde el Hospital Cl&#237;nico de San Carlos de Madrid es pionero en su implantaci&#243;n&#44; habiendo conseguido unos resultados en el trasplante renal y pulmonar comparables a los obtenidos con donantes en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la donaci&#243;n en asistolia basada en la utilizaci&#243;n de los donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#44; es decir&#44; tras la retirada de las t&#233;cnicas de soporte vital en enfermedades terminales&#44; representa una actividad importante en pa&#237;ses como Holanda&#44; donde en 2007 el 50&#37; de los trasplantes renales proced&#237;an de donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; o en EE&#46; UU&#46;&#44; donde&#44; seg&#250;n datos de la United Network for Organ Sharing &#40;UNOS&#41;&#44; entre 2000 y 2005 el n&#250;mero de trasplantes renales procedentes de donantes en muerte encef&#225;lica aument&#243; un 22&#37;&#44; mientras que el de DMC lo hizo en un 361&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; en el documento de consenso sobre extracci&#243;n de &#243;rganos en donantes en asistolia publicado en 1996&#44; el donante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht quedaba excluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad estamos asistiendo a un cambio de mentalidad de forma que en 2011 se publicaron las primeras experiencias con este tipo de donantes con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia ascendente de la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica que se ven&#237;a produciendo en Espa&#241;a a&#241;o tras a&#241;o se ha estabilizado&#46; Por este motivo&#44; en nuestro hospital se plante&#243; la posibilidad de poner en marcha un programa de DMC controlada en pacientes de cuidados intensivos en quienes se practicara la limitaci&#243;n de las t&#233;cnicas de soporte vital &#40;LTSV&#41;&#46; Presentamos el protocolo que se elabor&#243; y los resultados iniciales obtenidos durante los primeros meses de su implantaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de donaci&#243;n tras la muerte cardiaca controlada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo trimestre de 2011 se desarroll&#243; por parte de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Puerta de Hierro &#40;Majadahonda&#41; un protocolo de DMC controlada&#44; es decir&#44; en donantes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#46; Dicho protocolo fue presentado y discutido con los profesionales del Servicio de Medicina Intensiva y de los equipos de los programas de trasplantes del centro&#46; Fue apoyado por la Direcci&#243;n del hospital y recibi&#243; la aprobaci&#243;n para su uso del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#44; de la Comisi&#243;n de Trasplantes&#44; de la Oficina Regional de Coordinaci&#243;n de Trasplantes y de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46; Finalmente&#44; se present&#243; en una sesi&#243;n general del centro&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del protocolo se se&#241;alan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#46; El Servicio de Medicina Intensiva&#44; tras analizar la situaci&#243;n terminal e irreversible de un paciente&#44; decid&#237;a la LTSV de acuerdo con el protocolo del servicio basado en las recomendaciones de los cuidados al final de la vida del grupo de trabajo de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La familia era informada de esta decisi&#243;n por el m&#233;dico responsable del paciente&#46; Solamente despu&#233;s de que fuese aceptada la LTSV la Coordinaci&#243;n de Trasplantes se pon&#237;a en contacto con la familia para solicitar la donaci&#243;n&#44; explicar las caracter&#237;sticas del procedimiento y firmar el consentimiento en caso afirmativo&#46; De esta forma&#44; se separaba el proceso de LTSV del de donaci&#243;n para evitar problemas &#233;ticos o conflicto de intereses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraban potenciales donantes todos aquellos pacientes con procesos irreversibles y catastr&#243;ficos&#44; especialmente problemas neurol&#243;gicos y respiratorios&#44; en los que era previsible una muerte precoz si se retiraban las medidas de soporte vital&#46; Los criterios de exclusi&#243;n eran los mismos que para la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica pero con el l&#237;mite de edad de 65 a&#241;os&#46; Dicho l&#237;mite podr&#237;a ser sometido a revisi&#243;n o individualizaci&#243;n en casos puntuales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez autorizada la donaci&#243;n&#44; el coordinador de trasplantes practicaba a cada paciente el test de Wisconsin que requer&#237;a la respiraci&#243;n espont&#225;nea con aire ambiente durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para valorar la probabilidad de fallecimiento dentro de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente&#44; junto con los equipos implicados&#44; se decid&#237;a la extracci&#243;n de &#243;rganos por uno de los 2 procedimientos establecidos en el protocolo&#58; la cirug&#237;a r&#225;pida &#40;A&#41; o la canulaci&#243;n previa y posterior cirug&#237;a &#40;B&#41;&#46; Esta decisi&#243;n se tomaba contando con el consentimiento familiar&#46; El protocolo B&#44; con canulaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#44; era considerado de elecci&#243;n&#44; salvo que la familia no lo aceptase o hubiese problemas t&#233;cnicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo A no se hac&#237;a manipulaci&#243;n alguna sobre el donante&#44; salvo el bolus de heparina&#44; hasta su fallecimiento&#46; Cuando se eleg&#237;a el protocolo B se colocaba en la arteria femoral&#44; de forma percut&#225;nea o por arteriotom&#237;a&#44; un cat&#233;ter multiperforado de doble bal&#243;n y triple luz &#40;DBTL&#41; &#40;AJ6516&#44; Porg&#232;s&#44; Le Plessis-Robison&#44; France&#41; y en la vena femoral un cat&#233;ter para la conexi&#243;n posterior a una bolsa colectora&#46; El procedimiento se hac&#237;a en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o en un quir&#243;fano a criterio de la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y de los equipos implicados&#46; En ambos protocolos se administraba un bolus de heparina de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg en el momento de la extubaci&#243;n terminal&#46; Esta se hac&#237;a preferiblemente en quir&#243;fano siempre que la familia lo aceptase&#46; El &#250;nico tratamiento que no se retiraba&#44; si el paciente lo ten&#237;a&#44; era la sedaci&#243;n&#44; que incluso era aumentada a criterio del m&#233;dico responsable&#44; siempre pensando en el bienestar del paciente y buscando la ausencia de ansiedad&#44; dolor o disnea o cualquier otro signo de sufrimiento&#46; Tras la LTSV se monitorizaban la presi&#243;n arterial de forma invasiva&#44; la frecuencia cardiaca&#44; la frecuencia respiratoria&#44; la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la diuresis&#46; La asistolia se diagnosticaba ante la ausencia de signos de circulaci&#243;n en la monitorizaci&#243;n arterial invasiva y se certificaba el fallecimiento del paciente si la asistolia permanec&#237;a tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de periodo de observaci&#243;n&#46; Todo el procedimiento era llevado a cabo por el equipo m&#233;dico de la UCI responsable del paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de este momento se hac&#237;a cargo la Coordinaci&#243;n de Trasplantes y se comenzaba con la cirug&#237;a r&#225;pida en el protocolo A o con la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y cirug&#237;a en el protocolo B&#46; Para ello&#44; previamente a la extubaci&#243;n terminal&#44; se preparaba una bomba de hemodi&#225;lisis modelo Hospal con monitor de presi&#243;n que se conectaba al cat&#233;ter arterial de DBTL&#46; Tras el fallecimiento se llenaban ambos balones del cat&#233;ter arterial&#44; se comenzaba la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n &#40;Celsior&#41; y se abr&#237;a el cat&#233;ter venoso a la bolsa colectora donde se recog&#237;a la sangre de retorno venoso primero y el l&#237;quido de preservaci&#243;n mezclado con esta posteriormente&#46; El ritmo de la bomba de perfusi&#243;n se ajustaba a 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y se variaba para mantener una presi&#243;n de perfusi&#243;n media alrededor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que se media en el monitor de presi&#243;n de la bomba de perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo inclu&#237;a la posibilidad de extracci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica y pulmonar&#46; Si esta &#250;ltima estaba prevista&#44; el donante era nuevamente intubado manteniendo los pulmones insuflados pero sin ventilaci&#243;n&#46; La toracotom&#237;a se comenzaba al mismo tiempo que la laparotom&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantific&#243; el tiempo de isquemia caliente &#40;TIC&#41; desde la aparici&#243;n de hipoperfusi&#243;n funcional &#40;presi&#243;n arterial media &#91;PAM&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; hasta el comienzo de la perfusi&#243;n fr&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el fallecimiento no se produc&#237;a antes de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se suspend&#237;a el proceso de donaci&#243;n y el paciente era cuidado en la UCI hasta su fallecimiento o traslado a planta si la familia lo prefer&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de validez de los &#243;rganos se consideraron TIC inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el h&#237;gado y de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para el ri&#241;&#243;n y el pulm&#243;n&#46; Se hac&#237;a biopsia renal en los casos que se consideraba necesario&#46; En esta primera fase del protocolo no estaba prevista la extracci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del 1 de enero de 2012 se puso en funcionamiento el protocolo&#46; En cada donante se recogieron la edad&#44; el sexo&#44; el diagn&#243;stico principal&#44; los d&#237;as de estancia en la UCI&#44; el motivo de la LTSV&#44; las caracter&#237;sticas de la entrevista familiar&#44; la puntuaci&#243;n de Wisconsin&#44; si se hac&#237;a cirug&#237;a r&#225;pida o canulaci&#243;n previa y si esta era hecha en la UCI de forma percut&#225;nea o en quir&#243;fano con arteriotom&#237;a&#46; Se anot&#243; el TIC y los &#243;rganos extra&#237;dos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se hizo un seguimiento a corto plazo de los receptores&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero hasta julio de 2012 se atendieron 8 pacientes en los que se decidi&#243; la LTSV y que no ten&#237;an criterios de exclusi&#243;n para la donaci&#243;n de &#243;rganos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Su edad media fue de 57&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 a&#241;os&#46; Cinco de ellos eran varones&#46; El motivo de la LTSV fue la encefalopat&#237;a irreversible en 5 &#40;an&#243;xica en 4 y metab&#243;lica en uno&#41;&#44; la lesi&#243;n cerebral irreversible en 2 y la enfermedad respiratoria terminal en uno&#46; La estancia media en la UCI fue de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; La escala de Wisconsin no se llev&#243; a cabo en el paciente con enfermedad respiratoria por desaturaci&#243;n grave tras la desconexi&#243;n&#46; Los otros 7 tuvieron puntuaciones entre 12 y 17&#44; lo que representaba una probabilidad de presentar una PCR antes de los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la extubaci&#243;n terminal entre el 51 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n m&#225;s baja &#40;12 puntos&#41; la tuvo el &#250;nico paciente que no falleci&#243; tras 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de LTSV y en el que se suspendi&#243; la donaci&#243;n&#46; Los 7 restantes fallecieron dentro de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la extubaci&#243;n terminal y fueron donantes efectivos&#46; En los 6 con da&#241;o cerebral la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejaba una lesi&#243;n catastr&#243;fica con ausencia de respuesta al dolor&#44; ausencia de uno o m&#225;s reflejos de tronco o movimientos de descerebraci&#243;n entre otros datos&#46; En el caso que no falleci&#243; se hizo la LTSV en la UCI&#59; en el resto en quir&#243;fano contando con el consentimiento de la familia&#46; En los 2 primeros casos se hizo una cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa y en los 5 restantes canulaci&#243;n previa a la LTSV con perfusi&#243;n fr&#237;a inmediatamente despu&#233;s del fallecimiento y posterior cirug&#237;a&#46; Los TIC m&#225;s largos los presentaron los 2 casos de cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 7 donantes se explantaron los ri&#241;ones que fueron implantados con &#233;xito en 14 receptores&#46; No se consider&#243; el explante pulmonar en los casos iniciales del protocolo y en el resto de los donantes no se hizo por contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#46; En esta primera etapa del programa se decidi&#243; no efectuar explantes hep&#225;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete de los 14 implantados renales precisaron&#44; transitoriamente&#44; sesiones de hemodi&#225;lisis postrasplante por retraso en la funci&#243;n del injerto&#46; En todos hubo mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en la revisi&#243;n realizada a los 2 meses del trasplante en los 12 primeros y a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d en los 2 &#250;ltimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la DMC que sigue a la LTSV se viene practicando desde hace a&#241;os en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a hasta el momento se ha considerado que deber&#237;an abordarse de manera pormenorizada todos los aspectos &#233;tico-legales relacionados con este tipo de donaci&#243;n antes de ponerla en pr&#225;ctica para evitar la desconfianza de la poblaci&#243;n y su repercusi&#243;n negativa sobre el sistema de donaci&#243;n y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Probablemente la incorporaci&#243;n de los principios de bio&#233;tica y de las recomendaciones de cuidados al final de la vida en las UCI y la pr&#225;ctica cada vez m&#225;s frecuente de la LTSV ha facilitado el abordaje de la donaci&#243;n tras el fallecimiento de un paciente irrecuperable&#46; De hecho&#44; en la Conferencia de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia celebrada en Madrid el 23 de noviembre de 2011&#44; se plante&#243; la donaci&#243;n en asistolia en general como una fuente potencial de &#243;rganos con un futuro prometedor y la donaci&#243;n en el paciente tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht en particular como una opci&#243;n a tener en cuenta en el futuro inmediato&#46; Posteriormente&#44; el Documento de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia en Espa&#241;a de 2012 ha supuesto el apoyo definitivo a este tipo de donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que un programa de DMC pueda iniciarse con garant&#237;as se debe consensuar con todos los profesionales implicados&#46; Es imprescindible&#44; adem&#225;s&#44; contar con el informe favorable del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial y con el apoyo tanto de la Direcci&#243;n del centro como de las coordinaciones regional y nacional de trasplantes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de retirar el soporte vital de un paciente debe ser siempre independiente y anterior a la consideraci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; Esta debe plantearse &#250;nicamente una vez que la LTSV haya sido acordada por el equipo m&#233;dico a cargo del paciente y aceptada por la familia<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se recomienda que un servicio de Medicina Intensiva que pretenda poner en marcha un programa de donaci&#243;n en asistolia controlada disponga de un protocolo sobre la LTSV y que en la decisi&#243;n de retirar el tratamiento no intervenga la Coordinaci&#243;n de Trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las negativas familiares a la DMC no controlada en Espa&#241;a son menores que en los casos de muerte encef&#225;lica&#46; Desconocemos cu&#225;l ser&#225; la incidencia en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> pero en nuestra experiencia no hemos tenido ninguna negativa hasta ahora y&#44; una vez entendida y aceptada la LTSV&#44; la donaci&#243;n ha sido planteada por la familia en algunos casos con antelaci&#243;n a la petici&#243;n por la Coordinaci&#243;n de Trasplantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de donantes no es una alternativa equivalente al donante en muerte encef&#225;lica puesto que el n&#250;mero de &#243;rganos donados por t&#233;rmino medio es menor&#46; Por este motivo&#44; si la muerte encef&#225;lica es inminente&#44; es preferible esperar a que esta se produzca en lugar de poner en marcha el proceso de DMC&#46; Por el contrario&#44; la muerte cardiaca ser&#237;a una buena opci&#243;n cuando el potencial donante con lesi&#243;n neurol&#243;gica catastr&#243;fica no evoluciona hacia la muerte encef&#225;lica y la familia est&#225; dispuesta a donar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 8 casos presentados&#44; 7 ten&#237;an una lesi&#243;n neurol&#243;gica irreversible y uno una enfermedad respiratoria terminal&#46; En 4 casos la exploraci&#243;n neurol&#243;gica era pr&#243;xima a la muerte encef&#225;lica pero al no producirse esta se incluyeron en el protocolo de DMC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que la promoci&#243;n de la DMC reducir&#237;a el n&#250;mero de casos de donaci&#243;n en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> pero eso no ha ocurrido en nuestro caso&#46; De hecho&#44; en 2 pacientes se acord&#243; con la familia esperar a la muerte encef&#225;lica para la donaci&#243;n y&#44; puesto que se estabilizaron sin llegar a ella&#44; el protocolo de DMC evit&#243; que estos donantes se perdieran&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de un proceso de DMC es compleja y requiere la movilizaci&#243;n de los equipos correspondientes antes de que se produzca el fallecimiento del potencial donante&#46; Si no ocurre dentro del periodo establecido y la donaci&#243;n se suspende la perturbaci&#243;n para la familia y los inconvenientes econ&#243;micos y organizativos para el centro son importantes&#46; Por este motivo se han valorado diversas escalas de puntuaci&#243;n con las que se pretende predecir si el fallecimiento ser&#225; o no precoz&#44; como la de Wisconsin&#46; A pesar de ello&#44; algunos autores consideran que no es posible identificar aquellos potenciales donantes cuyo fallecimiento se vaya a producir en los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes a la LTSV&#44; por lo que recomiendan que el proceso de donaci&#243;n se ponga en marcha en todo potencial donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este protocolo se utiliz&#243; la escala de Wisconsin pero el n&#250;mero de donantes es insuficiente para poder sacar conclusiones de su utilidad&#46; Los 7 donantes fallecieron dentro de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes a la extubaci&#243;n terminal&#46; El enfermo con insuficiencia respiratoria no toler&#243; la hipoxia inmediata a la extubaci&#243;n y en los 6 restantes la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejaba un gran da&#241;o cerebral&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 primeros casos se hicieron mediante cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n previa con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En todos los dem&#225;s se opt&#243; por la canulaci&#243;n previa y la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n tras el fallecimiento al tiempo que se comenzaba con la extracci&#243;n&#46; En la literatura se han publicado buenos resultados con ambos procedimientos y tambi&#233;n con la utilizaci&#243;n de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#46; Cada centro deber&#237;a adaptar el protocolo en funci&#243;n de sus posibilidades&#44; su experiencia y los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubaci&#243;n terminal y con ello la retirada de todas las medidas de soporte vital puede realizarse tanto en la UCI como en quir&#243;fano&#46; La UCI proporciona un ambiente m&#225;s propicio&#44; los profesionales est&#225;n m&#225;s habituados a las medidas al final de la vida y la familia puede acompa&#241;ar hasta el &#250;ltimo momento a su familiar&#46; El quir&#243;fano no es el lugar habitual para aplicar estos cuidados ni el sitio apropiado para que la familia acompa&#241;e al paciente&#46; Sin embargo&#44; el equipo de trasplantes tiene la responsabilidad de optimizar todas las medidas que reduzcan el TIC&#44; como puede ser la retirada del tratamiento en el propio quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Debe considerarse esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; especialmente cuando se use la cirug&#237;a r&#225;pida y siempre con el benepl&#225;cito de la familia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que&#44; cuando el fallecimiento es esperado e inminente tras la extubaci&#243;n terminal&#44; la sedaci&#243;n preventiva se debe aplicar anticip&#225;ndose al sufrimiento del paciente a&#250;n a expensas de aumentar la depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los 7 donantes estuvieron sedados durante su ingreso en la UCI de acuerdo con los protocolos habituales del servicio&#46; En todos ellos se mantuvieron las dosis de sedaci&#243;n durante la LTSV e incluso se aumentaron a criterio del m&#233;dico responsable buscando&#44; en todo momento&#44; aliviar el sufrimiento del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los par&#225;metros b&#225;sicos que determinan la validez de un &#243;rgano es el TIC&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso en cuanto a cu&#225;l debe ser su definici&#243;n&#46; Algunos autores consideran que debe ser el tiempo transcurrido desde la retirada de las t&#233;cnicas de soporte vital hasta el comienzo de la perfusi&#243;n fr&#237;a del &#243;rgano&#44; independientemente de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; consideran que existe un tiempo de isquemia real que se debe cuantificar desde la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n arterial hasta la perfusi&#243;n fr&#237;a&#46; Esta hipoperfusi&#243;n real ser&#237;a definida como una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En este protocolo se eligi&#243; la PAM&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; considerando que un tiempo de isquemia m&#225;s estricto ser&#237;a beneficioso para los &#243;rganos trasplantables&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n del injerto con ri&#241;ones procedentes de la DMC&#46; Sin embargo&#44; los resultados a largo plazo son comparables a los obtenidos con donantes en muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 7 donantes se explantaron los ri&#241;ones que se trasplantaron a 14 receptores&#46; A pesar de que 7 precisaron sesiones de hemodi&#225;lisis postrasplante&#44; todos los receptores evolucionaron favorablemente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros no hemos tenido a&#250;n la oportunidad de utilizar los pulmones de DMC en los 2 primeros casos por tratarse de un protocolo nuevo y en los siguientes por contraindicaciones a la donaci&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; se han publicado buenos resultados con los pulmones procedentes de este tipo de donantes&#46; En la serie australiana&#44; la m&#225;s amplia publicada hasta la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la supervivencia a uno y 5 a&#241;os de los receptores de pulmones procedentes de DMC fue de 97 y 90&#37; frente a 90 y 60&#37;&#44; respectivamente&#44; de los trasplantados con pulmones procedentes de muerte encef&#225;lica&#46; Adem&#225;s&#44; en el 39&#37; de las DMC se pudieron utilizar con &#233;xito los pulmones&#44; un porcentaje superior al publicado en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada ha aumentado el inter&#233;s por los trasplantes hep&#225;ticos procedentes de DMC hasta el punto de que&#44; actualmente&#44; representan el 20&#37; de los trasplantes hep&#225;ticos en pa&#237;ses europeos&#46; A pesar de este incremento&#44; los resultados no son iguales a los trasplantes procedentes de la donaci&#243;n tras la muerte encef&#225;lica&#44; con peores supervivencias al a&#241;o y 3 a&#241;os&#46; En el trasplante hep&#225;tico se ha visto una mayor incidencia de complicaciones biliares y estenosis de la arteria hep&#225;tica con &#243;rganos procedentes de la DMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Y se han identificado factores de riesgo del donante asociados a una peor evoluci&#243;n del injerto&#44; como un TIC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; un tiempo de isquemia fr&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o una edad del donante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40-60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por tanto&#44; se deber&#237;a ser muy riguroso a la hora de seleccionar un h&#237;gado procedente de una DMC&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMC controlada puede representar en nuestro pa&#237;s una opci&#243;n m&#225;s en la b&#250;squeda de &#243;rganos para trasplante&#44; al igual que ocurre en otros pa&#237;ses&#46; Estos programas de donaci&#243;n se deben planificar contando con el consenso no solo de todos los servicios implicados en el trasplante&#44; sino con el visto bueno de los comit&#233;s de &#233;tica hospitalarios y con el conocimiento de todos los trabajadores del centro&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de este tipo de donaci&#243;n por parte de las familias parece ser al menos similar o incluso mejor que en los casos de muerte encef&#225;lica y los resultados en el trasplante renal son equiparables a los de los receptores de ri&#241;ones procedentes de esta&#46; En este tipo de programas se debe contar tambi&#233;n con la donaci&#243;n pulmonar y&#44; en casos bien seleccionados&#44; hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Donante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAM-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#46; cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NIU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intox&#46; metanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAM-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR-FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Motivo LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NIU terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estancia en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wisconsin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n fr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TIC m&#237;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extr&#46; renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No donaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#46; pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se plante&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se plante&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No por NIU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No por TB pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No por EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No por broncoaspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No por broncoaspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2023 Agosto 116 37 153
2023 Julio 145 69 214
2023 Junio 147 52 199
2023 Mayo 152 87 239
2023 Abril 118 81 199
2023 Marzo 211 92 303
2023 Febrero 226 99 325
2023 Enero 143 91 234
2022 Diciembre 150 89 239
2022 Noviembre 165 99 264
2022 Octubre 141 82 223
2022 Septiembre 133 60 193
2022 Agosto 160 91 251
2022 Julio 167 76 243
2022 Junio 128 62 190
2022 Mayo 108 76 184
2022 Abril 84 47 131
2022 Marzo 110 75 185
2022 Febrero 106 55 161
2022 Enero 174 51 225
2021 Diciembre 115 60 175
2021 Noviembre 122 76 198
2021 Octubre 145 107 252
2021 Septiembre 117 47 164
2021 Agosto 116 70 186
2021 Julio 98 57 155
2021 Junio 92 55 147
2021 Mayo 194 76 270
2021 Abril 423 170 593
2021 Marzo 216 57 273
2021 Febrero 162 42 204
2021 Enero 130 59 189
2020 Diciembre 115 41 156
2020 Noviembre 99 37 136
2020 Octubre 83 59 142
2020 Septiembre 82 38 120
2020 Agosto 52 38 90
2020 Julio 71 31 102
2020 Junio 79 45 124
2020 Mayo 77 46 123
2020 Abril 75 38 113
2020 Marzo 60 38 98
2020 Febrero 182 87 269
2020 Enero 90 56 146
2019 Diciembre 82 63 145
2019 Noviembre 78 45 123
2019 Octubre 100 40 140
2019 Septiembre 75 46 121
2019 Agosto 74 47 121
2019 Julio 87 31 118
2019 Junio 83 46 129
2019 Mayo 135 72 207
2019 Abril 105 45 150
2019 Marzo 124 54 178
2019 Febrero 136 64 200
2019 Enero 88 62 150
2018 Diciembre 145 75 220
2018 Noviembre 237 111 348
2018 Octubre 134 35 169
2018 Septiembre 59 13 72
2018 Agosto 55 29 84
2018 Julio 64 24 88
2018 Junio 70 15 85
2018 Mayo 28 16 44
2018 Abril 85 22 107
2018 Marzo 111 25 136
2018 Febrero 111 17 128
2018 Enero 87 25 112
2017 Diciembre 75 16 91
2017 Noviembre 75 27 102
2017 Octubre 62 17 79
2017 Septiembre 49 18 67
2017 Agosto 49 11 60
2017 Julio 55 18 73
2017 Junio 78 18 96
2017 Mayo 123 12 135
2017 Abril 66 20 86
2017 Marzo 113 17 130
2017 Febrero 273 8 281
2017 Enero 122 10 132
2016 Diciembre 196 23 219
2016 Noviembre 171 23 194
2016 Octubre 170 38 208
2016 Septiembre 225 46 271
2016 Agosto 107 30 137
2016 Julio 45 34 79
2015 Diciembre 2 0 2
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