Editorial
Neumonía grave adquirida en la comunidad: escalas pronósticas frente a parámetros evolutivos en la decisión de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
Severe community-acquired pneumonia: Prognostic scales versus evolutive parameters in ICU admission decisions
A. Estella
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital SAS de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
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Si tuviéramos que describir con pocas palabras qué ha supuesto el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en enfermos críticos en el siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> podríamos destacar la inaceptable alta mortalidad que prácticamente ha permanecido invariable en las últimas décadas. Tan solo la introducción de los antibióticos en los años cincuenta supuso un notable avance en términos de mortalidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en las terapias de soporte vital, el perfeccionamiento de la ventilación mecánica a lo largo de los años, los notables avances en técnicas de diagnóstico microbiológico, la aparición de nuevos biomarcadores encaminados a la detección precoz de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y los nuevos agentes antimicrobianos no han sido del todo suficientes para combatir la alta morbimortalidad que caracteriza a esta patología a pesar de haberse adquirido un mayor conocimiento de su etiología, de los factores de riesgo y de la fisiopatología.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni siquiera la aparición de nuevas resistencias a agentes antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, o incluso la emergencia en los últimos años de nuevos agentes en su etiología, como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, justifican este estancamiento en términos de morbimortalidad descritos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las NAC no precisan ingreso hospitalario y presentan una evolución favorable: sin embargo, las que precisan ingreso hospitalario suponen todo un reto para el clínico, ya que su detección precoz, y sobre todo la identificación de factores relacionados con su gravedad, son primordiales en la decisión de ingresar en la UCI.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de medicina intensiva han tenido siempre un especial tropismo por diseñar escalas o índices pronósticos que sirvieran de ayuda para gestionar los ingresos en las UCI, que se caracterizan por tener un número finito de camas y se hace por tanto necesario seleccionar de manera óptima sus ingresos. Son ejemplos de estos, en el manejo de la NAC: <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> (PSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, CURB-65 <span class="elsevierStyleItalic">(confusion, urea, respiratory rate, blood pressure and age 65)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, CRB-65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(American Thoracic Society major and minor criteria)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, SMART-COP <span class="elsevierStyleItalic">(systolic blood pressure, multilobar involvement, albumin respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, pH)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y CAP-PIRO <span class="elsevierStyleItalic">(community acquired pneumonia — predisposition, insult, response, and organ dysfunction)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0999" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos han sido validados con grupos poblacionales de pacientes, algunos de forma retrospectiva, si bien en la práctica clínica el intensivista suele decidir el ingreso no a partir de estas escalas pronósticas sino tras una evaluación de las necesidades de terapias de soporte que precise cada caso concreto. Por otro lado, estos índices pronósticos son mediciones estáticas que estratifican el riesgo en un momento determinado, sin tener en cuenta la evolución en las horas ulteriores. La evaluación continua de potenciales enfermos críticos parece capital en el reto que supone disminuir la mortalidad en esta patología, y para ello la labor del intensivista no debe quedar circunscrita exclusivamente al enfermo crítico dentro de las fronteras de la UCI y ha de abarcar más allá de estas en las urgencias y en las plantas de hospitalización, debiendo valorar, tras su detección al ingreso, la evolución clínica de pacientes que inicialmente no precisan terapia intensiva pero que potencialmente pueden ser subsidiarios de dichos tratamientos en un corto periodo de tiempo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, se ha documentado una mayor mortalidad en pacientes con NAC que ingresaban tardíamente en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y estas escalas difícilmente van a conseguir evitar un ingreso tardío en la UCI. El paciente con neumonía que al ingreso en urgencias presente necesidad de ventilación mecánica y/o soporte hemodinámico con medicación vasoactiva es considerado para ingresar en la UCI, independientemente de la estimación pronóstica de las escalas aplicadas. Por otro lado, las NAC que inicialmente no precisan dichos tratamientos y presentan una evolución tórpida a lo largo del ingreso no serían detectadas inicialmente por estas escalas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de la revista, Sirvent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> inciden en la importancia que tiene anticiparse a las potenciales complicaciones que pueden acontecer en la NAC grave, y describen como factores independientes de mortalidad la edad, la valoración en la escala CURB y el desarrollo en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso de shock séptico, síndrome de distrés respiratorio y fracaso renal agudo. Estudios previos corroboran los hallazgos descritos previamente, como documentaron Gilavert Cuevas y Bodí Saera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en su revisión sobre factores pronósticos en la NAC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La antibioterapia previa suele disminuir la sensibilidad de los estudios microbiológicos, y en gran parte de las NAC no se logra identificar el agente etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>. El estricto protocolo de diagnóstico microbiológico definido en el estudio y la precocidad en la toma de muestras justifican el alto porcentaje de confirmación microbiológica conseguido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece especial atención valorar un aspecto que en la práctica clínica habitual no suele estudiarse en la NAC grave: el impacto real que las infecciones víricas, bien como agente causal primario o en coinfecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, tienen en el paciente crítico no está bien establecido. La pasada pandemia por influenza<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A H1N1v nos mostró la gravedad de estas infecciones dibujando en las UCI un escenario sin precedentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. A pesar de que algunas autoridades sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> recomendaran la aplicación de escalas pronósticas como PSI y CURB-65 al ingreso en urgencias, su utilidad ha sido cuestionada en series cortas de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, criticándose entre otros factores el peso exagerado que se ha dado en ellas a la edad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De poco servirá conocer e identificar los factores de riesgo si no podemos intervenir sobre ellos. Tenemos el reto de modificar el curso de la NAC y disminuir su alta mortalidad, es necesario combatir las resistencia a antibióticos que van in crescendo a mayor velocidad que la aparición de nuevas moléculas antibióticas, pero sobre todo parece capital la valoración inicial a su llegada a urgencias para determinar el destino más adecuado del paciente. Se debe procurar detectar precozmente pacientes graves y evitar el retraso en el ingreso en la UCI, siendo aconsejable no decidir en determinados casos en función de valoraciones puntuales en un momento determinado. Continuar la evaluación en las horas siguientes de potenciales enfermos de riesgo puede ser clave, y para ello es necesario considerar parámetros evolutivos como el desarrollo de fracaso renal, insuficiencia respiratoria, empeoramiento del infiltrado radiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, hipoxemia e inestabilidad hemodinámica en las horas siguientes a la valoración inicial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-02-20" "fechaAceptado" => "2013-03-08" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Biomarkers: What is their benefit in the identification of infection, severity assessment, and management of community-acquired pneumonia?" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 41 | 22 | 63 |
| 2024 Octubre | 511 | 83 | 594 |
| 2024 Septiembre | 530 | 83 | 613 |
| 2024 Agosto | 494 | 82 | 576 |
| 2024 Julio | 518 | 72 | 590 |
| 2024 Junio | 468 | 91 | 559 |
| 2024 Mayo | 335 | 66 | 401 |
| 2024 Abril | 374 | 114 | 488 |
| 2024 Marzo | 426 | 88 | 514 |
| 2024 Febrero | 376 | 96 | 472 |
| 2024 Enero | 501 | 92 | 593 |
| 2023 Diciembre | 478 | 121 | 599 |
| 2023 Noviembre | 387 | 129 | 516 |
| 2023 Octubre | 347 | 87 | 434 |
| 2023 Septiembre | 285 | 98 | 383 |
| 2023 Agosto | 176 | 72 | 248 |
| 2023 Julio | 202 | 86 | 288 |
| 2023 Junio | 218 | 70 | 288 |
| 2023 Mayo | 349 | 93 | 442 |
| 2023 Abril | 304 | 94 | 398 |
| 2023 Marzo | 356 | 98 | 454 |
| 2023 Febrero | 269 | 93 | 362 |
| 2023 Enero | 216 | 79 | 295 |
| 2022 Diciembre | 208 | 68 | 276 |
| 2022 Noviembre | 276 | 86 | 362 |
| 2022 Octubre | 272 | 70 | 342 |
| 2022 Septiembre | 227 | 89 | 316 |
| 2022 Agosto | 170 | 83 | 253 |
| 2022 Julio | 133 | 70 | 203 |
| 2022 Junio | 110 | 88 | 198 |
| 2022 Mayo | 138 | 73 | 211 |
| 2022 Abril | 166 | 78 | 244 |
| 2022 Marzo | 208 | 140 | 348 |
| 2022 Febrero | 166 | 114 | 280 |
| 2022 Enero | 217 | 77 | 294 |
| 2021 Diciembre | 168 | 59 | 227 |
| 2021 Noviembre | 200 | 131 | 331 |
| 2021 Octubre | 242 | 122 | 364 |
| 2021 Septiembre | 201 | 108 | 309 |
| 2021 Agosto | 238 | 109 | 347 |
| 2021 Julio | 316 | 68 | 384 |
| 2021 Junio | 202 | 77 | 279 |
| 2021 Mayo | 219 | 105 | 324 |
| 2021 Abril | 581 | 178 | 759 |
| 2021 Marzo | 386 | 65 | 451 |
| 2021 Febrero | 307 | 81 | 388 |
| 2021 Enero | 272 | 48 | 320 |
| 2020 Diciembre | 205 | 47 | 252 |
| 2020 Noviembre | 238 | 70 | 308 |
| 2020 Octubre | 276 | 79 | 355 |
| 2020 Septiembre | 262 | 53 | 315 |
| 2020 Agosto | 266 | 76 | 342 |
| 2020 Julio | 273 | 107 | 380 |
| 2020 Junio | 310 | 87 | 397 |
| 2020 Mayo | 376 | 99 | 475 |
| 2020 Abril | 566 | 150 | 716 |
| 2020 Marzo | 387 | 87 | 474 |
| 2020 Febrero | 491 | 101 | 592 |
| 2020 Enero | 348 | 68 | 416 |
| 2019 Diciembre | 298 | 59 | 357 |
| 2019 Noviembre | 496 | 118 | 614 |
| 2019 Octubre | 658 | 111 | 769 |
| 2019 Septiembre | 411 | 108 | 519 |
| 2019 Agosto | 343 | 110 | 453 |
| 2019 Julio | 287 | 102 | 389 |
| 2019 Junio | 247 | 57 | 304 |
| 2019 Mayo | 374 | 96 | 470 |
| 2019 Abril | 344 | 98 | 442 |
| 2019 Marzo | 345 | 98 | 443 |
| 2019 Febrero | 290 | 95 | 385 |
| 2019 Enero | 336 | 65 | 401 |
| 2018 Diciembre | 229 | 81 | 310 |
| 2018 Noviembre | 304 | 97 | 401 |
| 2018 Octubre | 343 | 47 | 390 |
| 2018 Septiembre | 189 | 27 | 216 |
| 2018 Agosto | 214 | 33 | 247 |
| 2018 Julio | 203 | 27 | 230 |
| 2018 Junio | 209 | 32 | 241 |
| 2018 Mayo | 120 | 16 | 136 |
| 2018 Abril | 176 | 15 | 191 |
| 2018 Marzo | 213 | 14 | 227 |
| 2018 Febrero | 200 | 18 | 218 |
| 2018 Enero | 294 | 38 | 332 |
| 2017 Diciembre | 201 | 14 | 215 |
| 2017 Noviembre | 177 | 32 | 209 |
| 2017 Octubre | 158 | 13 | 171 |
| 2017 Septiembre | 106 | 17 | 123 |
| 2017 Agosto | 154 | 41 | 195 |
| 2017 Julio | 159 | 21 | 180 |
| 2017 Junio | 152 | 12 | 164 |
| 2017 Mayo | 187 | 14 | 201 |
| 2017 Abril | 180 | 42 | 222 |
| 2017 Marzo | 271 | 39 | 310 |
| 2017 Febrero | 410 | 36 | 446 |
| 2017 Enero | 186 | 22 | 208 |
| 2016 Diciembre | 215 | 27 | 242 |
| 2016 Noviembre | 269 | 47 | 316 |
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| 2016 Septiembre | 288 | 65 | 353 |
| 2016 Agosto | 261 | 57 | 318 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 52 | 54 |
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