Carta científica
Shock cardiogénico por panhipopituitarismo
Cardiogenic shock due to panhypopituitarism
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Panel A shows the interscapular support with hyperextension position and Panel B shows the sniffing position. The closed polygons depict the area between the oro-pharyngeal airway and the line of site (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43.60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37.90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). The intersection between a horizontal line and a line drawn at the point where the two curves intersect, define the angle <span class="elsevierStyleItalic">α</span> (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33.03°, B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.97°).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.J. Arevalo, L.A. Muñoz, A.M. Cardona, B.R. Rosero, L.E. Reyes" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Arevalo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L.A." "apellidos" => "Muñoz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A.M." "apellidos" => "Cardona" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "B.R." "apellidos" => "Rosero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L.E." 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Aparentemente, 7 días antes, había presentado un cuadro infeccioso de vías respiratorias altas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes destacaban una epilepsia primaria y un parto eutócico 8 meses antes. Durante el embarazo había presentado un síndrome de HELLP, hipertensión arterial y leucopenia, sufriendo, tras el parto, amenorrea, agalactia, falta de apetito y ánimo deprimido durante meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada se encontraba poscrítica, con un Glasgow (GCS) de 9/15, hipotensa (80/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y con una glucemia capilar <20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Mejoró hemodinámica y neurológicamente hasta un GCS de 14/15 después del aporte de cristaloides y dextrosa. Por temperatura de 39,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> junto con la historia respiratoria, se inició tratamiento con azitromicina, ceftriaxona y oseltamivir. No hubo datos analíticos anormales inicialmente. Sin embargo, en un control a las 6 h, la CK total fue de 441 UI/l y la troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 7,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l. El ECG demostró un ritmo sinusal a 80 lpm con aplanamiento de onda T en derivaciones precordiales y el ecocardiograma transtorácico (ECOTT) evidenció un ventrículo izquierdo sin dilatación ni hipertrofia, con una fracción de eyección (FEVI) del 35-40%, aquinesia de todos los segmentos basales y una insuficiencia mitral (IM) moderada. Las cavidades derechas fueron normales. Ingresó en UCI para vigilancia hemodinámica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCI se extrajeron muestras para cultivo, serologías y hormonas, y se continuó con el mismo tratamiento antimicrobiano. Se monitorizó con PICCO<span class="elsevierStyleSup">®</span> obteniéndose datos compatibles con shock cardiogénico IC1.9, ELWi 12, GEDVi 600, IRVS 2000, al tiempo que se produjo un ascenso del láctico. Se inició infusión de dobutamina y noradrenalina y se mantuvo el aporte de volumen. Diez horas después se instauró tratamiento con hidrocortisona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, por un patrón hormonal anormal: TSH 15,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μIU/ml (0,35-5,0), T4 libre 0,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl (0,7-1,98), T3 libre 1,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (2,3-4,2), IGF-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (55,0-420,0), GH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (4,3-6,3), ACTH basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (9,0-55,0), cortisol 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl (4,3-22,4).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 h del ingreso en UCI, la paciente empeoró. Un nuevo ECOTT evidenció disminución de la FEVI al 25% y el paso de la IM a severa debido a la disfunción ventricular que condicionó tenting valvular. Además, requirió intubación por edema agudo de pulmón. A pesar del soporte vasoactivo, el gasto cardiaco permaneció bajo por lo que se colocó un balón de contrapulsación intraaórtico. Seguidamente sufrió varios episodios de taquicardia ventricular sostenida con repercusión hemodinámica, refractarios a amiodarona y a múltiples cardioversiones eléctricas. Hasta ese momento no se había instaurado el tratamiento con hormona tiroidea por el riesgo de crisis suprarrenal que presentan los pacientes con panhipopituitarismo a los que no se les ha repuesto con suficiente corticoide, pero ante el empeoramiento clínico se administró levotiroxina 100 mcg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Solo entonces se controlaron los persistentes episodios arrítmicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un cateterismo cardiaco que no encontró lesiones coronarias que justificaran el daño miocárdico y una biopsia endomiocárdica que no fue concluyente, descartándose así la isquemia y la miocarditis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las 24 h siguientes mejoró la hemodinámica y un nuevo ECOTT evidenció una FEVI del 45%, pasando la IM a ser leve-moderada. La mejoría permitió retirar los fármacos vasoactivos, el balón de contrapulsación intraaórtico, el soporte ventilatorio y la antibioterapia. Fue dada de alta de UCI tras 9 días de ingreso. Todos los cultivos y serologías fueron negativos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética cerebral realizada previamente al alta hospitalaria demostró una silla turca parcialmente vacía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), lo que junto con los hallazgos hormonales apoyó el diagnóstico de shock cardiogénico secundario a panhipopituitarismo. En la actualidad, mantiene el tratamiento con hidrocortisona y levotiroxina, el perfil hormonal se ha normalizado y, a los 6 meses, el ECOTT muestra una FEVI y contractilidad conservadas y una IM mínima.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria posparto es un cuadro de hipopituitarismo secundario a un infarto de la adenohipófisis, precipitado, generalmente, por una hemorragia uterina masiva. Durante el embarazo, se produce un aumento del tamaño de la adenohipófisis como consecuencia de una hiperplasia de las células secretoras de prolactina, lo que dificulta la perfusión sanguínea y favorece la aparición de isquemia que, según su extensión, da lugar a un grado variable de hipopituitarismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nuestra paciente no sufrió una hemorragia masiva periparto que pudiese justificar la isquemia, sin embargo, creemos que la aparición del síndrome de Sheehan, en este caso, puede estar asociada al síndrome de HELLP, ya que se ha relacionado la trombocitopenia, característica del HELLP, con la aparición de hipopituitarismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica puede aparecer de meses a años tras la agresión inicial; destacan: astenia, amenorrea, agalactia, hipoglucemia, hipotensión, intolerancia al frío y pérdida de vello púbico y axilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La cirugía, los traumatismos o las infecciones pueden precipitar o agravar los síntomas, favoreciendo la aparición de shock o de coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, tal y como ocurrió en este caso, en el que la enferma pudo haber presentado una infección de vías respiratorias altas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo relevante es el hecho de que el shock cardiogénico es una manifestación rara del síndrome de Sheehan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Su mecanismo hormonal es poco conocido y se cree que intervienen distintos déficits, como la disminución de la GH y del IGF-1, la insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Estos déficits aparecen como consecuencia de la necrosis hipofisaria y, entre ellos, es el hipotiroidismo el más relacionado con la aparición del shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. En nuestra paciente, la instauración del tratamiento con esteroides y levotiroxina consiguió una recuperación completa y rápida de la función miocárdica y de las arritmias.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos, por tanto, que es importante resaltar que el síndrome de Sheehan debe ser considerado en el diagnóstico diferencial del shock cardiogénico en el puerperio, sobre todo si existen antecedentes de hemorragia uterina masiva periparto o de HELLP, dado que un tratamiento hormonal sustitutorio precoz favorece la pronta reversión del shock.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 92134 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Silla turca parcialmente vacía.</span> La volumetría selar se encuentra conservada; sin embargo, el contenido de la silla turca es mayoritariamente líquido cefalorraquídeo y la glándula en sí es de pequeño tamaño.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sheehan syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 12 | 25 |
| 2024 Octubre | 64 | 69 | 133 |
| 2024 Septiembre | 71 | 66 | 137 |
| 2024 Agosto | 165 | 85 | 250 |
| 2024 Julio | 85 | 39 | 124 |
| 2024 Junio | 98 | 68 | 166 |
| 2024 Mayo | 87 | 54 | 141 |
| 2024 Abril | 86 | 48 | 134 |
| 2024 Marzo | 512 | 41 | 553 |
| 2024 Febrero | 58 | 41 | 99 |
| 2024 Enero | 80 | 43 | 123 |
| 2023 Diciembre | 72 | 51 | 123 |
| 2023 Noviembre | 82 | 56 | 138 |
| 2023 Octubre | 99 | 52 | 151 |
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| 2023 Marzo | 121 | 46 | 167 |
| 2023 Febrero | 118 | 43 | 161 |
| 2023 Enero | 138 | 37 | 175 |
| 2022 Diciembre | 115 | 58 | 173 |
| 2022 Noviembre | 194 | 66 | 260 |
| 2022 Octubre | 264 | 74 | 338 |
| 2022 Septiembre | 194 | 65 | 259 |
| 2022 Agosto | 160 | 55 | 215 |
| 2022 Julio | 131 | 45 | 176 |
| 2022 Junio | 118 | 31 | 149 |
| 2022 Mayo | 138 | 61 | 199 |
| 2022 Abril | 128 | 55 | 183 |
| 2022 Marzo | 130 | 65 | 195 |
| 2022 Febrero | 91 | 56 | 147 |
| 2022 Enero | 95 | 70 | 165 |
| 2021 Diciembre | 100 | 94 | 194 |
| 2021 Noviembre | 81 | 59 | 140 |
| 2021 Octubre | 491 | 112 | 603 |
| 2021 Septiembre | 156 | 67 | 223 |
| 2021 Agosto | 91 | 83 | 174 |
| 2021 Julio | 78 | 60 | 138 |
| 2021 Junio | 100 | 40 | 140 |
| 2021 Mayo | 146 | 84 | 230 |
| 2021 Abril | 283 | 148 | 431 |
| 2021 Marzo | 187 | 69 | 256 |
| 2021 Febrero | 138 | 55 | 193 |
| 2021 Enero | 149 | 67 | 216 |
| 2020 Diciembre | 106 | 55 | 161 |
| 2020 Noviembre | 95 | 29 | 124 |
| 2020 Octubre | 116 | 50 | 166 |
| 2020 Septiembre | 88 | 47 | 135 |
| 2020 Agosto | 66 | 28 | 94 |
| 2020 Julio | 80 | 29 | 109 |
| 2020 Junio | 57 | 16 | 73 |
| 2020 Mayo | 67 | 27 | 94 |
| 2020 Abril | 84 | 41 | 125 |
| 2020 Marzo | 92 | 22 | 114 |
| 2020 Febrero | 190 | 84 | 274 |
| 2020 Enero | 75 | 43 | 118 |
| 2019 Diciembre | 51 | 30 | 81 |
| 2019 Noviembre | 66 | 37 | 103 |
| 2019 Octubre | 95 | 43 | 138 |
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| 2017 Noviembre | 56 | 16 | 72 |
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