La neumonía es una de las principales causas de ingreso y de mortalidad por infecciones comunitarias en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Si tuviéramos que describir con pocas palabras qué ha supuesto el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en enfermos críticos en el sigloxx podríamos destacar la inaceptable alta mortalidad que prácticamente ha permanecido invariable en las últimas décadas. Tan solo la introducción de los antibióticos en los años cincuenta supuso un notable avance en términos de mortalidad.
Los avances en las terapias de soporte vital, el perfeccionamiento de la ventilación mecánica a lo largo de los años, los notables avances en técnicas de diagnóstico microbiológico, la aparición de nuevos biomarcadores encaminados a la detección precoz de infección1 y los nuevos agentes antimicrobianos no han sido del todo suficientes para combatir la alta morbimortalidad que caracteriza a esta patología a pesar de haberse adquirido un mayor conocimiento de su etiología, de los factores de riesgo y de la fisiopatología.
Ni siquiera la aparición de nuevas resistencias a agentes antimicrobianos2,3, o incluso la emergencia en los últimos años de nuevos agentes en su etiología, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina4,5, justifican este estancamiento en términos de morbimortalidad descritos.
La mayor parte de las NAC no precisan ingreso hospitalario y presentan una evolución favorable: sin embargo, las que precisan ingreso hospitalario suponen todo un reto para el clínico, ya que su detección precoz, y sobre todo la identificación de factores relacionados con su gravedad, son primordiales en la decisión de ingresar en la UCI.
Los profesionales de medicina intensiva han tenido siempre un especial tropismo por diseñar escalas o índices pronósticos que sirvieran de ayuda para gestionar los ingresos en las UCI, que se caracterizan por tener un número finito de camas y se hace por tanto necesario seleccionar de manera óptima sus ingresos. Son ejemplos de estos, en el manejo de la NAC: Pneumonia Severity Index (PSI)6, CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure and age 65)7, CRB-658(American Thoracic Society major and minor criteria)9, SMART-COP (systolic blood pressure, multilobar involvement, albumin respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, pH)10 y CAP-PIRO (community acquired pneumonia — predisposition, insult, response, and organ dysfunction)11.
Estos han sido validados con grupos poblacionales de pacientes, algunos de forma retrospectiva, si bien en la práctica clínica el intensivista suele decidir el ingreso no a partir de estas escalas pronósticas sino tras una evaluación de las necesidades de terapias de soporte que precise cada caso concreto. Por otro lado, estos índices pronósticos son mediciones estáticas que estratifican el riesgo en un momento determinado, sin tener en cuenta la evolución en las horas ulteriores. La evaluación continua de potenciales enfermos críticos parece capital en el reto que supone disminuir la mortalidad en esta patología, y para ello la labor del intensivista no debe quedar circunscrita exclusivamente al enfermo crítico dentro de las fronteras de la UCI y ha de abarcar más allá de estas en las urgencias y en las plantas de hospitalización, debiendo valorar, tras su detección al ingreso, la evolución clínica de pacientes que inicialmente no precisan terapia intensiva pero que potencialmente pueden ser subsidiarios de dichos tratamientos en un corto periodo de tiempo.
De hecho, se ha documentado una mayor mortalidad en pacientes con NAC que ingresaban tardíamente en la UCI12, y estas escalas difícilmente van a conseguir evitar un ingreso tardío en la UCI. El paciente con neumonía que al ingreso en urgencias presente necesidad de ventilación mecánica y/o soporte hemodinámico con medicación vasoactiva es considerado para ingresar en la UCI, independientemente de la estimación pronóstica de las escalas aplicadas. Por otro lado, las NAC que inicialmente no precisan dichos tratamientos y presentan una evolución tórpida a lo largo del ingreso no serían detectadas inicialmente por estas escalas.
En el presente número de la revista, Sirvent et al.13 inciden en la importancia que tiene anticiparse a las potenciales complicaciones que pueden acontecer en la NAC grave, y describen como factores independientes de mortalidad la edad, la valoración en la escala CURB y el desarrollo en las primeras 24h del ingreso de shock séptico, síndrome de distrés respiratorio y fracaso renal agudo. Estudios previos corroboran los hallazgos descritos previamente, como documentaron Gilavert Cuevas y Bodí Saera14 en su revisión sobre factores pronósticos en la NAC.
La antibioterapia previa suele disminuir la sensibilidad de los estudios microbiológicos, y en gran parte de las NAC no se logra identificar el agente etiológico7,15. El estricto protocolo de diagnóstico microbiológico definido en el estudio y la precocidad en la toma de muestras justifican el alto porcentaje de confirmación microbiológica conseguido13.
Merece especial atención valorar un aspecto que en la práctica clínica habitual no suele estudiarse en la NAC grave: el impacto real que las infecciones víricas, bien como agente causal primario o en coinfecciones16,17, tienen en el paciente crítico no está bien establecido. La pasada pandemia por influenzaA H1N1v nos mostró la gravedad de estas infecciones dibujando en las UCI un escenario sin precedentes18. A pesar de que algunas autoridades sanitarias19 recomendaran la aplicación de escalas pronósticas como PSI y CURB-65 al ingreso en urgencias, su utilidad ha sido cuestionada en series cortas de pacientes20, criticándose entre otros factores el peso exagerado que se ha dado en ellas a la edad.
De poco servirá conocer e identificar los factores de riesgo si no podemos intervenir sobre ellos. Tenemos el reto de modificar el curso de la NAC y disminuir su alta mortalidad, es necesario combatir las resistencia a antibióticos que van in crescendo a mayor velocidad que la aparición de nuevas moléculas antibióticas, pero sobre todo parece capital la valoración inicial a su llegada a urgencias para determinar el destino más adecuado del paciente. Se debe procurar detectar precozmente pacientes graves y evitar el retraso en el ingreso en la UCI, siendo aconsejable no decidir en determinados casos en función de valoraciones puntuales en un momento determinado. Continuar la evaluación en las horas siguientes de potenciales enfermos de riesgo puede ser clave, y para ello es necesario considerar parámetros evolutivos como el desarrollo de fracaso renal, insuficiencia respiratoria, empeoramiento del infiltrado radiológico21, hipoxemia e inestabilidad hemodinámica en las horas siguientes a la valoración inicial.
