Documento de consenso para la formación en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales

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Su uso implica una correcta formación.El paciente crítico, en general, presenta una serie de particularidades clínicas donde el estudio ecográfico, morfológico y funcional se convierte en una herramienta indispensable por su inocuidad, fiabilidad, validez y aplicabilidad a la cabecera del enfermo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se dispone de una amplia bibliografía que avala su uso en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>.La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), como sociedad científica, tiene la responsabilidad, el deber y la obligación de velar para que los procedimientos que se aplican en los pacientes en las áreas de críticos se hagan de manera correcta y segura, en cuanto a la indicación, la calidad y el conocimiento técnico, siguiendo un programa de formación acreditado.Por este motivo la SEMICYUC debe promover su uso, para convertir la técnica ecográfica en una herramienta de uso habitual, así como la correcta formación, que posibilite que en la mayor parte de las unidades se tenga acceso a estos procedimientos y que los pacientes críticos estén tratados y monitorizados de manera efectiva, adecuada y segura. Sin embargo, no hay en la actualidad directrices ampliamente reconocidas, y solo unos pocos ejemplos nacionales dispersos han instaurado reglas sobre la formación en ultrasonidos para médicos no cardiólogos, que realizan exámenes de diversos ámbitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>, y especialmente en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.De las posibles situaciones clínicas donde la ecocardiografía podría estar indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (alrededor de 200), más del 50% de los escenarios clínicos ocurren en el área de Urgencias y en las unidades de Medicina Intensiva.MétodosEl GTCIC y RCP, en su XXVII reunión en 2010 en Sabadell, decidió en asamblea comenzar a redactar un documento de consenso basado en las evidencias científicas más actualizadas mediante búsqueda en el US National Institute of Health, National Library of Medicine –MEDLINE– y con la representación nacional más amplia de intensivistas que tenían una experiencia y conocimiento profundo en ultrasonidos. Durante este periodo se consiguió aumentar el número de autores que colaboraron en el consenso del borrador inicial, que se fue presentando en las reuniones científicas de Segovia en 2011, Santander y Madrid en 2012 y Tenerife en 2013 hasta su presentación definitiva para publicación.En este documento se especifican las características particulares que la ecografía en general y la ecocardiografía en particular tienen en la atención del paciente con enfermedad crítica. Se delimitan los estudios ecográficos según niveles y qué registros deben incluirse en ellos, así como la formación de los médicos especialistas no cardiólogos para adquirir las competencias necesarias.Uno de los aspectos con mayor consenso en nuestro grupo fue determinar que la formación en ecografía general en medicina crítica y la ecocardiografía básica deben iniciarse en el periodo de formación como médico interno residente. Su ámbito de aplicación va desde la exploración a «primera vista» y el concepto de «descartar enfermedad vital» (rule-in vs rule-out) a una evaluación más precisa y específica. Los temas que forman parte de la ecografía general en medicina critica son la ecografía pleuropulmonar, la ecografía vascular, el dúplex transcraneal y la ecografía dentro de diversos protocolos: focused assessment with sonography in trauma (FAST), focused cardiac ultrasound (FOCUS), focused ultrasound and echocardiography (FUSE), focused assessment with transtoracic echocardiography (FATE) y focused echocardiography evaluation in life support (FEEL).La ecocardiografía avanzada permite, de forma independiente, realizar una evaluación a fondo de la anatomía del corazón y la hemodinámica mediante la ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE), requiriendo un dominio de los ultrasonidos, el Doppler-color y el Doppler tisular, y su correlación clinicopatológica para interpretar adecuadamente los cuadros clínicos más complejos.Ecografía general y ecocardiografía básicaDos conceptos se han desarrollado recientemente que ayudan a conocer su aplicación y utilidad en la atención del paciente crítico y, más concretamente, en Medicina Intensiva.Por un lado, el denominado point-of-care-ultrasonography, que define la ecografía realizada en tiempo real, con el fin de obtener registros dinámicos que puedan ser correlacionados de forma inmediata con la clínica y los hallazgos de la exploración física, y además ser repetida ante cualquier cambio en la situación del paciente o ante modificaciones del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las características de nuestra especialidad hacen posible que la ecografía encuentre múltiples aplicaciones en este contexto, algunas ya consolidadas como el dúplex transcraneal en las unidades de neurocríticos, pero su ámbito de actuación se ha extendido a otros muchos apartados que abarcan desde su uso con fines diagnósticos o de screening, como la ecografía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> o la pleuropulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>, o de guía para procedimientos como facilitar la inserción de catéteres centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>, drenaje pericárdico o colecciones pleurales. La modalidad con mayor aplicación clínica será el estudio anatómico y funcional del corazón y grandes vasos mediante la ecocardiografía básica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>A partir de las recomendaciones de Mayron et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a> se desarrollan protocolos como FUSE y FOCUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>, que se definen como la ecocardiografía anatómica o fisiológica dirigida a contestar una pregunta específica y/o dirigir un procedimiento, realizada por un médico competente y con conocimiento de la técnica.Protocolo focused echocardiography evaluation in life supportLa evaluación ecocardiográfica en el soporte vital (FEEL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">19</a> es una herramienta de diagnóstico durante la reanimación cardiopulmonar (RCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Se recomienda en las guías de 2010 de la American Heart Association/European Resuscitation Council/Comité Internacional sobre la Resucitación, cuyas directrices se centran en una RCP de alta calidad con la mínima interrupción para reducir los intervalos de no flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.El objetivo del protocolo FEEL es diagnosticar o excluir algunas de las causas potencialmente tratables de un paro cardiaco, incluyendo taponamiento, embolia pulmonar masiva, disfunción ventricular severa e hipovolemia, así como la fibrilación ventricular fina no diagnosticada por ECG de superficie, optimizando así la reanimación peri-RCP.Protocolo focused assessment with transtoracic echocardiographyEl protocolo FATE, desarrollado en los últimos 15 años, permite tomar decisiones de forma fácil y rápida en situaciones de riesgo para la vida. Su aprendizaje es sencillo. Es una exploración fundamentalmente torácica, que incluye 3 imágenes cardiacas (subcostal, apical y paraesternal) y una imagen de la pleura, en una secuencia rápida, con los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Ausencia de enfermedades evidentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Evaluar el espesor de la pared y las dimensiones de las cámaras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Evaluar la contractilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Visualizar la pleura en ambos lados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Relacionar la información al contexto clínico.</li></ul>El objetivo general es detectar enfermedades con riesgo vital y obtener información sobre el estado del volumen y la contractilidad del corazón.Protocolo focused assessment with sonography in traumaEl protocolo FAST se ha desarrollado como una exploración en la atención al paciente traumático, es parte del protocolo Advanced Trauma Life Support, desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, y se centra inicialmente en el abdomen. Aunque el ultrasonido no es 100% sensible para la identificación de todas las hemorragias, es muy útil para el reconocimiento de sangrado intraperitoneal en pacientes hipotensos que necesitan una laparotomía urgente y para el diagnóstico de las lesiones cardiacas en el trauma penetrante. Estudios recientes han demostrado que el protocolo FAST es equivalente o incluso mejor (en manos experimentadas) que la radiografía de tórax para identificar neumotórax o hemotórax en los pacientes traumáticos.Los objetivos del FAST son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Identificar líquido libre (intraperitoneal, pericárdico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Guiar la toma de decisiones en la resucitación del paciente traumático en base a los hallazgos del estudio ecográfico y la situación hemodinámica del paciente.</li></ul>Dentro del apartado de ecografía general y ecocardiografía básica, se incluyen otras exploraciones, como la ecografía pleuropulmonar, la ecografía vascular y el dúplex craneal, que desarrollaremos a continuación.Eco pleuropulmonarLa ecografía es de extraordinaria utilidad en el tratamiento diario de la enfermedad pleuropulmonar. Es el mejor método para la detección del derrame pleural, pero también es superior a la radiografía para descartar neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, que puede estar radiooculto, y en el diagnóstico y seguimiento evolutivo de la condensación por neumonía y atelectasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Complementa la información hemodinámica de la ecocardiografía con la valoración del agua extravascular pulmonar, e informa de la aireación pulmonar en múltiples enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>.La aproximación a la ecografía torácica es diferente a la de la abdominal o a la de la ecocardiografía. Las imágenes no se corresponden con ninguna estructura reconocible, sino que los ecos sobre los tejidos generan artefactos. En la ecografía pulmonar se visualizan líneas, horizontales o verticales, y hay que conocer lo que representan y en qué entidades se producen, pero a su vez, hay que diferenciarlas entre sí para evitar errores.Ecografía vascularLas principales aplicaciones de la ecografía vascular en el paciente crítico son: como guía en la punción e inserción de catéteres vasculares, ya sean venosos o arteriales, y en el diagnóstico de trombosis venosas.Siempre que esté disponible, es recomendable la punción guiada por ecografía, que permite determinar la posición de la vena, su relación anatómica y descartar complicaciones asociadas a trombosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. De este modo, la visualización directa mediante técnica ecográfica permite una cateterización de forma fácil, rápida y segura.Existen en la actualidad numerosos estudios que proporcionan evidencia suficiente para la recomendación de la inserción de CVC guiada por ultrasonidos, habiéndose introducido en numerosas guías de práctica clínica y seguridad en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. En estas circunstancias la inserción arterial guiada por ecografía está plenamente recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.Dúplex cranealEl análisis morfológico y funcional del cráneo mediante el uso de ultrasonidos de baja frecuencia se introdujo como técnica diagnóstica en pacientes con enfermedad neurológica aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>. Esta técnica, denominada dúplex transcraneal codificado en color, se ha implantado de modo reciente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Permite un estudio estructural del parénquima cerebral, la localización de los vasos del polígono de Willis y su estudio, e incluso los ecógrafos de última generación permiten el análisis semicuantitativo de la perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Ecocardiografía avanzadaLa ecocardiografía avanzada en UCI, sin ser excluyente de otros procedimientos, intenta responder a varias cuestiones fundamentales ante un paciente inestable: valorar la etiología, determinar el perfil hemodinámico y cuál es el componente principal que genera la inestabilidad, seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y evaluar el grado de respuesta a la decisión tomada.Adquirir estas competencias requiere el dominio del análisis morfológico y funcional del estudio transtorácico, incluyendo el examen Doppler, competencias que deben integrarse al conocimiento de la posible repercusión a nivel funcional cardiaco de factores extrínsecos, como el soporte ventilatorio mecánico, el soporte inotrópico, las técnicas de depuración extrarrenal, etc. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Uno de los principales inconvenientes de la ecocardiografía en las unidades de críticos son las dificultades de una adecuada ventana acústica (ventilación mecánica invasiva y no invasiva, dificultades de movilización, vendajes y dispositivos de drenaje torácicos, etc.), así como la dependencia en la experiencia del observador. La ETE mejora notablemente las dificultades de obtener una adecuada ventana; constituye una técnica semiinvasiva, en la que la cercanía del esófago a las estructuras cardiacas permite usar sondas de elevada frecuencia con gran capacidad de resolución y proporciona una ventana a partir de la cual obtener imágenes del corazón y grandes vasos con un gran aumento de resolución respecto a la ETT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Así mismo, permite visualizar áreas del corazón inaccesibles a la ecografía convencional. En los estudios se obtiene un alto porcentaje de imágenes adecuadas en pacientes críticos y su utilidad justifica la necesidad de competencias en ETE para los intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Formación en ecografía en el paciente críticoHasta la fecha, solo unos pocos países han desarrollado programas específicos de formación en el paciente crítico. Sin embargo, recientemente se ha formulado y publicado una lista completa de las competencias requeridas en ecografía para médicos intensivistas, en una Declaración de Competencia que emana de 2 sociedades de cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Estas competencias abarcan los ámbitos de la ecografía abdominal, torácica y el ultrasonido vascular (General Critical Care Ultrasound), así como la ecocardiografía en cuidados críticos (Critical Care Echocardiography).Del mismo modo, el objetivo del proyecto CoBaTrICE, Capacitación basada en competencias en Medicina Intensiva en Europa, liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y en el que ha participado la SEMICYUC, es desarrollar un programa de formación aceptado internacionalmente, basado en el desarrollo de competencias y con el fin principal de armonizar la formación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.En el Dominio 2 (diagnóstico, evaluación, investigación, monitorización e interpretación de los datos), en su apartado 2.3, se describen los conocimientos e indicaciones para la realización de la ETT y la ETE como método de valoración, monitorización e investigación en el enfermo crítico.Por todo ello se considera que entre las competencias de los médicos Intensivistas debe figurar no solo el aprendizaje de las indicaciones de la ecocardiografía en el paciente crítico, sino también la habilidad y la aptitud para la realización e interpretación de los estudios ecocardiográficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>, y se ha consensuado una formación dirigida a la obtención de diferentes niveles o grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.La formación en ecografía debe ser un procedimiento reglado y supervisado según las directrices de los programas de formación de cada una de las especialidades, y que sean concordantes con el ámbito europeo. Para estos aspectos es razonable seguir las recomendaciones acordadas en el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de Viena en 2009, dentro de una reunión de asociaciones internaciones (International Expert Statement on Training Standars for Critical Care Ultrasonography)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Un programa de certificación estructurado es probablemente el mejor enfoque para equipar a profesionales con las habilidades y los conocimientos necesarios. A pesar de que desde un punto de vista médico-legal la competencia más que la certificación es importante, esto último ayuda enormemente en la consecución de un nivel mínimo y correcto de práctica estándar.Niveles de formación en ecografíaEn la discusión sobre los niveles de formación, el grupo de trabajo considera que la formación en ecografía debe plantearse en varios niveles, con objetivos concretos para cada uno de ellos y adquiridos de manera progresiva según la siguiente propuesta.Propuesta para nivel básico (Nivel I)Formación teórica y práctica que incluye: reconocer las alternativas diagnósticas disponibles ante una situación clínica, aspectos técnicos del ecógrafo, física de los ultrasonidos, anatomía cardiovascular y adquisición de planos ecocardiográficos a través de las diferentes ventanas acústicas, conocimiento de las diferentes modalidades de la ecocardiografía, incluida la teoría de la ETE y cómo las diferentes enfermedades pueden alterar la anatomía y fisiología cardiaca, reconocimiento de las afecciones más frecuentes, finalizando con la forma de realización de un informe. El objetivo es la evaluación cualitativa de un número limitado de problemas frecuentes, que permita un diagnóstico de sospecha rápido, que puede confirmarse con TAC o ETT o ETE avanzado. Incluye formación básica en ecografía pleuropulmonar, accesos vasculares, ecografía abdominal y dúplex transcraneal. El programa teórico debe tener un mínimo de 20h, que incluyan 14h de teoría en enseñanza en ecografía general y en ecocardiografía básica, divididas entre sesiones y casos clínicos, y 6h de práctica con ecógrafos.El número mínimo de estudios realizados para adquirir la formación adecuada en ecocardiografía básica se ha establecido en unos 30 estudios supervisados. Deben ser realizados en una unidad acreditada y contener aspectos didácticos aplicados a la práctica clínica habitual. Cada «aspirante» debe presentar un cuaderno de estudios de su actividad, que incluya los informes realizados interpretados e informados y validados por un supervisor acreditado. La formación en esta fase se puede realizar tanto en el gabinete de ecocardiografía como en la UCI. Se realizará un examen final y el diploma llevará asociados créditos de formación.Objetivos concretos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.Conocimiento del ecógrafo y sondas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.Ecocardiografía bidimensional y modo M. Conocimiento y correcta realización de planos. Reconocer dimensiones normales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.Doppler cardiaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.Valoración semicuantitativa de la función ventricular derecha e izquierda. Valoración de la volemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">5.Reconocer enfermedad aguda de pericardio y pleura. Guía de punción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">6.Reconocer semicuantitativamente disfunciones valvulares severas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">7.Guía de canalización de vías venosas y eco abdominal FAST y ecografía pleuropulmonar.</li></ul>Propuesta para nivel avanzado (Nivel II)Un segundo nivel (Grado II o ecocardiografía avanzada) implica el conocimiento y dominio de todos los aspectos relacionados con la ETT, no solo en la adquisición de imágenes y la realización de mediciones cuantitativas, sino también en la aplicación de las técnicas Doppler, el conocimiento de la técnica transesofágica (ETE) y las indicaciones específicas en el paciente crítico. Este nivel se subdividirá en IIa y IIb.El nivel IIa conlleva reconocer y diagnosticar la mayor parte de las alteraciones cardiovasculares en UCI. Su objetivo es poder realizar un diagnóstico de certeza, interpretar los hallazgos correlacionándolos con la clínica y tomar decisiones que permitan una actitud terapéutica posterior. El nivel IIb estará dedicado al estudio de condiciones específicas de las unidades de Medicina Intensiva, uso de la ecografía como sistema de monitorización, profundización en los conocimientos adquiridos y uso de ETE. Los estudios de nivel IIb deben realizarse en la Unidad de Cuidados Críticos.La formación teórica deberá ser lo más interactiva posible, usando casos ilustrativos con imágenes típicas grabadas. El número mínimo de horas de los cursos debe ser de 40h, distribuidas en sesiones teóricas y casos didácticos. La formación se adquiere rotando por una UCI acreditada y bajo supervisión cualificada para adquirir competencias en ETT y ETE. La literatura revisada muestra un número mínimo de 150 estudios de ETT supervisados en cada uno de los niveles y entre 30 a 50 estudios ETE. Sin embargo, la tendencia actual es evaluar la adquisición de competencias, más que el recuento simple, de cuantos exámenes o procedimientos se hayan realizado.Se recomienda que no solo el número de estudios forme parte de la formación, sino que exista una diversidad de casos clínicos lo suficientemente amplia como para que el aprendizaje sea completo. Los estudios deben incluir el escenario clínico para su correcta interpretación.Cada «aspirante» debe presentar un cuaderno de estudios de su actividad que incluya los informes realizados e informados, y la interpretación de imágenes, y que serán cofirmados por el supervisor.El nivel avanzado requiere un proceso de certificación o acreditación para su reconocimiento. Los niveles IIa y IIb pueden alcanzarse de forma simultánea y permitir la realización de estudios e informes de forma autónoma. En los centros acreditados se aportará todo el material audiovisual y teórico que el alumno precise. Se deberán grabar los estudios y realizar un examen final teórico-práctico.Propuesta nivel IIINo significa un nivel de formación superior, pero sí de exigencia en el desarrollo de protocolos de investigación en enfermedades específicas en la UCI, fisiología cardiovascular y, en general, un desarrollo del nivel anterior que capacite a su vez para la formación a terceros. Este grado supone la realización de técnicas especiales dentro del ámbito de la ecocardiografía en el paciente crítico.ConclusionesLa SEMICYUC deberá comprometerse a divulgar este documento, establecer relaciones con otras sociedades científicas y dar cobertura legal mediante acreditación de las unidades formativas, cursos y niveles de capacitación.Es intención de los redactores que el documento posea vocación nacional e internacional (sociedades americanas que tienen como referencia a la SEMICYUC) y posicione a la SEMICYUC para posteriores acuerdos con grupos de trabajo de otras sociedades como la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias.Una versión ampliada está disponible en la página web de la SEMICYUC.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Su conocimiento, uso e instrucción requiere un posicionamiento por parte de las sociedades científicas implicadas en su desarrollo y aplicación.Nuestros objetivos son determinar el uso de la técnica dentro de Medicina Intensiva, las situaciones clínicas donde su aplicación es recomendable, los niveles de conocimiento, la responsabilidad asociada y el proceso de aprendizaje, así como convertir la técnica ecográfica en una herramienta de uso habitual en todas las unidades de cuidados intensivos, en concordancia con el ámbito europeo que nos rodea, para su integración y homologación.El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC establece, tras revisión bibliográfica y evidencia científica, un documento de consenso donde se establecen los requisitos necesarios para la acreditación en ecografía aplicada al paciente crítico y adquirir las competencias necesarias.El aprendizaje exige un proceso estructurado dentro de la especialidad. 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Ventanas y planos ecocardiográficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefactos y errores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principios doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Módulos ecocardiografía básica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación cualitativa VI. Tamaño cavidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función sistólica global y detectar alteraciones segmentarias de la Contractilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación cualitativa VD. Dimensiones y función sistólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medida diámetro VCI y variación respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detectar líquido pericárdico y signos de taponamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo básico del doppler color en las insuficiencias graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo Doppler espectral básico: patrones de llenado mitral. Velocidad máxima e IVT del TSVI. Estimación de la presión de la arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab445121.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Programa formativo en ecocardiografía básica" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FATE: focused assessment with transtoracic echocardiography); FEEL: focused echocardiography evaluation in life support; IAM: infarto agudo de miocardio; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; TEP: tromboembolismo pulmonar." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipovolemia y respuesta volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo shock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pericardio. Taponamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo ventricular derecho: cor pulmonale agudo (TEP y SDRA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo ventricular izquierdo: disfunción global o segmentaria. Complicaciones del IAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia mitral masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolos específicos: FEEL, FATE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab445118.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aplicaciones clínicas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome aórtico agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente de émbolos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shunts intracardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de la función valvular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones cardiopulmonares con ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoxemia grave de etiología no filiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema pulmonar no cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de causas de disfunción miocárdica ante enfermedad crítica no cardiaca en UCI: pancreatitis, sepsis, neurogénica, intoxicaciones, muerte cerebral, estrés, anafilaxia… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco y drenaje pericárdico ecodirigido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconocimiento de las causas de parada cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación del donante cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función ventricular sistólica y diastólica y respuesta al soporte inotrópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab445119.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de la ecocardiografía avanzada" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de cardiopatía subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmar o descartar una cardiopatía estructural oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen de un soplo no conocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión y shock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la volemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función ventricular izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función ventricular derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción dinámica de ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis y/o insuficiencias valvulares severas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función ventricular derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presiones del circuito pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción cámaras cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortocircuitos intracardiacos y extracardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo pulmonar agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Búsqueda de foco valvular y/o aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuación y monitorización hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab445122.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Usos habituales de la ecocardiografía en la Unidad de Cuidados Intensivos" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ETT: ecocardiografía transtorácica." 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Artículo especial

Documento de consenso para la formación en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales

Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills

J.M. Ayuela Azcáratea,

Autor para correspondencia

josemariaayuela8@gmail.com

Autores para correspondencia.

F. Clau-Terréb,

Autor para correspondencia

fclau_terre@yahoo.es

Autores para correspondencia.

R. Vicho PereiracM. Guerrero de MierdA. Carrillo LópezeA. OchagaviafJ.M. López PérezgJ. Trenado AlvarezhL. PéreziJ.A. Llompart-PoueF.J. González de MolinahS. FojóngA. Rodríguez SalgadoeM.C. Martínez DíazjC. Royo VillaeF.J. Romero BermejokM. Ruíz BailénlM. Arroyo DíezaM. Argueso GarcíamJ.L. Fernández FernándeznGrupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC

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Su uso implica una correcta formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente cr&#237;tico&#44; en general&#44; presenta una serie de particularidades cl&#237;nicas donde el estudio ecogr&#225;fico&#44; morfol&#243;gico y funcional se convierte en una herramienta indispensable por su inocuidad&#44; fiabilidad&#44; validez y aplicabilidad a la cabecera del enfermo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de una amplia bibliograf&#237;a que avala su uso en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; como sociedad cient&#237;fica&#44; tiene la responsabilidad&#44; el deber y la obligaci&#243;n de velar para que los procedimientos que se aplican en los pacientes en las &#225;reas de cr&#237;ticos se hagan de manera correcta y segura&#44; en cuanto a la indicaci&#243;n&#44; la calidad y el conocimiento t&#233;cnico&#44; siguiendo un programa de formaci&#243;n acreditado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo la SEMICYUC debe promover su uso&#44; para convertir la t&#233;cnica ecogr&#225;fica en una herramienta de uso habitual&#44; as&#237; como la correcta formaci&#243;n&#44; que posibilite que en la mayor parte de las unidades se tenga acceso a estos procedimientos y que los pacientes cr&#237;ticos est&#233;n tratados y monitorizados de manera efectiva&#44; adecuada y segura&#46; Sin embargo&#44; no hay en la actualidad directrices ampliamente reconocidas&#44; y solo unos pocos ejemplos nacionales dispersos han instaurado reglas sobre la formaci&#243;n en ultrasonidos para m&#233;dicos no cardi&#243;logos&#44; que realizan ex&#225;menes de diversos &#225;mbitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#44; y especialmente en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las posibles situaciones cl&#237;nicas donde la ecocardiograf&#237;a podr&#237;a estar indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;alrededor de 200&#41;&#44; m&#225;s del 50&#37; de los escenarios cl&#237;nicos ocurren en el &#225;rea de Urgencias y en las unidades de Medicina Intensiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GTCIC y RCP&#44; en su XXVII reuni&#243;n en 2010 en Sabadell&#44; decidi&#243; en asamblea comenzar a redactar un documento de consenso basado en las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s actualizadas mediante b&#250;squeda en el <span class="elsevierStyleItalic">US National Institute of Health&#44; National Library of Medicine</span> &#8211;MEDLINE&#8211; y con la representaci&#243;n nacional m&#225;s amplia de intensivistas que ten&#237;an una experiencia y conocimiento profundo en ultrasonidos&#46; Durante este periodo se consigui&#243; aumentar el n&#250;mero de autores que colaboraron en el consenso del borrador inicial&#44; que se fue presentando en las reuniones cient&#237;ficas de Segovia en 2011&#44; Santander y Madrid en 2012 y Tenerife en 2013 hasta su presentaci&#243;n definitiva para publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se especifican las caracter&#237;sticas particulares que la ecograf&#237;a en general y la ecocardiograf&#237;a en particular tienen en la atenci&#243;n del paciente con enfermedad cr&#237;tica&#46; Se delimitan los estudios ecogr&#225;ficos seg&#250;n niveles y qu&#233; registros deben incluirse en ellos&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de los m&#233;dicos especialistas no cardi&#243;logos para adquirir las competencias necesarias&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos con mayor consenso en nuestro grupo fue determinar que la formaci&#243;n en ecograf&#237;a general en medicina cr&#237;tica y la ecocardiograf&#237;a b&#225;sica deben iniciarse en el periodo de formaci&#243;n como m&#233;dico interno residente&#46; Su &#225;mbito de aplicaci&#243;n va desde la exploraci&#243;n a &#171;primera vista&#187; y el concepto de &#171;descartar enfermedad vital&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;rule-in vs rule-out&#41;</span> a una evaluaci&#243;n m&#225;s precisa y espec&#237;fica&#46; Los temas que forman parte de la ecograf&#237;a general en medicina critica son la ecograf&#237;a pleuropulmonar&#44; la ecograf&#237;a vascular&#44; el d&#250;plex transcraneal y la ecograf&#237;a dentro de diversos protocolos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with sonography in trauma</span> &#40;FAST&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">focused cardiac ultrasound</span> &#40;FOCUS&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">focused ultrasound and echocardiography</span> &#40;FUSE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with transtoracic echocardiography</span> &#40;FATE&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">focused echocardiography evaluation in life support</span> &#40;FEEL&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a avanzada permite&#44; de forma independiente&#44; realizar una evaluaci&#243;n a fondo de la anatom&#237;a del coraz&#243;n y la hemodin&#225;mica mediante la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; y transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; requiriendo un dominio de los ultrasonidos&#44; el Doppler-color y el Doppler tisular&#44; y su correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica para interpretar adecuadamente los cuadros cl&#237;nicos m&#225;s complejos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ecograf&#237;a general y ecocardiograf&#237;a b&#225;sica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos conceptos se han desarrollado recientemente que ayudan a conocer su aplicaci&#243;n y utilidad en la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico y&#44; m&#225;s concretamente&#44; en Medicina Intensiva&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; el denominado <span class="elsevierStyleItalic">point-of-care-ultrasonography</span>&#44; que define la ecograf&#237;a realizada en tiempo real&#44; con el fin de obtener registros din&#225;micos que puedan ser correlacionados de forma inmediata con la cl&#237;nica y los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y adem&#225;s ser repetida ante cualquier cambio en la situaci&#243;n del paciente o ante modificaciones del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de nuestra especialidad hacen posible que la ecograf&#237;a encuentre m&#250;ltiples aplicaciones en este contexto&#44; algunas ya consolidadas como el d&#250;plex transcraneal en las unidades de neurocr&#237;ticos&#44; pero su &#225;mbito de actuaci&#243;n se ha extendido a otros muchos apartados que abarcan desde su uso con fines diagn&#243;sticos o de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#44; como la ecograf&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la pleuropulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; o de gu&#237;a para procedimientos como facilitar la inserci&#243;n de cat&#233;teres centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; drenaje peric&#225;rdico o colecciones pleurales&#46; La modalidad con mayor aplicaci&#243;n cl&#237;nica ser&#225; el estudio anat&#243;mico y funcional del coraz&#243;n y grandes vasos mediante la ecocardiograf&#237;a b&#225;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las recomendaciones de Mayron et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se desarrollan protocolos como FUSE y FOCUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; que se definen como la ecocardiograf&#237;a anat&#243;mica o fisiol&#243;gica dirigida a contestar una pregunta espec&#237;fica y&#47;o dirigir un procedimiento&#44; realizada por un m&#233;dico competente y con conocimiento de la t&#233;cnica&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo <span class="elsevierStyleItalic">focused echocardiography evaluation in life support</span></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica en el soporte vital &#40;FEEL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> es una herramienta de diagn&#243;stico durante la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se recomienda en las gu&#237;as de 2010 de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;European Resuscitation Council</span>&#47;Comit&#233; Internacional sobre la Resucitaci&#243;n&#44; cuyas directrices se centran en una RCP de alta calidad con la m&#237;nima interrupci&#243;n para reducir los intervalos de no flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del protocolo FEEL es diagnosticar o excluir algunas de las causas potencialmente tratables de un paro cardiaco&#44; incluyendo taponamiento&#44; embolia pulmonar masiva&#44; disfunci&#243;n ventricular severa e hipovolemia&#44; as&#237; como la fibrilaci&#243;n ventricular fina no diagnosticada por ECG de superficie&#44; optimizando as&#237; la reanimaci&#243;n peri-RCP&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protocolo <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with transtoracic echocardiography</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo FATE&#44; desarrollado en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; permite tomar decisiones de forma f&#225;cil y r&#225;pida en situaciones de riesgo para la vida&#46; Su aprendizaje es sencillo&#46; Es una exploraci&#243;n fundamentalmente tor&#225;cica&#44; que incluye 3 im&#225;genes cardiacas &#40;subcostal&#44; apical y paraesternal&#41; y una imagen de la pleura&#44; en una secuencia r&#225;pida&#44; con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de enfermedades evidentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el espesor de la pared y las dimensiones de las c&#225;maras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la contractilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizar la pleura en ambos lados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionar la informaci&#243;n al contexto cl&#237;nico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general es detectar enfermedades con riesgo vital y obtener informaci&#243;n sobre el estado del volumen y la contractilidad del coraz&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protocolo <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with sonography in trauma</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo FAST se ha desarrollado como una exploraci&#243;n en la atenci&#243;n al paciente traum&#225;tico&#44; es parte del protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span>&#44; desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y se centra inicialmente en el abdomen&#46; Aunque el ultrasonido no es 100&#37; sensible para la identificaci&#243;n de todas las hemorragias&#44; es muy &#250;til para el reconocimiento de sangrado intraperitoneal en pacientes hipotensos que necesitan una laparotom&#237;a urgente y para el diagn&#243;stico de las lesiones cardiacas en el trauma penetrante&#46; Estudios recientes han demostrado que el protocolo FAST es equivalente o incluso mejor &#40;en manos experimentadas&#41; que la radiograf&#237;a de t&#243;rax para identificar neumot&#243;rax o hemot&#243;rax en los pacientes traum&#225;ticos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del FAST son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar l&#237;quido libre &#40;intraperitoneal&#44; peric&#225;rdico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guiar la toma de decisiones en la resucitaci&#243;n del paciente traum&#225;tico en base a los hallazgos del estudio ecogr&#225;fico y la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del apartado de ecograf&#237;a general y ecocardiograf&#237;a b&#225;sica&#44; se incluyen otras exploraciones&#44; como la ecograf&#237;a pleuropulmonar&#44; la ecograf&#237;a vascular y el d&#250;plex craneal&#44; que desarrollaremos a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Eco pleuropulmonar</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es de extraordinaria utilidad en el tratamiento diario de la enfermedad pleuropulmonar&#46; Es el mejor m&#233;todo para la detecci&#243;n del derrame pleural&#44; pero tambi&#233;n es superior a la radiograf&#237;a para descartar neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que puede estar radiooculto&#44; y en el diagn&#243;stico y seguimiento evolutivo de la condensaci&#243;n por neumon&#237;a y atelectasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Complementa la informaci&#243;n hemodin&#225;mica de la ecocardiograf&#237;a con la valoraci&#243;n del agua extravascular pulmonar&#44; e informa de la aireaci&#243;n pulmonar en m&#250;ltiples enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n a la ecograf&#237;a tor&#225;cica es diferente a la de la abdominal o a la de la ecocardiograf&#237;a&#46; Las im&#225;genes no se corresponden con ninguna estructura reconocible&#44; sino que los ecos sobre los tejidos generan artefactos&#46; En la ecograf&#237;a pulmonar se visualizan l&#237;neas&#44; horizontales o verticales&#44; y hay que conocer lo que representan y en qu&#233; entidades se producen&#44; pero a su vez&#44; hay que diferenciarlas entre s&#237; para evitar errores&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecograf&#237;a vascular</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de la ecograf&#237;a vascular en el paciente cr&#237;tico son&#58; como gu&#237;a en la punci&#243;n e inserci&#243;n de cat&#233;teres vasculares&#44; ya sean venosos o arteriales&#44; y en el diagn&#243;stico de trombosis venosas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que est&#233; disponible&#44; es recomendable la punci&#243;n guiada por ecograf&#237;a&#44; que permite determinar la posici&#243;n de la vena&#44; su relaci&#243;n anat&#243;mica y descartar complicaciones asociadas a trombosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; De este modo&#44; la visualizaci&#243;n directa mediante t&#233;cnica ecogr&#225;fica permite una cateterizaci&#243;n de forma f&#225;cil&#44; r&#225;pida y segura&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad numerosos estudios que proporcionan evidencia suficiente para la recomendaci&#243;n de la inserci&#243;n de CVC guiada por ultrasonidos&#44; habi&#233;ndose introducido en numerosas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y seguridad en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En estas circunstancias la inserci&#243;n arterial guiada por ecograf&#237;a est&#225; plenamente recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">D&#250;plex craneal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis morfol&#243;gico y funcional del cr&#225;neo mediante el uso de ultrasonidos de baja frecuencia se introdujo como t&#233;cnica diagn&#243;stica en pacientes con enfermedad neurol&#243;gica aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica&#44; denominada d&#250;plex transcraneal codificado en color&#44; se ha implantado de modo reciente en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Permite un estudio estructural del par&#233;nquima cerebral&#44; la localizaci&#243;n de los vasos del pol&#237;gono de Willis y su estudio&#44; e incluso los ec&#243;grafos de &#250;ltima generaci&#243;n permiten el an&#225;lisis semicuantitativo de la perfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecocardiograf&#237;a avanzada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a avanzada en UCI&#44; sin ser excluyente de otros procedimientos&#44; intenta responder a varias cuestiones fundamentales ante un paciente inestable&#58; valorar la etiolog&#237;a&#44; determinar el perfil hemodin&#225;mico y cu&#225;l es el componente principal que genera la inestabilidad&#44; seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y evaluar el grado de respuesta a la decisi&#243;n tomada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adquirir estas competencias requiere el dominio del an&#225;lisis morfol&#243;gico y funcional del estudio transtor&#225;cico&#44; incluyendo el examen Doppler&#44; competencias que deben integrarse al conocimiento de la posible repercusi&#243;n a nivel funcional cardiaco de factores extr&#237;nsecos&#44; como el soporte ventilatorio mec&#225;nico&#44; el soporte inotr&#243;pico&#44; las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales inconvenientes de la ecocardiograf&#237;a en las unidades de cr&#237;ticos son las dificultades de una adecuada ventana ac&#250;stica &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y no invasiva&#44; dificultades de movilizaci&#243;n&#44; vendajes y dispositivos de drenaje tor&#225;cicos&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la dependencia en la experiencia del observador&#46; La ETE mejora notablemente las dificultades de obtener una adecuada ventana&#59; constituye una t&#233;cnica semiinvasiva&#44; en la que la cercan&#237;a del es&#243;fago a las estructuras cardiacas permite usar sondas de elevada frecuencia con gran capacidad de resoluci&#243;n y proporciona una ventana a partir de la cual obtener im&#225;genes del coraz&#243;n y grandes vasos con un gran aumento de resoluci&#243;n respecto a la ETT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; permite visualizar &#225;reas del coraz&#243;n inaccesibles a la ecograf&#237;a convencional&#46; En los estudios se obtiene un alto porcentaje de im&#225;genes adecuadas en pacientes cr&#237;ticos y su utilidad justifica la necesidad de competencias en ETE para los intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Formaci&#243;n en ecograf&#237;a en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; solo unos pocos pa&#237;ses han desarrollado programas espec&#237;ficos de formaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha formulado y publicado una lista completa de las competencias requeridas en ecograf&#237;a para m&#233;dicos intensivistas&#44; en una Declaraci&#243;n de Competencia que emana de 2 sociedades de cuidados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estas competencias abarcan los &#225;mbitos de la ecograf&#237;a abdominal&#44; tor&#225;cica y el ultrasonido vascular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;General Critical Care Ultrasound&#41;</span>&#44; as&#237; como la ecocardiograf&#237;a en cuidados cr&#237;ticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Critical Care Echocardiography&#41;</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; el objetivo del proyecto CoBaTrICE&#44; Capacitaci&#243;n basada en competencias en Medicina Intensiva en Europa&#44; liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y en el que ha participado la SEMICYUC&#44; es desarrollar un programa de formaci&#243;n aceptado internacionalmente&#44; basado en el desarrollo de competencias y con el fin principal de armonizar la formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Dominio 2 &#40;diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n&#44; investigaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los datos&#41;&#44; en su apartado 2&#46;3&#44; se describen los conocimientos e indicaciones para la realizaci&#243;n de la ETT y la ETE como m&#233;todo de valoraci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n e investigaci&#243;n en el enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello se considera que entre las competencias de los m&#233;dicos Intensivistas debe figurar no solo el aprendizaje de las indicaciones de la ecocardiograf&#237;a en el paciente cr&#237;tico&#44; sino tambi&#233;n la habilidad y la aptitud para la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los estudios ecocardiogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; y se ha consensuado una formaci&#243;n dirigida a la obtenci&#243;n de diferentes niveles o grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n en ecograf&#237;a debe ser un procedimiento reglado y supervisado seg&#250;n las directrices de los programas de formaci&#243;n de cada una de las especialidades&#44; y que sean concordantes con el &#225;mbito europeo&#46; Para estos aspectos es razonable seguir las recomendaciones acordadas en el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de Viena en 2009&#44; dentro de una reuni&#243;n de asociaciones internaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;International Expert Statement on Training Standars for Critical Care Ultrasonography&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de certificaci&#243;n estructurado es probablemente el mejor enfoque para equipar a profesionales con las habilidades y los conocimientos necesarios&#46; A pesar de que desde un punto de vista m&#233;dico-legal la competencia m&#225;s que la certificaci&#243;n es importante&#44; esto &#250;ltimo ayuda enormemente en la consecuci&#243;n de un nivel m&#237;nimo y correcto de pr&#225;ctica est&#225;ndar&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Niveles de formaci&#243;n en ecograf&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la discusi&#243;n sobre los niveles de formaci&#243;n&#44; el grupo de trabajo considera que la formaci&#243;n en ecograf&#237;a debe plantearse en varios niveles&#44; con objetivos concretos para cada uno de ellos y adquiridos de manera progresiva seg&#250;n la siguiente propuesta&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Propuesta para nivel b&#225;sico &#40;Nivel I&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n te&#243;rica y pr&#225;ctica que incluye&#58; reconocer las alternativas diagn&#243;sticas disponibles ante una situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; aspectos t&#233;cnicos del ec&#243;grafo&#44; f&#237;sica de los ultrasonidos&#44; anatom&#237;a cardiovascular y adquisici&#243;n de planos ecocardiogr&#225;ficos a trav&#233;s de las diferentes ventanas ac&#250;sticas&#44; conocimiento de las diferentes modalidades de la ecocardiograf&#237;a&#44; incluida la teor&#237;a de la ETE y c&#243;mo las diferentes enfermedades pueden alterar la anatom&#237;a y fisiolog&#237;a cardiaca&#44; reconocimiento de las afecciones m&#225;s frecuentes&#44; finalizando con la forma de realizaci&#243;n de un informe&#46; El objetivo es la evaluaci&#243;n cualitativa de un n&#250;mero limitado de problemas frecuentes&#44; que permita un diagn&#243;stico de sospecha r&#225;pido&#44; que puede confirmarse con TAC o ETT o ETE avanzado&#46; Incluye formaci&#243;n b&#225;sica en ecograf&#237;a pleuropulmonar&#44; accesos vasculares&#44; ecograf&#237;a abdominal y d&#250;plex transcraneal&#46; El programa te&#243;rico debe tener un m&#237;nimo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que incluyan 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de teor&#237;a en ense&#241;anza en ecograf&#237;a general y en ecocardiograf&#237;a b&#225;sica&#44; divididas entre sesiones y casos cl&#237;nicos&#44; y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de pr&#225;ctica con ec&#243;grafos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero m&#237;nimo de estudios realizados para adquirir la formaci&#243;n adecuada en ecocardiograf&#237;a b&#225;sica se ha establecido en unos <span class="elsevierStyleItalic">30 estudios supervisados</span>&#46; Deben ser realizados en una unidad acreditada y contener aspectos did&#225;cticos aplicados a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Cada &#171;aspirante&#187; debe presentar un cuaderno de estudios de su actividad&#44; que incluya los informes realizados interpretados e informados y validados por un supervisor acreditado&#46; La formaci&#243;n en esta fase se puede realizar tanto en el gabinete de ecocardiograf&#237;a como en la UCI&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se realizar&#225; un examen final y el diploma llevar&#225; asociados cr&#233;ditos de formaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos concretos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocimiento del ec&#243;grafo y sondas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograf&#237;a bidimensional y modo M&#46; Conocimiento y correcta realizaci&#243;n de planos&#46; Reconocer dimensiones normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler cardiaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n semicuantitativa de la funci&#243;n ventricular derecha e izquierda&#46; Valoraci&#243;n de la volemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer enfermedad aguda de pericardio y pleura&#46; Gu&#237;a de punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer semicuantitativamente disfunciones valvulares severas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#237;a de canalizaci&#243;n de v&#237;as venosas y eco abdominal FAST y ecograf&#237;a pleuropulmonar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Propuesta para nivel avanzado &#40;Nivel II&#41;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo nivel &#40;Grado II o ecocardiograf&#237;a avanzada&#41; implica el conocimiento y dominio de todos los aspectos relacionados con la ETT&#44; no solo en la adquisici&#243;n de im&#225;genes y la realizaci&#243;n de mediciones cuantitativas&#44; sino tambi&#233;n en la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas Doppler&#44; el conocimiento de la t&#233;cnica transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; y las indicaciones espec&#237;ficas en el paciente cr&#237;tico&#46; Este nivel se subdividir&#225; en IIa y IIb&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel IIa conlleva reconocer y diagnosticar la mayor parte de las alteraciones cardiovasculares en UCI&#46; Su objetivo es poder realizar un diagn&#243;stico de certeza&#44; interpretar los hallazgos correlacion&#225;ndolos con la cl&#237;nica y tomar decisiones que permitan una actitud terap&#233;utica posterior&#46; El nivel IIb estar&#225; dedicado al estudio de condiciones espec&#237;ficas de las unidades de Medicina Intensiva&#44; uso de la ecograf&#237;a como sistema de monitorizaci&#243;n&#44; profundizaci&#243;n en los conocimientos adquiridos y uso de ETE&#46; Los estudios de nivel IIb deben realizarse en la Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n te&#243;rica deber&#225; ser lo m&#225;s interactiva posible&#44; usando casos ilustrativos con im&#225;genes <span class="elsevierStyleItalic">t&#237;picas</span> grabadas&#46; El n&#250;mero m&#237;nimo de horas de los cursos debe ser de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; distribuidas en sesiones te&#243;ricas y casos did&#225;cticos&#46; La formaci&#243;n se adquiere rotando por una UCI acreditada y bajo supervisi&#243;n cualificada para adquirir competencias en ETT y ETE&#46; La literatura revisada muestra un n&#250;mero m&#237;nimo de 150 estudios de ETT supervisados en cada uno de los niveles y entre 30 a 50 estudios ETE&#46; Sin embargo&#44; la tendencia actual es evaluar la adquisici&#243;n de competencias&#44; m&#225;s que el recuento simple&#44; de cuantos ex&#225;menes o procedimientos se hayan realizado&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que no solo el n&#250;mero de estudios forme parte de la formaci&#243;n&#44; sino que exista una diversidad de casos cl&#237;nicos lo suficientemente amplia como para que el aprendizaje sea completo&#46; Los estudios deben incluir el escenario cl&#237;nico para su correcta interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada &#171;aspirante&#187; debe presentar un cuaderno de estudios de su actividad que incluya los informes realizados e informados&#44; y la interpretaci&#243;n de im&#225;genes&#44; y que ser&#225;n cofirmados por el supervisor&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel avanzado requiere un proceso de certificaci&#243;n o acreditaci&#243;n para su reconocimiento&#46; Los niveles IIa y IIb pueden alcanzarse de forma simult&#225;nea y permitir la realizaci&#243;n de estudios e informes de forma aut&#243;noma&#46; En los centros acreditados se aportar&#225; todo el material audiovisual y te&#243;rico que el alumno precise&#46; Se deber&#225;n grabar los estudios y realizar un examen final te&#243;rico-pr&#225;ctico&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Propuesta nivel III</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No significa un nivel de formaci&#243;n superior&#44; pero s&#237; de exigencia en el desarrollo de protocolos de investigaci&#243;n en enfermedades espec&#237;ficas en la UCI&#44; fisiolog&#237;a cardiovascular y&#44; en general&#44; un desarrollo del nivel anterior que capacite a su vez para la formaci&#243;n a terceros&#46; Este grado supone la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas especiales dentro del &#225;mbito de la ecocardiograf&#237;a en el paciente cr&#237;tico&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMICYUC deber&#225; comprometerse a divulgar este documento&#44; establecer relaciones con otras sociedades cient&#237;ficas y dar cobertura legal mediante acreditaci&#243;n de las unidades formativas&#44; cursos y niveles de capacitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es intenci&#243;n de los redactores que el documento posea vocaci&#243;n nacional e internacional &#40;sociedades americanas que tienen como referencia a la SEMICYUC&#41; y posicione a la SEMICYUC para posteriores acuerdos con grupos de trabajo de otras sociedades como la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una versi&#243;n ampliada est&#225; disponible en la p&#225;gina web de la SEMICYUC&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Naturaleza no invasiva &#40;ETT&#41; o semiinvasiva &#40;ETE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin uso de contraste&#44; o radiaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis inmediato de la imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n r&#225;pida&#44; repetitiva&#44; fiable y validada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta definici&#243;n de la imagen por avances t&#233;cnicos actuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Capacidad de grabar y revisar las im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograf&#237;a b&#225;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Principios ultrasonidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mandos del ecocardi&#243;grafo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de adquisici&#243;n&#46; Ventanas y planos ecocardiogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artefactos y errores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Principios doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#243;dulos ecocardiograf&#237;a b&#225;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n cualitativa VI&#46; Tama&#241;o cavidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n sist&#243;lica global y detectar alteraciones segmentarias de la Contractilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n cualitativa VD&#46; Dimensiones y funci&#243;n sist&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medida di&#225;metro VCI y variaci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Detectar l&#237;quido peric&#225;rdico y signos de taponamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo b&#225;sico del doppler color en las insuficiencias graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo Doppler espectral b&#225;sico&#58; patrones de llenado mitral&#46; Velocidad m&#225;xima e IVT del TSVI&#46; Estimaci&#243;n de la presi&#243;n de la arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Hipovolemia y respuesta volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pericardio&#46; Taponamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo ventricular derecho&#58; cor pulmonale agudo &#40;TEP y SDRA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo ventricular izquierdo&#58; disfunci&#243;n global o segmentaria&#46; Complicaciones del IAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia mitral masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protocolos espec&#237;ficos&#58; FEEL&#44; FATE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome a&#243;rtico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trauma cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuente de &#233;mbolos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shunts</span> intracardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones mec&#225;nicas del infarto de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de la funci&#243;n valvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones cardiopulmonares con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoxemia grave de etiolog&#237;a no filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema pulmonar no cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de causas de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica ante enfermedad cr&#237;tica no cardiaca en UCI&#58; pancreatitis&#44; sepsis&#44; neurog&#233;nica&#44; intoxicaciones&#44; muerte cerebral&#44; estr&#233;s&#44; anafilaxia&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco y drenaje peric&#225;rdico ecodirigido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconocimiento de las causas de parada cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del donante cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n ventricular sist&#243;lica y diast&#243;lica y respuesta al soporte inotr&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a subyacente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confirmar o descartar una cardiopat&#237;a estructural oculta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Origen de un soplo no conocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inestabilidad hemodin&#225;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotensi&#243;n y shock&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n de la volemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n ventricular izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n ventricular derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n din&#225;mica de ventr&#237;culo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis y&#47;o insuficiencias valvulares severas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n ventricular derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presiones del circuito pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacci&#243;n c&#225;maras cardiacas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortocircuitos intracardiacos y extracardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embolismo pulmonar agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sepsis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#250;squeda de foco valvular y&#47;o a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adecuaci&#243;n y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valorar estructuras de dif&#237;cil visi&#243;n por ETT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aorta tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orejuela izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vena pulmonar superior izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pr&#243;tesis valvulares y aparato subvalvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estructuras posteriores como seno venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico en condiciones en las que una alta calidad de imagen es vital</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disecci&#243;n de aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocarditis bacteriana y complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Detecci&#243;n de trombos y masas en cavidades cardiacas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis o disfunci&#243;n prot&#233;sica&#44; especialmente mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventana inadecuada o sub&#243;ptima por ETT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.07.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	44	19	63
2024 Octubre	439	150	589
2024 Septiembre	426	91	517
2024 Agosto	430	135	565
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2024 Junio	465	129	594
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2022 Agosto	280	145	425
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2022 Junio	319	138	457
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2016 Mayo	3	0	3
2016 Abril	3	0	3
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