2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla

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Mayores de 80 años frente a menores de 80 años. Todos los indicadores de resultado han sido ajustados por: género, tensión arterial media al ingreso, ictus previo, infarto de miocardio previo, retraso al ingreso, frecuencia cardiaca, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, localización anterior, mortalidad en las primeras 24 horas, centro hospitalario, tratamiento de reperfusión y, además, apor arteriopatía periférica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, EPOC, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. bpor arteriopatía periférica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, EPOC e insuficiencia cardiaca previa. cpor arteriopatía periférica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, EPOC e hipercolesterolemia previa." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Padilla-Serrano, J. Galcerá-Tomás, A. Melgarejo-Moreno, J.M. Tenías-Burillo, N. Alonso-Fernández, E. Andreu-Soler, P. Rodríguez-García, M.D. del Rey-Carrión, Á. 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Solo en pacientes con pérdidas moderadas-severas de sangre (requiriendo 3 o más unidades de concentrado de hematíes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-RSA en el periodo perioperatorio de cirugía de columna, junto con otras técnicas de ahorro de sangre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Tromboelastografía (TEG) en pacientes quirúrgicos o traumatizados con hemorragia grave.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Administración de concentrados de complejo protrombínico (CCP) en pacientes previamente tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) y que presentan hemorragia intracraneal (HIC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Administración de fibrinógeno (FBN) en pacientes traumatizados con hemorragia grave. Siempre que la TEG o el estudio de coagulación documenten déficit de FBN.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Administración de fluidos en pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangre.</li></ul>Sugerencias 2ASugerimos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-La administración de CCP en previamente tratados con AVK, sangrantes o que van a ser sometidos a procedimientos invasivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-La administración de ATX en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía de PTC, PTR, columna vertebral, ginecológica y de prostatectomía radical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-La administración de ATX en pacientes con úlcera péptica sangrante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-La administración de rHuEPO en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y de cáncer gastrointestinal.</li></ul>Sugerencias 2BSugerimos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-DPSA en el periodo periopertorio de pacientes intervenidos de resección de neoplasia colorrectal, próstata o hepática. Se sugiere el uso coadyuvante de rHuEPO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-DPSA en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva con circulación extracorpórea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-La administración de FBN en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, de reparación de aneurisma abdominal, cistectomía radical o hemorragia obstétrica. Siempre que la TEG o el estudio de coagulación documenten déficit de FBN.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Fe oral en el periodo preoperatorio de la cirugía de cáncer de colon y cirugía ortopédica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-La administración de Fe iv en el periodo preoperatorio de pacientes anémicos que van a ser sometidos a cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-La administración de Fe iv en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía ortopédica, con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-La administración de Fe iv en pacientes oncológicos para prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y/o radioterapia, sin la administración coadyuvante de otros agentes eritropoyéticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-La administración de fluidos en pacientes con sangrado crítico.</li></ul>Sugerencias 2CSugerimos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-RSA en pacientes sometidos a cirugía tumoral hepática, cirugía urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-La administración de CCP en pacientes no tratados previamente con AVK y que presentan traumatismo sangrante, hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática aguda. Siempre que la TEG o el estudio de coagulación documenten déficit de factores de coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-La administración de CCP, en lugar de plasma fresco congelado (PFC) o factor vii recombinante activado (rFviia) en pacientes previamente tratados con AVK y en quienes se precisa revertir urgentemente la anticoagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-La administración de rFviia en pacientes con hemorragia crítica o refractaria, incluyendo HIC, hemorragia posparto y hemorragia en el periodo periquirúrgico de la cirugía cardiaca o hepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-La administración de Fe iv en el periodo postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, ortopédica, ginecológica tumoral o cesárea.</li></ul>No hay evidencia para recomendar o sugerir. 0No hay evidencia para recomendar o sugerir la administración de perfluorocarbonados (PrFC) o hemoglobinas glucosiladas (HBOC).Justificación y objetivosEl Documento Sevilla (DS) sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica (ATSA) fue publicado en 2006. El objetivo original del DS fue generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre las indicaciones de las ATSA, a fin de asesorar a todos los profesionales involucrados en la administración de las transfusiones sanguíneas y las ATSA. Este mismo objetivo sustenta la presente Actualización del Documento Sevilla (ADS). También, como en el DS original, la ADS define las ATSA como toda medida encaminada a disminuir los requerimientos transfusionales y, por tanto, la transfusión de hematíes, preservando en todo momento la seguridad del paciente. Para su análisis fueron divididas en ATSA farmacológicas y no farmacológicas.Son varias las razones que justifican esta ADS: 1) La persistente variabilidad en el uso clínico de las ATSA; 2) la desaparición de fármacos que en el DS original tenían un alto grado de evidencia (aprotinina); 3) las nuevas indicaciones para fármacos, no contemplados en el DS original (complejo protrombínico y FBN); 4) las alarmas generadas por las agencias gubernamentales, con respecto a los efectos adversos de algunos fármacos (eritropoyetina recombinante); 5) el cambio a una nueva metodología más actual, útil y eficaz para valorar los grados de evidencia y formular recomendaciones (metodología Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation [GRADE]); y, por último, 6) la incorporación como miembro de pleno derecho de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).Las recomendaciones de la ADS están dirigidas a pacientes quirúrgicos, traumatizados y/o críticos, con pérdidas sanguíneas que pueden requerir el uso de ATSA. Como en el DS original, solo se contemplan las ATSA relativas a la transfusión de concentrado de hematíes (TCH). Para el objetivo de este documento definimos la tasa transfusional como el número de unidades de concentrado de hematíes transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos. La cuestión principal que se plantea en cada ítem se formula, en forma positiva o negativa, como: La ATSA en cuestión reduce/no reduce la tasa transfusional. Para formular el grado de recomendación sobre el uso de una determinada ATSA para reducir la tasa transfusional se ha usado la metodología GRADE.MetodologíaSociedades científicas. Miembros del panel de expertosHan participado un total de 6 sociedades científicas de ámbito nacional correspondientes a las especialidades de Anestesiología y Reanimación, Hematología y Hemoterapia, Medicina Intensiva y Farmacia Hospitalaria: Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS), Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) y SEFH. Estas sociedades han seleccionado a los miembros del panel encargados de configurar y redactar la presente ADS, actuando sus presidentes como observadores. Cada una de estas sociedades estuvo representada por 6 miembros, excepto las 3 sociedades hematológicas (SEHH, SETS y SETH), que participaron conjuntamente con 6 miembros. Con la salvedad de los aportados por la SEFH, la elección de los miembros del panel y su participación en la configuración de la ADS no difirió sustancialmente de la del DS original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Metodología Grades of Recommendation Assessment, Development and EvaluationLa elección de la metodología GRADE se fundamentó en que esta presenta una serie de ventajas sobre la metodología DELPHI usada en el DS original. Estas ventajas incluyen: 1) Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado de recomendación; 2) criterios explícitos y comprensivos para bajar o subir la puntuación de la calidad de la evidencia; 3) proceso transparente de traslado de la evidencia a las recomendaciones; 4) reconocimiento explícito de valores y preferencias; y 5) clasificación clara y pragmática de las recomendaciones en fuertes (Recomendación 1) o débiles (Recomendación 2), soportadas por una evidencia de calidad alta (A), moderada (B) o baja/muy baja (C), que facilita su interpretación por clínicos, pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.De acuerdo con la metodología GRADE, la formulación de una recomendación fuerte implica que los beneficios de la intervención superan claramente a los riesgos y cargas de la misma (recomendación positiva) o viceversa (recomendación negativa), en todos los casos. Sin embargo, las implicaciones pueden ser muy distintas, en función de la calidad de la evidencia. Así, una recomendación 1A o 1B está soportada por evidencia de calidad alta o moderada e indica que dicha intervención puede ser utilizada sin reservas en la mayoría de los pacientes y en casi todas las circunstancias, mientras que una recomendación 1C indica que esta recomendación está soportada por evidencia de calidad baja y que podría cambiar cuando se disponga de evidencia de más alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En lo que respecta a una recomendación débil, una recomendación 2A o 2B indica que está soportada por evidencia de calidad alta o moderada, siendo muy probable que exista un equilibrio entre los beneficios de la intervención propuesta y sus posibles riesgos y cargas, y que la mejor alternativa para ese paciente puede variar en función de sus circunstancias, los valores sociales (por ejemplo, disponibilidad de recursos) o las preferencias del mismo. Por el contrario, una recomendación 2C indica que está soportada por evidencia de calidad baja, habiendo incertidumbre sobre la existencia de dicho equilibrio entre beneficios, posibles riesgos y cargas, y que la utilización de otras alternativas puede ser igualmente razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Cuando se hizo una recomendación fuerte, el panel utilizó la terminología «recomendamos …» o «no recomendamos…». Alternativamente, también se utilizaron las expresiones «se puede...», «debería…» o «no debería…». Cuando se hizo una recomendación débil, el panel utilizó una terminología menos concluyente, tal como «sugerimos…» o «podría…»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Para una mayor claridad, el panel definió la población de pacientes a quienes va dirigida la intervención recomendada, su seguridad y, siempre que fue posible, indicó cómo debía implementarse. Finalmente, ha de tenerse en cuenta que para algunas intervenciones no fue posible establecer una recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0).Alternativas a la transfusión de sangre alogénica no farmacológicasSe clasifican en terapia transfusional restrictiva, DPSA, HAN y RSA.Terapia transfusional restrictiva en pacientes no sangrantesPacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin afectación cardiológica y/o del sistema nervioso centralRecomendamos la TCH para mantener cifras de hemoglobina (Hb) entre 70 y 90g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A.Estudios controlados realizados en pacientes críticos euvolémicos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, incluyendo pacientes quirúrgicos, han documentado que la mayoría de las personas pueden tolerar cifras de Hb tan bajas como 70-80g/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>, y estos niveles de Hb son los recomendados por la Asociación Americana de Bancos de Sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La tolerancia del paciente a la anemia normovolémica está condicionada por la reserva cardiopulmonar, el volumen y velocidad de las pérdidas sanguíneas, y el carácter agudo o crónico de la anemia.Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con afectación cardiológica y/o del sistema nervioso centralRecomendamos la TCH para mantener cifras de Hb entre 80 y 100g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A.Se ha documentado que los pacientes con cardiopatía isquémica y/o intervenidos de cirugía cardiaca tienen una pobre tolerancia a la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los pacientes anémicos con cardiopatía isquémica sintomática y/o disfunción cerebral pueden precisar cifras más altas de Hb. Los pacientes anémicos (hematocrito<33%) mayores de 65 años y con infarto agudo de miocardio mejoran su resultado clínico cuando se corrige la anemia con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La eficacia de la transfusión está ligada al grado de anemia e isquemia miocárdica. Los pacientes anémicos (<120g/L de Hb) con elevación del ST mejoran su resultado clínico con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Por el contrario, los pacientes con anemia ligera y aquellos con isquemia, pero sin elevación del ST, pueden empeorar el resultado clínico con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, sin datos de isquemia perioperatoria, toleran cifras de Hb de 80g/L sin incrementar la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,12,13</a>. Un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> ha documentado que los pacientes cardiópatas, octogenarios, intervenidos de fractura de cadera, no empeoran su resultado clínico cuando se transfunden acorde a la sintomatología clínica o umbral transfusional menor o igual de 80g/L, en comparación con pacientes transfundidos liberalmente, esto es, con umbral de 100g/L.Debido a su alta tasa metabólica, el cerebro tiene poca tolerancia a la anemia, precisando de una oferta de oxígeno continua y abundante. Como la Hb es el principal componente del transporte de oxígeno, la anemia podría afectar negativamente la función cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea y/o accidente cerebrovascular isquémico. Es probable, aunque no se ha documentado taxativamente, que los pacientes anémicos con disfunción cerebral grave precisen niveles discretamente más altos de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15-17</a>.SeguridadEn pacientes quirúrgicos euvolémicos, casi todos los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha han demostrado que el uso de un umbral de transfusión «restrictivo» no provoca un aumento de la morbimortalidad ni de la duración de la estancia hospitalaria, mientras que reduce tanto el porcentaje de pacientes transfundidos como el volumen de sangre alogénica que se administra. Los pacientes críticos, sobre todos con afetación aguda de la función cerebral y/o cardiológica, pueden presentar peores resultados clínicos si se permiten cifras bajas de Hb. Sin embargo, aunque la anemia puede incrementar la morbimortalidad, la TCH no revierte, necesariamente, sus efectos deletéreos.ResumenLa mayoría de los pacientes con traumatismo, críticos y/o quirúrgicos pueden tolerar cifras de Hb de 70g/L. Sin embargo, si presentan afectación aguda cardiológica y/o del sistema nervioso central pueden precisar cifras de Hb de al menos 80g/L. En todo caso, la decisión de transfundir debería de individualizarse para cada paciente.Donación preoperatoria de sangre autólogaLa DPSA es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de la propia sangre del paciente. Estas unidades se someten a tamizado serológico y almacenamiento, precedido o no de fraccionamiento, y su reinfusión al paciente se realiza durante la intervención y/o en el postoperatorio inmediato.Cirugía ortopédica mayorNo recomendamos el uso rutinario de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos que requieran generalmente≤2U/paciente. 1B.En pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor (rodilla, cadera o columna), los resultados provenientes de estudios aleatorizados controlados (RCT) y observacionales mostraron una reducción del 20% de la tasa transfusional. Sin embargo, en la mayor parte de estos estudios no se establecieron criterios de transfusión (que podrían disminuir el efecto positivo de la DPSA). Además, el 60-70% de los pacientes con DPSA recibió algún tipo de transfusión, autóloga o alogénica, y el 40% de las unidades depositadas no se utilizaron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–22</a>. La administración preoperatoria de rHuEPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> o la recuperación perioperatoria de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> son al menos tan eficaces como la DPSA en disminuir los requerimientos transfusionales.Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía ortopédica mayor, que requieran generalmente≥3U/paciente, preferentemente con tratamiento coadyuvante con Fe y/o rHuEPO. 1C.Estudios observacionales en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos con alto volumen de hemorragia indican que la DPSA reduce significativamente la tasa transfusional en la revisión de PTC y en la corrección de escoliosis, no utilizándose hasta el 30% de las unidades depositadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. Se ha comprobado que en cirugía protésica la utilización de rHuEPO, como coadyuvante del programa de DPSA, disminuye la exposición a TSA en mayor cuantía que la DPSA como única técnica, aunque se incluyeron pocos pacientes y esta alternativa no resultó coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Además, en cirugía de escoliosis o cirugía vertebral compleja en la población pediátrica, el tratamiento coadyuvante con rHuEPO, con/sin Fe intravenoso, permite un mejor cumplimiento del programa de DPSA, con una significativa reducción de la exposición a TSA cuando se compara con DPSA como única técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Finalmente, la administración concomitante con Fe iv puede mejorar la respuesta a la rHuEPO, reduciendo su dosis y mejorando la relación coste-efectividad de esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Cirugía cardiaca electivaSugerimos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos electivos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (CEC) en adultos. 2B.Los resultados de estudios observacionales grandes indican que la donación de 2 unidades era la estrategia más efectiva para evitar la TSA con el menor incremento de costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,30</a>. En algunos estudios, el tratamiento coadyuvante con rHuEPO ha mejorado los resultados de la DPSA en cirugía cardiaca en adultos y niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Cirugía oncológicaSugerimos el uso de la DPSA para reducir la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirugía para la resección de neoplasias sólidas. 2B.Los resultados de diversos RCT y estudios observacionales sugieren que la DPSA reduce hasta en un 30% los requerimientos transfusionales en cirugía de cáncer colorectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y resección hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, mejorando los resultados con tratamiento coadyuvante con rHuEPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-33</a>.SeguridadLa DPSA estaría contraindicada de forma permanente en pacientes con marcadores serológicos víricos positivos, enfermedad cardiovascular grave y, de forma temporal, en infecciones bacterianas activas, Hb menor de 10g/dL o peso menor de 10kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Los resultados de un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> indicaron que la DPSA reduce la tasa transfusional sin incrementar la morbimortalidad. No obstante, debe recordarse que la incidencia de efectos adversos durante la DPSA es superior a la de la donación altruista y que la DPSA aumenta el riesgo de recibir cualquier tipo de transfusión. Es obligatorio por ley desechar tanto las unidades no utilizadas, como aquellas con marcadores serológicos positivos, y comunicar los efectos adversos al sistema nacional de hemovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.ResumenLa DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos en los que el riesgo de transfusión es superior al 30-50% (generalmente con Hb<14,5g/dL) y/o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alogénica compatible que se niegan a recibir TSA. El riesgo de recibir TSA se reduce aún más si se asocia a rHuEPO y Fe en cirugías que requieren el predepósito de 3 o más unidades. Finalmente, debemos recordar que la DPSA solo debería implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervención esté garantizada.Hemodilución aguda normovolémicaLa HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30% es la más empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía.Cirugía mayorNo recomendamos el uso rutinario de la HAN como técnica única de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional. 1B.Los resultados de 2 metaanálisis de 42 RCT mostraron una pequeña reducción significativa de la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,36</a>. Sin embargo, la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada cuando existía un protocolo de transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de ahorro de TSA (DPSA, ácido tranexámico e hipotensión controlada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,36,37</a>.SeguridadLa HAN solo debería utilizarse en aquellas instituciones en las que pueda implementarse la logística para la extracción de sangre, llevar a cabo la reposición de la volemia sin menoscabo de la atención al paciente, y seguir las recomendaciones de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Las bolsas pueden conservarse en quirófano a temperatura ambiente durante un máximo de 6h y administrarse en orden inverso al de su extracción. Aunque en la mayor parte de los estudios analizados no se observó que la HAN se asociara a un aumento del riesgo de morbimortalidad, la calidad de la evidencia a este respecto es moderada-baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. Se ha asociado el uso de HAN con un incremento de las tasas de fracaso renal en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y de alteraciones del desarrollo psicomotor en los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, ambos sometidos a cirugía cardiaca. Por el contrario, el uso de HAN se asoció con disminución del riesgo de infección postoperatoria en cirugía ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.ResumenLa mayoría de los estudios no muestran una reducción significativa del riesgo de exposición a TSA, aunque ha aportado a la terapia transfusional el concepto de la tolerancia a niveles bajos de Hb en grupos de pacientes de bajo riesgo. Por tanto, a pesar de su bajo coste, la HAN solo debería utilizarse asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados, salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA. La evidencia disponible sobre otras modalidades de hemodilución distintas de la HAN, como la hemodilución hipervolémica moderada o la hemodilución aguda aumentada, no permite realizar ningún tipo de recomendación sobre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Recuperación perioperatoria de sangre autólogaLa RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoría, la postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.Cirugía ortopédica- Artroplastia de rodilla y caderaRecomendamos el uso de la RSA, con sangre lavada o filtrada, para disminuir la tasa transfusional. 1B.En pacientes intervenidos de PTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a> o PTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a> primarias, la recuperación postoperatoria de sangre lavada y no lavada redujo en un 20% el riesgo absoluto de recibir TSA (11 vs. 30%), pero no el número de unidades de TSA, por paciente transfundido. La RSA perioperatoria con sangre lavada también fue eficaz para reducir la tasa transfusional en PTC de reintervención, especialmente si se asocia a otras técnicas de ahorro de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.- Cirugía de columnaRecomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa multimodal, para reducir la tasa transfusional en pacientes de cirugía ortopédica para la corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (>3 niveles). 1C.En cirugía de columna lumbar o lumbosacra instrumentada, con o sin autoinjerto de cresta ilíaca, la RSA no redujo significativamente el porcentaje de pacientes con TSA, aunque sí el volumen de sangre alogénica transfundida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. En cirugía de corrección de escoliosis, en la que el sangrado puede alcanzar hasta el 90% del volumen sanguíneo estimado del paciente, la RSA sola o asociada a otras medidas de ahorro de sangre reduce significativamente la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>.Cirugía cardiacaRecomendamos el uso de la RSA perioperatoria para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía cardiaca con CEC. 1B.En cirugía cardiaca con CEC, la recuperación y reinfusión de la sangre lavada del campo quirúrgico y del reservorio de cardiotomía reduce el porcentaje de pacientes expuestos a TSA con respecto a los controles, aunque no el número de unidades transfundidas por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Sin embargo, la RSA no resulta eficaz si se limita al procesamiento de la succión pericárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> o cuando se utiliza en cirugía cardiaca sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Cirugía vascular mayorRecomendamos el uso de la RSA intraoperatoria para disminuir la tasa transfusional en cirugía vascular para la reparación de AAA. 1B.En cirugía electiva de AAA, los resultados de diversos estudios han demostrado que la utilización de la RSA intraoperatoria redujo casi en un 40% el riesgo absoluto de exposición a TSA con respecto al control, y el volumen de sangre transfundida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Se ha estimado que la técnica es coste-efectiva para sangrados superiores a 800mL. En la reparación de AAA rotos, la RSA reduce la tasa transfusional en 3 unidades por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Finalmente, debe recordarse que la utilización de prótesis endovasculares reduce el sangrado y las necesidades transfusionales en comparación con la cirugía abierta, tanto en AAA electivos como rotos, aunque el papel de la RSA en este tratamiento no ha sido suficientemente estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Otras cirugíasSugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico. 2C.Diversos RCT y estudios observacionales sugieren que la RSA puede reducir la tasa transfusional en pacientes intervenidos de trasplante hepático por hepatocarcinoma o cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, prostatectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>, ruptura de embarazo ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> y traumatismo abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.SeguridadDel análisis de los estudios clínicos realizados en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes se desprende que la RSA intra y/o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos efectos adversos graves, especialmente coagulopatía, cuando se reinfunden grandes volúmenes de sangre recuperada y procesada. En cirugía ortopédica, aunque apenas se han detectado efectos adversos graves, no se aconseja reinfundir un volumen superior a 1.000mL de sangre filtrada y no lavada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Sin embargo, en cirugía cardiaca los resultados de una revisión sistemática indican que la RSA postoperatoria de sangre filtrada no lavada no es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La indicación de la RSA en cirugía tumoral y cesárea es controvertida. En cirugía tumoral, los resultados de un metaanálisis reciente muestran que la RSA no aumenta la incidencia de recidiva o metástasis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.ResumenLa RSA intraoperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé un sangrado mayor de 1.500mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes. Por su parte, el uso de la recuperación postoperatoria de sangre no lavada estaría restringido a pacientes con Hb<15g/dL intervenidos de cirugía protésica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.000mL, y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Las recomendaciones realizadas están limitadas por el hecho de que la mayoría de los ensayos aleatorizados examinados fueron pequeños y no fue posible ocultar adecuadamente el tratamiento, lo que pudo influir en la práctica transfusional.Tromboelastografía. Manejo de la coagulación a la cabecera del pacienteLa TEG es un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10min. Puede ser realizada a la cabecera del paciente (point-of-care) y tiene las siguientes ventajas sobre los tests convencionales de la coagulación: 1) Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo a decisiones clínicas precoces, y 2) valoración global de la coagulación en sangre total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>. Hasta el 35% de los pacientes traumatizados sangrantes presentan alteraciones de los tests de coagulación cuando acuden al hospital. La llamada coagulopatía aguda traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> es un factor independiente de mal pronóstico y necesita ser tratada precoz y agresivamente. Por otra parte, los pacientes quirúrgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulación, que deben tratarse de forma individualizada. La TEG permite la administración individualizada de hemocomponentes (concentrados de plasma y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación (FBN y complejo protrombínico).Paciente sangrante con traumatismo graveRecomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. 1C.Los pacientes con traumatismos sangrantes pueden presentar alteraciones tempranas (en los 30min que siguen al traumatismo) de la coagulación, incluyendo hipocoagulabilidad, hipercoagulabilidad y/o hiperfibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>. Al menos una veintena de estudios han documentado que el uso de TEG permite un más eficiente manejo de la coagulación y puede reducir la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,64</a>.Paciente sangrante quirúrgicoRecomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. 1C.Un estudio retrospectivo que incluyó más de 3.000 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, documentó que la TEG disminuye significativamente las tasas transfusional y de fenómenos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Estudios retrospectivos que incluyeron un bajo número de pacientes intervenidos de cirugía vascular, hepática y obstétrica, concluyeron que la TEG reduce la tasa transfusional y permite el tratamiento precoz de las alteraciones de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,67</a>.SeguridadLa TEG no tiene riesgos para el paciente. No obstante, no valora la función plaquetaria, por lo que los pacientes con disfunción plaquetaria deben de valorarse con otras tecnologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.ResumenLa TEG es una técnica útil para la valoración precoz de las alteraciones de la coagulación y permite la administración selectiva de hemocomponentes y factores de la coagulación. Aunque su uso se asocia con una disminución significativa de la transfusión de hemoderivados, no disminuye la alta mortalidad del paciente con sangrado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénicaSe clasifican en ATSA farmacológicas para disminuir el sangrado, incrementar la eritropoyesis y favorecer el transporte de oxígeno.Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para disminuir el sangradoLa reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la exposición del paciente a la TSA. Puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el mantenimiento de la normotermia, hipotensión controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima presión de aspiración. Finalmente, debe valorarse la administración de fármacos que, al incrementar los niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad y/o retrasen su lisis.Concentrado de complejo protrombínicoLos CCP son derivados plasmáticos que contienen cantidades variables de los factores de coagulación ii, ix y x (CCP de «3 factores», comercializados en EE. UU.) o de los factores de coagulación ii, vii, ix y x (CCP de ««4 factores»», comercializados en Europa). Los 3 CCP de «4 factores» que se comercializan en España son de eficacia similar, pero tienen diferencias moderadas en su composición. Para evitar trombogenicidad tras su administración, los CCP contienen proteína C, proteína S, antitrombina iii y/o heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirúrgico urgente o emergenteSugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2A.La normalización del International Normalized Ratio (INR) se alcanza en virtualmente todos los pacientes, entre 10 y 30min tras la administración de CCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69-71</a>. Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en pacientes que van a ser sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos, o disminuir la hemorragia en pacientes con sangrado activo, la mayoría de los estudios documentan disminución o cese del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Las guías clínicas sugieren el uso de CCP de «4 factores» en pacientes sangrantes en tratamiento con AVK, independientemente del valor de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. En pacientes quirúrgicos, el CCP puede ser preferible al rFVIIa y/o plasma fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Sin embargo, el escaso número de estudios, el carácter retrospectivo de la mayoría de ellos, el bajo número de pacientes incluidos, el tratamiento concomitante con plasma u otros fármacos prohemostáticos, la ausencia de grupo control y las diferencias metodológicas, dificultan la extracción de conclusiones sólidas.Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y hemorragia intracranealRecomendamos la administración de CCP para disminuir el sangrado. 1C.La HIC es el evento más grave asociado con la anticoagulación con AVK. El riesgo de HIC se duplica por cada punto de incremento de INR. La velocidad del crecimiento del hematoma y las secuelas neurológicas y la mortalidad son más elevadas en la HIC asociada a la ingesta de AVK que con otros tipos de HIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75–78</a>. La mortalidad en las primeras 24h puede llegar al 33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79,80</a>. En pacientes tratados con CCP, la corrección del INR y el control del sangrado se alcanzan de forma más eficaz que en aquellos tratados con PFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>. Sin embargo, la mortalidad y las secuelas permanecen invariablemente altas independientemente del tratamiento elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79,80</a>.Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K, con coagulopatía en el contexto de traumatismo, hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática agudaSugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C.Sangrado en paciente politraumatizado. Generalmente los pacientes con hemorragia masiva son transfundidos con un mayor número de unidades de concentrado de hematíes que de PFC (ratios 3:1 o superior). Datos recientes documentan que la mortalidad mejora si la ratio se eleva a 1:1:1 (cantidades equiparables de hematíes, plasma y plaquetas) en pacientes traumatizados con hemorragia crítica en el contexto militar, sugiriendo la necesidad de aportar grandes cantidades de factores de coagulación, desde el inicio de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>, aunque existe controversia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. El CCP podría aportar grandes cantidades de factores de forma más rápida y precoz, disminuyendo los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>.Sangrado en paciente quirúrgico. La administración de CCP se asocia a disminución de los requerimientos transfusionales en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.Insuficiencia hepática aguda. Un solo estudio observacional sugiere que el CCP podría ser útil en el tratamiento del sangrado o en la profilaxis del mismo en pacientes con déficit de factores hepatodependientes secundario a insuficiencia hepática aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y que precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación. Complejo protrombínico frente a plasma fresco congelado y factor vii recombinante activadoSugerimos que el tratamiento con CCP es superior a la administración de PFC y de rFviia para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C.El PFC contiene cantidades variables de todos los factores de coagulación. Aunque no se ha establecido la dosis óptima, suelen recomendarse dosis de 15ml/kg, no obstante, podrían ser necesarias dosis tan altas como 30ml/kg para aportar cantidades óptimas de factores de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">88,89</a>. Las ventajas del CCP sobre el PFC son: 1) Su mayor contenido en factores de coagulación hepatodependiente, aunque el CCP no tiene FBN ni factor xiii; 2) no necesita compatibilidad de grupo sanguíneo (PFC, sí); 3) mayor rapidez de administración (el PFC necesita descongelación, lo que retrasa su administración); 4) mayor eficacia y rapidez en corregir el INR (menos de 30min con CCP); 5) menor volumen de administración (a la dosis sugerida, se necesitan, al menos, 1.000ml de PFC en un paciente de 70kg, lo que puede provocar sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) y lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69–71</a>. La mayoría de las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74</a> y estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a> sugieren que el CCP es superior al PFC para controlar la hemorragia inducida por los AVK. En un estudio con modelo animal, la administración de CCP o de PFC fue más eficaz que la de rFviia para detener el crecimiento del hematoma en ratones con HIC inducida con AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. Aunque la administración de rFviia puede disminuir el tamaño del hematoma en pacientes con HIC, la mortalidad permanece invariablemente alta y la elevada tasa de efectos tromboembólicos desaconseja el uso sistemático de rFviia en pacientes con hemorragia crítica inducida por AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.DosisEn la HIC la administración de 25-50U/kg de CCP aminora el crecimiento del hematoma, corrige el INR en menos de 30min y permite el control quirúrgico del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. En general, puede optarse por dosis fijas o dosis individualizada. Un estudio reciente no ha encontrado ventaja en usar dosis individualizada, recomendando una dosis fija única de 1.000U para todas las situaciones en que se use CCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan dosis individualizadas, basadas en el peso del paciente, el INR actual y el INR que se pretende conseguir (target), variando entre 15-50U/kg. En todos los casos la administración de CCP debe suplementarse con 5-10mg de vitamina K, iv. Generalmente, la administración de CCP se basa en el porcentaje de factores plasmáticos, por lo que se debe convertir el INR a dicha proporción. El cálculo de la dosis se realiza mediante la expresión: unidades de factores de CCP=(% nivel deseado de factores-% nivel actual de factores)×peso en kg. Ejemplo: varón de 80kg con INR de 7,5 a quien se desea disminuir el INR a 1,5. El cálculo de la dosis sería: (40-5)×80=2.800UI de CCP. El siguiente esquema es útil para el cálculo de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>SeguridadSe han descrito tasas variables, pero bajas, de fenómenos tromboembólicos, sobre todo arteriales (ictus, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,70,94</a> en pacientes tratados con CCP. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se ha documentado una relación causa-efecto entre la administración de CCP y el incremento de fenómenos tromboembólicos clínicamente relevantes. La mayoría de los autores describen el CCP como un fármaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.ResumenAl igual que en otras guías de práctica clínica recientes, sugerimos administrar CCP en pacientes tratados con AVK, sangrantes o sometidos a procedimiento invasivo, aunque esta recomendación está basada en estudios retrospectivos que incluyeron pocos pacientes (2C). Exceptuamos de este bajo grado de recomendación a los pacientes con HIC (1C), en quienes una muestra más amplia de estudios retrospectivos y al menos 2 prospectivos han documentado una disminución del crecimiento del hematoma. El CCP podría ser potencialmente útil (2C) en pacientes sangrantes y no tratados con AVK.FibrinógenoLa presencia de niveles adecuados de FBN es crítica para lograr una hemostasia eficaz. La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y, cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y, como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación) conducen a coagulopatía. La presencia de esta es un factor independiente de mal resultado clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62–66</a>.El FBN es el primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa; además, los niveles prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,95,96</a>. Hay 3 formas de aportar FBN: PFC, crioprecipitado y concentrado de FBN. El compuesto más comúnmente usado en España es el concentrado de FBN, que también es un derivado del plasma, pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado, no requiere pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6g pueden administrarse en menos de 3min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97,98</a>.Pacientes con traumatismos sangrantesRecomendamos la administración de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1C.Las guías europeas sobre hemorragia en trauma recomiendan (nivel de evidencia 1C) administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que la TEG muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos del mismo sean inferiores a 2g/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes con traumatismo sangrante concluyen que la administración de FBN con/sin CCP y guiada por TEG reduce la tasa transfusional y puede mejorar el resultado clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62–67,95,96,100,101</a>.Pacientes quirúrgicosSugerimos la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. 2B.En pacientes sometidos a cirugía de reparación de aneurisma abdominal sangrante, la administración masiva de PFC redujo significativamente la mortalidad del 39 al 15%, sugiriendo que la administración precoz de factores de coagulación puede mejorar el resultado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. Además, la infusión preoperatoria y postoperatoria de altas dosis de FBN (6g en 2min) incrementó la firmeza del coágulo y disminuyó significativamente el sangrado y los requerimientos transfusionales de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. En un estudio retrospectivo que incluyó más de 3.000 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, la administración de FBN y CCP, guiada por TEG, redujo significativamente las tasas transfusional y de fenómenos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Un reciente RCT documentó que se debe administrar FBN y PFC para restaurar eficazmente la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, mejor que el PFC solo. Un RCT que incluyó 20 pacientes sometidos a cistectomía radical documentó una disminución significativa de la tasa transfusional en el grupo tratado con FBN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Solo una serie de 6 casos ha documentado que el FBN, junto con otros productos sanguíneos, puede controlar el sangrado en pacientes con hemorragia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.DosisEl PFC contiene aproximadamente 2g/L de FBN, por lo que se requieren grandes volúmenes de PFC (2L) para aumentar los niveles de FBN en 1g/L. El crioprecipitado es un derivado del plasma que contiene más altas concentraciones de FBN que el PFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,95</a>. No hay acuerdo sobre una dosis estándar de FBN. Se han administrado dosis profilácticas de 2g antes de la cirugía y de 6g en sangrados instaurados graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97,100</a>, aunque la dosis publicada más habitual es entre 2 y 4g. La siguiente fórmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> puede ser útil para calcular la dosis de FBN a administrar: dosis de FBN=incremento de FBN deseado (g/L)×volumen plasmático (L).El volumen plasmático puede estimarse en 0,04L/kg. Como ejemplo, en un paciente sangrante de 70kg con FBN plasmático de 1g/L, que se quiere incrementar hasta 3g/L, la dosis a administrar sería 2×0,04×70=5,6g.SeguridadEn general, el FBN es un fármaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>. Sin embargo, su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y de fenómenos tromboembólicos arteriales y venosos solo cuando se administran dosis altas (hasta 12g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. A pesar de derivar del PFC, no se han descrito infecciones transmitidas por FBN.ResumenEl nivel de FBN es crítico para una hemostasia eficaz, siendo el factor que primero se depleciona en la hemorragia grave. Estudios observacionales y series de casos sugieren que la administración precoz de FBN puede ser eficaz en disminuir la tasa transfusional. Con frecuencia, se administra junto a PFC y CCP, lo que impide una valoración adecuada de su eficacia. Idealmente, la administración de FBN debería ser guiada por tromboelastometría, a la cabecera del paciente, en lugar de guiada por las pruebas de laboratorio convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. No obstante, se precisan de estudios controlados con amplias series de sujetos, antes de recomendar la administración indiscriminada de FBN para el tratamiento del déficit adquirido de FBN en la hemorragia crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.AntifibrinolíticosDentro de este grupo farmacológico se analiza la eficacia y seguridad del empleo de AXN y ¿-ACA. No consideramos el uso de aprotinina al haber sido retirada del mercado. El ATX y el ¿-ACA son análogos sintéticos de la lisina, que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el ¿-ACA.Cirugía ortopédica mayorSugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2A.El análisis de los estudios con protocolo de transfusión muestra que en PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a> y PTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a> la administración iv de ATX redujo hasta un 25% el volumen del sangrado perioperatorio y las necesidades de TSA. La administración tópica de ATX, mediante irrigación o inyección intraarticular, también reduce el sangrado postoperatorio, pero su efecto en la reducción de TSA es menos evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>. En cirugía de columna vertebral, mayoritariamente escoliosis, la administración de ATX, en combinación con otras técnicas, reduce de forma dosis dependiente los volúmenes del sangrado y de TSA, pero generalmente no afecta al porcentaje de pacientes que reciben TSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112–114</a>.No recomendamos la administración de ¿-ACA para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.Los resultados de un metaanálisis no muestran un efecto beneficioso sobre la disminución de TSA en pacientes de cirugía ortopédica (RR: 0,73; IC 95% 0,20-1,73)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a>.Cirugía cardiacaRecomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1A.En comparación con el placebo, el ATX redujo la tasa transfusional y el riesgo de reoperación por sangrado persistente o recurrente en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. En cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, la administración de ATX redujo el riesgo de recibir TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>. La administración tópica de ATX redujo el sangrado postoperatorio, pero no las necesidades de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>.Recomendamos el tratamiento con ¿-ACA para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.En cirugía cardiaca con CEC, la administración de ¿-ACA redujo los requerimientos de TSA y las reexploraciones por sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. Por otra parte, en el estudio BART, ¿-ACA y ATX mostraron una eficacia similar en la reducción del sangrado y de los requerimientos de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>. Además, ambos agentes producen estos efectos incluso en pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Cirugía hepáticaRecomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.En trasplante hepático, la administración de dosis altas de ATX iniciales y de mantenimiento redujo los requerimientos de TSA, mientras que la infusión continua de dosis bajas de ATX redujo la fibrinólisis, pero no los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. En un RCT de 214 pacientes sometidos a resección de tumores hepáticos, la administración de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y la duración de la cirugía, y suprimió la necesidad de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>.Otras cirugíasSugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica. 2A.En cesárea electiva, un RCT con 660 pacientes mostró que la administración de ATX reduce el volumen de sangrado, el porcentaje de mujeres con un sangrado>1.000mL y la necesidad de administrar agentes uterotónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. En prostatectomía radical retropúbica, un RCT que incluyó 200 pacientes mostró que la administración de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y el porcentaje de pacientes con TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>.Pacientes politraumatizados con hemorragia significativaRecomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.El resultado del estudio CRASH-2, un RCT de más de 20.000 pacientes realizado en 274 hospitales de 40 países, mostró que la administración de ATX en las primeras 8h siguientes al traumatismo redujo la mortalidad por todas las causas (14,5 vs. 16%), incluyendo la mortalidad por sangrado (4,9 vs. 5,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>. Más recientemente, un estudio retrospectivo de 896 heridos en combate mostró una asociación entre la administración de ATX y menores incidencias de coagulopatía y de mortalidad, especialmente entre los pacientes que necesitaron transfusión masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>.Hemorragia gastrointestinalSugerimos la administración de ATX para disminuir las pérdidas de sangre y mejorar el resultado clínico. 2A.En un metaanálisis que incluyó pacientes con ulcus y erosiones de mucosas tratados con ATX iv se observó una reducción del sangrado recurrente, de la necesidad de cirugía y de la mortalidad. A pesar de estos excelentes resultados, se usa poco debido a la eficacia de otros fármacos y los tratamientos endoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>.DosisAcorde con los estudios analizados, las dosis más frecuentemente utilizadas fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-PTR y PTC: una dosis inicial de 10-15mg/kg perioperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1mg/kg/h durante 4-6h o de la repetición de la dosis inicial en el postoperatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Columna: una dosis inicial de 20-100mg/kg, seguida de la infusión de 10mg/kg/h durante 4-6h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Cirugía cardiaca con CEC y trasplante hepático: dosis inicial de 30mg/kg seguida de la infusión de 16mg/kg/h hasta el final de la cirugía (más 2mg/kg en el circuito de CEC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-Cirugía cardiaca sin CEC: dosis inicial de 1g, seguida de la infusión de 200-400mg/h hasta el final de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Uso tópico en cirugía cardiaca y ortopédica de 1-3g.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Trasplante hepático: dosis inicial de 30mg/kg seguida de la infusión de 16mg/kg/h hasta el final de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-Cesárea: 1g preoperatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Prostatectomía: dosis inicial de 500mg/20min seguida de la infusión de 250mg/h hasta el final de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Politraumatismos: 1g en 10min en las primeras 8h del traumatismo, seguido de la infusión de 1g en 8h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Hemorragia gastrointestinal: 3-6g/día iv durante 3 días.</li></ul>Por su parte, el ¿-ACA solo parece eficaz en cirugía cardiaca. En el estudio BART se utilizó una dosis inicial de 10g seguida de la infusión de 2g/h hasta el final de la cirugía (no se añadió medicación al circuito de CEC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.SeguridadEn lo que se refiere a la seguridad, a pesar de que se ha atribuido a estos agentes riesgo trombogénico basándose en aportaciones individuales a la literatura médica, los estudios anteriormente analizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa o embolia pulmonar, ni de mortalidad. Se ha descrito un incremento de la frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes de cirugía cardiaca que recibieron dosis altas de ATX, especialmente en aquellos con antecedentes de disfunción renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">128,129</a>.ResumenLos agentes antifibrinolíticos sintéticos (ATX y ¿-ACA) se utilizan en un amplio abanico de condiciones hemorrágicas o de riesgo hemorrágico. Han mostrado eficacia en la reducción de las pérdidas sanguíneas, de las necesidades transfusionales y del número de reintervenciones por sangrado en cirugía y politraumatismos. Con la excepción de la cirugía cardiaca, la eficacia del ATX parece superior a la del ¿-ACA. Sin embargo, los estudios aleatorizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, ni de mortalidad. En cirugía ortopédica se necesitan más estudios de seguridad antes de establecer una recomendación definitiva de estos fármacos, donde su uso está fuera de las indicaciones aprobadas.DesmopresinaLa desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores viii y von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales.Pacientes sometidos a cirugía electivaNo recomendamos el tratamiento con DDAVP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirugía electiva sin enfermedad de von Willebrand. 1A.Un metaanálisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1.295 pacientes ha determinado que la administración de DDAVP no redujo las pérdidas sanguíneas ni la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>.DosisEl incremento de los niveles plasmáticos de factor von Willebrand se produce unos 60min después de la administración de 0,3μg/kg-1 de DDAVP, independientemente de su vía de administración (iv, subcutánea o nasal), pudiéndose mantener su efecto 5-10h. No obstante, debe recordarse que este fármaco produce taquifilaxia, o sea, el agotamiento de las reservas del factor von Willebrand endotelial por la reiteración de dosis con pérdida de efectividad a las 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.SeguridadNo se han observado efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad, el infarto de miocardio, o la tasa de reintervención por sangrado, en los pacientes tratados con DDAVP, en comparación con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>.ResumenLa DDAVP incrementa la adhesividad plaquetaria y los niveles plasmáticos de los factores viii y von Willebrand. Se utiliza con éxito en la prevención y control de la hemorragia en pacientes afectos de enfermedad de von Willebrand leve o moderada, pero fuera de este contexto, su eficacia no está demostrada. Por tanto, no se recomienda la administración preoperatoria de DDAVP en pacientes quirúrgicos sin trastornos hemorrágicos congénitos, ya que no disminuye el volumen de sangrado ni las TSA.Factor vii activado recombinanteEl rFviia es un preparado con propiedades procoagulantes, que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragia en pacientes hemofílicos con inhibidores contra los factores viii y ix, y en pacientes con hemofilia adquirida. En Europa, la autorización se extiende a pacientes con deficiencia selectiva de factor vii y trombastenia de Glanzmann.Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápicoSugerimos el uso de rFviia para el tratamiento de hemorragia grave refractaria. 2C.El rFviia se ha empleado en pacientes con hemorragia crítica en el contexto de diferentes procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como trauma, cirugía cardiaca y hepática o hemorragia posparto. Sin embargo, no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y solo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,131–133</a>. Si bien se han publicados diversas revisiones y metaanálisis indicando, en algunos casos, una reducción de la necesidad de transfusión, no existe una clara indicación para su uso. Un estudio en pacientes con trauma y hemorragia activa fue suspendido al observarse tasas similares de mortalidad entre los grupos tratado y placebo (12 vs. 11%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">134</a>. De forma similar, no se observó efecto beneficioso en pacientes con HIC o secundaria a varices esofágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">135,136</a>.Una revisión sistemática en la que se evaluó el rFviia en 5 indicaciones: HIC, cirugía cardiaca, trauma, trasplante hepático y prostatectomía, concluyó que no hay evidencia de reducción de la mortalidad con el rFviia y que, en algunas de las indicaciones, aumenta el riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.DosisSi bien las dosis de rFviia varían entre los diferentes estudios (9-100μg/kg), cuando se administra a pacientes con hemorragia crítica refractaria que requieren transfusión masiva, una dosis de 90μg/kg parece razonable.SeguridadSe han reportado efectos secundarios importantes, sobre todo complicaciones tromboembólicas, con el empleo de rFviia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">138,139</a>. En un metaanálisis reciente de 35 estudios aleatorizados en más de 4.000 sujetos, la incidencia de eventos trombóticos arteriales fue de 5,5%, y de eventos coronarios, de 2,9%, significativamente superiores al placebo. Esta diferencia fue más acentuada en pacientes mayores de 65 años (9 vs. 4,1%, p=0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>.ResumenNo hay evidencia científica de calidad suficiente que apoye el uso indiscriminado de rFviia en el sangrado grave para prevenir la hemorragia ni reducir los requerimientos tranfusionales. El diseño de varios de estos estudios es complejo y las series son demasiado pequeñas para constatar un claro beneficio. Excepcionalmente, puede plantearse en pacientes con riesgo vital extremo que persiste tras las medidas convencionales para el control de la hemorragia. Considerando la falta de evidencia y que los riesgos pueden exceder los beneficios, debería reservarse la administración de rFviia como terapia en hemorragias intratables de etiología médica o quirúrgica. Por consiguiente, la administración de este producto debe realizarse de manera individualizada atendiendo al cuadro clínico, las características del paciente y el criterio médico, valorando en cada caso la relación riesgo/beneficio.Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para incrementar la eritropoyesisHierroEs bien conocido que el nivel preoperatorio de Hb es el principal factor independiente de riesgo de recibir TSA. La eritropoyesis precisa de una médula ósea sana con un aporte adecuado de diferentes nutrientes (Fe y vitaminas C, B1, B6, B12 y fólico) y hormonas (eritropoyetina, tiroideas y esteroideas). Ante la falta de información sobre otros hematínicos, solo se analiza el posible beneficio de la administración de Fe oral e iv para evitar o reducir la tasa transfusional. No se recomienda la vía intramuscular.Hierro oralCirugía de cáncer de colon u ortopédica. Tratamiento preoperatorioSugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel prequirúrgico de Hb y reducir la tasa transfusional. 2B.Cirugía de cáncer de colon. En pacientes anémicos, la administración de sales ferrosas, entre 14 y 30 días antes de la cirugía, mejora el nivel de Hb y disminuye la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">140,141</a>.Cirugía ortopédica. En pacientes programados para PTR o PTC, la administración de Fe, junto con la aplicación de un protocolo transfusional restrictivo, mejoró la Hb, redujo la tasa transfusional y, en algunos casos, la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">142,143</a>.Pacientes quirúrgicos. Tratamiento postoperatorioNo recomendamos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio de Hb y disminuir la tasa transfusional. 1B.Cirugía (mix). Los resultados de diversos RCT en pacientes sometidos a PTR, PTC, fractura de cadera y revascularización miocárdica mostraron que la administración de Fe oral no acelera la corrección de la anemia ni reduce la tasa de transfusión, pero incrementa los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">144-146</a>.Pacientes críticos (quirúrgicos y quemados). La administración de Fe oral disminuye la tasa transfusional, aunque solo cuando se incluyen pacientes con transfusiones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>.Hierro intravenosoPacientes quirúrgicos. Tratamiento preoperatorioSugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes anémicos, para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. 2B.Cirugía (mix). En pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva, la administración de Fe iv sacarosa o carboximaltosa corrigió la anemia y redujo la tasa de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a>. En un estudio sobre 437 pacientes con cáncer colorrectal, el tratamiento multidisciplinar y temprano de los pacientes anémicos (74% con Fe iv) permitió optiminzar la Hb preoperatoria y reducir la TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">149</a>. Sin embargo, en un RCT en cáncer de colon, la administración de Fe iv sacarosa no aumentó el nivel de Hb, aunque sí hubo una tendencia a una menor tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">150</a>.Pacientes quirúrgicos. Tratamiento perioperatorioSugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa transfusional. 2B.Cirugía ortopédica. En pacientes con fractura de cadera, la administración preoperatoria de Fe iv y la aplicación de terapia transfusional restrictiva mejora la tasa transfusional y la morbilidad postoperatoria, especialmente en pacientes no anémicos o con fractura subcapital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">151-153</a>. En pacientes anémicos con fractura de cadera, la administración conjunta de Fe iv y rHuEPO (una dosis de 40.000UI) parece más eficaz en disminuir la tasa transfusional que la de Fe iv solo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">154,155</a>. Del mismo modo, la administración de Fe iv (más 40.000UI de rHuEPO si Hb<13g/dl) redujo significativamente la tasa transfusional en pacientes sometidos a PTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">156</a>.Pacientes quirúrgicos. Tratamiento postoperatorioSugerimos el tratamiento con Fe iv para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. 2C.Cirugía cardiaca. La administración de Fe iv con o sin rHuEPO no mejoró los niveles de Hb ni redujo la tasa transfusional. Sin embargo, se incrementaron los niveles de ferritina y de reticulocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">157</a>.Cirugía ortopédica. En PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a> y cirugía de escoliosis infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">159</a>, la administración de Fe iv mejoró los niveles de Hb y/o redujo la tasa transfusional.Cirugía ginecológica tumoral o cesárea. La administración de Fe iv mejoró significativamente los niveles postoperatorio de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">160,161</a>.Anemia posparto moderada o graveRecomendamos el tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional. 1B.La administración de Fe iv sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">162,163</a> o carboximaltosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">164,165</a> mejoró la anemia, los niveles de ferritina, la calidad de vida y la tasa transfusional.Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinalRecomendamos el tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la ferropenia, y reducir la tasa transfusional. 1B.La administración de Fe iv sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">166,167</a> o carboximaltosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">168</a>, en comparación con Fe oral, es más eficaz en la corrección de la anemia y la reposición de los depósitos de Fe, produciendo, además, una menor tasa de efectos secundarios. El tratamiento con Fe carboximaltosa se ha mostrado superior al tratamiento con Fe sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">169</a>.Paciente oncológicoSugerimos la administración de Fe iv, sin agentes estimulantes de la eritropoyesis, para prevenir el descenso de Hb producido por la quimioterapia/radioterapia y reducir la tasa transfusional. 2B.Los datos acumulados de 2 estudios realizados en 134 pacientes afectas de cáncer ginecológico y tratadas con quimioterapia y/o radioterapia asociadas, mostraron que la administración de Fe iv mejoró los niveles de Hb y redujo la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,171</a>.Recomendamos el tratamiento con Fe iv, como coadyuvante del tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), para la corrección de la anemia inducida por quimioterapia y mejorar la tasa transfusional. 1A.Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">172</a> documentó que la administración de Fe iv más AEE corrige la anemia y mejora la tasa transfusional, sin aumentar los efectos adversos. Además, puede ser coste-efectivo, porque permite disminuir las dosis de AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">173</a>.DosisFe oral. Existe una enorme variabilidad en el contenido de Fe elemental entre las distintas formulaciones de Fe oral. Para el tratamiento de la anemia preoperatoria recomendamos una dosis de 100mg de Fe elemental/día durante 2-6 semanas, en función del tiempo disponible hasta la cirugía. En pacientes críticos, el único RCT publicado utilizó sulfato ferroso 325mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>.Fe iv. Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe (DTH), utilizando la fórmula de Ganzoni (DTH=[Hb objetivo-Hb actual]×peso×0,24+500), añadiendo 200mg más por cada 500ml de sangre perdida. La dosificación dependerá del preparado utilizado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Fe sacarosa: 3mg/kg/sesión, máximo 200mg/sesión, máximo 600mg/semana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Carboximaltosa de Fe: 20mg/kg/sesión, máximo 1.000mg/sesión, máximo 1.000mg/semana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20mg/kg/sesión.</li></ul>SeguridadNo se han descrito efectos adversos graves, aunque el número de pacientes quirúrgicos incluidos en los ensayos es insuficiente para extraer conclusiones. La frecuencia de efectos adversos graves con el Fe iv no dextrano es extremadamente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">174</a> y significativamente inferior a los efectos adversos de la transfusión convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">175</a>. Una pequeña proporción de enfermos tratados con Fe dextrano presentan reacciones anafilácticas y, en mayor medida, anafilactoides. Respecto al riesgo de infección, en 32.566 pacientes en hemodiálisis no hubo correlación entre la administración de Fe iv e infección o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">176</a>. Por el contrario, el tratamiento con Fe iv en pacientes sometidos a cirugía con bajos niveles prequirúrgicos de ferritina se asoció a incremento de la tasa de infecciones periquirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">177,178</a>. Pendiente de nuevos datos, sería aconsejable evitar la administración de Fe iv en pacientes con infección activa.ResumenLa deficiencia de Fe y la ferropenia son frecuentes entre los pacientes médicos, quirúrgicos y críticos. Por ello, la administración de suplementos de Fe contribuye significativamente a la corrección de la anemia y/o la reducción de la tasa transfusional. En principio, siempre que sea posible y se disponga del tiempo necesario, estos se deberán aportar en forma Fe oral (por ejemplo, sulfato ferroso) por su bajo coste, fácil administración y aceptable tolerancia. Sin embargo, si existe malabsorción, mala tolerancia o es necesario acelerar la respuesta al tratamiento, estaría plenamente justificado el uso de Fe iv, con el que se consiguen una respuesta medular y una repleción de los depósitos de Fe más completas y rápidas. Con la excepción del Fe dextrano de alto peso molecular, la administración de Fe iv presenta un muy buen perfil de seguridad y no incrementa el riesgo de infección, aunque no parece aconsejable en pacientes con infección activa.EritropoyetinaLa rHuEPO, obtenida por ingeniería genética, fue inicialmente autorizada para tratar la anemia de la insuficiencia renal crónica. Tras su administración por vía subcutánea o iv, mimetiza los efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferación y maduración a eritrocitos. En la actualidad, sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y en cirugía ortopédica programada.Cirugía ortopédica programadaRecomendamos la administración preoperatoria o perioperatoria de rHuEPO para reducir la tasa transfusional, siempre que la anemia sea moderada (Hb entre 10 y 13g/dL), y el riesgo de sangrado lo sea también. 1A.En un metaanálisis sobre 3 ensayos aleatorizados sobre 684 pacientes con anemia moderada y candidatos a cirugía protésica, la administración preoperatoria de rHuEPO redujo significativamente el riesgo de recibir TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">179</a>. Posteriormente, 2 RCT (896 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">180,181</a> y un estudio de casos y controles (770 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">182</a> han documentado una reducción similar del riesgo de recibir TSA.Otras cirugíasSugerimos la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor. 2A.Cirugía cardiaca. En un metaanálisis de RCT sobre el uso de eritropoyetina en pacientes anémicos candidatos a cirugía cardiaca con CEC, la administración de rHuEPO redujo la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>. Más recientemente, 3 RCT han demostrado la utilidad de la administración de una dosis única de rHuEPO en el preoperatorio inmediato para reducir los requerimientos transfusionales en intervenciones con o sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">184–186</a>. Sin embargo, no hay evidencia de que la rHuEPO acelere la recuperación de anemia postoperatoria en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">157</a>.Cáncer gastrointestinal. Varios RCT, principalmente en pacientes con cáncer colorrectal, han mostrado un aumento de los niveles de Hb y una disminución de la TSA, aunque las dosis de rHuEPO y la duración del tratamiento variaban de unos estudios a otros. No obstante, pudo comprobarse que la eficacia de rHuEPO se incrementó con el tratamiento adyuvante con Fe iv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">187–189</a>.Pacientes críticosNo recomendamos el uso de rHuEPO para tratar la anemia y reducir la tasa transfusional en pacientes que no tengan una indicación previa, con la posible excepción de aquellos con traumatismos, especialmente con traumatismo craneoencefálico grave. 1A.Se ha documentado que cuando existe un criterio restrictivo de transfusión, la administración de rHuEPO solo disminuye discretamente los requerimientos transfusionales, sin mermar la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">190</a>. Además, solo se observó un incremento neto de Hb en un estudio en el que se administró terapia coadyuvante con Fe iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">191</a>. No obstante, los pacientes críticos más jóvenes (<55años), con menores índices de gravedad inicial, diagnóstico de politraumatismo y tratados con eritropoyetina, presentaron mejores índices de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">192</a>. Algo similar ocurre en el caso de pacientes anémicos con traumatismo craneoencefálico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">193</a>.DosisCirugía ortopédica. Se han aprobado 2 protocolos distintos de administración de rHuEPO en cirugía ortopédica: 4 dosis de 600UI/kg/semana subcutáneas comenzando 3 semanas antes, o 15 dosis de 300UI/kg/día empezando 10 días antes de la intervención y continuando 4 días después de la misma. Protocolos similares se han utilizado en cirugía cardiaca y oncológica. Aunque la eficacia de estos 2 protocolos ha sido plenamente contrastada, se desconoce cuál es la dosis mínima eficaz de rHuEPO para reducir las TSA en estos pacientes, y otros autores han observado resultados similares con dosis más bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">156,180,183–185,194,195</a>, especialmente con terapia coadyuvante con Fe iv.SeguridadDiversas agencias gubernamentales (FDA, EMEA y AEMPS) han emitido alertas sobre la asociación entre el uso de rHuEPO y el incremento del riesgo de fenómenos tromboembólicos y de la mortalidad, en pacientes con tratamientos a largo plazo por anemia debida a insuficiencia renal crónica o quimioterapia por cáncer, así como en pacientes de cirugía ortopédica sin profilaxis tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">196</a>. Sin embargo, los RCT analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO en pacientes quirúrgicos y críticos han documentado que no hay diferencias significativas con respecto a la tasa de trombosis venosa profunda y a otros eventos trombóticos de relevancia clínica, entre el grupo control y el grupo tratamiento con rHuEPO, siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica farmacológica. No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación «off-label». Por tanto, los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la dosis de rHuEPO, administrando además Fe preferentemente por vía iv, así como prestar especial atención a la profilaxis antitrombótica y quizás antiagregante plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">191,197,198</a>.ResumenLa rHuEPO está indicada para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes de cirugía ortopédica programada, y para facilitar el cumplimiento de los programas de donación preoperatoria de sangre autóloga cuando se soliciten≥3 unidades. La máxima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13g/dl, en los que además este no parece inducir un aumento en la incidencia de complicaciones trombóticas. No obstante, debe tenerse en cuenta la baja incidencia de estos efectos adversos, y que la mayoría de los estudios con rHuEPO se han realizado en pacientes sin patología cardiovascular. Por ello, sería recomendable ajustar la dosis de rHuEPO individualmente, asegurando el suministro de Fe a la médula ósea y proporcionando una profilaxis antitrombótica adecuada. La rHuEPO también podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos no ortopédicos, aunque se trataría de uso «off-label», pero no se recomienda su utilización en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para este fármaco, con la posible excepción de los pacientes con traumatismos, especialmente traumatismo craneoencefálico grave.Alternativas a la transfusión de sangre alogénica para incrementar el transporte de oxígenoCristaloides y coloidesLa corrección de la hipovolemia mediante la administración iv de cristaloides y/o coloides es prioritaria y constituye la primera ATSA a considerar ante cualquier tipo de anemia aguda o subaguda de origen hemorrágico, ya que la tolerancia del organismo a la hipovolemia es mucho menor que a la anemia. Los cristaloides más empleados son la solución salina isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones «balanceadas», como la de Hartmann (Ringer lactato). Habitualmente solo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal, y hay una gran experiencia en su empleo, sobre todo con la salina isotónica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertónicas (ClNa 1,8-7,2%) pueden mejorar la hipovolemia y tendrían las teóricas ventajas de una corrección más rápida de la hipovolemia y una mejoría en la corrección del edema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia. Los coloides disponibles son los hidroxietil almidones (HEA), las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión plasmática igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tienen una vida media intravascular corta (2-3h) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los HEA al 6% tienen una vida intravascular media más larga (6-8h) y mayor capacidad expansora (80-120%). Los HEA son, en la actualidad, los coloides más usados para la expansión de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">199</a>.Pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangreRecomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. 1C.Los pacientes con hemorragia leve o moderada (menos del 30% de la volemia o menos de 1.300cc), sin datos de sangrado adicional, pueden ser manejados con cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120,201</a>. La adecuada reposición del volumen circulante, y por tanto del gasto cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. Los coloides podrían reservarse para los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">202,203</a>.Pacientes con pérdidas graves de sangreRecomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. 1C.Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 30-40% de la volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">200,201</a>. Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer lactato, conteniendo solo el isómero L del lactato, con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 80-90mmHg (hipotensión controlada o permisiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">204</a>. No obstante, parece justificado añadir coloides y/o fármacos vasoactivos, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides. Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y pérdidas estimadas. Un metaanálisis que comparó varios almidones concluyó que la administración de HEA 130/04 puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">205</a>.Pacientes con sangrado críticoSugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional. 2B.Para los pacientes con hemorragia crítica (más del 40% de la volemia), que no responden a la infusión inicial de 2L de fluidos, presentan sangrado grave con deterioro hemodinámico o una pérdida de sangre de 150ml/min, se recomienda la transfusión inmediata de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">206</a>. El pronóstico de estos pacientes empeora sensiblemente cuando presentan la tríada letal de coagulopatía, acidosis e hipotermia. Clásicamente, se pensaba que la coagulopatía era de origen tardío y debida a la pérdida de factores de coagulación por la hemorragia, junto con la dilución de los ya existentes por la infusión de fluidos. Ello justificaba la transfusión de hemoderivados con bajas ratios de transfusión, concentrado de hematíes:plasma de 6:1 y de hematíes: plaquetas de 10:1.Estudios recientes han documentado que la coagulopatía puede ser muy precoz, y hasta un tercio de los pacientes presentan coagulopatía en el momento de la admisión, antes de la infusión de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. La presencia de coagulopatía se asocia a mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Se ha sugerido que la administración precoz de hemoderivados en ratio 1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas, el así llamado protocolo de transfusión masiva [PTM]), en lugar de grandes cantidades de fluidos, aumenta la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,83</a>. Sin embargo, debe recordarse que: 1) Esta práctica se basa en análisis retrospectivos, sujeta a una serie de limitaciones y sesgos; así, algunos estudios de tipo observacional han demostrado una asociación entre la administración inicial del PTM y buen resultado clínico, incluyendo disminución de la tasa transfusional y aumento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,83,207</a>, aunque otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,208,209</a>; 2) el diseño del PTM en el traumatismo sangrante se realizó con datos provenientes del contexto militar, que es a menudo muy distinto del civil, y 3) no se ha demostrado de forma concluyente que el PTM disminuya la morbilidad o mejore la supervivencia en el paciente civil con traumatismo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,208,210,211</a>. En una reciente revisión sistemática sobre este tema, los autores concluyen que faltan pruebas suficientes para indicar el uso de la ratio fija 1:1:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">210</a>. The European Massive Transfusion Guidelines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a> y recientes revisiones de guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,208,210,211</a> no aportan recomendaciones específicas relativas a la ratio 1:1:1.Hasta que no se publiquen nuevos estudios controlados, debería tenerse en cuenta que el enfoque tradicional, basado en la reposición de volumen, el control de la hemostasia y la transfusión de los hemocomponentes adecuados, puede ser válido para la inmensa mayoría de los pacientes sangrantes.DosisSe recomiendan dosis iniciales de 3mL de cristaloides por mL de sangre perdida con una velocidad de infusión de 60-80mL/kg/h de cristaloides (preferiblemente Ringer lactato), mientras se controla la fuente de la hemorragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90mmHg (hipotensión permisiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">204</a>. Pacientes con traumatismo craneoencefálico pueden precisar de la infusión de mayores cantidades de fluidos para mantener la PAS.Las soluciones de salino hipertónicas tienen el riesgo potencial de hipernatremia, por lo que solo se puede administrar una dosis única. Para la solución de ClNa al 7,2%, con o sin HEA, la dosis es de 4ml/kg. Su uso no está extendido.Para los coloides, la dosis es de 1mL por mL de sangre perdida. La dosis máxima de HEA es de 20mL/kg/día para HEA 200/0,5 y de 50mL/kg/día para HEA 130/0,4. Para las gelatinas no existe en principio dosis máxima, dado que no se acumulan en el organismo, pero se recomienda no sobrepasar los 20mL/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">200,204</a>.SeguridadLa infusión de grandes cantidades de cristaloides (básicamente salino isotónico) se asocia a un aumento de la incidencia de náuseas, vómitos, edemas generalizados, disfunción pulmonar y acidosis metabólica hiperclorémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">204</a>. El Ringer lactato, en condiciones normales, se metaboliza rápidamente a bicarbonato, pero algunas observaciones clínicas y modelos animales han mostrado que no siempre se metaboliza correctamente, probablemente por una mala perfusión hepática en el shock, y podría dar lugar a acidosis metabólica. En condiciones ideales, el 25% del volumen de cristaloides infundido permanece en el compartimento vascular, mientras que el resto se distribuye por todo el compartimento extravascular. Un aumento de la permeabilidad capilar puede hacer que el volumen retenido en el compartimento vascular sea menor y aumente el edema intersticial.Los efectos adversos de los coloides incluyen reacciones anafilactoides, prurito, coagulopatía y reacciones hemorrágicas, con incidencias diferentes según el tipo de coloide. Mientras las gelatinas producen más reacciones anafilactoides, los almidones pueden asociarse a prurito y coagulopatía. Los almidones de alto peso molecular pueden alterar la función renal en casos de enfermedad renal preexistente, sobre todo en pacientes sépticos. Aunque en general pueden inducir alteraciones en las pruebas de hemostasia, y disminuir la fortaleza del coágulo, es infrecuente que los de bajo peso molecular produzcan alteraciones con significación clínica que se traduzcan en complicaciones hemorrágicas. El almidón puede causar un descenso, dependiente de la dosis, de la actividad del factor viii, disfunción plaquetaria discreta y prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado. Aunque estos cambios parecen ser de etiología dilucional, se han descrito incrementos en el sangrado, sobre todo en pacientes con cirugía cardiaca. El pentalmidón tendría menores efectos (del peso molecular y grado de sustitución). Una reciente revisión de la Biblioteca Cochrane Plus concluyó que en los 63 RCT analizados no hay datos que demuestren que la reanimación con coloides, en lugar de cristaloides, reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">212</a>. Los pacientes sépticos reanimados con coloides, en lugar de cristaloides, tuvieron tasas más elevadas de mortalidad y fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">213</a>.ResumenLas soluciones cristaloides son baratas, no alteran la hemostasia, no lesionan el riñón y hay gran experiencia en su empleo, aunque solo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Las evidencias disponibles indican que los cristaloides son las soluciones de elección en el tratamiento inicial de la anemia aguda en la mayoría de los pacientes con hemorragia moderada a grave, siendo la solución salina isotónica la más empleada. En la hemorragia grave, se ha recomendado también la infusión de bajos volúmenes de Ringer lactato (60-80mL/kg/h), conteniendo solo el isómero L del lactato, con el objetivo de mantener una PAS de 80-90mmHg (hipotensión controlada o permisiva) No hay evidencia de que las soluciones coloides sean superiores a los cristaloides como ATSA. Se utilizan en casos de hemorragias graves e inestabilidad hemodinámica, asociadas a los cristaloides. Los almidones son los coloides más utilizados como ATSA, seguidos de las gelatinas, mientras que no se recomienda el uso de albúmina como expansor del plasma.Perfluorocarbonados y hemoglobinas modificadasLos perfluorocarbonados (PrFC) son compuestos hidrocarbonados lineales, cíclicos o policíclicos, en los que los átomos de hidrógeno han sido sustituidos por átomos de fluorina. Se caracterizan por tener una alta capacidad de disolución de gases (O2, CO2, N y NO). Son biológicamente inertes y su capacidad para fijar y liberar oxígeno se basa en la solubilidad. La cantidad de oxígeno disuelto está directamente relacionada con la fracción de oxígeno inspirada por el paciente. Las HBOC son compuestos con capacidad transportadora de oxígeno, basados en la Hb (humana, animal o recombinante) y libres de elementos celulares.Pacientes sangrantes y/o con necesidad de transfusión de sangre alogénica. Uso de perfluorocarbonadosNo es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de PrFC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0.Se han publicado muy pocos estudios, la mayoría de los cuales muestran un incremento de efectos adversos asociados al uso de PrFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">214–216</a>. Actualmente no existe ningún PrFC aprobado en la Unión Europea para su uso como sustituto de la transfusión de sangre. En Rusia, Ucrania y México está autorizado el uso de Perftoran®. En un ensayo clínico realizado en México con Perftoran®, que incluyó 30 pacientes de cirugía cardiaca, no se encontraron diferencias significativas en ahorro de transfusión alogénica asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">217</a>.Pacientes sangrantes y/o con necesidad de transfusión de sangre alogénica. Uso de hemoglobinas modificadasNo es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de HBOC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0.En un ensayo clínico en cirugía ortopédica, en el que se incluyeron 688 pacientes, se observó un descenso de las transfusiones alogénicas y un incremento de los efectos adversos en el grupo que recibió Hemopure®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">218</a>. Del mismo modo, aunque hay casos publicados en los que la administración de PolyHeme® ha podido contribuir a la supervivencia de pacientes en circunstancias extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">219</a>, un reciente ensayo clínico ha demostrado que su administración no aporta ninguna ventaja en cuanto a supervivencia ni en ahorro de transfusiones, presentando incluso una mayor tasa de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">220</a>. Un ensayo clínico, diseñado como estudio de seguridad con Hemospan®, no ha detectado efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">221</a>, sin embargo, en la actualidad no hay ningún producto aprobado en la Unión Europea para su uso como sustituto de la transfusión de sangre.DosisNo es posible hacer recomendaciones referentes a las dosis.SeguridadInicialmente la administración de HBOC se acompañaba de vida media intravascular muy corta y efectos adversos importantes, entre los que destacaban dolor abdominal, hipertensión y nefrotoxicidad. Actualmente, los productos disponibles, mediante técnicas de estabilización de las moléculas, presentan vida media intravascular más larga y aunque han reducido considerablemente la incidencia de efectos adversos, persisten notificaciones de hipertensión y fallo renal agudo asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,222</a>. En general, la toxicidad relacionada con los PrFC incluye trombocitopenia, activación del complemento y liberación de citocinas, bloqueo del sistema reticuloendotelial, síntomas gripales y efectos a nivel del sistema nervioso central.ResumenDe acuerdo con la evidencia científica disponible, el papel actual de las Hb sintéticas y de los coloides transportadores de oxígeno es mínimo, limitándose, en la práctica, a situaciones puntuales, y a suplir a las transfusiones de hematíes en casos de falta de disponibilidad de componentes sanguíneos humanos. Aunque el papel actual de los sustitutos artificiales de los hematíes es poco relevante, es probable que en un futuro no muy lejano las líneas de investigación abiertas den sus frutos y se consiga un producto capaz de incrementar la oxigenación tisular con un buen perfil de seguridad.Conflicto de interesesLos autores han declarado recibir honorarios y/o ayuda de cualquier tipo, durante los 5 últimos años solo se recogen los intereses de los coordinadores y jefes de bloque: Santiago R. Leal-Noval (SEMICYUC): Octopharma, Baxter y Vifor-Uriach; Manuel Múñoz (SETS): Vifor Pharma, PharmaCosmos, Wellspect HealthCare y Roche; Maria Asuero (SEDAR): no conflicto; Enric Contreras (SEHH): no conflicto; José A. García-Erce (SETS): Amgen,Vifor-Uriach, Janssen, Novartis, Astra-Tech de Aztra Zeneca y Roche; Victoria Moral (SEDAR): no conflicto; Juan V. Llau (SEDAR): Baxter, CSL-Behring, Janssen, Fresenius-Kabi y Octapharma; José A. 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Existe variabilidad respecto a las indicaciones y buen uso de las ATSA. Dependiendo de la especialidad de los médicos que tratan a los pacientes, el grado de anemia, la política transfusional, la disponibilidad de las ATSA y el criterio personal, estas se usan de forma variable. Puesto que las ATSA tampoco son inocuas y pueden no cumplir criterios de coste-efectividad, la variabilidad en su uso es inaceptable.Las sociedades españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS) han elaborado un documento de consenso para el buen uso de la ATSA. Un panel de expertos de las 6 sociedades ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura médica y elaborado el 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Solo se contempla las ATSA dirigidas a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes.Se definen las ATSA como toda medida farmacológica y no farmacológica encaminada a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes, preservando siempre la seguridad del paciente. La cuestión principal que se plantea en cada ítem se formula, en forma positiva o negativa, como: «La ATSA en cuestión reduce/no reduce la tasa transfusional». Para formular el grado de recomendación se ha usado la metodología Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Since allogeneic blood transfusion (ABT) is not harmless, multiple alternatives to ABT (AABT) have emerged, though there is great variability in their indications and appropriate use. This variability results from the interaction of a number of factors, including the specialty of the physician, knowledge and preferences, the degree of anemia, transfusion policy, and AABT availability. Since AABTs are not harmless and may not meet cost-effectiveness criteria, such variability is unacceptable.The Spanish Societies of Anesthesiology (SEDAR), Hematology and Hemotherapy (SEHH), Hospital Pharmacy (SEFH), Critical Care Medicine (SEMICYUC), Thrombosis and Hemostasis (SETH) and Blood Transfusion (SETS) have developed a Consensus Document for the proper use of AABTs. A panel of experts convened by these 6 Societies have conducted a systematic review of the medical literature and have developed the 2013 Seville Consensus Document on Alternatives to Allogeneic Blood Transfusion, which only considers those AABT aimed at decreasing the transfusion of packed red cells.AABTs are defined as any pharmacological or non-pharmacological measure aimed at decreasing the transfusion of red blood cell concentrates, while preserving patient safety. For each AABT, the main question formulated, positively or negatively, is: «Does this particular AABT reduce the transfusion rate or not?» All the recommendations on the use of AABTs were formulated according to the Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology." ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los autores y filaciones están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">anexo1</a>." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento se publica simultáneamente en Revista Española de Anestesiología y Reanimación, Medicina Intensiva, Farmacia Hospitalaria y Blood Transfusion." ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Avalado por las Sociedades Españolas (orden alfabético): Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor (SEDAR), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Transfusión Sanguínea (SETS), Trombosis y Hemostasia (SETH)." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "A continuación se indican las filiaciones de los autores." 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Leal-Noval, C. Ferrándiz, V. Arellano, E. Fernández-Hinojosa y A. Puppo. Cuidados Intensivos, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. Múñoz. Hematología, Medicina Transfusional, Universidad de Málaga. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. Asuero. Anestesiología Ramón y Cajal, Madrid. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. Contreras. Hematología, Banc de Sang i Teixits, Hospital Joan XXIII, Tarragona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.A. García-Erce. Hematología, Hospital S. Jorge, Huesca. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.V. Llau. Anestesiología, Hospital Clínico de Valencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V. Moral, P. Paniagua, J.A. Fernández. Anestesiología, Hospital Sant Pau, Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.A. Páramo. Hematología, Clínica de Navarra. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. Quintana, A. García de Lorenzo. Cuidados Intensivos, Hospital La Paz, Madrid. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. Basora, C. Gomar. Anestesiología, Hospital Clinic Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F.J. Bautista Paloma. Farmacia, Hospital Virgen Rocío, Sevilla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. Bisbe. Anestesiología, Consorcio Parc de Salut Mar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.L. Bóveda, J.C. Ruiz. Cuidados Intensivos, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Castillo Múñoz. Agencia Tecnología Sanitaria, Junta de Andalucía, Sevilla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M.J. Colomina Anestesiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Fernández. Hematología, Hospital Cabueñes, Asturias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. Fernández-Mondéjar. Cuidados Intensivos, Hospital Virgen de las Nieves, Granada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Gómez Luque. Anestesiología, Virgen de la Victoria, Málaga. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. Izuel. Farmacia, Hospital Miguel Servert, Zaragoza. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V. Jiménez Yuste. Farmacia, Hospital La Paz, Madriz. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. López-Briz. Farmacia, Hospital La fe, Valencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M.F. López-Fernández. Hematología, Hospital Rio Ortega, Valladolid. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.A. Martín Conde. Farmacia: Hospital La Candelaria, Tenerife. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Montoro-Ronsano. Farmacia. Hospital Vall d’Hebron. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J.A. Romero Garrido. Farmacia, Hospital La Paz, Madrid. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R. Salinas-Argente. Hematología: Hospital mutua de Terrassa, Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Sánchez. Anestesiología, Hospital de Elda, Alicante. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P. Torrabadella. Cuidados Intensivos, Hospital Trias i Pujol, Barcelona. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Candela. Farmacia, Hospital de Elche. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab251918.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:222 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => 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Documento de Consenso

2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla

The 2013 Seville Consensus Document on alternatives to allogenic blood transfusion. An update on the Seville Document

S.R. Leal-Novala,

Autor para correspondencia

srlealnoval@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Muñoza, M. Asuerob, E. Contrerasc, J.A. García-Ercec, J.V. Llaub, V. Moralb, J.A. Páramoc, M. Quintanaa, M. Basorab, F.J. Bautista-Palomad, E. Bisbeb, J.L. Bóvedaa, A. Castillo-Muñozd, M.J. Colominab, C. Fernándezc, E. Fernández-Mondéjara, C. Ferrándiza, A. García de Lorenzoa, C. Gomarb..., A. Gómez-Luqueb, M. Izueld, V. Jiménez-Yusted, E. López-Brizd, M.L. López-Fernándezc, J.A. Martín-Conded, B. Montoro-Ronsanod, C. Paniaguab, J.A. Romero-Garridod, J.C. Ruiza, R. Salinas-Argentec, C. Sánchezb, P. Torrabadellaa, V. Arellanoa, A. Candelad, J.A. Fernándezb, E. Fernández-Hinojosaa, A. Puppoa,◊Ver más

a Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

b Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)

c Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), Transfusión Sanguínea (SETS), Trombosis y Hemostasia (SETH)

d Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

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en pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">hierro</span> &#40;Fe&#41; iv en pacientes oncol&#243;gicos&#44; para prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y&#47;o radioterapia&#44; como administraci&#243;n coadyuvante de otros agentes eritropoy&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">eritropoyetina humana recombinante</span> &#40;rHuEPO&#41; en el periodo preoperatorio o perioperatorio&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica programada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">desmopresina</span> &#40;DDAVP&#41; en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">rHuEPO</span> en pacientes cr&#237;ticos an&#233;micos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n 1B</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recuperaci&#243;n perioperatoria de sangre aut&#243;loga</span> &#40;RSA&#41; en cirug&#237;a de artroplastia de rodilla y cadera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RSA</span> en el periodo perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RSA</span> en el periodo intraoperatorio de la cirug&#237;a de reparaci&#243;n de rutura de aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#225;cido &#233;psilon-aminocaproico</span> &#40;¿-ACA&#41; en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ATX</span> en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ATX</span> en pacientes sangrantes politraumatizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en pacientes con anemia posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Donaci&#243;n preoperatoria de sangre aut&#243;loga</span> &#40;DPSA&#41; en procedimientos quir&#250;rgicos que generalmente requieran la transfusi&#243;n de 2 o menos unidades de concentrado de hemat&#237;es&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemodiluci&#243;n aguda normovol&#233;mica</span> &#40;HAN&#41; en cirug&#237;a mayor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">¿-ACA</span> en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe oral</span> en el periodo postoperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a de pr&#243;tesis de rodilla &#40;PTR&#41;&#44; pr&#243;tesis de cadera &#40;PTC&#41;&#44; revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica y en pacientes cr&#237;ticos &#40;quir&#250;rgicos o quemados&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n 1C</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">DPSA</span> en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46; Solo en pacientes con p&#233;rdidas moderadas-severas de sangre &#40;requiriendo 3 o m&#225;s unidades de concentrado de hemat&#237;es&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RSA</span> en el periodo perioperatorio de cirug&#237;a de columna&#44; junto con otras t&#233;cnicas de ahorro de sangre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboelastograf&#237;a</span> &#40;TEG&#41; en pacientes quir&#250;rgicos o traumatizados con hemorragia grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">concentrados de complejo protromb&#237;nico</span> &#40;CCP&#41; en pacientes previamente tratados con <span class="elsevierStyleItalic">antagonistas de la vitamina K</span> &#40;AVK&#41; y que presentan <span class="elsevierStyleItalic">hemorragia intracraneal</span> &#40;HIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">fibrin&#243;geno</span> &#40;FBN&#41; en pacientes traumatizados con hemorragia grave&#46; Siempre que la TEG o el estudio de coagulaci&#243;n documenten d&#233;ficit de FBN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de fluidos en pacientes con p&#233;rdidas leves o moderadas de sangre&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sugerencias 2A</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CCP</span> en previamente tratados con AVK&#44; sangrantes o que van a ser sometidos a procedimientos invasivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ATX</span> en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirug&#237;a de PTC&#44; PTR&#44; columna vertebral&#44; ginecol&#243;gica y de prostatectom&#237;a radical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">ATX</span> en pacientes con &#250;lcera p&#233;ptica sangrante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de rHuEPO en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca y de c&#225;ncer gastrointestinal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sugerencias 2B</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">DPSA</span> en el periodo periopertorio de pacientes intervenidos de resecci&#243;n de neoplasia colorrectal&#44; pr&#243;stata o hep&#225;tica&#46; Se sugiere el uso coadyuvante de rHuEPO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">DPSA</span> en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca electiva con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">FBN</span> en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#44; de reparaci&#243;n de aneurisma abdominal&#44; cistectom&#237;a radical o hemorragia obst&#233;trica&#46; Siempre que la TEG o el estudio de coagulaci&#243;n documenten d&#233;ficit de FBN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fe oral</span> en el periodo preoperatorio de la cirug&#237;a de c&#225;ncer de colon y cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en el periodo preoperatorio de pacientes an&#233;micos que van a ser sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; ginecol&#243;gica o digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en pacientes oncol&#243;gicos para prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y&#47;o radioterapia&#44; sin la administraci&#243;n coadyuvante de otros agentes eritropoy&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">fluidos</span> en pacientes con sangrado cr&#237;tico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sugerencias 2C</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RSA</span> en pacientes sometidos a cirug&#237;a tumoral hep&#225;tica&#44; cirug&#237;a urol&#243;gica&#44; traumatismos abdominales&#44; ces&#225;rea o ruptura de embarazo ect&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CCP</span> en pacientes no tratados previamente con AVK y que presentan traumatismo sangrante&#44; hemorragia periquir&#250;rgica o insuficiencia hep&#225;tica aguda&#46; Siempre que la TEG o el estudio de coagulaci&#243;n documenten d&#233;ficit de factores de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CCP</span>&#44; en lugar de plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; o factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante activado &#40;rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a&#41; en pacientes previamente tratados con AVK y en quienes se precisa revertir urgentemente la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a</span> en pacientes con hemorragia cr&#237;tica o refractaria&#44; incluyendo HIC&#44; hemorragia posparto y hemorragia en el periodo periquir&#250;rgico de la cirug&#237;a cardiaca o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span> en el periodo postoperatorio de pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; ortop&#233;dica&#44; ginecol&#243;gica tumoral o ces&#225;rea&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">No hay evidencia para recomendar o sugerir&#46; 0</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia para recomendar o sugerir la administraci&#243;n de perfluorocarbonados &#40;PrFC&#41; o hemoglobinas glucosiladas &#40;HBOC&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n y objetivos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Documento Sevilla &#40;DS&#41; sobre Alternativas a la Transfusi&#243;n de Sangre Alog&#233;nica &#40;ATSA&#41; fue publicado en 2006&#46; El objetivo original del DS fue <span class="elsevierStyleItalic">generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre las indicaciones de las ATSA</span>&#44; a fin de asesorar a todos los profesionales involucrados en la administraci&#243;n de las transfusiones sangu&#237;neas y las ATSA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este mismo objetivo sustenta la presente Actualizaci&#243;n del Documento Sevilla &#40;ADS&#41;&#46;</span> Tambi&#233;n&#44; como en el DS original&#44; la ADS define las ATSA como toda medida encaminada a disminuir los requerimientos transfusionales y&#44; por tanto&#44; la transfusi&#243;n de hemat&#237;es&#44; preservando en todo momento la seguridad del paciente&#46; Para su an&#225;lisis fueron divididas en ATSA farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las razones que justifican esta ADS&#58; 1&#41; La persistente variabilidad en el uso cl&#237;nico de las ATSA&#59; 2&#41; la desaparici&#243;n de f&#225;rmacos que en el DS original ten&#237;an un alto grado de evidencia &#40;aprotinina&#41;&#59; 3&#41; las nuevas indicaciones para f&#225;rmacos&#44; no contemplados en el DS original &#40;complejo protromb&#237;nico y FBN&#41;&#59; 4&#41; las alarmas generadas por las agencias gubernamentales&#44; con respecto a los efectos adversos de algunos f&#225;rmacos &#40;eritropoyetina recombinante&#41;&#59; 5&#41; el cambio a una nueva metodolog&#237;a m&#225;s actual&#44; &#250;til y eficaz para valorar los grados de evidencia y formular recomendaciones &#40;metodolog&#237;a Grades of Recommendation Assessment&#44; Development and Evaluation &#91;GRADE&#93;&#41;&#59; y&#44; por &#250;ltimo&#44; 6&#41; la incorporaci&#243;n como miembro de pleno derecho de la Sociedad Espa&#241;ola de Farmacia Hospitalaria &#40;SEFH&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la ADS est&#225;n dirigidas a pacientes quir&#250;rgicos&#44; traumatizados y&#47;o cr&#237;ticos&#44; con p&#233;rdidas sangu&#237;neas que pueden requerir el uso de ATSA&#46; Como en el DS original&#44; solo se contemplan las ATSA relativas a la transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es &#40;TCH&#41;&#46; Para el objetivo de este documento definimos la <span class="elsevierStyleItalic">tasa transfusional</span> como el n&#250;mero de unidades de concentrado de hemat&#237;es transfundidas y&#47;o el porcentaje de pacientes transfundidos&#46; La cuesti&#243;n principal que se plantea en cada &#237;tem se formula&#44; en forma positiva o negativa&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">La ATSA en cuesti&#243;n reduce&#47;no reduce la tasa transfusional&#46;</span> Para formular el grado de recomendaci&#243;n sobre el uso de una determinada ATSA para reducir la tasa transfusional se ha usado la <span class="elsevierStyleItalic">metodolog&#237;a GRADE</span>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sociedades cient&#237;ficas&#46; Miembros del panel de expertos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han participado un total de 6 sociedades cient&#237;ficas de &#225;mbito nacional correspondientes a las especialidades de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n&#44; Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#44; Medicina Intensiva y Farmacia Hospitalaria&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia &#40;SEHH&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Transfusi&#243;n Sangu&#237;nea &#40;SETS&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Trombosis y Hemostasia &#40;SETH&#41; y SEFH&#46; Estas sociedades han seleccionado a los miembros del panel encargados de configurar y redactar la presente ADS&#44; actuando sus presidentes como observadores&#46; Cada una de estas sociedades estuvo representada por 6 miembros&#44; excepto las 3 sociedades hematol&#243;gicas &#40;SEHH&#44; SETS y SETH&#41;&#44; que participaron conjuntamente con 6 miembros&#46; Con la salvedad de los aportados por la SEFH&#44; la elecci&#243;n de los miembros del panel y su participaci&#243;n en la configuraci&#243;n de la ADS no difiri&#243; sustancialmente de la del DS original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a Grades of Recommendation Assessment&#44; Development and Evaluation</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la metodolog&#237;a GRADE se fundament&#243; en que esta presenta una serie de ventajas sobre la metodolog&#237;a DELPHI usada en el DS original&#46; Estas ventajas incluyen&#58; 1&#41; Separaci&#243;n clara entre la calidad de la evidencia y el grado de recomendaci&#243;n&#59; 2&#41; criterios expl&#237;citos y comprensivos para bajar o subir la puntuaci&#243;n de la calidad de la evidencia&#59; 3&#41; proceso transparente de traslado de la evidencia a las recomendaciones&#59; 4&#41; reconocimiento expl&#237;cito de valores y preferencias&#59; y 5&#41; clasificaci&#243;n clara y pragm&#225;tica de las recomendaciones en <span class="elsevierStyleItalic">fuertes &#40;Recomendaci&#243;n 1&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">d&#233;biles &#40;Recomendaci&#243;n 2&#41;</span>&#44; soportadas por una evidencia de calidad <span class="elsevierStyleItalic">alta &#40;A&#41;&#44; moderada &#40;B&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">baja&#47;muy baja &#40;C&#41;</span>&#44; que facilita su interpretaci&#243;n por cl&#237;nicos&#44; pacientes y proveedores de servicios de salud&#44; as&#237; como su utilizaci&#243;n en el desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la metodolog&#237;a GRADE&#44; la formulaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n fuerte</span> implica que los beneficios de la intervenci&#243;n superan claramente a los riesgos y cargas de la misma &#40;recomendaci&#243;n positiva&#41; o viceversa &#40;recomendaci&#243;n negativa&#41;&#44; en todos los casos&#46; Sin embargo&#44; las implicaciones pueden ser muy distintas&#44; en funci&#243;n de la calidad de la evidencia&#46; As&#237;&#44; una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B</span> est&#225; soportada por evidencia de calidad alta o moderada e indica que dicha intervenci&#243;n puede ser utilizada sin reservas en la mayor&#237;a de los pacientes y en casi todas las circunstancias&#44; mientras que una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C</span> indica que esta recomendaci&#243;n est&#225; soportada por evidencia de calidad baja y que podr&#237;a cambiar cuando se disponga de evidencia de m&#225;s alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n d&#233;bil</span>&#44; una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B</span> indica que est&#225; soportada por evidencia de calidad alta o moderada&#44; siendo muy probable que exista un equilibrio entre los beneficios de la intervenci&#243;n propuesta y sus posibles riesgos y cargas&#44; y que la mejor alternativa para ese paciente puede variar en funci&#243;n de sus circunstancias&#44; los valores sociales &#40;por ejemplo&#44; disponibilidad de recursos&#41; o las preferencias del mismo&#46; Por el contrario&#44; una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C</span> indica que est&#225; soportada por evidencia de calidad baja&#44; habiendo incertidumbre sobre la existencia de dicho equilibrio entre beneficios&#44; posibles riesgos y cargas&#44; y que la utilizaci&#243;n de otras alternativas puede ser igualmente razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se hizo una recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">fuerte</span>&#44; el panel utiliz&#243; la terminolog&#237;a &#171;<span class="elsevierStyleItalic">recomendamos</span> &#8230;&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">no recomendamos</span>&#8230;&#187;&#46; Alternativamente&#44; tambi&#233;n se utilizaron las expresiones <span class="elsevierStyleItalic">&#171;se puede&#46;&#46;&#46;&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">deber&#237;a</span>&#8230;&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">no deber&#237;a</span>&#8230;&#187;&#46; Cuando se hizo una <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n d&#233;bil</span>&#44; el panel utiliz&#243; una terminolog&#237;a menos concluyente&#44; tal como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">sugerimos</span>&#8230;&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">podr&#237;a</span>&#8230;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una mayor claridad&#44; el panel defini&#243; la poblaci&#243;n de pacientes a quienes va dirigida la intervenci&#243;n recomendada&#44; su seguridad y&#44; siempre que fue posible&#44; indic&#243; c&#243;mo deb&#237;a implementarse&#46; Finalmente&#44; ha de tenerse en cuenta que para algunas intervenciones no fue posible establecer una recomendaci&#243;n basada en la evidencia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 0</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas a la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en terapia transfusional restrictiva&#44; DPSA&#44; HAN y RSA&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia transfusional restrictiva en pacientes no sangrantes</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes cr&#237;ticos&#44; politraumatizados y&#47;o quir&#250;rgicos&#44; sin afectaci&#243;n cardiol&#243;gica y&#47;o del sistema nervioso central</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos la TCH para mantener cifras de hemoglobina &#40;Hb&#41; entre 70 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; con objeto de disminuir la tasa transfusional&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios controlados realizados en pacientes cr&#237;ticos euvol&#233;micos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; incluyendo pacientes quir&#250;rgicos&#44; han documentado que la mayor&#237;a de las personas pueden tolerar cifras de Hb tan bajas como 70-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; y estos niveles de Hb son los recomendados por la Asociaci&#243;n Americana de Bancos de Sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La tolerancia del paciente a la anemia normovol&#233;mica est&#225; condicionada por la reserva cardiopulmonar&#44; el volumen y velocidad de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#44; y el car&#225;cter agudo o cr&#243;nico de la anemia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes cr&#237;ticos&#44; politraumatizados y&#47;o quir&#250;rgicos&#44; con afectaci&#243;n cardiol&#243;gica y&#47;o del sistema nervioso central</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos la TCH para mantener cifras de Hb entre 80 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; con objeto de disminuir la tasa transfusional&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado que los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#47;o intervenidos de cirug&#237;a cardiaca tienen una pobre tolerancia a la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes an&#233;micos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica sintom&#225;tica y&#47;o disfunci&#243;n cerebral pueden precisar cifras m&#225;s altas de Hb&#46; Los pacientes an&#233;micos &#40;hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37;&#41; mayores de 65 a&#241;os y con infarto agudo de miocardio mejoran su resultado cl&#237;nico cuando se corrige la anemia con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La eficacia de la transfusi&#243;n est&#225; ligada al grado de anemia e isquemia mioc&#225;rdica&#46; Los pacientes an&#233;micos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L de Hb&#41; con elevaci&#243;n del ST mejoran su resultado cl&#237;nico con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los pacientes con anemia ligera y aquellos con isquemia&#44; pero sin elevaci&#243;n del ST&#44; pueden empeorar el resultado cl&#237;nico con la TCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; sin datos de isquemia perioperatoria&#44; toleran cifras de Hb de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L sin incrementar la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha documentado que los pacientes cardi&#243;patas&#44; octogenarios&#44; intervenidos de fractura de cadera&#44; no empeoran su resultado cl&#237;nico cuando se transfunden acorde a la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica o umbral transfusional menor o igual de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; en comparaci&#243;n con pacientes transfundidos liberalmente&#44; esto es&#44; con umbral de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su alta tasa metab&#243;lica&#44; el cerebro tiene poca tolerancia a la anemia&#44; precisando de una oferta de ox&#237;geno continua y abundante&#46; Como la Hb es el principal componente del transporte de ox&#237;geno&#44; la anemia podr&#237;a afectar negativamente la funci&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; hemorragia subaracnoidea y&#47;o accidente cerebrovascular isqu&#233;mico&#46; Es probable&#44; aunque no se ha documentado taxativamente&#44; que los pacientes an&#233;micos con disfunci&#243;n cerebral grave precisen niveles discretamente m&#225;s altos de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes quir&#250;rgicos euvol&#233;micos&#44; casi todos los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha han demostrado que el uso de un umbral de transfusi&#243;n &#171;restrictivo&#187; no provoca un aumento de la morbimortalidad ni de la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; mientras que reduce tanto el porcentaje de pacientes transfundidos como el volumen de sangre alog&#233;nica que se administra&#46; Los pacientes cr&#237;ticos&#44; sobre todos con afetaci&#243;n aguda de la funci&#243;n cerebral y&#47;o cardiol&#243;gica&#44; pueden presentar peores resultados cl&#237;nicos si se permiten cifras bajas de Hb&#46; Sin embargo&#44; aunque la anemia puede incrementar la morbimortalidad&#44; la TCH no revierte&#44; necesariamente&#44; sus efectos delet&#233;reos&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con traumatismo&#44; cr&#237;ticos y&#47;o quir&#250;rgicos pueden tolerar cifras de Hb de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46; Sin embargo&#44; si presentan afectaci&#243;n aguda cardiol&#243;gica y&#47;o del sistema nervioso central pueden precisar cifras de Hb de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46; En todo caso&#44; la decisi&#243;n de transfundir deber&#237;a de individualizarse para cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Donaci&#243;n preoperatoria de sangre aut&#243;loga</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPSA es una modalidad de autotransfusi&#243;n que consiste en la extracci&#243;n&#44; en los d&#237;as o semanas previos a la intervenci&#243;n&#44; de una o varias unidades de la propia sangre del paciente&#46; Estas unidades se someten a tamizado serol&#243;gico y almacenamiento&#44; precedido o no de fraccionamiento&#44; y su reinfusi&#243;n al paciente se realiza durante la intervenci&#243;n y&#47;o en el postoperatorio inmediato&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos el uso rutinario de DPSA para reducir la tasa transfusional&#44; en procedimientos que requieran generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;paciente&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor &#40;rodilla&#44; cadera o columna&#41;&#44; los resultados provenientes de estudios aleatorizados controlados &#40;RCT&#41; y observacionales mostraron una reducci&#243;n del 20&#37; de la tasa transfusional&#46; Sin embargo&#44; en la mayor parte de estos estudios no se establecieron criterios de transfusi&#243;n &#40;que podr&#237;an disminuir el efecto positivo de la DPSA&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el 60-70&#37; de los pacientes con DPSA recibi&#243; alg&#250;n tipo de transfusi&#243;n&#44; aut&#243;loga o alog&#233;nica&#44; y el 40&#37; de las unidades depositadas no se utilizaron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46; La administraci&#243;n preoperatoria de rHuEPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o la recuperaci&#243;n perioperatoria de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> son al menos tan eficaces como la DPSA en disminuir los requerimientos transfusionales&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor&#44; que requieran generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;paciente&#44; preferentemente con tratamiento coadyuvante con Fe y&#47;o rHuEPO&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales en pacientes sometidos a procedimientos ortop&#233;dicos con alto volumen de hemorragia indican que la DPSA reduce significativamente la tasa transfusional en la revisi&#243;n de PTC y en la correcci&#243;n de escoliosis&#44; no utiliz&#225;ndose hasta el 30&#37; de las unidades depositadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Se ha comprobado que en cirug&#237;a prot&#233;sica la utilizaci&#243;n de rHuEPO&#44; como coadyuvante del programa de DPSA&#44; disminuye la exposici&#243;n a TSA en mayor cuant&#237;a que la DPSA como &#250;nica t&#233;cnica&#44; aunque se incluyeron pocos pacientes y esta alternativa no result&#243; coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en cirug&#237;a de escoliosis o cirug&#237;a vertebral compleja en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; el tratamiento coadyuvante con rHuEPO&#44; con&#47;sin Fe intravenoso&#44; permite un mejor cumplimiento del programa de DPSA&#44; con una significativa reducci&#243;n de la exposici&#243;n a TSA cuando se compara con DPSA como &#250;nica t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Finalmente&#44; la administraci&#243;n concomitante con Fe iv puede mejorar la respuesta a la rHuEPO&#44; reduciendo su dosis y mejorando la relaci&#243;n coste-efectividad de esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a cardiaca electiva</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional&#44; en procedimientos electivos de cirug&#237;a cardiaca bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; en adultos&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios observacionales grandes indican que la donaci&#243;n de 2 unidades era la estrategia m&#225;s efectiva para evitar la TSA con el menor incremento de costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;30</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; el tratamiento coadyuvante con rHuEPO ha mejorado los resultados de la DPSA en cirug&#237;a cardiaca en adultos y ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a oncol&#243;gica</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el uso de la DPSA para reducir la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirug&#237;a para la resecci&#243;n de neoplasias s&#243;lidas&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de diversos RCT y estudios observacionales sugieren que la DPSA reduce hasta en un 30&#37; los requerimientos transfusionales en cirug&#237;a de c&#225;ncer colorectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; prostatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y resecci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; mejorando los resultados con tratamiento coadyuvante con rHuEPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPSA estar&#237;a contraindicada de forma permanente en pacientes con marcadores serol&#243;gicos v&#237;ricos positivos&#44; enfermedad cardiovascular grave y&#44; de forma temporal&#44; en infecciones bacterianas activas&#44; Hb menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o peso menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los resultados de un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> indicaron que la DPSA reduce la tasa transfusional sin incrementar la morbimortalidad&#46; No obstante&#44; debe recordarse que la incidencia de efectos adversos durante la DPSA es superior a la de la donaci&#243;n altruista y que la DPSA aumenta el riesgo de recibir cualquier tipo de transfusi&#243;n&#46; Es obligatorio por ley desechar tanto las unidades no utilizadas&#44; como aquellas con marcadores serol&#243;gicos positivos&#44; y comunicar los efectos adversos al sistema nacional de hemovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPSA estar&#237;a indicada en pacientes sometidos a procedimientos quir&#250;rgicos electivos en los que el riesgo de transfusi&#243;n es superior al 30-50&#37; &#40;generalmente con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41; y&#47;o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alog&#233;nica compatible que se niegan a recibir TSA&#46; El riesgo de recibir TSA se reduce a&#250;n m&#225;s si se asocia a rHuEPO y Fe en cirug&#237;as que requieren el predep&#243;sito de 3 o m&#225;s unidades&#46; Finalmente&#44; debemos recordar que la DPSA solo deber&#237;a implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervenci&#243;n est&#233; garantizada&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodiluci&#243;n aguda normovol&#233;mica</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAN consiste en la extracci&#243;n y anticoagulaci&#243;n de un volumen determinado de sangre y su sustituci&#243;n simult&#225;nea por cristaloides y&#47;o coloides para mantener la normovolemia&#46; Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodiluci&#243;n&#44; la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30&#37; es la m&#225;s empleada&#46; Se utiliza en intervenciones de cirug&#237;a mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza despu&#233;s de la inducci&#243;n a la anestesia y antes de la fase hemorr&#225;gica de la cirug&#237;a&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a mayor</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos el uso rutinario de la HAN como t&#233;cnica &#250;nica de ahorro de sangre&#44; dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de 2 metaan&#225;lisis de 42 RCT mostraron una peque&#241;a reducci&#243;n significativa de la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la eficacia de la HAN qued&#243; pr&#225;cticamente eliminada cuando exist&#237;a un protocolo de transfusi&#243;n y cuando se asoci&#243; o se compar&#243; con otras t&#233;cnicas de ahorro de TSA &#40;DPSA&#44; &#225;cido tranex&#225;mico e hipotensi&#243;n controlada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAN solo deber&#237;a utilizarse en aquellas instituciones en las que pueda implementarse la log&#237;stica para la extracci&#243;n de sangre&#44; llevar a cabo la reposici&#243;n de la volemia sin menoscabo de la atenci&#243;n al paciente&#44; y seguir las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a sobre la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos y derivados plasm&#225;ticos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las bolsas pueden conservarse en quir&#243;fano a temperatura ambiente durante un m&#225;ximo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y administrarse en orden inverso al de su extracci&#243;n&#46; Aunque en la mayor parte de los estudios analizados no se observ&#243; que la HAN se asociara a un aumento del riesgo de morbimortalidad&#44; la calidad de la evidencia a este respecto es moderada-baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Se ha asociado el uso de HAN con un incremento de las tasas de fracaso renal en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y de alteraciones del desarrollo psicomotor en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; ambos sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#46; Por el contrario&#44; el uso de HAN se asoci&#243; con disminuci&#243;n del riesgo de infecci&#243;n postoperatoria en cirug&#237;a ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios no muestran una reducci&#243;n significativa del riesgo de exposici&#243;n a TSA&#44; aunque ha aportado a la terapia transfusional el concepto de la tolerancia a niveles bajos de Hb en grupos de pacientes de bajo riesgo&#46; Por tanto&#44; a pesar de su bajo coste&#44; la HAN solo deber&#237;a utilizarse asociada a otros m&#233;todos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados&#44; salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA&#46; La evidencia disponible sobre otras modalidades de hemodiluci&#243;n distintas de la HAN&#44; como la hemodiluci&#243;n hipervol&#233;mica moderada o la hemodiluci&#243;n aguda aumentada&#44; no permite realizar ning&#250;n tipo de recomendaci&#243;n sobre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recuperaci&#243;n perioperatoria de sangre aut&#243;loga</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quir&#250;rgicas en las que se produce un sangrado significativo&#46; En el periodo intraoperatorio&#44; la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran&#44; anticoagulan&#44; lavan y concentran la sangre vertida en el campo quir&#250;rgico&#44; retorn&#225;ndola al paciente en forma de concentrado de hemat&#237;es en suero salino&#46; En el periodo postoperatorio&#44; la RSA consiste en la recolecci&#243;n y reinfusi&#243;n de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios&#46; Cuando no se efect&#250;a recuperaci&#243;n intraoperator&#237;a&#44; la postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a ortop&#233;dica</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Artroplastia de rodilla y cadera<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de la RSA&#44; con sangre lavada o filtrada&#44; para disminuir la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes intervenidos de PTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> o PTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> primarias&#44; la recuperaci&#243;n postoperatoria de sangre lavada y no lavada redujo en un 20&#37; el riesgo absoluto de recibir TSA &#40;11 vs&#46; 30&#37;&#41;&#44; pero no el n&#250;mero de unidades de TSA&#44; por paciente transfundido&#46; La RSA perioperatoria con sangre lavada tambi&#233;n fue eficaz para reducir la tasa transfusional en PTC de reintervenci&#243;n&#44; especialmente si se asocia a otras t&#233;cnicas de ahorro de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Cirug&#237;a de columna<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de la RSA&#44; dentro de un programa multimodal&#44; para reducir la tasa transfusional en pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica para la correcci&#243;n de escoliosis o cirug&#237;a degenerativa vertebral compleja &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 niveles&#41;&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de columna lumbar o lumbosacra instrumentada&#44; con o sin autoinjerto de cresta il&#237;aca&#44; la RSA no redujo significativamente el porcentaje de pacientes con TSA&#44; aunque s&#237; el volumen de sangre alog&#233;nica transfundida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En cirug&#237;a de correcci&#243;n de escoliosis&#44; en la que el sangrado puede alcanzar hasta el 90&#37; del volumen sangu&#237;neo estimado del paciente&#44; la RSA sola o asociada a otras medidas de ahorro de sangre reduce significativamente la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a cardiaca</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0050"><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirug&#237;a cardiaca con CEC&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a cardiaca con CEC&#44; la recuperaci&#243;n y reinfusi&#243;n de la sangre lavada del campo quir&#250;rgico y del reservorio de cardiotom&#237;a reduce el porcentaje de pacientes expuestos a TSA con respecto a los controles&#44; aunque no el n&#250;mero de unidades transfundidas por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la RSA no resulta eficaz si se limita al procesamiento de la succi&#243;n peric&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> o cuando se utiliza en cirug&#237;a cardiaca sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a vascular mayor</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0055"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de la RSA intraoperatoria para disminuir la tasa transfusional en cirug&#237;a vascular para la reparaci&#243;n de AAA&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a electiva de AAA&#44; los resultados de diversos estudios han demostrado que la utilizaci&#243;n de la RSA intraoperatoria redujo casi en un 40&#37; el riesgo absoluto de exposici&#243;n a TSA con respecto al control&#44; y el volumen de sangre transfundida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Se ha estimado que la t&#233;cnica es coste-efectiva para sangrados superiores a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46; En la reparaci&#243;n de AAA rotos&#44; la RSA reduce la tasa transfusional en 3 unidades por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Finalmente&#44; debe recordarse que la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis endovasculares reduce el sangrado y las necesidades transfusionales en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta&#44; tanto en AAA electivos como rotos&#44; aunque el papel de la RSA en este tratamiento no ha sido suficientemente estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras cirug&#237;as</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0060"><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada&#44; filtrada y&#47;o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirug&#237;a tumoral hep&#225;tica o urol&#243;gica&#44; traumatismos abdominales&#44; ces&#225;rea o ruptura de embarazo ect&#243;pico&#46; 2C&#46;</span></p></span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos RCT y estudios observacionales sugieren que la RSA puede reducir la tasa transfusional en pacientes intervenidos de trasplante hep&#225;tico por hepatocarcinoma o cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; prostatectom&#237;a radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; ruptura de embarazo ect&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y traumatismo abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis de los estudios cl&#237;nicos realizados en distintos tipos de procedimientos quir&#250;rgicos electivos o urgentes se desprende que la RSA intra y&#47;o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; aunque se han descrito algunos efectos adversos graves&#44; especialmente coagulopat&#237;a&#44; cuando se reinfunden grandes vol&#250;menes de sangre recuperada y procesada&#46; En cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; aunque apenas se han detectado efectos adversos graves&#44; no se aconseja reinfundir un volumen superior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre filtrada y no lavada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en cirug&#237;a cardiaca los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica indican que la RSA postoperatoria de sangre filtrada no lavada no es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de la RSA en cirug&#237;a tumoral y ces&#225;rea es controvertida&#46; En cirug&#237;a tumoral&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis reciente muestran que la RSA no aumenta la incidencia de recidiva o met&#225;stasis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RSA intraoperatoria estar&#237;a indicada en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva en la que se prev&#233; un sangrado mayor de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1&#44;5-2 unidades de concentrado de hemat&#237;es&#46; Por su parte&#44; el uso de la recuperaci&#243;n postoperatoria de sangre no lavada estar&#237;a restringido a pacientes con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL intervenidos de cirug&#237;a prot&#233;sica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 500 y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las recomendaciones realizadas est&#225;n limitadas por el hecho de que la mayor&#237;a de los ensayos aleatorizados examinados fueron peque&#241;os y no fue posible ocultar adecuadamente el tratamiento&#44; lo que pudo influir en la pr&#225;ctica transfusional&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboelastograf&#237;a&#46; Manejo de la coagulaci&#243;n a la cabecera del paciente</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEG es un m&#233;todo que valora las propiedades viscoel&#225;sticas de la coagulaci&#243;n de forma global &#40;<span class="elsevierStyleItalic">modelo celular</span> de la coagulaci&#243;n&#41;&#46; Presenta los resultados gr&#225;ficamente&#44; permitiendo valorar la formaci&#243;n y la lisis del co&#225;gulo en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Puede ser realizada a la cabecera del paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;point-of-care&#41;</span> y tiene las siguientes ventajas sobre los tests convencionales de la coagulaci&#243;n&#58; 1&#41; Rapidez en la obtenci&#243;n de resultados&#44; conduciendo a decisiones cl&#237;nicas precoces&#44; y 2&#41; valoraci&#243;n global de la coagulaci&#243;n en sangre total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Hasta el 35&#37; de los pacientes traumatizados sangrantes presentan alteraciones de los tests de coagulaci&#243;n cuando acuden al hospital&#46; La llamada <span class="elsevierStyleItalic">coagulopat&#237;a aguda traum&#225;tica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> es un factor independiente de mal pron&#243;stico y necesita ser tratada precoz y agresivamente&#46; Por otra parte&#44; los pacientes quir&#250;rgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; que deben tratarse de forma individualizada&#46; La TEG permite la administraci&#243;n individualizada de hemocomponentes &#40;concentrados de plasma y plaquetas&#41; y de concentrados de factores de coagulaci&#243;n &#40;FBN y complejo protromb&#237;nico&#41;&#46;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente sangrante con traumatismo grave</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0065"><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposici&#243;n de factores de coagulaci&#243;n y reducir la tasa transfusional&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con traumatismos sangrantes pueden presentar alteraciones tempranas &#40;en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min que siguen al traumatismo&#41; de la coagulaci&#243;n&#44; incluyendo hipocoagulabilidad&#44; hipercoagulabilidad y&#47;o hiperfibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Al menos una veintena de estudios han documentado que el uso de TEG permite un m&#225;s eficiente manejo de la coagulaci&#243;n y puede reducir la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente sangrante quir&#250;rgico</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0070"><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposici&#243;n de factores de coagulaci&#243;n y reducir la tasa transfusional&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo que incluy&#243; m&#225;s de 3&#46;000 pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; document&#243; que la TEG disminuye significativamente las tasas transfusional y de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estudios retrospectivos que incluyeron un bajo n&#250;mero de pacientes intervenidos de cirug&#237;a vascular&#44; hep&#225;tica y obst&#233;trica&#44; concluyeron que la TEG reduce la tasa transfusional y permite el tratamiento precoz de las alteraciones de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEG no tiene riesgos para el paciente&#46; No obstante&#44; no valora la funci&#243;n plaquetaria&#44; por lo que los pacientes con disfunci&#243;n plaquetaria deben de valorarse con otras tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEG es una t&#233;cnica &#250;til para la valoraci&#243;n precoz de las alteraciones de la coagulaci&#243;n y permite la administraci&#243;n selectiva de hemocomponentes y factores de la coagulaci&#243;n&#46; Aunque su uso se asocia con una disminuci&#243;n significativa de la transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; no disminuye la alta mortalidad del paciente con sangrado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas farmacol&#243;gicas a la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en ATSA farmacol&#243;gicas para disminuir el sangrado&#44; incrementar la eritropoyesis y favorecer el transporte de ox&#237;geno&#46;</p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas farmacol&#243;gicas a la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica para disminuir el sangrado</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la exposici&#243;n del paciente a la TSA&#46; Puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes&#44; con el mantenimiento de la normotermia&#44; hipotensi&#243;n controlada&#44; inducida o permisiva&#44; la realizaci&#243;n de una hemostasia quir&#250;rgica cuidadosa y&#44; cuando sea posible&#44; de una cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; el uso selectivo de drenajes&#44; y en su caso&#44; con la m&#237;nima presi&#243;n de aspiraci&#243;n&#46; Finalmente&#44; debe valorarse la administraci&#243;n de f&#225;rmacos que&#44; al incrementar los niveles de los factores de coagulaci&#243;n&#44; puedan favorecer la formaci&#243;n del co&#225;gulo&#44; aseguren su estabilidad y&#47;o retrasen su lisis&#46;</p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concentrado de complejo protromb&#237;nico</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CCP son derivados plasm&#225;ticos que contienen cantidades variables de los factores de coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> &#40;CCP de &#171;3 factores&#187;&#44; comercializados en EE&#46; UU&#46;&#41; o de los factores de coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> &#40;CCP de &#171;&#171;4 factores&#187;&#187;&#44; comercializados en Europa&#41;&#46; Los 3 CCP de &#171;4 factores&#187; que se comercializan en Espa&#241;a son de eficacia similar&#44; pero tienen diferencias moderadas en su composici&#243;n&#46; Para evitar trombogenicidad tras su administraci&#243;n&#44; los CCP contienen prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S&#44; antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y&#47;o heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quir&#250;rgico urgente o emergente</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0075"><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de CCP para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 2A&#46;</span></p></span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normalizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> &#40;INR&#41; se alcanza en virtualmente todos los pacientes&#44; entre 10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administraci&#243;n de CCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69-71</span></a>&#46; Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en pacientes que van a ser sometidos a cirug&#237;a u otros procedimientos invasivos&#44; o disminuir la hemorragia en pacientes con sangrado activo&#44; la mayor&#237;a de los estudios documentan disminuci&#243;n o cese del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas sugieren el uso de CCP de &#171;4 factores&#187; en pacientes sangrantes en tratamiento con AVK&#44; independientemente del valor de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En pacientes quir&#250;rgicos&#44; el CCP puede ser preferible al rFVIIa y&#47;o plasma fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el escaso n&#250;mero de estudios&#44; el car&#225;cter retrospectivo de la mayor&#237;a de ellos&#44; el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; el tratamiento concomitante con plasma u otros f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos&#44; la ausencia de grupo control y las diferencias metodol&#243;gicas&#44; dificultan la extracci&#243;n de conclusiones s&#243;lidas&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y hemorragia intracraneal</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0080"><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos la administraci&#243;n de CCP para disminuir el sangrado&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HIC es el evento m&#225;s grave asociado con la anticoagulaci&#243;n con AVK&#46; El riesgo de HIC se duplica por cada punto de incremento de INR&#46; La velocidad del crecimiento del hematoma y las secuelas neurol&#243;gicas y la mortalidad son m&#225;s elevadas en la HIC asociada a la ingesta de AVK que con otros tipos de HIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;78</span></a>&#46; La mortalidad en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h puede llegar al 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; En pacientes tratados con CCP&#44; la correcci&#243;n del INR y el control del sangrado se alcanzan de forma m&#225;s eficaz que en aquellos tratados con PFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad y las secuelas permanecen invariablemente altas independientemente del tratamiento elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K&#44; con coagulopat&#237;a en el contexto de traumatismo&#44; hemorragia periquir&#250;rgica o insuficiencia hep&#225;tica aguda</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0085"><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de CCP para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 2C&#46;</span></p></span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado en paciente politraumatizado</span>&#46; Generalmente los pacientes con hemorragia masiva son transfundidos con un mayor n&#250;mero de unidades de concentrado de hemat&#237;es que de PFC &#40;ratios 3&#58;1 o superior&#41;&#46; Datos recientes documentan que la mortalidad mejora si la ratio se eleva a 1&#58;1&#58;1 &#40;cantidades equiparables de hemat&#237;es&#44; plasma y plaquetas&#41; en pacientes traumatizados con hemorragia cr&#237;tica en el contexto militar&#44; sugiriendo la necesidad de aportar grandes cantidades de factores de coagulaci&#243;n&#44; desde el inicio de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; aunque existe controversia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El CCP podr&#237;a aportar grandes cantidades de factores de forma m&#225;s r&#225;pida y precoz&#44; disminuyendo los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado en paciente quir&#250;rgico</span>&#46; La administraci&#243;n de CCP se asocia a disminuci&#243;n de los requerimientos transfusionales en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; sobre todo en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia hep&#225;tica aguda</span>&#46; Un solo estudio observacional sugiere que el CCP podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento del sangrado o en la profilaxis del mismo en pacientes con d&#233;ficit de factores hepatodependientes secundario a insuficiencia hep&#225;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y que precisan revertir de forma inmediata la anticoagulaci&#243;n&#46; Complejo protromb&#237;nico frente a plasma fresco congelado y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante activado</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0090"><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos que el tratamiento con CCP es superior a la administraci&#243;n de PFC y de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 2C&#46;</span></p></span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PFC contiene cantidades variables de todos los factores de coagulaci&#243;n&#46; Aunque no se ha establecido la dosis &#243;ptima&#44; suelen recomendarse dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; no obstante&#44; podr&#237;an ser necesarias dosis tan altas como 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg para aportar cantidades &#243;ptimas de factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; Las ventajas del CCP sobre el PFC son&#58; 1&#41; Su mayor contenido en factores de coagulaci&#243;n hepatodependiente&#44; aunque el CCP no tiene FBN ni factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span>&#59; 2&#41; no necesita compatibilidad de grupo sangu&#237;neo &#40;PFC&#44; s&#237;&#41;&#59; 3&#41; mayor rapidez de administraci&#243;n &#40;el PFC necesita descongelaci&#243;n&#44; lo que retrasa su administraci&#243;n&#41;&#59; 4&#41; mayor eficacia y rapidez en corregir el INR &#40;menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con CCP&#41;&#59; 5&#41; menor volumen de administraci&#243;n &#40;a la dosis sugerida&#44; se necesitan&#44; al menos&#44; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de PFC en un paciente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; lo que puede provocar sobrecarga circulatoria asociada a transfusi&#243;n &#40;TACO&#41; y lesi&#243;n pulmonar aguda producida por transfusi&#243;n &#40;TRALI&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a> y estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a> sugieren que el CCP es superior al PFC para controlar la hemorragia inducida por los AVK&#46; En un estudio con modelo animal&#44; la administraci&#243;n de CCP o de PFC fue m&#225;s eficaz que la de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a para detener el crecimiento del hematoma en ratones con HIC inducida con AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Aunque la administraci&#243;n de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a puede disminuir el tama&#241;o del hematoma en pacientes con HIC&#44; la mortalidad permanece invariablemente alta y la elevada tasa de efectos tromboemb&#243;licos desaconseja el uso sistem&#225;tico de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a en pacientes con hemorragia cr&#237;tica inducida por AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HIC la administraci&#243;n de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg de CCP aminora el crecimiento del hematoma&#44; corrige el INR en menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y permite el control quir&#250;rgico del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En general&#44; puede optarse por dosis fijas o dosis individualizada&#46; Un estudio reciente no ha encontrado ventaja en usar dosis individualizada&#44; recomendando una dosis fija &#250;nica de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U para todas las situaciones en que se use CCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los autores recomiendan dosis individualizadas&#44; basadas en el peso del paciente&#44; el INR actual y el INR que se pretende conseguir &#40;target&#41;&#44; variando entre 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#46; En todos los casos la administraci&#243;n de CCP debe suplementarse con 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de vitamina K&#44; iv&#46; Generalmente&#44; la administraci&#243;n de CCP se basa en el porcentaje de factores plasm&#225;ticos&#44; por lo que se debe convertir el INR a dicha proporci&#243;n&#46; El c&#225;lculo de la dosis se realiza mediante la expresi&#243;n&#58; unidades de factores de CCP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#37; nivel deseado de factores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37; nivel actual de factores&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso en kg&#46; Ejemplo&#58; var&#243;n de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con INR de 7&#44;5 a quien se desea disminuir el INR a 1&#44;5&#46; El c&#225;lculo de la dosis ser&#237;a&#58; &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de CCP&#46; El siguiente esquema es &#250;til para el c&#225;lculo de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tasas variables&#44; pero bajas&#44; de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#44; sobre todo arteriales &#40;ictus&#44; infarto de miocardio&#44; tromboembolismo pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;70&#44;94</span></a> en pacientes tratados con CCP&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos no se ha documentado una relaci&#243;n causa-efecto entre la administraci&#243;n de CCP y el incremento de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos cl&#237;nicamente relevantes&#46; La mayor&#237;a de los autores describen el CCP como un f&#225;rmaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recientes&#44; sugerimos administrar CCP en pacientes tratados con AVK&#44; sangrantes o sometidos a procedimiento invasivo&#44; aunque esta recomendaci&#243;n est&#225; basada en estudios retrospectivos que incluyeron pocos pacientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</span>&#46; Exceptuamos de este bajo grado de recomendaci&#243;n a los pacientes con HIC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</span>&#44; en quienes una muestra m&#225;s amplia de estudios retrospectivos y al menos 2 prospectivos han documentado una disminuci&#243;n del crecimiento del hematoma&#46; El CCP podr&#237;a ser potencialmente &#250;til <span class="elsevierStyleItalic">&#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</span> en pacientes sangrantes y no tratados con AVK&#46;</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fibrin&#243;geno</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de niveles adecuados de FBN es cr&#237;tica para lograr una hemostasia eficaz&#46; La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de FBN es de 1&#44;5-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46; El FBN facilita la agregaci&#243;n plaquetaria y&#44; cuando se activa mediante la trombina&#44; forma pol&#237;meros de fibrina&#44; que son la base de formaci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La hemorragia grave implica p&#233;rdida de factores de coagulaci&#243;n&#44; incluyendo FBN&#46; La reanimaci&#243;n intensa con soluciones hidroelectrol&#237;ticas diluye los factores de coagulaci&#243;n existentes y&#44; como resultado&#44; los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasm&#225;ticos de FBN y del resto de los factores de coagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los coloides pueden interferir en la formaci&#243;n de un co&#225;gulo eficaz&#44; al alterar su firmeza y estabilidad&#46; Ambos mecanismos &#40;p&#233;rdida y diluci&#243;n de factores de coagulaci&#243;n&#41; conducen a coagulopat&#237;a&#46; La presencia de esta es un factor independiente de mal resultado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;66</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FBN es el primer factor plasm&#225;tico en deplecionarse en la hemorragia activa&#59; adem&#225;s&#44; los niveles prequir&#250;rgicos de FBN son predictivos del sangrado periquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;95&#44;96</span></a>&#46; Hay 3 formas de aportar FBN&#58; PFC&#44; crioprecipitado y concentrado de FBN&#46; El compuesto m&#225;s com&#250;nmente usado en Espa&#241;a es el concentrado de FBN&#44; que tambi&#233;n es un derivado del plasma&#44; pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado&#44; no requiere pruebas cruzadas y se administra r&#225;pidamente &#40;hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g pueden administrarse en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46;</p><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con traumatismos sangrantes</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0095"><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos la administraci&#243;n de FBN para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas sobre hemorragia en trauma recomiendan &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; administrar FBN en todos los casos de sangrado grave&#44; siempre que la TEG muestre d&#233;ficit de FBN y&#47;o los niveles plasm&#225;ticos del mismo sean inferiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes con traumatismo sangrante concluyen que la administraci&#243;n de FBN con&#47;sin CCP y guiada por TEG reduce la tasa transfusional y puede mejorar el resultado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;67&#44;95&#44;96&#44;100&#44;101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes quir&#250;rgicos</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0100"><p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a cirug&#237;a de reparaci&#243;n de aneurisma abdominal sangrante&#44; la administraci&#243;n masiva de PFC redujo significativamente la mortalidad del 39 al 15&#37;&#44; sugiriendo que la administraci&#243;n precoz de factores de coagulaci&#243;n puede mejorar el resultado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la infusi&#243;n preoperatoria y postoperatoria de altas dosis de FBN &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; increment&#243; la firmeza del co&#225;gulo y disminuy&#243; significativamente el sangrado y los requerimientos transfusionales de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo que incluy&#243; m&#225;s de 3&#46;000 pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; la administraci&#243;n de FBN y CCP&#44; guiada por TEG&#44; redujo significativamente las tasas transfusional y de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Un reciente RCT document&#243; que se debe administrar FBN y PFC para restaurar eficazmente la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; mejor que el PFC solo&#46; Un RCT que incluy&#243; 20 pacientes sometidos a cistectom&#237;a radical document&#243; una disminuci&#243;n significativa de la tasa transfusional en el grupo tratado con FBN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Solo una serie de 6 casos ha documentado que el FBN&#44; junto con otros productos sangu&#237;neos&#44; puede controlar el sangrado en pacientes con hemorragia obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PFC contiene aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L de FBN&#44; por lo que se requieren grandes vol&#250;menes de PFC &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#41; para aumentar los niveles de FBN en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46; El crioprecipitado es un derivado del plasma que contiene m&#225;s altas concentraciones de FBN que el PFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;95</span></a>&#46; No hay acuerdo sobre una dosis est&#225;ndar de FBN&#46; Se han administrado dosis profil&#225;cticas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g antes de la cirug&#237;a y de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en sangrados instaurados graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;100</span></a>&#44; aunque la dosis publicada m&#225;s habitual es entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; La siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> puede ser &#250;til para calcular la dosis de FBN a administrar&#58; dosis de FBN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de FBN deseado &#40;g&#47;L&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen plasm&#225;tico &#40;L&#41;&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen plasm&#225;tico puede estimarse en 0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;kg&#46; Como ejemplo&#44; en un paciente sangrante de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con FBN plasm&#225;tico de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; que se quiere incrementar hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; la dosis a administrar ser&#237;a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el FBN es un f&#225;rmaco seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos arteriales y venosos solo cuando se administran dosis altas &#40;hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; A pesar de derivar del PFC&#44; no se han descrito infecciones transmitidas por FBN&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de FBN es cr&#237;tico para una hemostasia eficaz&#44; siendo el factor que primero se depleciona en la hemorragia grave&#46; Estudios observacionales y series de casos sugieren que la administraci&#243;n precoz de FBN puede ser eficaz en disminuir la tasa transfusional&#46; Con frecuencia&#44; se administra junto a PFC y CCP&#44; lo que impide una valoraci&#243;n adecuada de su eficacia&#46; Idealmente&#44; la administraci&#243;n de FBN deber&#237;a ser guiada por tromboelastometr&#237;a&#44; a la cabecera del paciente&#44; en lugar de guiada por las pruebas de laboratorio convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; No obstante&#44; se precisan de estudios controlados con amplias series de sujetos&#44; antes de recomendar la administraci&#243;n indiscriminada de FBN para el tratamiento del d&#233;ficit adquirido de FBN en la hemorragia cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antifibrinol&#237;ticos</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo farmacol&#243;gico se analiza la eficacia y seguridad del empleo de AXN y ¿-ACA&#46; No consideramos el uso de aprotinina al haber sido retirada del mercado&#46; El ATX y el ¿-ACA son an&#225;logos sint&#233;ticos de la lisina&#44; que inhiben competitivamente la uni&#243;n del plasmin&#243;geno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina&#44; evitando la conversi&#243;n del plasmin&#243;geno a plasmina&#46; El ATX es 10 veces m&#225;s potente que el ¿-ACA&#46;</p><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0105"><p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 2A&#46;</span></p></span></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los estudios con protocolo de transfusi&#243;n muestra que en PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> y PTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> la administraci&#243;n iv de ATX redujo hasta un 25&#37; el volumen del sangrado perioperatorio y las necesidades de TSA&#46; La administraci&#243;n t&#243;pica de ATX&#44; mediante irrigaci&#243;n o inyecci&#243;n intraarticular&#44; tambi&#233;n reduce el sangrado postoperatorio&#44; pero su efecto en la reducci&#243;n de TSA es menos evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a de columna vertebral</span>&#44; mayoritariamente escoliosis&#44; la administraci&#243;n de ATX&#44; en combinaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#44; reduce de forma dosis dependiente los vol&#250;menes del sangrado y de TSA&#44; pero generalmente no afecta al porcentaje de pacientes que reciben TSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#8211;114</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0110"><p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos la administraci&#243;n de ¿-ACA para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un metaan&#225;lisis no muestran un efecto beneficioso sobre la disminuci&#243;n de TSA en pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica &#40;RR&#58; 0&#44;73&#59; IC 95&#37; 0&#44;20-1&#44;73&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a cardiaca</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0115"><p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con el placebo&#44; el ATX redujo la tasa transfusional y el riesgo de reoperaci&#243;n por sangrado persistente o recurrente en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca con CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; En cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica sin CEC&#44; la administraci&#243;n de ATX redujo el riesgo de recibir TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; La administraci&#243;n t&#243;pica de ATX redujo el sangrado postoperatorio&#44; pero no las necesidades de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0120"><p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con ¿-ACA para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a cardiaca con CEC&#44; la administraci&#243;n de ¿-ACA redujo los requerimientos de TSA y las reexploraciones por sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el estudio BART&#44; ¿-ACA y ATX mostraron una eficacia similar en la reducci&#243;n del sangrado y de los requerimientos de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ambos agentes producen estos efectos incluso en pacientes en tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a hep&#225;tica</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0125"><p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En trasplante hep&#225;tico&#44; la administraci&#243;n de dosis altas de ATX iniciales y de mantenimiento redujo los requerimientos de TSA&#44; mientras que la infusi&#243;n continua de dosis bajas de ATX redujo la fibrin&#243;lisis&#44; pero no los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; En un RCT de 214 pacientes sometidos a resecci&#243;n de tumores hep&#225;ticos&#44; la administraci&#243;n de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; y suprimi&#243; la necesidad de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras cirug&#237;as</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0130"><p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirug&#237;a ginecol&#243;gica o urol&#243;gica&#46; 2A&#46;</span></p></span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ces&#225;rea electiva&#44; un RCT con 660 pacientes mostr&#243; que la administraci&#243;n de ATX reduce el volumen de sangrado&#44; el porcentaje de mujeres con un sangrado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y la necesidad de administrar agentes uterot&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; En prostatectom&#237;a radical retrop&#250;bica&#44; un RCT que incluy&#243; 200 pacientes mostr&#243; que la administraci&#243;n de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y el porcentaje de pacientes con TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes politraumatizados con hemorragia significativa</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0135"><p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del estudio CRASH-2&#44; un RCT de m&#225;s de 20&#46;000 pacientes realizado en 274 hospitales de 40 pa&#237;ses&#44; mostr&#243; que la administraci&#243;n de ATX en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes al traumatismo redujo la mortalidad por todas las causas &#40;14&#44;5 vs&#46; 16&#37;&#41;&#44; incluyendo la mortalidad por sangrado &#40;4&#44;9 vs&#46; 5&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; un estudio retrospectivo de 896 heridos en combate mostr&#243; una asociaci&#243;n entre la administraci&#243;n de ATX y menores incidencias de coagulopat&#237;a y de mortalidad&#44; especialmente entre los pacientes que necesitaron transfusi&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia gastrointestinal</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0140"><p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de ATX para disminuir las p&#233;rdidas de sangre y mejorar el resultado cl&#237;nico&#46; 2A&#46;</span></p></span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que incluy&#243; pacientes con ulcus y erosiones de mucosas tratados con ATX iv se observ&#243; una reducci&#243;n del sangrado recurrente&#44; de la necesidad de cirug&#237;a y de la mortalidad&#46; A pesar de estos excelentes resultados&#44; se usa poco debido a la eficacia de otros f&#225;rmacos y los tratamientos endosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acorde con los estudios analizados&#44; las dosis m&#225;s frecuentemente utilizadas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTR y PTC&#58; una dosis inicial de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg perioperatoriamente&#44; seguida o no de la infusi&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o de la repetici&#243;n de la dosis inicial en el postoperatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Columna&#58; una dosis inicial de 20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; seguida de la infusi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a cardiaca con CEC y trasplante hep&#225;tico&#58; dosis inicial de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg seguida de la infusi&#243;n de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h hasta el final de la cirug&#237;a &#40;m&#225;s 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en el circuito de CEC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a cardiaca sin CEC&#58; dosis inicial de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; seguida de la infusi&#243;n de 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h hasta el final de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso t&#243;pico en cirug&#237;a cardiaca y ortop&#233;dica de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante hep&#225;tico&#58; dosis inicial de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg seguida de la infusi&#243;n de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h hasta el final de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ces&#225;rea&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g preoperatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prostatectom&#237;a&#58; dosis inicial de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguida de la infusi&#243;n de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h hasta el final de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismos&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo&#44; seguido de la infusi&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia gastrointestinal&#58; 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a iv durante 3 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el ¿-ACA solo parece eficaz en cirug&#237;a cardiaca&#46; En el estudio BART se utiliz&#243; una dosis inicial de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g seguida de la infusi&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;h hasta el final de la cirug&#237;a &#40;no se a&#241;adi&#243; medicaci&#243;n al circuito de CEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la seguridad&#44; a pesar de que se ha atribuido a estos agentes riesgo trombog&#233;nico bas&#225;ndose en aportaciones individuales a la literatura m&#233;dica&#44; los estudios anteriormente analizados no han demostrado que el uso de antifibrinol&#237;ticos aumente el riesgo de episodios tromb&#243;ticos&#44; incluyendo infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular&#44; trombosis venosa o embolia pulmonar&#44; ni de mortalidad&#46; Se ha descrito un incremento de la frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes de cirug&#237;a cardiaca que recibieron dosis altas de ATX&#44; especialmente en aquellos con antecedentes de disfunci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128&#44;129</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes antifibrinol&#237;ticos sint&#233;ticos &#40;ATX y ¿-ACA&#41; se utilizan en un amplio abanico de condiciones hemorr&#225;gicas o de riesgo hemorr&#225;gico&#46; Han mostrado eficacia en la reducci&#243;n de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#44; de las necesidades transfusionales y del n&#250;mero de reintervenciones por sangrado en cirug&#237;a y politraumatismos&#46; Con la excepci&#243;n de la cirug&#237;a cardiaca&#44; la eficacia del ATX parece superior a la del ¿-ACA&#46; Sin embargo&#44; los estudios aleatorizados no han demostrado que el uso de antifibrinol&#237;ticos aumente el riesgo de episodios tromb&#243;ticos&#44; ni de mortalidad&#46; En cirug&#237;a ortop&#233;dica se necesitan m&#225;s estudios de seguridad antes de establecer una recomendaci&#243;n definitiva de estos f&#225;rmacos&#44; donde su uso est&#225; fuera de las indicaciones aprobadas&#46;</p></span></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desmopresina</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">desmopresina</span> &#40;DDAVP&#41; es un an&#225;logo sint&#233;tico de la vasopresina que muestra propiedades hemost&#225;ticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria &#40;aumenta la expresi&#243;n del receptor GPIb plaquetario&#41; y de incrementar los niveles plasm&#225;ticos de los factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y von Willebrand desde sus lugares de producci&#243;n en las c&#233;lulas endoteliales&#46;</p><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0145"><p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos el tratamiento con DDAVP para disminuir el sangrado y&#47;o la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva sin enfermedad de von Willebrand&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1&#46;295 pacientes ha determinado que la administraci&#243;n de DDAVP no redujo las p&#233;rdidas sangu&#237;neas ni la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de los niveles plasm&#225;ticos de factor von Willebrand se produce unos 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de la administraci&#243;n de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de DDAVP&#44; independientemente de su v&#237;a de administraci&#243;n &#40;iv&#44; subcut&#225;nea o nasal&#41;&#44; pudi&#233;ndose mantener su efecto 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; No obstante&#44; debe recordarse que este f&#225;rmaco produce taquifilaxia&#44; o sea&#44; el agotamiento de las reservas del factor von Willebrand endotelial por la reiteraci&#243;n de dosis con p&#233;rdida de efectividad a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han observado efectos estad&#237;sticamente significativos sobre la mortalidad&#44; el infarto de miocardio&#44; o la tasa de reintervenci&#243;n por sangrado&#44; en los pacientes tratados con DDAVP&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DDAVP incrementa la adhesividad plaquetaria y los niveles plasm&#225;ticos de los factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y von Willebrand&#46; Se utiliza con &#233;xito en la prevenci&#243;n y control de la hemorragia en pacientes afectos de enfermedad de von Willebrand leve o moderada&#44; pero fuera de este contexto&#44; su eficacia no est&#225; demostrada&#46; Por tanto&#44; no se recomienda la administraci&#243;n preoperatoria de DDAVP en pacientes quir&#250;rgicos sin trastornos hemorr&#225;gicos cong&#233;nitos&#44; ya que no disminuye el volumen de sangrado ni las TSA&#46;</p></span></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado recombinante</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a es un preparado con propiedades procoagulantes&#44; que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragia en pacientes hemof&#237;licos con inhibidores contra los factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#44; y en pacientes con hemofilia adquirida&#46; En Europa&#44; la autorizaci&#243;n se extiende a pacientes con deficiencia selectiva de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> y trombastenia de Glanzmann&#46;</p><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quir&#250;rgica y soporte hemoter&#225;pico</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0150"><p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el uso de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a para el tratamiento de hemorragia grave refractaria&#46; 2C&#46;</span></p></span></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a se ha empleado en pacientes con hemorragia cr&#237;tica en el contexto de diferentes procedimientos quir&#250;rgicos y no quir&#250;rgicos&#44; como trauma&#44; cirug&#237;a cardiaca y hep&#225;tica o hemorragia posparto&#46; Sin embargo&#44; no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y solo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;131&#8211;133</span></a>&#46; Si bien se han publicados diversas revisiones y metaan&#225;lisis indicando&#44; en algunos casos&#44; una reducci&#243;n de la necesidad de transfusi&#243;n&#44; no existe una clara indicaci&#243;n para su uso&#46; Un estudio en pacientes con trauma y hemorragia activa fue suspendido al observarse tasas similares de mortalidad entre los grupos tratado y placebo &#40;12 vs&#46; 11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; De forma similar&#44; no se observ&#243; efecto beneficioso en pacientes con HIC o secundaria a varices esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que se evalu&#243; el rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a en 5 indicaciones&#58; HIC&#44; cirug&#237;a cardiaca&#44; trauma&#44; trasplante hep&#225;tico y prostatectom&#237;a&#44; concluy&#243; que no hay evidencia de reducci&#243;n de la mortalidad con el rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a y que&#44; en algunas de las indicaciones&#44; aumenta el riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las dosis de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a var&#237;an entre los diferentes estudios &#40;9-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41;&#44; cuando se administra a pacientes con hemorragia cr&#237;tica refractaria que requieren transfusi&#243;n masiva&#44; una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg parece razonable&#46;</p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado efectos secundarios importantes&#44; sobre todo complicaciones tromboemb&#243;licas&#44; con el empleo de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente de 35 estudios aleatorizados en m&#225;s de 4&#46;000 sujetos&#44; la incidencia de eventos tromb&#243;ticos arteriales fue de 5&#44;5&#37;&#44; y de eventos coronarios&#44; de 2&#44;9&#37;&#44; significativamente superiores al placebo&#46; Esta diferencia fue m&#225;s acentuada en pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;9 vs&#46; 4&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia cient&#237;fica de calidad suficiente que apoye el uso indiscriminado de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a en el sangrado grave para prevenir la hemorragia ni reducir los requerimientos tranfusionales&#46; El dise&#241;o de varios de estos estudios es complejo y las series son demasiado peque&#241;as para constatar un claro beneficio&#46; Excepcionalmente&#44; puede plantearse en pacientes con riesgo vital extremo que persiste tras las medidas convencionales para el control de la hemorragia&#46; Considerando la falta de evidencia y que los riesgos pueden exceder los beneficios&#44; deber&#237;a reservarse la administraci&#243;n de rF<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a como terapia en hemorragias intratables de etiolog&#237;a m&#233;dica o quir&#250;rgica&#46; Por consiguiente&#44; la administraci&#243;n de este producto debe realizarse de manera individualizada atendiendo al cuadro cl&#237;nico&#44; las caracter&#237;sticas del paciente y el criterio m&#233;dico&#44; valorando en cada caso la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#46;</p></span></span></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas farmacol&#243;gicas a la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica para incrementar la eritropoyesis</span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hierro</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que el nivel preoperatorio de Hb es el principal factor independiente de riesgo de recibir TSA&#46; La eritropoyesis precisa de una m&#233;dula &#243;sea sana con un aporte adecuado de diferentes nutrientes &#40;Fe y vitaminas C&#44; B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y f&#243;lico&#41; y hormonas &#40;eritropoyetina&#44; tiroideas y esteroideas&#41;&#46; Ante la falta de informaci&#243;n sobre otros hemat&#237;nicos&#44; solo se analiza el posible beneficio de la administraci&#243;n de Fe oral e iv para evitar o reducir la tasa transfusional&#46; No se recomienda la v&#237;a intramuscular&#46;</p><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hierro oral</span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a de c&#225;ncer de colon u ortop&#233;dica&#46; Tratamiento preoperatorio</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0155"><p id="spar0185" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel prequir&#250;rgico de Hb y reducir la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a de c&#225;ncer de colon</span>&#46; En pacientes an&#233;micos&#44; la administraci&#243;n de sales ferrosas&#44; entre 14 y 30 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; mejora el nivel de Hb y disminuye la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a ortop&#233;dica</span>&#46; En pacientes programados para PTR o PTC&#44; la administraci&#243;n de Fe&#44; junto con la aplicaci&#243;n de un protocolo transfusional restrictivo&#44; mejor&#243; la Hb&#44; redujo la tasa transfusional y&#44; en algunos casos&#44; la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142&#44;143</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes quir&#250;rgicos&#46; Tratamiento postoperatorio</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0160"><p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio de Hb y disminuir la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a &#40;mix&#41;&#46;</span> Los resultados de diversos RCT en pacientes sometidos a PTR&#44; PTC&#44; fractura de cadera y revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica mostraron que la administraci&#243;n de Fe oral no acelera la correcci&#243;n de la anemia ni reduce la tasa de transfusi&#243;n&#44; pero incrementa los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144-146</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes cr&#237;ticos &#40;quir&#250;rgicos y quemados&#41;</span>&#46; La administraci&#243;n de Fe oral disminuye la tasa transfusional&#44; aunque solo cuando se incluyen pacientes con transfusiones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hierro intravenoso</span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes quir&#250;rgicos&#46; Tratamiento preoperatorio</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0165"><p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes an&#233;micos&#44; para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a &#40;mix&#41;&#46;</span> En pacientes an&#233;micos programados para cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; ginecol&#243;gica o digestiva&#44; la administraci&#243;n de Fe iv sacarosa o carboximaltosa corrigi&#243; la anemia y redujo la tasa de TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46; En un estudio sobre 437 pacientes con c&#225;ncer colorrectal&#44; el tratamiento multidisciplinar y temprano de los pacientes an&#233;micos &#40;74&#37; con Fe iv&#41; permiti&#243; optiminzar la Hb preoperatoria y reducir la TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un RCT en c&#225;ncer de colon&#44; la administraci&#243;n de Fe iv sacarosa no aument&#243; el nivel de Hb&#44; aunque s&#237; hubo una tendencia a una menor tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes quir&#250;rgicos&#46; Tratamiento perioperatorio</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0170"><p id="spar0200" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46;</span> En pacientes con fractura de cadera&#44; la administraci&#243;n preoperatoria de Fe iv y la aplicaci&#243;n de terapia transfusional restrictiva mejora la tasa transfusional y la morbilidad postoperatoria&#44; especialmente en pacientes no an&#233;micos o con fractura subcapital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151-153</span></a>&#46; En pacientes an&#233;micos con fractura de cadera&#44; la administraci&#243;n conjunta de Fe iv y rHuEPO &#40;una dosis de 40&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; parece m&#225;s eficaz en disminuir la tasa transfusional que la de Fe iv solo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la administraci&#243;n de Fe iv &#40;m&#225;s 40&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de rHuEPO si Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; redujo significativamente la tasa transfusional en pacientes sometidos a PTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes quir&#250;rgicos&#46; Tratamiento postoperatorio</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0175"><p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento con Fe iv para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional&#46; 2C&#46;</span></p></span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a cardiaca</span>&#46; La administraci&#243;n de Fe iv con o sin rHuEPO no mejor&#243; los niveles de Hb ni redujo la tasa transfusional&#46; Sin embargo&#44; se incrementaron los niveles de ferritina y de reticulocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a ortop&#233;dica</span>&#46; En PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a> y cirug&#237;a de escoliosis infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#44; la administraci&#243;n de Fe iv mejor&#243; los niveles de Hb y&#47;o redujo la tasa transfusional&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a ginecol&#243;gica tumoral o ces&#225;rea&#46;</span> La administraci&#243;n de Fe iv mejor&#243; significativamente los niveles postoperatorio de Hb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;161</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia posparto moderada o grave</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0180"><p id="spar0210" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con Fe iv para la correcci&#243;n de la anemia y la disminuci&#243;n de la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de Fe iv sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162&#44;163</span></a> o carboximaltosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span></a> mejor&#243; la anemia&#44; los niveles de ferritina&#44; la calidad de vida y la tasa transfusional&#46;</p></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0185"><p id="spar0215" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con Fe iv para la correcci&#243;n de la anemia y la ferropenia&#44; y reducir la tasa transfusional&#46; 1B&#46;</span></p></span></p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de Fe iv sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166&#44;167</span></a> o carboximaltosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con Fe oral&#44; es m&#225;s eficaz en la correcci&#243;n de la anemia y la reposici&#243;n de los dep&#243;sitos de Fe&#44; produciendo&#44; adem&#225;s&#44; una menor tasa de efectos secundarios&#46; El tratamiento con Fe carboximaltosa se ha mostrado superior al tratamiento con Fe sacarosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente oncol&#243;gico</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0190"><p id="spar0220" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de Fe iv&#44; sin agentes estimulantes de la eritropoyesis&#44; para prevenir el descenso de Hb producido por la quimioterapia&#47;radioterapia y reducir la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos acumulados de 2 estudios realizados en 134 pacientes afectas de c&#225;ncer ginecol&#243;gico y tratadas con quimioterapia y&#47;o radioterapia asociadas&#44; mostraron que la administraci&#243;n de Fe iv mejor&#243; los niveles de Hb y redujo la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0195"><p id="spar0225" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento con Fe iv&#44; como coadyuvante del tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41;&#44; para la correcci&#243;n de la anemia inducida por quimioterapia y mejorar la tasa transfusional&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a> document&#243; que la administraci&#243;n de Fe iv m&#225;s AEE corrige la anemia y mejora la tasa transfusional&#44; sin aumentar los efectos adversos&#46; Adem&#225;s&#44; puede ser coste-efectivo&#44; porque permite disminuir las dosis de AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fe oral</span>&#46; Existe una enorme variabilidad en el contenido de Fe elemental entre las distintas formulaciones de Fe oral&#46; Para el tratamiento de la anemia preoperatoria recomendamos una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de Fe elemental&#47;d&#237;a durante 2-6 semanas&#44; en funci&#243;n del tiempo disponible hasta la cirug&#237;a&#46; En pacientes cr&#237;ticos&#44; el &#250;nico RCT publicado utiliz&#243; sulfato ferroso 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fe iv</span>&#46; Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe &#40;DTH&#41;&#44; utilizando la f&#243;rmula de Ganzoni &#40;DTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Hb objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hb actual&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#41;&#44; a&#241;adiendo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg m&#225;s por cada 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre perdida&#46; La dosificaci&#243;n depender&#225; del preparado utilizado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fe sacarosa&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;sesi&#243;n&#44; m&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sesi&#243;n&#44; m&#225;ximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carboximaltosa de Fe&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;sesi&#243;n&#44; m&#225;ximo 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sesi&#243;n&#44; m&#225;ximo 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fe dextrano de bajo peso molecular&#58; hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;sesi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito efectos adversos graves&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes quir&#250;rgicos incluidos en los ensayos es insuficiente para extraer conclusiones&#46; La frecuencia de efectos adversos graves con el Fe iv no dextrano es extremadamente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> y significativamente inferior a los efectos adversos de la transfusi&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; Una peque&#241;a proporci&#243;n de enfermos tratados con Fe dextrano presentan reacciones anafil&#225;cticas y&#44; en mayor medida&#44; anafilactoides&#46; Respecto al riesgo de infecci&#243;n&#44; en 32&#46;566 pacientes en hemodi&#225;lisis no hubo correlaci&#243;n entre la administraci&#243;n de Fe iv e infecci&#243;n o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el tratamiento con Fe iv en pacientes sometidos a cirug&#237;a con bajos niveles prequir&#250;rgicos de ferritina se asoci&#243; a incremento de la tasa de infecciones periquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177&#44;178</span></a>&#46; Pendiente de nuevos datos&#44; ser&#237;a aconsejable evitar la administraci&#243;n de Fe iv en pacientes con infecci&#243;n activa&#46;</p></span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de Fe y la ferropenia son frecuentes entre los pacientes m&#233;dicos&#44; quir&#250;rgicos y cr&#237;ticos&#46; Por ello&#44; la administraci&#243;n de suplementos de Fe contribuye significativamente a la correcci&#243;n de la anemia y&#47;o la reducci&#243;n de la tasa transfusional&#46; En principio&#44; siempre que sea posible y se disponga del tiempo necesario&#44; estos se deber&#225;n aportar en forma Fe oral &#40;por ejemplo&#44; sulfato ferroso&#41; por su bajo coste&#44; f&#225;cil administraci&#243;n y aceptable tolerancia&#46; Sin embargo&#44; si existe malabsorci&#243;n&#44; mala tolerancia o es necesario acelerar la respuesta al tratamiento&#44; estar&#237;a plenamente justificado el uso de Fe iv&#44; con el que se consiguen una respuesta medular y una repleci&#243;n de los dep&#243;sitos de Fe m&#225;s completas y r&#225;pidas&#46; Con la excepci&#243;n del Fe dextrano de alto peso molecular&#44; la administraci&#243;n de Fe iv presenta un muy buen perfil de seguridad y no incrementa el riesgo de infecci&#243;n&#44; aunque no parece aconsejable en pacientes con infecci&#243;n activa&#46;</p></span></span></span><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritropoyetina</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rHuEPO&#44; obtenida por ingenier&#237;a gen&#233;tica&#44; fue inicialmente autorizada para tratar la anemia de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Tras su administraci&#243;n por v&#237;a subcut&#225;nea o iv&#44; mimetiza los efectos de la eritropoyetina end&#243;gena estimulando la eritropoyesis&#44; al inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferaci&#243;n y maduraci&#243;n a eritrocitos&#46; En la actualidad&#44; sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia&#44; en neoplasias no mieloides&#44; en programas de donaci&#243;n preoperatoria de sangre aut&#243;loga y en cirug&#237;a ortop&#233;dica programada&#46;</p><span id="sec0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a ortop&#233;dica programada</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0200"><p id="spar0230" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos la administraci&#243;n preoperatoria o perioperatoria de rHuEPO para reducir la tasa transfusional&#44; siempre que la anemia sea moderada &#40;Hb entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41;&#44; y el riesgo de sangrado lo sea tambi&#233;n&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis sobre 3 ensayos aleatorizados sobre 684 pacientes con anemia moderada y candidatos a cirug&#237;a prot&#233;sica&#44; la administraci&#243;n preoperatoria de rHuEPO redujo significativamente el riesgo de recibir TSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; Posteriormente&#44; 2 RCT &#40;896 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180&#44;181</span></a> y un estudio de casos y controles &#40;770 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a> han documentado una reducci&#243;n similar del riesgo de recibir TSA&#46;</p></span><span id="sec0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras cirug&#237;as</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0205"><p id="spar0235" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos la administraci&#243;n de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en pacientes an&#233;micos sometidos a cirug&#237;a mayor&#46; 2A&#46;</span></p></span></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a cardiaca</span>&#46; En un metaan&#225;lisis de RCT sobre el uso de eritropoyetina en pacientes an&#233;micos candidatos a cirug&#237;a cardiaca con CEC&#44; la administraci&#243;n de rHuEPO redujo la tasa transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; 3 RCT han demostrado la utilidad de la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de rHuEPO en el preoperatorio inmediato para reducir los requerimientos transfusionales en intervenciones con o sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184&#8211;186</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de que la rHuEPO acelere la recuperaci&#243;n de anemia postoperatoria en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer gastrointestinal</span>&#46; Varios RCT&#44; principalmente en pacientes con c&#225;ncer colorrectal&#44; han mostrado un aumento de los niveles de Hb y una disminuci&#243;n de la TSA&#44; aunque las dosis de rHuEPO y la duraci&#243;n del tratamiento variaban de unos estudios a otros&#46; No obstante&#44; pudo comprobarse que la eficacia de rHuEPO se increment&#243; con el tratamiento adyuvante con Fe iv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187&#8211;189</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes cr&#237;ticos</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0210"><p id="spar0240" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No recomendamos el uso de rHuEPO para tratar la anemia y reducir la tasa transfusional en pacientes que no tengan una indicaci&#243;n previa&#44; con la posible excepci&#243;n de aquellos con traumatismos&#44; especialmente con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; 1A&#46;</span></p></span></p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado que cuando existe un criterio restrictivo de transfusi&#243;n&#44; la administraci&#243;n de rHuEPO solo disminuye discretamente los requerimientos transfusionales&#44; sin mermar la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo se observ&#243; un incremento neto de Hb en un estudio en el que se administr&#243; terapia coadyuvante con Fe iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; No obstante&#44; los pacientes cr&#237;ticos m&#225;s j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; con menores &#237;ndices de gravedad inicial&#44; diagn&#243;stico de politraumatismo y tratados con eritropoyetina&#44; presentaron mejores &#237;ndices de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; Algo similar ocurre en el caso de pacientes an&#233;micos con traumatismo craneoencef&#225;lico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a ortop&#233;dica</span>&#46; Se han aprobado 2 protocolos distintos de administraci&#243;n de rHuEPO en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#58; 4 dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;semana subcut&#225;neas comenzando 3 semanas antes&#44; o 15 dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#237;a empezando 10 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n y continuando 4 d&#237;as despu&#233;s de la misma&#46; Protocolos similares se han utilizado en cirug&#237;a cardiaca y oncol&#243;gica&#46; Aunque la eficacia de estos 2 protocolos ha sido plenamente contrastada&#44; se desconoce cu&#225;l es la dosis m&#237;nima eficaz de rHuEPO para reducir las TSA en estos pacientes&#44; y otros autores han observado resultados similares con dosis m&#225;s bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;180&#44;183&#8211;185&#44;194&#44;195</span></a>&#44; especialmente con terapia coadyuvante con Fe iv&#46;</p></span><span id="sec0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas agencias gubernamentales &#40;FDA&#44; EMEA y AEMPS&#41; han emitido alertas sobre la asociaci&#243;n entre el uso de rHuEPO y el incremento del riesgo de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos y de la mortalidad&#44; en pacientes con tratamientos a largo plazo por anemia debida a insuficiencia renal cr&#243;nica o quimioterapia por c&#225;ncer&#44; as&#237; como en pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica sin profilaxis tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los RCT analizados sobre la seguridad de la administraci&#243;n de rHuEPO en pacientes quir&#250;rgicos y cr&#237;ticos han documentado que no hay diferencias significativas con respecto a la tasa de trombosis venosa profunda y a otros eventos tromb&#243;ticos de relevancia cl&#237;nica&#44; entre el grupo control y el grupo tratamiento con rHuEPO&#44; siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitromb&#243;tica farmacol&#243;gica&#46; No obstante&#44; hay que recordar que&#44; salvo en los pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica programada y los incluidos en un programa de donaci&#243;n aut&#243;loga&#44; el uso de la rHuEPO es una indicaci&#243;n &#171;off-label&#187;&#46; Por tanto&#44; los datos disponibles sugieren que ser&#237;a necesario ajustar la dosis de rHuEPO&#44; administrando adem&#225;s Fe preferentemente por v&#237;a iv&#44; as&#237; como prestar especial atenci&#243;n a la profilaxis antitromb&#243;tica y quiz&#225;s antiagregante plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191&#44;197&#44;198</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rHuEPO est&#225; indicada para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica programada&#44; y para facilitar el cumplimiento de los programas de donaci&#243;n preoperatoria de sangre aut&#243;loga cuando se soliciten<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 unidades&#46; La m&#225;xima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; en los que adem&#225;s este no parece inducir un aumento en la incidencia de complicaciones tromb&#243;ticas&#46; No obstante&#44; debe tenerse en cuenta la baja incidencia de estos efectos adversos&#44; y que la mayor&#237;a de los estudios con rHuEPO se han realizado en pacientes sin patolog&#237;a cardiovascular&#46; Por ello&#44; ser&#237;a recomendable ajustar la dosis de rHuEPO individualmente&#44; asegurando el suministro de Fe a la m&#233;dula &#243;sea y proporcionando una profilaxis antitromb&#243;tica adecuada&#46; La rHuEPO tambi&#233;n podr&#237;a utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quir&#250;rgicos no ortop&#233;dicos&#44; aunque se tratar&#237;a de uso &#171;off-label&#187;&#44; pero no se recomienda su utilizaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos que no tengan una indicaci&#243;n previa para este f&#225;rmaco&#44; con la posible excepci&#243;n de los pacientes con traumatismos&#44; especialmente traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46;</p></span></span></span><span id="sec0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas a la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica para incrementar el transporte de ox&#237;geno</span><span id="sec0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cristaloides y coloides</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de la hipovolemia mediante la administraci&#243;n iv de cristaloides y&#47;o coloides es prioritaria y constituye la primera ATSA a considerar ante cualquier tipo de anemia aguda o subaguda de origen hemorr&#225;gico&#44; ya que la tolerancia del organismo a la hipovolemia es mucho menor que a la anemia&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">cristaloides</span> m&#225;s empleados son la soluci&#243;n salina isot&#243;nica al 0&#44;9&#37;&#44; la soluci&#243;n de Ringer y otras soluciones &#171;balanceadas&#187;&#44; como la de Hartmann &#40;Ringer lactato&#41;&#46; Habitualmente solo el 25&#37; del volumen administrado permanece en el espacio intravascular&#46; Son baratas&#44; no alteran la hemostasia ni la funci&#243;n renal&#44; y hay una gran experiencia en su empleo&#44; sobre todo con la salina isot&#243;nica al 0&#44;9&#37;&#46; Las soluciones <span class="elsevierStyleItalic">cristaloides hipert&#243;nicas</span> &#40;ClNa 1&#44;8-7&#44;2&#37;&#41; pueden mejorar la hipovolemia y tendr&#237;an las te&#243;ricas ventajas de una correcci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la hipovolemia y una mejor&#237;a en la correcci&#243;n del edema cerebral&#46; Sin embargo&#44; no existen pruebas concluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">coloides</span> disponibles son los hidroxietil almidones &#40;HEA&#41;&#44; las gelatinas y la alb&#250;mina humana&#46; La infusi&#243;n de alb&#250;mina al 5&#37; produce una expansi&#243;n plasm&#225;tica igual al 75&#37; del volumen infundido&#46; Las gelatinas&#44; dado su bajo peso molecular&#44; tienen una vida media intravascular corta &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y su capacidad expansora es limitada &#40;70-80&#37;&#41;&#46; Los HEA al 6&#37; tienen una vida intravascular media m&#225;s larga &#40;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y mayor capacidad expansora &#40;80-120&#37;&#41;&#46; Los HEA son&#44; en la actualidad&#44; los coloides m&#225;s usados para la expansi&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;</p><span id="sec0505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con p&#233;rdidas leves o moderadas de sangre</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0215"><p id="spar0245" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos &#40;cristaloides y&#47;o coloides&#41; para disminuir la tasa transfusional&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hemorragia leve o moderada &#40;menos del 30&#37; de la volemia o menos de 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41;&#44; sin datos de sangrado adicional&#44; pueden ser manejados con cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;201</span></a>&#46; La adecuada reposici&#243;n del volumen circulante&#44; y por tanto del gasto cardiaco&#44; permite el mantenimiento del aporte de ox&#237;geno a los tejidos&#46; Los coloides podr&#237;an reservarse para los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica a pesar de la infusi&#243;n de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">202&#44;203</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0510" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con p&#233;rdidas graves de sangre</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0220"><p id="spar0250" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos &#40;cristaloides y&#47;o coloides&#41; para disminuir la tasa transfusional&#46; 1C&#46;</span></p></span></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hemorragia grave &#40;p&#233;rdida del 30-40&#37; de la volemia&#41; pueden ser manejados inicialmente con cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46; Se ha recomendado la infusi&#243;n de bajos vol&#250;menes de Ringer lactato&#44; conteniendo solo el is&#243;mero L del lactato&#44; con el objetivo de mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;hipotensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">controlada</span> o <span class="elsevierStyleItalic">permisiva</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; No obstante&#44; parece justificado a&#241;adir coloides y&#47;o f&#225;rmacos vasoactivos&#44; tras la reanimaci&#243;n inicial con cantidades moderadas de cristaloides&#46; Una vez restablecida la volemia&#44; se valorar&#225; la necesidad de TSA seg&#250;n pruebas complementarias y p&#233;rdidas estimadas&#46; Un metaan&#225;lisis que compar&#243; varios almidones concluy&#243; que la administraci&#243;n de HEA 130&#47;04 puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirug&#237;a mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con sangrado cr&#237;tico</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0225"><p id="spar0255" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos &#40;cristaloides y&#47;o coloides&#41;&#44; seguido de la transfusi&#243;n de hemocomponentes y derivados pl&#225;smaticos&#44; para disminuir la tasa transfusional&#46; 2B&#46;</span></p></span></p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con hemorragia cr&#237;tica &#40;m&#225;s del 40&#37; de la volemia&#41;&#44; que no responden a la infusi&#243;n inicial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de fluidos&#44; presentan sangrado grave con deterioro hemodin&#225;mico o una p&#233;rdida de sangre de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; se recomienda la transfusi&#243;n inmediata de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46; El pron&#243;stico de estos pacientes empeora sensiblemente cuando presentan la <span class="elsevierStyleItalic">tr&#237;ada letal</span> de coagulopat&#237;a&#44; acidosis e hipotermia&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se pensaba que la coagulopat&#237;a era de origen tard&#237;o y debida a la p&#233;rdida de factores de coagulaci&#243;n por la hemorragia&#44; junto con la diluci&#243;n de los ya existentes por la infusi&#243;n de fluidos&#46; Ello justificaba la transfusi&#243;n de hemoderivados con bajas ratios de transfusi&#243;n&#44; concentrado de hemat&#237;es&#58;plasma de 6&#58;1 y de hemat&#237;es&#58; plaquetas de 10&#58;1&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han documentado que la coagulopat&#237;a puede ser muy precoz&#44; y hasta un tercio de los pacientes presentan coagulopat&#237;a en el momento de la admisi&#243;n&#44; antes de la infusi&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La presencia de coagulopat&#237;a se asocia a mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Se ha sugerido que la administraci&#243;n precoz de hemoderivados en ratio 1&#58;1&#58;1 &#40;cantidades equiparables de concentrados de hemat&#237;es&#44; plasma y plaquetas&#44; el as&#237; llamado <span class="elsevierStyleItalic">protocolo de transfusi&#243;n masiva</span> &#91;PTM&#93;&#41;&#44; en lugar de grandes cantidades de fluidos&#44; aumenta la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;83</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que&#58; 1&#41; Esta pr&#225;ctica se basa en an&#225;lisis retrospectivos&#44; sujeta a una serie de limitaciones y sesgos&#59; as&#237;&#44; algunos estudios de tipo observacional han demostrado una asociaci&#243;n entre la administraci&#243;n inicial del PTM y buen resultado cl&#237;nico&#44; incluyendo disminuci&#243;n de la tasa transfusional y aumento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;83&#44;207</span></a>&#44; aunque otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;208&#44;209</span></a>&#59; 2&#41; el dise&#241;o del PTM en el traumatismo sangrante se realiz&#243; con datos provenientes del contexto militar&#44; que es a menudo muy distinto del civil&#44; y 3&#41; no se ha demostrado de forma concluyente que el PTM disminuya la morbilidad o mejore la supervivencia en el paciente civil con traumatismo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;208&#44;210&#44;211</span></a>&#46; En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre este tema&#44; los autores concluyen que faltan pruebas suficientes para indicar el uso de la ratio fija 1&#58;1&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">The European Massive Transfusion Guidelines</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> y recientes revisiones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;208&#44;210&#44;211</span></a> no aportan recomendaciones espec&#237;ficas relativas a la ratio 1&#58;1&#58;1&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que no se publiquen nuevos estudios controlados&#44; deber&#237;a tenerse en cuenta que el enfoque tradicional&#44; basado en la reposici&#243;n de volumen&#44; el control de la hemostasia y la transfusi&#243;n de los hemocomponentes adecuados&#44; puede ser v&#225;lido para la inmensa mayor&#237;a de los pacientes sangrantes&#46;</p></span><span id="sec0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan dosis iniciales de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides por mL de sangre perdida con una velocidad de infusi&#243;n de 60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;h de cristaloides &#40;preferiblemente Ringer lactato&#41;&#44; mientras se controla la fuente de la hemorragia&#46; El objetivo debe ser mantener una PAS de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;hipotensi&#243;n permisiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico pueden precisar de la infusi&#243;n de mayores cantidades de fluidos para mantener la PAS&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones de salino hipert&#243;nicas tienen el riesgo potencial de hipernatremia&#44; por lo que solo se puede administrar una dosis &#250;nica&#46; Para la soluci&#243;n de ClNa al 7&#44;2&#37;&#44; con o sin HEA&#44; la dosis es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; Su uso no est&#225; extendido&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los coloides&#44; la dosis es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por mL de sangre perdida&#46; La dosis m&#225;xima de HEA es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;d&#237;a para HEA 200&#47;0&#44;5 y de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;d&#237;a para HEA 130&#47;0&#44;4&#46; Para las gelatinas no existe en principio dosis m&#225;xima&#44; dado que no se acumulan en el organismo&#44; pero se recomienda no sobrepasar los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;204</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0525" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infusi&#243;n de grandes cantidades de cristaloides &#40;b&#225;sicamente salino isot&#243;nico&#41; se asocia a un aumento de la incidencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; edemas generalizados&#44; disfunci&#243;n pulmonar y acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; El Ringer lactato&#44; en condiciones normales&#44; se metaboliza r&#225;pidamente a bicarbonato&#44; pero algunas observaciones cl&#237;nicas y modelos animales han mostrado que no siempre se metaboliza correctamente&#44; probablemente por una mala perfusi&#243;n hep&#225;tica en el shock&#44; y podr&#237;a dar lugar a acidosis metab&#243;lica&#46; En condiciones ideales&#44; el 25&#37; del volumen de cristaloides infundido permanece en el compartimento vascular&#44; mientras que el resto se distribuye por todo el compartimento extravascular&#46; Un aumento de la permeabilidad capilar puede hacer que el volumen retenido en el compartimento vascular sea menor y aumente el edema intersticial&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de los coloides incluyen reacciones anafilactoides&#44; prurito&#44; coagulopat&#237;a y reacciones hemorr&#225;gicas&#44; con incidencias diferentes seg&#250;n el tipo de coloide&#46; Mientras las gelatinas producen m&#225;s reacciones anafilactoides&#44; los almidones pueden asociarse a prurito y coagulopat&#237;a&#46; Los almidones de alto peso molecular pueden alterar la funci&#243;n renal en casos de enfermedad renal preexistente&#44; sobre todo en pacientes s&#233;pticos&#46; Aunque en general pueden inducir alteraciones en las pruebas de hemostasia&#44; y disminuir la fortaleza del co&#225;gulo&#44; es infrecuente que los de bajo peso molecular produzcan alteraciones con significaci&#243;n cl&#237;nica que se traduzcan en complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; El almid&#243;n puede causar un descenso&#44; dependiente de la dosis&#44; de la actividad del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#44; disfunci&#243;n plaquetaria discreta y prolongaci&#243;n del tiempo de tromboplastina parcial activado&#46; Aunque estos cambios parecen ser de etiolog&#237;a dilucional&#44; se han descrito incrementos en el sangrado&#44; sobre todo en pacientes con cirug&#237;a cardiaca&#46; El pentalmid&#243;n tendr&#237;a menores efectos &#40;del peso molecular y grado de sustituci&#243;n&#41;&#46; Una reciente revisi&#243;n de la Biblioteca Cochrane Plus concluy&#243; que en los 63 RCT analizados no hay datos que demuestren que la reanimaci&#243;n con coloides&#44; en lugar de cristaloides&#44; reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos&#44; quemaduras o despu&#233;s de una cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46; Los pacientes s&#233;pticos reanimados con coloides&#44; en lugar de cristaloides&#44; tuvieron tasas m&#225;s elevadas de mortalidad y fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46;</p><span id="sec0530" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones cristaloides son baratas&#44; no alteran la hemostasia&#44; no lesionan el ri&#241;&#243;n y hay gran experiencia en su empleo&#44; aunque solo el 25&#37; del volumen administrado permanece en el espacio intravascular&#46; Las evidencias disponibles indican que los cristaloides son las soluciones de elecci&#243;n en el tratamiento inicial de la anemia aguda en la mayor&#237;a de los pacientes con hemorragia moderada a grave&#44; siendo la soluci&#243;n salina isot&#243;nica la m&#225;s empleada&#46; En la hemorragia grave&#44; se ha recomendado tambi&#233;n la infusi&#243;n de bajos vol&#250;menes de Ringer lactato &#40;60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;h&#41;&#44; conteniendo solo el is&#243;mero L del lactato&#44; con el objetivo de mantener una PAS de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;hipotensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">controlada</span> o <span class="elsevierStyleItalic">permisiva</span>&#41; No hay evidencia de que las soluciones coloides sean superiores a los cristaloides como ATSA&#46; Se utilizan en casos de hemorragias graves e inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; asociadas a los cristaloides&#46; Los almidones son los coloides m&#225;s utilizados como ATSA&#44; seguidos de las gelatinas&#44; mientras que no se recomienda el uso de alb&#250;mina como expansor del plasma&#46;</p></span></span><span id="sec0535" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfluorocarbonados y hemoglobinas modificadas</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">perfluorocarbonados</span> &#40;PrFC&#41; son compuestos hidrocarbonados lineales&#44; c&#237;clicos o polic&#237;clicos&#44; en los que los &#225;tomos de hidr&#243;geno han sido sustituidos por &#225;tomos de fluorina&#46; Se caracterizan por tener una alta capacidad de disoluci&#243;n de gases &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; N y NO&#41;&#46; Son biol&#243;gicamente inertes y su capacidad para fijar y liberar ox&#237;geno se basa en la solubilidad&#46; La cantidad de ox&#237;geno disuelto est&#225; directamente relacionada con la fracci&#243;n de ox&#237;geno inspirada por el paciente&#46; Las HBOC son compuestos con capacidad transportadora de ox&#237;geno&#44; basados en la Hb &#40;humana&#44; animal o recombinante&#41; y libres de elementos celulares&#46;</p><span id="sec0540" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes sangrantes y&#47;o con necesidad de transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica&#46; Uso de perfluorocarbonados</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0230"><p id="spar0260" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No es posible hacer ninguna recomendaci&#243;n relacionada con el uso de PrFC como alternativa a la transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es&#46; 0&#46;</span></p></span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado muy pocos estudios&#44; la mayor&#237;a de los cuales muestran un incremento de efectos adversos asociados al uso de PrFC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">214&#8211;216</span></a>&#46; Actualmente no existe ning&#250;n PrFC aprobado en la Uni&#243;n Europea para su uso como sustituto de la transfusi&#243;n de sangre&#46; En Rusia&#44; Ucrania y M&#233;xico est&#225; autorizado el uso de Perftoran<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado en M&#233;xico con Perftoran<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que incluy&#243; 30 pacientes de cirug&#237;a cardiaca&#44; no se encontraron diferencias significativas en ahorro de transfusi&#243;n alog&#233;nica asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0545" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes sangrantes y&#47;o con necesidad de transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica&#46; Uso de hemoglobinas modificadas</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0235"><p id="spar0265" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No es posible hacer ninguna recomendaci&#243;n relacionada con el uso de HBOC como alternativa a la transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es&#46; 0&#46;</span></p></span></p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; en el que se incluyeron 688 pacientes&#44; se observ&#243; un descenso de las transfusiones alog&#233;nicas y un incremento de los efectos adversos en el grupo que recibi&#243; Hemopure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; aunque hay casos publicados en los que la administraci&#243;n de PolyHeme<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ha podido contribuir a la supervivencia de pacientes en circunstancias extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#44; un reciente ensayo cl&#237;nico ha demostrado que su administraci&#243;n no aporta ninguna ventaja en cuanto a supervivencia ni en ahorro de transfusiones&#44; presentando incluso una mayor tasa de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico&#44; dise&#241;ado como estudio de seguridad con Hemospan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; no ha detectado efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>&#44; sin embargo&#44; en la actualidad no hay ning&#250;n producto aprobado en la Uni&#243;n Europea para su uso como sustituto de la transfusi&#243;n de sangre&#46;</p></span><span id="sec0550" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible hacer recomendaciones referentes a las dosis&#46;</p></span><span id="sec0555" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente la administraci&#243;n de HBOC se acompa&#241;aba de vida media intravascular muy corta y efectos adversos importantes&#44; entre los que destacaban dolor abdominal&#44; hipertensi&#243;n y nefrotoxicidad&#46; Actualmente&#44; los productos disponibles&#44; mediante t&#233;cnicas de estabilizaci&#243;n de las mol&#233;culas&#44; presentan vida media intravascular m&#225;s larga y aunque han reducido considerablemente la incidencia de efectos adversos&#44; persisten notificaciones de hipertensi&#243;n y fallo renal agudo asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;222</span></a>&#46; En general&#44; la toxicidad relacionada con los PrFC incluye trombocitopenia&#44; activaci&#243;n del complemento y liberaci&#243;n de citocinas&#44; bloqueo del sistema reticuloendotelial&#44; s&#237;ntomas gripales y efectos a nivel del sistema nervioso central&#46;</p></span><span id="sec0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; el papel actual de las Hb sint&#233;ticas y de los coloides transportadores de ox&#237;geno es m&#237;nimo&#44; limit&#225;ndose&#44; en la pr&#225;ctica&#44; a situaciones puntuales&#44; y a suplir a las transfusiones de hemat&#237;es en casos de falta de disponibilidad de componentes sangu&#237;neos humanos&#46; Aunque el papel actual de los sustitutos artificiales de los hemat&#237;es es poco relevante&#44; es probable que en un futuro no muy lejano las l&#237;neas de investigaci&#243;n abiertas den sus frutos y se consiga un producto capaz de incrementar la oxigenaci&#243;n tisular con un buen perfil de seguridad&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0565" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han declarado recibir honorarios y&#47;o ayuda de cualquier tipo&#44; durante los 5 &#250;ltimos a&#241;os solo se recogen los intereses de los coordinadores y jefes de bloque&#58; Santiago R&#46; Leal-Noval &#40;SEMICYUC&#41;&#58; Octopharma&#44; Baxter y Vifor-Uriach&#59; Manuel M&#250;&#241;oz &#40;SETS&#41;&#58; Vifor Pharma&#44; PharmaCosmos&#44; Wellspect HealthCare y Roche&#59; Maria Asuero &#40;SEDAR&#41;&#58; no conflicto&#59; Enric Contreras &#40;SEHH&#41;&#58; no conflicto&#59; Jos&#233; A&#46; Garc&#237;a-Erce &#40;SETS&#41;&#58; Amgen&#44;Vifor-Uriach&#44; Janssen&#44; Novartis&#44; Astra-Tech de Aztra Zeneca y Roche&#59; Victoria Moral &#40;SEDAR&#41;&#58; no conflicto&#59; Juan <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Llau &#40;SEDAR&#41;&#58; Baxter&#44; CSL-Behring&#44; Janssen&#44; Fresenius-Kabi y Octapharma&#59; Jos&#233; A&#46; P&#225;ramo &#40;SETH&#41;&#58; no conflicto&#59; Manuel Quintana &#40;SEMICYUC&#41;&#58; no conflicto&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; factores plasm&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rango supraterap&#233;utico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6-3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9-2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7-1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4-1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0-1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#46;R&#46; Leal-Noval&#44; C&#46; Ferr&#225;ndiz&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Arellano&#44; E&#46; Fern&#225;ndez-Hinojosa y A&#46; Puppo&#46; Cuidados Intensivos&#44; Hospital Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#46; M&#250;&#241;oz&#46; Hematolog&#237;a&#44; Medicina Transfusional&#44; Universidad de M&#225;laga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#46; Asuero&#46; Anestesiolog&#237;a Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#46; Contreras&#46; Hematolog&#237;a&#44; Banc de Sang i Teixits&#44; Hospital Joan <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXIII</span>&#44; Tarragona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">J&#46;A&#46; Garc&#237;a-Erce&#46; Hematolog&#237;a&#44; Hospital S&#46; Jorge&#44; Huesca&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">J&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Llau&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Moral&#44; P&#46; Paniagua&#44; J&#46;A&#46; Fern&#225;ndez&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Hospital Sant Pau&#44; Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">J&#46;A&#46; P&#225;ramo&#46; Hematolog&#237;a&#44; Cl&#237;nica de Navarra&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#46; Quintana&#44; A&#46; Garc&#237;a de Lorenzo&#46; Cuidados Intensivos&#44; Hospital La Paz&#44; Madrid&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#46; Basora&#44; C&#46; Gomar&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Hospital Clinic Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#46;J&#46; Bautista Paloma&#46; Farmacia&#44; Hospital Virgen Roc&#237;o&#44; Sevilla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#46; Bisbe&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Consorcio Parc de Salut Mar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">J&#46;L&#46; B&#243;veda&#44; J&#46;C&#46; Ruiz&#46; Cuidados Intensivos&#44; Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#46; Castillo M&#250;&#241;oz&#46; Agencia Tecnolog&#237;a Sanitaria&#44; Junta de Andaluc&#237;a&#44; Sevilla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#46;J&#46; Colomina Anestesiolog&#237;a&#44; Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; Fern&#225;ndez&#46; Hematolog&#237;a&#44; Hospital Cabue&#241;es&#44; Asturias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#46; Fern&#225;ndez-Mond&#233;jar&#46; Cuidados Intensivos&#44; Hospital Virgen de las Nieves&#44; Granada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; G&#243;mez Luque&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Virgen de la Victoria&#44; M&#225;laga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#46; Izuel&#46; Farmacia&#44; Hospital Miguel Servert&#44; Zaragoza&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Jim&#233;nez Yuste&#46; Farmacia&#44; Hospital La Paz&#44; Madriz&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#46; L&#243;pez-Briz&#46; Farmacia&#44; Hospital La fe&#44; Valencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#46;F&#46; L&#243;pez-Fern&#225;ndez&#46; Hematolog&#237;a&#44; Hospital Rio Ortega&#44; Valladolid&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">J&#46;A&#46; Mart&#237;n Conde&#46; Farmacia&#58; Hospital La Candelaria&#44; Tenerife&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; Montoro-Ronsano&#46; Farmacia&#46; Hospital Vall d&#8217;Hebron&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">J&#46;A&#46; Romero Garrido&#46; Farmacia&#44; Hospital La Paz&#44; Madrid&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">R&#46; Salinas-Argente&#46; Hematolog&#237;a&#58; Hospital mutua de Terrassa&#44; Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; S&#225;nchez&#46; Anestesiolog&#237;a&#44; Hospital de Elda&#44; Alicante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#46; Torrabadella&#46; Cuidados Intensivos&#44; Hospital Trias i Pujol&#44; Barcelona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Candela&#46; Farmacia&#44; Hospital de Elche&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2012.12.013

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2024 Septiembre	348	79	427
2024 Agosto	332	78	410
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2022 Noviembre	277	95	372
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2021 Enero	229	98	327
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2014 Abril	4	0	4
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