Punto de vista
Aplicación individualizada de la presión positiva al final de la espiración en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
Individualized positive end-expiratory pressure application in patients with acute respiratory distress syndrome
M.C. Pintado
, R. de Pablo
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
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El tratamiento estándar consiste en la resolución de la causa subyacente, mientras se aporta en la mayoría de los casos ventilación mecánica protectora, restricción de fluidos de manera segura, y se intentan evitar complicaciones iatrogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado cómo la ventilación mecánica puede inducir o agravar el daño pulmonar del paciente <span class="elsevierStyleItalic">(ventilator-induced lung injury)</span>, así como contribuir a la aparición o mantenimiento del síndrome de disfunción multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Dentro del daño inducido por el respirador, uno de los mecanismos más importantes es el llamado atelectrauma, en donde se produce de forma repetitiva el colapso y la reapertura de alvéolos, principalmente en áreas donde la función del surfactante pulmonar está alterada, algo que es muy frecuente en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Para evitar el desarrollo de atelectrauma, el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha sido propuesto por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Además, la aplicación de PEEP tiene otros efectos beneficiosos en la ventilación de pacientes con SDRA y produciría mejoría en el intercambio gaseoso y en la función pulmonar mediante el incremento de la capacidad residual funcional, la inducción del reclutamiento alveolar, la redistribución del agua pulmonar extravascular, y todo ello, contribuiría a mejorar la relación ventilación-perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, el uso de PEEP también tiene efectos adversos potenciales como son la sobredistensión pulmonar y la depresión circulatoria con caída en el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SDRA está ampliamente aceptado el uso de una ventilación mecánica con una estrategia protectora para el pulmón, mediante la aplicación de volúmenes corrientes de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal y la limitación de la presión meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este manejo está fundamentado en un estudio amplio de pacientes con SDRA, en donde la mortalidad empeoró cuando se utilizaron volúmenes corrientes altos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal. En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, el nivel de PEEP aplicado se determinaba en función de la fracción inspirada de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) aplicada según una tabla prefijada, la cual no está avalada por estudios científicos sino que fue desarrollada por los autores del estudio. Dicha tabla ni siquiera se deriva de estudios observacionales de la práctica clínica habitual ya que, cuando nos remitimos a estos, encontramos que los niveles de PEEP prefijados en la tabla son mayores que los aplicados en la práctica clínica habitual, tanto en general como en función de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que aplica al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el uso de la PEEP a través de una tabla prefijada sin tener en cuenta la mecánica del aparato respiratorio del paciente en cada momento no sabemos si ejercerá la función para la que queremos aplicarla que no es otra que la de mantener los alvéolos abiertos durante todo el ciclo respiratorio. Efectivamente, diversos estudios refieren que el nivel de reclutamiento alveolar varía según cada paciente. En este sentido Gattinoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron que el porcentaje de pulmón reclutable medido por tomografía axial computarizada (TAC) a un mismo nivel de presión variaba entre un 5-60% en los distintos pacientes, con un 20% de pacientes en los que el reclutamiento no se lograba o era menor de un 5%. La medición de la cantidad de tejido pulmonar aireado mediante TAC está considerada como el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para detectar reclutamiento alveolar. Los estudios basados en determinar el nivel de PEEP aplicado basado en mediciones mediante TAC de la cantidad de tejido pulmonar aireado a distintos niveles de PEEP han demostrado una mejoría en la oxigenación, así como una mayor mortalidad en aquellos pacientes con mayor proporción de pulmón reclutable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, este método de determinar el nivel de PEEP no es fácilmente realizable dentro de la práctica habitual diaria de nuestras unidades, debido en parte a la disponibilidad del servicio de radiodiagnóstico, a la elevada radiación aplicada a los pacientes y al consumo de tiempo y recursos, y sobre todo, al riesgo de aparición de complicaciones durante el traslado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores defienden que hoy en día el mejor método para determinar el nivel de PEEP a aplicar en la cabecera de la cama del paciente es la curva presión-volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El nivel ideal de PEEP aplicado estaría por encima del punto de inflexión inferior de la curva, punto que fijaría la aparición de desreclutamiento alveolar, siendo el punto de inflexión superior de la curva el que determina la aparición de sobredistensión alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este método ha sido correlacionado con el nivel de reclutamiento alveolar medido mediante TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Existen 3 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a> y un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> comparando la aplicación de PEEP según la curva presión-volumen frente a la aplicación de PEEP con diferentes criterios, y todos concluyen que la aplicación individualizada según la curva presión-volumen se asocia a una disminución de la mortalidad. El problema es que se comparaba además la aplicación de volúmenes corrientes altos (9-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) frente a bajos (5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), los cuales se han demostrado que aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una crítica al uso de la curva presión-volumen es que no tiene en cuenta aumentos de la presión pleural o intraabdominal. La presión transpulmonar telespiratoria no se ve alterada por la presencia de una distensibilidad de la pared torácica y/o abdominal afectado, lo que sí sucede cuando se fija en función de las presiones medidas en la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Así, Talmor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en su estudio en pacientes con SDRA ventilados compararon la determinación de PEEP en función de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aplicada según el estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, frente a unas posibles combinaciones de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y presión transpulmonar (que sería el resultado de restar a la presión alveolar la presión pleural estimada mediante un catéter balón insertado en el esófago) para mantener una presión transpulmonar espiratoria entre 0-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O e inspiratoria <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Estos autores observaron una mejoría en la oxigenación y en la complianza pulmonar a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento, lo que se acompañaba de una mejoría de la supervivencia a los 28 días en los pacientes más graves. Recientemente, Grasso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> observaron que aunque el nivel de presión meseta medido en la vía aérea era el mismo en todos los pacientes, no lo era en cambio la presión transpulmonar medida con sonda esofágica. Estos pacientes presentaban SDRA secundario a infección por virus H1N1 con hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional, incluyendo ventilación mecánica protectora según criterios del estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y con criterios para iniciar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Describieron 2 tipos de pacientes: aquellos con una presión transpulmonar elevada (cercana al límite superior que ha sido recomendado en diversos estudios como el que produce el mayor reclutamiento alveolar: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19,22</span></a>) y aquellos con dicha presión baja. En este segundo grupo de pacientes se ajustó el nivel de PEEP aplicado para lograr una presión transpulmonar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, objetivando en todos ellos una mejoría de la oxigenación suficiente como para no precisar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Este método de determinar la PEEP, aunque es factible a pie de cama y mínimamente invasivo, presenta como limitaciones el hecho de que la presión transpulmonar medida mediante sonda esofágica puede estar alterada por el peso de los órganos mediastínicos, así como influida por el peristaltismo esofágico, la posición del paciente y la presencia de distensión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Además, este método puede llevar a la aplicación de PEEP más altas si no se limita la presión meseta con el consiguiente riesgo de deterioro hemodinámico, especialmente en los pacientes con hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teóricamente, la mejor complianza estática (determinada por el volumen corriente dividido por la diferencia entre la presión meseta y la PEEP) sería el punto en el que se minimizarían las áreas pulmonares con atelectasia y sobredistensión que afectan de forma heterogénea los pulmones de los pacientes con SDRA. Además, este método sí tendría en cuenta alteraciones de la complianza de la pared torácica y que se podrían beneficiar de más PEEP para evitar el colapso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Nuestro grupo ha realizado un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en pacientes con SDRA en donde se comparó la aplicación de PEEP según «la mejor complianza estática» frente a la aplicación de PEEP en función de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> según la tabla del estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El resto de los parámetros respiratorios y hemodinámicos fueron idénticos para ambos grupos de pacientes. Se siguió una estrategia protectora pulmonar mediante la aplicación de volúmenes corrientes entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal con limitación de la presión meseta a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En el grupo de «mejor complianza» hubo casi la mitad de muertes que en el grupo control (20 frente al 38%, respectivamente), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas tal vez debido a que el estudio era piloto y solo contó con 70 pacientes. Sin embargo, sí observamos un mayor número de días libres de ventilación mecánica y de fracaso multiorgánico en el grupo de intervención. Es muy importante destacar que la media del nivel de PEEP aplicado no variaba entre ambos grupos, pero en el 80% de los casos en el grupo de tratamiento tuvieron un nivel de PEEP diferente al que le correspondería según la tabla prefijada. Este concepto estaría avalado por estudios con TAC sobre reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en donde se ha evidenciado la imposibilidad de alcanzar el mismo nivel de reclutamiento en cada paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente está en marcha el estudio ART en pacientes con SDRA, en el que el grupo de intervención será tratado con una PEEP óptima basada también en la «mejor complianza estática» tras una maniobra de reclutamiento alveolar máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han propuesto diversos métodos para determinar el nivel de PEEP adecuado para cada paciente en cada momento y a pie de cama como son: la radiografía portátil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>, el índice de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, la medición del espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, tomografía de impedancia eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o la complianza dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Aunque estos estudios demuestran una mejoría de los parámetros medidos (oxigenación, reclutamiento, mecánica respiratoria, etc.), no hay estudios aleatorizados que demuestren su eficacia en cuanto a supervivencia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, cada vez existen más evidencias de que la aplicación individualizada de PEEP en pacientes con SDRA puede mejorar la oxigenación, limitar el tiempo o el desarrollo de disfunción multiorgánica y, por lo tanto, disminuir su mortalidad. Esto rompe con el concepto de PEEP alta o baja en pacientes con SDRA y aboga más por un tratamiento individualizado del paciente, de tal manera que cuando el daño pulmonar que sufre el paciente permite el reclutamiento, el nivel de PEEP será alto; mientras que en pulmones muy rígidos, la PEEP debe ser baja para evitar el colapso del espacio aéreo sin perseguir nada más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Se necesitan estudios aleatorizados, multicéntricos, controlados y con un número suficientemente alto de pacientes incluidos que demuestren mejoría en la supervivencia tras la aplicación de la PEEP mediante un método individualizado y que incluya diferentes grupos de pacientes, así como distintas estrategias de tratamiento que cada vez están demostrando más su utilidad como el decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, la relajación neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o las técnicas extracorpóreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este manuscrito no han recibido financiación alguna para la realización de este manuscrito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres380018" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec358816" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres380019" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec358815" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec358816" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de distrés respiratorio agudo" 1 => "Presión positiva al final de la espiración" 2 => "Lesión pulmonar inducida por el respirador" 3 => "Ventilación mecánica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec358815" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute respiratory distress syndrome" 1 => "Positive end-expiratory pressure" 2 => "Ventilator-induced lung injury" 3 => "Mechanical ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el manejo actual del síndrome de distrés respiratorio agudo, la aplicación de ventilación mecánica se debe realizar bajo una estrategia protectora, evitando el desarrollo de iatrogenia, entre la que se incluye el daño pulmonar asociado a la misma <span class="elsevierStyleItalic">(ventilator-induced lung injury)</span>. Uno de los mecanismos implicados en este daño es el atelectrauma, abogándose por la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para evitarlo. El nivel de PEEP a aplicar no está definido y en muchas ocasiones se realiza dependiendo de la cantidad de oxígeno aportada al paciente en cada momento. Sin embargo, esta estrategia no tiene en cuenta la mecánica respiratoria que varía de un paciente a otro y que depende de múltiples factores entre los que destaca el tiempo de evolución del síndrome de distrés respiratorio agudo. Por ello, revisamos los diferentes métodos de ajuste de la PEEP, centrándonos en las ventajas derivadas de una aplicación individualizada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Current treatment of acute respiratory distress syndrome is based on ventilatory support with a lung protective strategy, avoiding the development of iatrogenic injury, including ventilator-induced lung injury. One of the mechanisms underlying such injury is atelectrauma, and positive end-expiratory pressure (PEEP) is advocated in order to avoid it. The indicated PEEP level has not been defined, and in many cases is based on the patient oxygen requirements for maintaining adequate oxygenation. However, this strategy does not consider the mechanics of the respiratory system, which varies in each patient and depends on many factors–including particularly the duration of acute respiratory distress syndrome. 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| 2024 Octubre | 382 | 116 | 498 |
| 2024 Septiembre | 365 | 82 | 447 |
| 2024 Agosto | 452 | 85 | 537 |
| 2024 Julio | 335 | 71 | 406 |
| 2024 Junio | 344 | 81 | 425 |
| 2024 Mayo | 343 | 81 | 424 |
| 2024 Abril | 318 | 85 | 403 |
| 2024 Marzo | 312 | 66 | 378 |
| 2024 Febrero | 298 | 78 | 376 |
| 2024 Enero | 372 | 86 | 458 |
| 2023 Diciembre | 282 | 59 | 341 |
| 2023 Noviembre | 341 | 91 | 432 |
| 2023 Octubre | 386 | 90 | 476 |
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| 2023 Agosto | 252 | 22 | 274 |
| 2023 Julio | 264 | 66 | 330 |
| 2023 Junio | 239 | 45 | 284 |
| 2023 Mayo | 305 | 70 | 375 |
| 2023 Abril | 202 | 62 | 264 |
| 2023 Marzo | 384 | 90 | 474 |
| 2023 Febrero | 272 | 61 | 333 |
| 2023 Enero | 224 | 46 | 270 |
| 2022 Diciembre | 179 | 62 | 241 |
| 2022 Noviembre | 317 | 78 | 395 |
| 2022 Octubre | 211 | 55 | 266 |
| 2022 Septiembre | 261 | 84 | 345 |
| 2022 Agosto | 195 | 57 | 252 |
| 2022 Julio | 139 | 63 | 202 |
| 2022 Junio | 125 | 67 | 192 |
| 2022 Mayo | 135 | 59 | 194 |
| 2022 Abril | 169 | 89 | 258 |
| 2022 Marzo | 181 | 93 | 274 |
| 2022 Febrero | 163 | 70 | 233 |
| 2022 Enero | 255 | 100 | 355 |
| 2021 Diciembre | 170 | 79 | 249 |
| 2021 Noviembre | 150 | 75 | 225 |
| 2021 Octubre | 258 | 133 | 391 |
| 2021 Septiembre | 431 | 110 | 541 |
| 2021 Agosto | 240 | 77 | 317 |
| 2021 Julio | 211 | 69 | 280 |
| 2021 Junio | 233 | 74 | 307 |
| 2021 Mayo | 224 | 118 | 342 |
| 2021 Abril | 547 | 186 | 733 |
| 2021 Marzo | 391 | 108 | 499 |
| 2021 Febrero | 333 | 100 | 433 |
| 2021 Enero | 248 | 68 | 316 |
| 2020 Diciembre | 236 | 71 | 307 |
| 2020 Noviembre | 241 | 57 | 298 |
| 2020 Octubre | 238 | 59 | 297 |
| 2020 Septiembre | 306 | 83 | 389 |
| 2020 Agosto | 292 | 63 | 355 |
| 2020 Julio | 252 | 50 | 302 |
| 2020 Junio | 287 | 42 | 329 |
| 2020 Mayo | 308 | 64 | 372 |
| 2020 Abril | 324 | 92 | 416 |
| 2020 Marzo | 130 | 69 | 199 |
| 2020 Febrero | 185 | 83 | 268 |
| 2020 Enero | 126 | 43 | 169 |
| 2019 Diciembre | 129 | 57 | 186 |
| 2019 Noviembre | 226 | 52 | 278 |
| 2019 Octubre | 183 | 60 | 243 |
| 2019 Septiembre | 155 | 65 | 220 |
| 2019 Agosto | 102 | 43 | 145 |
| 2019 Julio | 86 | 41 | 127 |
| 2019 Junio | 61 | 29 | 90 |
| 2019 Mayo | 111 | 65 | 176 |
| 2019 Abril | 63 | 34 | 97 |
| 2019 Marzo | 58 | 48 | 106 |
| 2019 Febrero | 62 | 50 | 112 |
| 2019 Enero | 58 | 33 | 91 |
| 2018 Diciembre | 88 | 60 | 148 |
| 2018 Noviembre | 165 | 79 | 244 |
| 2018 Octubre | 124 | 37 | 161 |
| 2018 Septiembre | 67 | 14 | 81 |
| 2018 Agosto | 55 | 21 | 76 |
| 2018 Julio | 64 | 9 | 73 |
| 2018 Junio | 69 | 19 | 88 |
| 2018 Mayo | 52 | 6 | 58 |
| 2018 Abril | 100 | 16 | 116 |
| 2018 Marzo | 69 | 10 | 79 |
| 2018 Febrero | 129 | 8 | 137 |
| 2018 Enero | 101 | 30 | 131 |
| 2017 Diciembre | 141 | 10 | 151 |
| 2017 Noviembre | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Octubre | 60 | 12 | 72 |
| 2017 Septiembre | 29 | 15 | 44 |
| 2017 Agosto | 27 | 29 | 56 |
| 2017 Julio | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Junio | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Mayo | 49 | 19 | 68 |
| 2017 Abril | 28 | 16 | 44 |
| 2017 Marzo | 30 | 8 | 38 |
| 2017 Febrero | 26 | 7 | 33 |
| 2017 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Diciembre | 43 | 18 | 61 |
| 2016 Noviembre | 73 | 22 | 95 |
| 2016 Octubre | 66 | 20 | 86 |
| 2016 Septiembre | 63 | 18 | 81 |
| 2016 Agosto | 60 | 22 | 82 |
| 2016 Julio | 35 | 17 | 52 |
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