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el factor desencadenante es mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de un volumen de gas en el sistema respiratorio resulta en un juego de presiones y flujos que ser&#225; m&#225;s o menos complejo en funci&#243;n de los componentes que entren en juego&#46; De esta manera&#44; el resultado depender&#225; de si la ventilaci&#243;n es activa o no&#44; de las caracter&#237;sticas de la v&#237;a a&#233;rea y del par&#233;nquima pulmonar&#44; as&#237; como de las propiedades de la pared tor&#225;cica y de la activaci&#243;n de la musculatura respiratoria&#46; Por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del paciente ventilado es la resultante final de las interacciones entre todos los elementos anteriormente descritos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera rec&#237;proca&#44; podemos intentar estimar el estado de cada uno de los elementos intervinientes en la mec&#225;nica respiratoria a partir del resultado final&#44; que es el que obtenemos mediante la monitorizaci&#243;n&#46; Del mismo modo que para despejar varias inc&#243;gnitas necesitamos m&#250;ltiples ecuaciones&#44; para conocer el estado de cada una de las piezas de este puzle necesitaremos diferentes variables&#44; en ocasiones medidas en diferentes condiciones&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta un esquema de algunas de estas variables y sus relaciones m&#225;s evidentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final ser&#225; necesario un an&#225;lisis de diferentes resultados que convierta los datos obtenidos en conocimiento relevante para el manejo del enfermo&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n pasa por describir los principales elementos de la mec&#225;nica ventilatoria y sus interacciones&#44; con el fin de sentar las bases necesarias para la interpretaci&#243;n de dichos datos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecuaci&#243;n del movimiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por ecuaci&#243;n del movimiento a la relaci&#243;n entre la derivada temporal de una o varias variables y el estado f&#237;sico del sistema al que pertenecen&#46; Aplicado al tema que nos ocupa&#44; se define la ecuaci&#243;n del movimiento del sistema respiratorio a la relaci&#243;n entre la presi&#243;n en el sistema y los valores de volumen&#44; flujo y flujo convectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta ecuaci&#243;n y sus componentes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Lo que en definitiva representa esta ecuaci&#243;n es que la presi&#243;n en cada momento en el sistema respiratorio tiene un componente el&#225;stico&#44; necesario para la distensi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; un componente resistivo&#44; necesario para hacer avanzar el flujo de aire contra las resistencias de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y un componente inercial&#44; debido a los cambios en el par&#233;nquima pulmonar causados por la aceleraci&#243;n del volumen&#46; Se admite que para frecuencias respiratorias inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;60 resp&#47;min&#41; el componente debido a la inercia del sistema es despreciable&#44; por lo que se suele desestimar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la ecuaci&#243;n del movimiento podemos dilucidar las condiciones que se tienen que dar para realizar un estudio adecuado de la mec&#225;nica respiratoria&#46; Para facilitar la interpretaci&#243;n de los datos&#44; el paciente no debe realizar ning&#250;n esfuerzo respiratorio&#44; con lo que la Pmus equivale a 0&#46; Si obtenemos una medida de presi&#243;n en condiciones de flujo 0 &#40;denominadas condiciones est&#225;ticas&#41;&#44; el componente resistivo de la presi&#243;n se anula&#46; En esta situaci&#243;n podemos calcular la compliancia del sistema respiratorio&#44; tal y como se detallar&#225; m&#225;s adelante&#46; Por eso es necesario realizar pausas inspiratorias y espiratorias&#44; que hacen que el flujo en la v&#237;a a&#233;rea sea 0&#44; para medir algunos de los par&#225;metros mec&#225;nicos&#46; Del mismo modo&#44; pueden obtenerse medidas en condiciones de flujos inspiratorios muy bajos &#40;menores de 9 l&#47;min&#41;&#44; que hacen que el componente resistivo de la presi&#243;n sea despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este caso se habla de condiciones <span class="elsevierStyleItalic">cuasiest&#225;ticas</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se habla de condiciones din&#225;micas cuando existe un flujo de aire no nulo en la v&#237;a a&#233;rea&#46; Un mismo par&#225;metro como la compliancia puede tener significados muy diferentes en funci&#243;n de las condiciones en las que se haya obtenido &#40;est&#225;ticas o din&#225;micas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mediciones en condiciones est&#225;ticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si partimos de un modo ventilatorio controlado por volumen y obtenemos la curva tiempo-presi&#243;n&#44; podemos observar una ca&#237;da de la presi&#243;n inmediatamente despu&#233;s del cierre de la v&#225;lvula inspiratoria&#46; Durante este tiempo de pausa inspiratoria&#44; antes de que la v&#225;lvula espiratoria se abra&#44; el flujo se detiene permitiendo que el volumen de aire entregado se mantenga y distribuya homog&#233;neamente&#44; en virtud del equilibrio alcanzado por las fuerzas viscoel&#225;sticas del pulm&#243;n&#46; La presi&#243;n alcanzada entonces&#44; en condiciones est&#225;ticas&#44; se define como presi&#243;n meseta o <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#40;Pplat&#41; y es un reflejo de la presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica del sistema respiratorio&#46; Cuando se alcanza el equilibrio en las presiones de la v&#237;a a&#233;rea del enfermo&#44; la Pplat equivale a la presi&#243;n alveolar &#40;PA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollando m&#225;s este concepto&#44; la compliancia del sistema respiratorio &#40;C<span class="elsevierStyleInf">RS</span>&#41; se puede definir como la relaci&#243;n entre presi&#243;n y volumen&#44; calculada habitualmente con la f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>mientras que la elastancia se define como el inverso de la compliancia &#40;esto es&#44; presi&#243;n por unidad de volumen&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PEEP total se realiza tambi&#233;n en condiciones de flujo 0&#44; al final de la espiraci&#243;n&#44; realizando una pausa antes del comienzo del siguiente ciclo&#46; Si bien su determinaci&#243;n se realiza de una manera sencilla&#44; la interpretaci&#243;n del valor obtenido debe hacerse teniendo en cuenta las posibles situaciones que pueden originarla&#46; As&#237;&#44; en aquellos pacientes en los que existe una espiraci&#243;n activa&#44; se generar&#225; un gradiente de presi&#243;n entre los alv&#233;olos y el aire atmosf&#233;rico&#59; existe por tanto una presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n intr&#237;nseca&#44; pero que no supone un insuficiente vaciamiento del volumen tidal sino un aumento de la presi&#243;n de retracci&#243;n de la caja tor&#225;cica en virtud del esfuerzo muscular&#46; Por lo tanto&#44; es necesaria la ausencia de esfuerzos espiratorios para una correcta medici&#243;n de este par&#225;metro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compliancia es una variable no lineal inherente al propio sistema respiratorio que se va modificando a medida que cambian tanto las condiciones del par&#233;nquima pulmonar como las de la caja tor&#225;cica&#46; As&#237;&#44; la presencia de atelectasias o de un SDRA causan una merma en la compliancia total del sistema respiratorio sin que la naturaleza el&#225;stica del pulm&#243;n sano remanente se vea afectada&#44; poniendo en evidencia la dependencia que tiene la compliancia del volumen ventilable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el c&#225;lculo de la compliancia de acuerdo con esta f&#243;rmula se limita a un estado concreto del sistema respiratorio&#46; Un estudio m&#225;s detallado de las propiedades el&#225;sticas del sistema pasa por determinar la compliancia a distintos niveles de la curva &#40;por ejemplo&#44; a diferentes niveles de PEEP&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; el trazado de curvas presi&#243;n-volumen supone una caracterizaci&#243;n m&#225;s completa de las propiedades mec&#225;nicas del sistema respiratorio&#44; de tal manera que la compliancia es la pendiente de esa curva en cada punto&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la medici&#243;n de las curvas est&#225;ticas presi&#243;n-volumen resulta como m&#237;nimo laboriosa y entra&#241;a mayor o menor riesgo para el enfermo dependiendo del m&#233;todo utilizado&#46; El lector interesado puede acudir a recientes revisiones sobre esta forma de monitorizaci&#243;n en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mediciones en condiciones din&#225;micas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo a la ecuaci&#243;n del movimiento del sistema respiratorio&#44; otra variable susceptible de ser monitorizada es la resistencia que se opone al flujo de aire&#46; Puede calcularse como el cociente entre la diferencia de presi&#243;n inicial &#40;v&#237;a a&#233;rea proximal&#41; y final &#40;alv&#233;olos&#41; del circuito y el flujo de aire circulante&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja tor&#225;cica ofrecen cierto grado de resistencia&#44; la que ejercen las v&#237;as a&#233;reas supone casi el total de las fuerzas opuestas al flujo&#46; La resistencia de la v&#237;a a&#233;rea tiene relaci&#243;n con el volumen pulmonar en tanto en cuanto disminuye a medida que el pulm&#243;n se insufla y las v&#237;as a&#233;reas tienden a abrirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por lo tanto la resistencia es generalmente menor durante la inspiraci&#243;n&#44; puesto que durante la espiraci&#243;n la tendencia es la opuesta&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el flujo es laminar&#44; con velocidades bajas&#44; la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea var&#237;a de manera directamente proporcional a la viscosidad del gas y a la longitud de la v&#237;a a&#233;rea e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la v&#237;a a&#233;rea&#46; De esta forma&#44; si el radio de la v&#237;a a&#233;rea se redujera a la mitad&#44; el flujo de aire circulante tendr&#237;a que oponerse a una resistencia 16 veces mayor &#40;ley de Poiseuille&#41;&#46; En condiciones normales&#44; el &#225;rea de secci&#243;n transversal total de la v&#237;a a&#233;rea aumenta de manera exponencial a medida que avanzamos en las sucesivas generaciones del &#225;rbol traqueobronquial&#46; Es el radio de la v&#237;a a&#233;rea el principal determinante de la resistencia&#44; dado que la longitud de la v&#237;a y la viscosidad del gas no se modifican en principio&#46; En el enfermo ventilado mec&#225;nicamente hay que tener en cuenta la resistencia generada por el tubo endotraqueal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compliancia din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se define como la relaci&#243;n entre volumen corriente y presi&#243;n m&#225;xima alcanzada en el sistema respiratorio&#44; de acuerdo con la f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este par&#225;metro valora en conjunto el impacto de la caja tor&#225;cica&#44; el par&#233;nquima pulmonar y la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sus valores oscilan entre 10 y 20&#37; menos que la compliancia est&#225;tica&#44; estando influidos por la edad y el peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared tor&#225;cica y el par&#233;nquima pulmonar funcionan&#44; desde un punto de vista mec&#225;nico&#44; como un sistema en serie&#46; Es decir&#44; las presiones generadas por ambos subsistemas se suman&#44; contribuyendo a la presi&#243;n final resultante&#46; De esta manera&#44; la ecuaci&#243;n del movimiento presentada anteriormente puede transformarse en otra que contemple la contribuci&#243;n de cada compartimento a la presi&#243;n final&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>donde P<span class="elsevierStyleInf">L</span> es la presi&#243;n transpulmonar&#44; P<span class="elsevierStyleInf">cw</span> es la presi&#243;n esof&#225;gica&#44; E<span class="elsevierStyleInf">L</span> la elastancia pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> el volumen pulmonar&#44; E<span class="elsevierStyleInf">cw</span> la elastancia de la pared tor&#225;cica&#44; V&#729; el flujo en la v&#237;a a&#233;rea y PEEP<span class="elsevierStyleInf">Tot</span> la presi&#243;n positiva total al final de la espiraci&#243;n&#46; En general se admite que la pared tor&#225;cica no contribuye de manera significativa a generar una presi&#243;n resistiva en el sistema respiratorio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica es necesaria la medici&#243;n de la presi&#243;n pleural&#46; El principal m&#233;todo de medida de esta presi&#243;n es mediante la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tercio distal del es&#243;fago se encuentra en relaci&#243;n de vecindad con la cavidad pleural&#44; y se asume que las presiones que se registran en este punto son equivalentes&#46; Sin embargo&#44; la validez de esta asunci&#243;n est&#225; sometida a debate permanente&#46; El registro de presiones en esta zona est&#225; sometido al artefacto generado por el coraz&#243;n&#46; Por otra parte&#44; resulta dif&#237;cil dar un valor absoluto de presi&#243;n pleural&#44; ya que existe un gradiente de presiones a lo largo de todo el t&#243;rax que influye en la distensi&#243;n regional del par&#233;nquima pulmonar&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; se considera que los cambios &#40;valores relativos&#41; en la presi&#243;n esof&#225;gica se correlacionan de manera adecuada con los cambios en la presi&#243;n pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque se ha documentado una correlaci&#243;n aceptable entre la compliancia de la pared tor&#225;cica y la presi&#243;n intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la validez de esta correlaci&#243;n ha sido puesta en duda recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este registro de presiones en un paciente ventilado puede calcularse la presi&#243;n transpulmonar como la diferencia entre la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y la presi&#243;n esof&#225;gica&#46; Esta presi&#243;n transpulmonar es la aut&#233;ntica presi&#243;n de distensi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; por lo que parecer&#237;a razonable su uso para el ajuste de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Utilizando los valores de presi&#243;n transpulmonar y presi&#243;n esof&#225;gica pueden calcularse la compliancia del par&#233;nquima pulmonar y de la pared tor&#225;cica &#40;como el cociente entre el volumen corriente y cada una de las presiones&#41;&#46; Dado que una misma presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea puede resultar en presiones transpulmonares diferentes en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas de la pared tor&#225;cica&#44; puede resultar de inter&#233;s la monitorizaci&#243;n de esta &#250;ltima para determinar el estr&#233;s real al que est&#225; sometido el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de presiones transpulmonares negativas al final de la espiraci&#243;n es indicativa de una tendencia al colapso&#44; predominantemente en las zonas dependientes del pulm&#243;n&#46; Algunos investigadores han sugerido que los valores de PEEP deber&#237;an elevarse hasta hacer ligeramente positiva esta presi&#243;n transpulmonar teleespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estimaci&#243;n de la deformaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente ventilado radica en el inter&#233;s de utilizar los diferentes par&#225;metros de mec&#225;nica respiratoria como gu&#237;a para ajustar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#44; especialmente&#44; para disminuir la lesi&#243;n asociada a la ventilaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; como ya se ha visto&#44; la interpretaci&#243;n de cada dato debe hacerse en un contexto determinado y m&#250;ltiples factores pueden influir en cada determinaci&#243;n&#46; A modo de ejemplo&#44; un valor aislado de presi&#243;n en meseta puede tener un significado muy diferente en funci&#243;n de la compliancia de la pared abdominal&#44; del esfuerzo inspiratorio del paciente o de la PEEP aplicada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El refinamiento de los paradigmas de la lesi&#243;n asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha llevado a la identificaci&#243;n de nuevos mecanismos de lesi&#243;n y sus par&#225;metros de monitorizaci&#243;n correspondientes&#46; En este sentido&#44; los beneficios derivados del empleo de la PEEP en conjunci&#243;n con la reducci&#243;n paulatina del volumen corriente hace plantearse que es la deformaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; y no solo la aplicaci&#243;n de una presi&#243;n o un volumen&#44; la causa del da&#241;o tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este concepto de que el estr&#233;s est&#225;tico &#40;presiones y vol&#250;menes en ausencia de deformaci&#243;n&#41; es mejor tolerado que el din&#225;mico &#40;con deformaci&#243;n del tejido&#41; surge de modelos experimentales en cultivos celulares y animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; y se abre camino hacia la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Los par&#225;metros fisiol&#243;gicos que permiten cuantificar la deformaci&#243;n tisular y su coste son el estr&#233;s y el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s es la fuerza necesaria para deformar un cuerpo&#46; En el caso que nos ocupa&#44; para inflar el pulm&#243;n con el volumen corriente&#46; De todos los conceptos anteriormente descritos se desprende que el equivalente al estr&#233;s es la presi&#243;n transpulmonar&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> &#40;mantenemos el t&#233;rmino en ingl&#233;s por su mayor difusi&#243;n en la literatura&#41; es la magnitud de esa deformaci&#243;n&#44; expresada como fracci&#243;n de la situaci&#243;n inicial&#46; Aplicado a la mec&#225;nica respiratoria&#44; la magnitud de la deformaci&#243;n es el volumen corriente&#46; Sin embargo&#44; hay cierta controversia respecto a cu&#225;l debe ser la situaci&#243;n inicial&#46; En su propuesta original&#44; el grupo de Gattinoni utiliza la capacidad residual funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esto es&#44; el volumen de gas en el pulm&#243;n al final de una espiraci&#243;n a presi&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Otros autores han utilizado el volumen teleespiratorio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;end-expiratory lung volume</span> &#91;EELV&#93;&#44; volumen pulmonar al final de una espiraci&#243;n en presencia de PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La diferencia entre ambas mediciones viene dada por los umbrales de seguridad y el ajuste de los c&#225;lculos en presencia de PEEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el primer caso&#44; el aumento del volumen pulmonar se contabiliza como &#171;deformaci&#243;n&#187;&#44; y por tanto se sumar&#237;a al volumen corriente&#46; En el segundo caso&#44; este volumen se suma a la capacidad residual funcional&#46; Dicho de otra manera&#44; la adici&#243;n de PEEP aumenta el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> si se computa usando la primera f&#243;rmula&#44; mientras que lo disminuye si se utiliza la segunda&#46; En realidad&#44; hay que entender que la aplicaci&#243;n de PEEP produce tanto un reclutamiento de zonas previamente no aireadas &#40;con lo que disminuir&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#44; ya que aumentar&#237;a el par&#233;nquima pulmonar disponible para la ventilaci&#243;n&#41; como un aumento del volumen de zonas ya aireadas &#40;con lo que aumentar&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#41;&#46; Por tanto&#44; para un adecuado c&#225;lculo del cambio del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> en respuesta a la PEEP vuelve a ser necesaria la medici&#243;n del volumen reclutado&#46; El tema del reclutamiento alveolar excede los prop&#243;sitos de este trabajo&#44; por lo que el lector puede acudir a varias revisiones sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica son el diagn&#243;stico del estado de la funci&#243;n respiratoria y la gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n&#46; No hay ninguna t&#233;cnica diagn&#243;stica que mejore por s&#237; sola el pron&#243;stico de los pacientes si no se acompa&#241;a de un tratamiento eficaz de lo que se diagnostica&#46; Por lo tanto&#44; para que redunde en un beneficio para los pacientes&#44; la informaci&#243;n obtenida mediante la monitorizaci&#243;n&#44; tras ser interpretada&#44; debe convertirse en conocimiento que resulte en una mejora del tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a las posibilidades diagn&#243;sticas&#44; el an&#225;lisis de los registros procedentes del ventilador permiten la detecci&#243;n de atrapamiento a&#233;reo y auto-PEEP&#44; la presencia de secreciones en el tubo endotraqueal o las alteraciones en la interacci&#243;n entre el paciente y el ventilador&#44; tal y como se ha descrito en una reciente monograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el auge de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente ventilado se debe de manera muy especial a su potencial como gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El desarrollo del paradigma de la lesi&#243;n inducida&#47;asociada al ventilador ha hecho que un objetivo b&#225;sico en los pacientes sea la prevenci&#243;n de la misma&#46; En este sentido&#44; una medida est&#225;ndar en la actualidad es la limitaci&#243;n de las presiones en meseta&#44; especialmente en los pacientes con distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Como marcador de la presi&#243;n alveolar&#44; las presiones en meseta deben mantenerse dentro de unos l&#237;mites de seguridad para evitar la lesi&#243;n por sobredistensi&#243;n&#46; En la actualidad se recomienda evitar unos valores superiores a 28-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; como ya se ha discutido&#44; la presi&#243;n en meseta puede estar elevada por una compliancia de la pared tor&#225;cica anormalmente disminuida&#44; y es la presi&#243;n transpulmonar la aut&#233;ntica fuerza de distensi&#243;n alveolar&#46; El empleo de esta presi&#243;n como gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n se asoci&#243; a buenos resultados cl&#237;nicos a pesar de presiones en meseta elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque no existen recomendaciones firmes sobre el empleo de la presi&#243;n transpulmonar &#40;que conlleva la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n esof&#225;gica&#44; con las dificultades y limitaciones ya comentadas&#41;&#44; parece razonable plantearse estas aproximaciones en pacientes con cuadros graves de insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen multitud de estudios en la literatura proponiendo un ajuste de la PEEP de acuerdo con las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas del sistema respiratorio&#46; Ya en el a&#241;o 1976&#44; el trabajo pionero de Suter correlacion&#243; una PEEP ajustada seg&#250;n el punto de mejor compliancia est&#225;tica con el mejor transporte de ox&#237;geno en pacientes con distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico reciente&#44; el ajuste de la PEEP de acuerdo con la mejor compliancia se asoci&#243; a una mejor oxigenaci&#243;n&#44; una menor incidencia de fallos org&#225;nicos y una tendencia a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con aproximaciones similares&#44; varios grupos han utilizado las medidas de compliancia din&#225;mica&#46; La PEEP que resulta en un mayor valor de compliancia din&#225;mica se ha asociado en diferentes estudios a la prevenci&#243;n del colapso alveolar tras el reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y a una ventilaci&#243;n &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han empleado diferentes puntos de inflexi&#243;n de la curva presi&#243;n-volumen como gu&#237;a para el ajuste de la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los escasos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> que han utilizado estas estrategias han tenido como grupo control pacientes ventilados con vol&#250;menes altos&#44; con lo que resulta imposible dilucidar si los efectos beneficiosos se deben al ajuste fino de la PEEP o simplemente a la protecci&#243;n por vol&#250;menes corrientes bajos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica supone una buena oportunidad parar la realizaci&#243;n de estudios de mec&#225;nica respiratoria&#46; A trav&#233;s de diferentes t&#233;cnicas&#44; maniobras y c&#225;lculos podemos determinar el estado del sistema respiratorio del paciente ventilado y aplicar tratamientos en consecuencia&#46; Sin embargo&#44; las medidas tienen sus limitaciones y los posibles tratamientos tienen efectos adversos&#46; Hasta la fecha no se dispone de ninguna evidencia s&#243;lida de que una determinada medida de mec&#225;nica respiratoria ofrezca una gu&#237;a clara para el ajuste del tratamiento&#46; Por tanto&#44; aunque la mec&#225;nica puede ayudarnos a entender qu&#233; ocurre en el sistema respiratorio de un paciente ventilado&#44; no se puede proponer con rotundidad una gu&#237;a para el ajuste del ventilador basada en estas medidas&#46; La mec&#225;nica ventilatoria debe ser interpretada por el cl&#237;nico como una ayuda en el contexto global del paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VrFRC&#43;VPEEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Puesta al día en medicina intensiva: ventilación mecánica en diferentes entidades
Monitorización de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado
Monitorization of respiratory mechanics in the ventilated patient
E. García-Prietoa, L. Amado-Rodrígueza,b, G.M. Albaicetaa,b,c,
Autor para correspondencia
Guillermo.muniz@sespa.princast.es

Autor para correspondencia.
, por el grupo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la SEMICYUC
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Departamento de Biología Funcional, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red-Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes cr&#237;ticos precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VM&#41; en un alto porcentaje de casos&#44; siendo esta una medida muchas veces imprescindible para la supervivencia del enfermo&#44; aunque no inocua ni exenta de riesgos&#46; La creciente preocupaci&#243;n por la denominada lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VALI&#41; ha dirigido los esfuerzos al desarrollo de estrategias de ventilaci&#243;n que disminuyan en lo posible dicha lesi&#243;n&#44; evitando sus consecuencias tanto a nivel pulmonar como sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la respuesta a la ventilaci&#243;n es en &#250;ltimo t&#233;rmino de naturaleza biol&#243;gica&#44; el factor desencadenante es mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de un volumen de gas en el sistema respiratorio resulta en un juego de presiones y flujos que ser&#225; m&#225;s o menos complejo en funci&#243;n de los componentes que entren en juego&#46; De esta manera&#44; el resultado depender&#225; de si la ventilaci&#243;n es activa o no&#44; de las caracter&#237;sticas de la v&#237;a a&#233;rea y del par&#233;nquima pulmonar&#44; as&#237; como de las propiedades de la pared tor&#225;cica y de la activaci&#243;n de la musculatura respiratoria&#46; Por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del paciente ventilado es la resultante final de las interacciones entre todos los elementos anteriormente descritos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera rec&#237;proca&#44; podemos intentar estimar el estado de cada uno de los elementos intervinientes en la mec&#225;nica respiratoria a partir del resultado final&#44; que es el que obtenemos mediante la monitorizaci&#243;n&#46; Del mismo modo que para despejar varias inc&#243;gnitas necesitamos m&#250;ltiples ecuaciones&#44; para conocer el estado de cada una de las piezas de este puzle necesitaremos diferentes variables&#44; en ocasiones medidas en diferentes condiciones&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta un esquema de algunas de estas variables y sus relaciones m&#225;s evidentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final ser&#225; necesario un an&#225;lisis de diferentes resultados que convierta los datos obtenidos en conocimiento relevante para el manejo del enfermo&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n pasa por describir los principales elementos de la mec&#225;nica ventilatoria y sus interacciones&#44; con el fin de sentar las bases necesarias para la interpretaci&#243;n de dichos datos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecuaci&#243;n del movimiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por ecuaci&#243;n del movimiento a la relaci&#243;n entre la derivada temporal de una o varias variables y el estado f&#237;sico del sistema al que pertenecen&#46; Aplicado al tema que nos ocupa&#44; se define la ecuaci&#243;n del movimiento del sistema respiratorio a la relaci&#243;n entre la presi&#243;n en el sistema y los valores de volumen&#44; flujo y flujo convectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta ecuaci&#243;n y sus componentes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Lo que en definitiva representa esta ecuaci&#243;n es que la presi&#243;n en cada momento en el sistema respiratorio tiene un componente el&#225;stico&#44; necesario para la distensi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; un componente resistivo&#44; necesario para hacer avanzar el flujo de aire contra las resistencias de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y un componente inercial&#44; debido a los cambios en el par&#233;nquima pulmonar causados por la aceleraci&#243;n del volumen&#46; Se admite que para frecuencias respiratorias inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;60 resp&#47;min&#41; el componente debido a la inercia del sistema es despreciable&#44; por lo que se suele desestimar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la ecuaci&#243;n del movimiento podemos dilucidar las condiciones que se tienen que dar para realizar un estudio adecuado de la mec&#225;nica respiratoria&#46; Para facilitar la interpretaci&#243;n de los datos&#44; el paciente no debe realizar ning&#250;n esfuerzo respiratorio&#44; con lo que la Pmus equivale a 0&#46; Si obtenemos una medida de presi&#243;n en condiciones de flujo 0 &#40;denominadas condiciones est&#225;ticas&#41;&#44; el componente resistivo de la presi&#243;n se anula&#46; En esta situaci&#243;n podemos calcular la compliancia del sistema respiratorio&#44; tal y como se detallar&#225; m&#225;s adelante&#46; Por eso es necesario realizar pausas inspiratorias y espiratorias&#44; que hacen que el flujo en la v&#237;a a&#233;rea sea 0&#44; para medir algunos de los par&#225;metros mec&#225;nicos&#46; Del mismo modo&#44; pueden obtenerse medidas en condiciones de flujos inspiratorios muy bajos &#40;menores de 9 l&#47;min&#41;&#44; que hacen que el componente resistivo de la presi&#243;n sea despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este caso se habla de condiciones <span class="elsevierStyleItalic">cuasiest&#225;ticas</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se habla de condiciones din&#225;micas cuando existe un flujo de aire no nulo en la v&#237;a a&#233;rea&#46; Un mismo par&#225;metro como la compliancia puede tener significados muy diferentes en funci&#243;n de las condiciones en las que se haya obtenido &#40;est&#225;ticas o din&#225;micas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mediciones en condiciones est&#225;ticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si partimos de un modo ventilatorio controlado por volumen y obtenemos la curva tiempo-presi&#243;n&#44; podemos observar una ca&#237;da de la presi&#243;n inmediatamente despu&#233;s del cierre de la v&#225;lvula inspiratoria&#46; Durante este tiempo de pausa inspiratoria&#44; antes de que la v&#225;lvula espiratoria se abra&#44; el flujo se detiene permitiendo que el volumen de aire entregado se mantenga y distribuya homog&#233;neamente&#44; en virtud del equilibrio alcanzado por las fuerzas viscoel&#225;sticas del pulm&#243;n&#46; La presi&#243;n alcanzada entonces&#44; en condiciones est&#225;ticas&#44; se define como presi&#243;n meseta o <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#40;Pplat&#41; y es un reflejo de la presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica del sistema respiratorio&#46; Cuando se alcanza el equilibrio en las presiones de la v&#237;a a&#233;rea del enfermo&#44; la Pplat equivale a la presi&#243;n alveolar &#40;PA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollando m&#225;s este concepto&#44; la compliancia del sistema respiratorio &#40;C<span class="elsevierStyleInf">RS</span>&#41; se puede definir como la relaci&#243;n entre presi&#243;n y volumen&#44; calculada habitualmente con la f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>mientras que la elastancia se define como el inverso de la compliancia &#40;esto es&#44; presi&#243;n por unidad de volumen&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PEEP total se realiza tambi&#233;n en condiciones de flujo 0&#44; al final de la espiraci&#243;n&#44; realizando una pausa antes del comienzo del siguiente ciclo&#46; Si bien su determinaci&#243;n se realiza de una manera sencilla&#44; la interpretaci&#243;n del valor obtenido debe hacerse teniendo en cuenta las posibles situaciones que pueden originarla&#46; As&#237;&#44; en aquellos pacientes en los que existe una espiraci&#243;n activa&#44; se generar&#225; un gradiente de presi&#243;n entre los alv&#233;olos y el aire atmosf&#233;rico&#59; existe por tanto una presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n intr&#237;nseca&#44; pero que no supone un insuficiente vaciamiento del volumen tidal sino un aumento de la presi&#243;n de retracci&#243;n de la caja tor&#225;cica en virtud del esfuerzo muscular&#46; Por lo tanto&#44; es necesaria la ausencia de esfuerzos espiratorios para una correcta medici&#243;n de este par&#225;metro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compliancia es una variable no lineal inherente al propio sistema respiratorio que se va modificando a medida que cambian tanto las condiciones del par&#233;nquima pulmonar como las de la caja tor&#225;cica&#46; As&#237;&#44; la presencia de atelectasias o de un SDRA causan una merma en la compliancia total del sistema respiratorio sin que la naturaleza el&#225;stica del pulm&#243;n sano remanente se vea afectada&#44; poniendo en evidencia la dependencia que tiene la compliancia del volumen ventilable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el c&#225;lculo de la compliancia de acuerdo con esta f&#243;rmula se limita a un estado concreto del sistema respiratorio&#46; Un estudio m&#225;s detallado de las propiedades el&#225;sticas del sistema pasa por determinar la compliancia a distintos niveles de la curva &#40;por ejemplo&#44; a diferentes niveles de PEEP&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; el trazado de curvas presi&#243;n-volumen supone una caracterizaci&#243;n m&#225;s completa de las propiedades mec&#225;nicas del sistema respiratorio&#44; de tal manera que la compliancia es la pendiente de esa curva en cada punto&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la medici&#243;n de las curvas est&#225;ticas presi&#243;n-volumen resulta como m&#237;nimo laboriosa y entra&#241;a mayor o menor riesgo para el enfermo dependiendo del m&#233;todo utilizado&#46; El lector interesado puede acudir a recientes revisiones sobre esta forma de monitorizaci&#243;n en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mediciones en condiciones din&#225;micas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo a la ecuaci&#243;n del movimiento del sistema respiratorio&#44; otra variable susceptible de ser monitorizada es la resistencia que se opone al flujo de aire&#46; Puede calcularse como el cociente entre la diferencia de presi&#243;n inicial &#40;v&#237;a a&#233;rea proximal&#41; y final &#40;alv&#233;olos&#41; del circuito y el flujo de aire circulante&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja tor&#225;cica ofrecen cierto grado de resistencia&#44; la que ejercen las v&#237;as a&#233;reas supone casi el total de las fuerzas opuestas al flujo&#46; La resistencia de la v&#237;a a&#233;rea tiene relaci&#243;n con el volumen pulmonar en tanto en cuanto disminuye a medida que el pulm&#243;n se insufla y las v&#237;as a&#233;reas tienden a abrirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por lo tanto la resistencia es generalmente menor durante la inspiraci&#243;n&#44; puesto que durante la espiraci&#243;n la tendencia es la opuesta&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el flujo es laminar&#44; con velocidades bajas&#44; la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea var&#237;a de manera directamente proporcional a la viscosidad del gas y a la longitud de la v&#237;a a&#233;rea e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la v&#237;a a&#233;rea&#46; De esta forma&#44; si el radio de la v&#237;a a&#233;rea se redujera a la mitad&#44; el flujo de aire circulante tendr&#237;a que oponerse a una resistencia 16 veces mayor &#40;ley de Poiseuille&#41;&#46; En condiciones normales&#44; el &#225;rea de secci&#243;n transversal total de la v&#237;a a&#233;rea aumenta de manera exponencial a medida que avanzamos en las sucesivas generaciones del &#225;rbol traqueobronquial&#46; Es el radio de la v&#237;a a&#233;rea el principal determinante de la resistencia&#44; dado que la longitud de la v&#237;a y la viscosidad del gas no se modifican en principio&#46; En el enfermo ventilado mec&#225;nicamente hay que tener en cuenta la resistencia generada por el tubo endotraqueal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compliancia din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se define como la relaci&#243;n entre volumen corriente y presi&#243;n m&#225;xima alcanzada en el sistema respiratorio&#44; de acuerdo con la f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este par&#225;metro valora en conjunto el impacto de la caja tor&#225;cica&#44; el par&#233;nquima pulmonar y la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sus valores oscilan entre 10 y 20&#37; menos que la compliancia est&#225;tica&#44; estando influidos por la edad y el peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared tor&#225;cica y el par&#233;nquima pulmonar funcionan&#44; desde un punto de vista mec&#225;nico&#44; como un sistema en serie&#46; Es decir&#44; las presiones generadas por ambos subsistemas se suman&#44; contribuyendo a la presi&#243;n final resultante&#46; De esta manera&#44; la ecuaci&#243;n del movimiento presentada anteriormente puede transformarse en otra que contemple la contribuci&#243;n de cada compartimento a la presi&#243;n final&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>donde P<span class="elsevierStyleInf">L</span> es la presi&#243;n transpulmonar&#44; P<span class="elsevierStyleInf">cw</span> es la presi&#243;n esof&#225;gica&#44; E<span class="elsevierStyleInf">L</span> la elastancia pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> el volumen pulmonar&#44; E<span class="elsevierStyleInf">cw</span> la elastancia de la pared tor&#225;cica&#44; V&#729; el flujo en la v&#237;a a&#233;rea y PEEP<span class="elsevierStyleInf">Tot</span> la presi&#243;n positiva total al final de la espiraci&#243;n&#46; En general se admite que la pared tor&#225;cica no contribuye de manera significativa a generar una presi&#243;n resistiva en el sistema respiratorio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica es necesaria la medici&#243;n de la presi&#243;n pleural&#46; El principal m&#233;todo de medida de esta presi&#243;n es mediante la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tercio distal del es&#243;fago se encuentra en relaci&#243;n de vecindad con la cavidad pleural&#44; y se asume que las presiones que se registran en este punto son equivalentes&#46; Sin embargo&#44; la validez de esta asunci&#243;n est&#225; sometida a debate permanente&#46; El registro de presiones en esta zona est&#225; sometido al artefacto generado por el coraz&#243;n&#46; Por otra parte&#44; resulta dif&#237;cil dar un valor absoluto de presi&#243;n pleural&#44; ya que existe un gradiente de presiones a lo largo de todo el t&#243;rax que influye en la distensi&#243;n regional del par&#233;nquima pulmonar&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; se considera que los cambios &#40;valores relativos&#41; en la presi&#243;n esof&#225;gica se correlacionan de manera adecuada con los cambios en la presi&#243;n pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque se ha documentado una correlaci&#243;n aceptable entre la compliancia de la pared tor&#225;cica y la presi&#243;n intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la validez de esta correlaci&#243;n ha sido puesta en duda recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este registro de presiones en un paciente ventilado puede calcularse la presi&#243;n transpulmonar como la diferencia entre la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y la presi&#243;n esof&#225;gica&#46; Esta presi&#243;n transpulmonar es la aut&#233;ntica presi&#243;n de distensi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; por lo que parecer&#237;a razonable su uso para el ajuste de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Utilizando los valores de presi&#243;n transpulmonar y presi&#243;n esof&#225;gica pueden calcularse la compliancia del par&#233;nquima pulmonar y de la pared tor&#225;cica &#40;como el cociente entre el volumen corriente y cada una de las presiones&#41;&#46; Dado que una misma presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea puede resultar en presiones transpulmonares diferentes en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas de la pared tor&#225;cica&#44; puede resultar de inter&#233;s la monitorizaci&#243;n de esta &#250;ltima para determinar el estr&#233;s real al que est&#225; sometido el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de presiones transpulmonares negativas al final de la espiraci&#243;n es indicativa de una tendencia al colapso&#44; predominantemente en las zonas dependientes del pulm&#243;n&#46; Algunos investigadores han sugerido que los valores de PEEP deber&#237;an elevarse hasta hacer ligeramente positiva esta presi&#243;n transpulmonar teleespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estimaci&#243;n de la deformaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente ventilado radica en el inter&#233;s de utilizar los diferentes par&#225;metros de mec&#225;nica respiratoria como gu&#237;a para ajustar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#44; especialmente&#44; para disminuir la lesi&#243;n asociada a la ventilaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; como ya se ha visto&#44; la interpretaci&#243;n de cada dato debe hacerse en un contexto determinado y m&#250;ltiples factores pueden influir en cada determinaci&#243;n&#46; A modo de ejemplo&#44; un valor aislado de presi&#243;n en meseta puede tener un significado muy diferente en funci&#243;n de la compliancia de la pared abdominal&#44; del esfuerzo inspiratorio del paciente o de la PEEP aplicada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El refinamiento de los paradigmas de la lesi&#243;n asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha llevado a la identificaci&#243;n de nuevos mecanismos de lesi&#243;n y sus par&#225;metros de monitorizaci&#243;n correspondientes&#46; En este sentido&#44; los beneficios derivados del empleo de la PEEP en conjunci&#243;n con la reducci&#243;n paulatina del volumen corriente hace plantearse que es la deformaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#44; y no solo la aplicaci&#243;n de una presi&#243;n o un volumen&#44; la causa del da&#241;o tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este concepto de que el estr&#233;s est&#225;tico &#40;presiones y vol&#250;menes en ausencia de deformaci&#243;n&#41; es mejor tolerado que el din&#225;mico &#40;con deformaci&#243;n del tejido&#41; surge de modelos experimentales en cultivos celulares y animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; y se abre camino hacia la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Los par&#225;metros fisiol&#243;gicos que permiten cuantificar la deformaci&#243;n tisular y su coste son el estr&#233;s y el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s es la fuerza necesaria para deformar un cuerpo&#46; En el caso que nos ocupa&#44; para inflar el pulm&#243;n con el volumen corriente&#46; De todos los conceptos anteriormente descritos se desprende que el equivalente al estr&#233;s es la presi&#243;n transpulmonar&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> &#40;mantenemos el t&#233;rmino en ingl&#233;s por su mayor difusi&#243;n en la literatura&#41; es la magnitud de esa deformaci&#243;n&#44; expresada como fracci&#243;n de la situaci&#243;n inicial&#46; Aplicado a la mec&#225;nica respiratoria&#44; la magnitud de la deformaci&#243;n es el volumen corriente&#46; Sin embargo&#44; hay cierta controversia respecto a cu&#225;l debe ser la situaci&#243;n inicial&#46; En su propuesta original&#44; el grupo de Gattinoni utiliza la capacidad residual funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esto es&#44; el volumen de gas en el pulm&#243;n al final de una espiraci&#243;n a presi&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Otros autores han utilizado el volumen teleespiratorio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;end-expiratory lung volume</span> &#91;EELV&#93;&#44; volumen pulmonar al final de una espiraci&#243;n en presencia de PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La diferencia entre ambas mediciones viene dada por los umbrales de seguridad y el ajuste de los c&#225;lculos en presencia de PEEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el primer caso&#44; el aumento del volumen pulmonar se contabiliza como &#171;deformaci&#243;n&#187;&#44; y por tanto se sumar&#237;a al volumen corriente&#46; En el segundo caso&#44; este volumen se suma a la capacidad residual funcional&#46; Dicho de otra manera&#44; la adici&#243;n de PEEP aumenta el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> si se computa usando la primera f&#243;rmula&#44; mientras que lo disminuye si se utiliza la segunda&#46; En realidad&#44; hay que entender que la aplicaci&#243;n de PEEP produce tanto un reclutamiento de zonas previamente no aireadas &#40;con lo que disminuir&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#44; ya que aumentar&#237;a el par&#233;nquima pulmonar disponible para la ventilaci&#243;n&#41; como un aumento del volumen de zonas ya aireadas &#40;con lo que aumentar&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#41;&#46; Por tanto&#44; para un adecuado c&#225;lculo del cambio del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> en respuesta a la PEEP vuelve a ser necesaria la medici&#243;n del volumen reclutado&#46; El tema del reclutamiento alveolar excede los prop&#243;sitos de este trabajo&#44; por lo que el lector puede acudir a varias revisiones sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica son el diagn&#243;stico del estado de la funci&#243;n respiratoria y la gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n&#46; No hay ninguna t&#233;cnica diagn&#243;stica que mejore por s&#237; sola el pron&#243;stico de los pacientes si no se acompa&#241;a de un tratamiento eficaz de lo que se diagnostica&#46; Por lo tanto&#44; para que redunde en un beneficio para los pacientes&#44; la informaci&#243;n obtenida mediante la monitorizaci&#243;n&#44; tras ser interpretada&#44; debe convertirse en conocimiento que resulte en una mejora del tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a las posibilidades diagn&#243;sticas&#44; el an&#225;lisis de los registros procedentes del ventilador permiten la detecci&#243;n de atrapamiento a&#233;reo y auto-PEEP&#44; la presencia de secreciones en el tubo endotraqueal o las alteraciones en la interacci&#243;n entre el paciente y el ventilador&#44; tal y como se ha descrito en una reciente monograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el auge de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente ventilado se debe de manera muy especial a su potencial como gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El desarrollo del paradigma de la lesi&#243;n inducida&#47;asociada al ventilador ha hecho que un objetivo b&#225;sico en los pacientes sea la prevenci&#243;n de la misma&#46; En este sentido&#44; una medida est&#225;ndar en la actualidad es la limitaci&#243;n de las presiones en meseta&#44; especialmente en los pacientes con distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Como marcador de la presi&#243;n alveolar&#44; las presiones en meseta deben mantenerse dentro de unos l&#237;mites de seguridad para evitar la lesi&#243;n por sobredistensi&#243;n&#46; En la actualidad se recomienda evitar unos valores superiores a 28-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; como ya se ha discutido&#44; la presi&#243;n en meseta puede estar elevada por una compliancia de la pared tor&#225;cica anormalmente disminuida&#44; y es la presi&#243;n transpulmonar la aut&#233;ntica fuerza de distensi&#243;n alveolar&#46; El empleo de esta presi&#243;n como gu&#237;a para el ajuste de la ventilaci&#243;n se asoci&#243; a buenos resultados cl&#237;nicos a pesar de presiones en meseta elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque no existen recomendaciones firmes sobre el empleo de la presi&#243;n transpulmonar &#40;que conlleva la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n esof&#225;gica&#44; con las dificultades y limitaciones ya comentadas&#41;&#44; parece razonable plantearse estas aproximaciones en pacientes con cuadros graves de insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen multitud de estudios en la literatura proponiendo un ajuste de la PEEP de acuerdo con las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas del sistema respiratorio&#46; Ya en el a&#241;o 1976&#44; el trabajo pionero de Suter correlacion&#243; una PEEP ajustada seg&#250;n el punto de mejor compliancia est&#225;tica con el mejor transporte de ox&#237;geno en pacientes con distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico reciente&#44; el ajuste de la PEEP de acuerdo con la mejor compliancia se asoci&#243; a una mejor oxigenaci&#243;n&#44; una menor incidencia de fallos org&#225;nicos y una tendencia a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con aproximaciones similares&#44; varios grupos han utilizado las medidas de compliancia din&#225;mica&#46; La PEEP que resulta en un mayor valor de compliancia din&#225;mica se ha asociado en diferentes estudios a la prevenci&#243;n del colapso alveolar tras el reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y a una ventilaci&#243;n &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han empleado diferentes puntos de inflexi&#243;n de la curva presi&#243;n-volumen como gu&#237;a para el ajuste de la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los escasos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> que han utilizado estas estrategias han tenido como grupo control pacientes ventilados con vol&#250;menes altos&#44; con lo que resulta imposible dilucidar si los efectos beneficiosos se deben al ajuste fino de la PEEP o simplemente a la protecci&#243;n por vol&#250;menes corrientes bajos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica supone una buena oportunidad parar la realizaci&#243;n de estudios de mec&#225;nica respiratoria&#46; A trav&#233;s de diferentes t&#233;cnicas&#44; maniobras y c&#225;lculos podemos determinar el estado del sistema respiratorio del paciente ventilado y aplicar tratamientos en consecuencia&#46; Sin embargo&#44; las medidas tienen sus limitaciones y los posibles tratamientos tienen efectos adversos&#46; Hasta la fecha no se dispone de ninguna evidencia s&#243;lida de que una determinada medida de mec&#225;nica respiratoria ofrezca una gu&#237;a clara para el ajuste del tratamiento&#46; Por tanto&#44; aunque la mec&#225;nica puede ayudarnos a entender qu&#233; ocurre en el sistema respiratorio de un paciente ventilado&#44; no se puede proponer con rotundidad una gu&#237;a para el ajuste del ventilador basada en estas medidas&#46; La mec&#225;nica ventilatoria debe ser interpretada por el cl&#237;nico como una ayuda en el contexto global del paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 3523 412 3935
2024 Septiembre 3660 382 4042
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