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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; se produce una respuesta pulmonar compleja como resultado de una agresi&#243;n directa o indirecta&#44; que trae como consecuencia el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda&#44; infiltrado pulmonar bilateral sugerente de edema pulmonar en ausencia de fallo cardiaco izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tratamiento est&#225;ndar consiste en la resoluci&#243;n de la causa subyacente&#44; mientras se aporta en la mayor&#237;a de los casos ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora&#44; restricci&#243;n de fluidos de manera segura&#44; y se intentan evitar complicaciones iatrog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado c&#243;mo la ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede inducir o agravar el da&#241;o pulmonar del paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ventilator-induced lung injury&#41;</span>&#44; as&#237; como contribuir a la aparici&#243;n o mantenimiento del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Dentro del da&#241;o inducido por el respirador&#44; uno de los mecanismos m&#225;s importantes es el llamado atelectrauma&#44; en donde se produce de forma repetitiva el colapso y la reapertura de alv&#233;olos&#44; principalmente en &#225;reas donde la funci&#243;n del surfactante pulmonar est&#225; alterada&#44; algo que es muy frecuente en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Para evitar el desarrollo de atelectrauma&#44; el uso de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; ha sido propuesto por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la aplicaci&#243;n de PEEP tiene otros efectos beneficiosos en la ventilaci&#243;n de pacientes con SDRA y producir&#237;a mejor&#237;a en el intercambio gaseoso y en la funci&#243;n pulmonar mediante el incremento de la capacidad residual funcional&#44; la inducci&#243;n del reclutamiento alveolar&#44; la redistribuci&#243;n del agua pulmonar extravascular&#44; y todo ello&#44; contribuir&#237;a a mejorar la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de PEEP tambi&#233;n tiene efectos adversos potenciales como son la sobredistensi&#243;n pulmonar y la depresi&#243;n circulatoria con ca&#237;da en el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SDRA est&#225; ampliamente aceptado el uso de una ventilaci&#243;n mec&#225;nica con una estrategia protectora para el pulm&#243;n&#44; mediante la aplicaci&#243;n de vol&#250;menes corrientes de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal y la limitaci&#243;n de la presi&#243;n meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este manejo est&#225; fundamentado en un estudio amplio de pacientes con SDRA&#44; en donde la mortalidad empeor&#243; cuando se utilizaron vol&#250;menes corrientes altos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#46; En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el nivel de PEEP aplicado se determinaba en funci&#243;n de la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; aplicada seg&#250;n una tabla prefijada&#44; la cual no est&#225; avalada por estudios cient&#237;ficos sino que fue desarrollada por los autores del estudio&#46; Dicha tabla ni siquiera se deriva de estudios observacionales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual ya que&#44; cuando nos remitimos a estos&#44; encontramos que los niveles de PEEP prefijados en la tabla son mayores que los aplicados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; tanto en general como en funci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que aplica al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el uso de la PEEP a trav&#233;s de una tabla prefijada sin tener en cuenta la mec&#225;nica del aparato respiratorio del paciente en cada momento no sabemos si ejercer&#225; la funci&#243;n para la que queremos aplicarla que no es otra que la de mantener los alv&#233;olos abiertos durante todo el ciclo respiratorio&#46; Efectivamente&#44; diversos estudios refieren que el nivel de reclutamiento alveolar var&#237;a seg&#250;n cada paciente&#46; En este sentido Gattinoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron que el porcentaje de pulm&#243;n reclutable medido por tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; a un mismo nivel de presi&#243;n variaba entre un 5-60&#37; en los distintos pacientes&#44; con un 20&#37; de pacientes en los que el reclutamiento no se lograba o era menor de un 5&#37;&#46; La medici&#243;n de la cantidad de tejido pulmonar aireado mediante TAC est&#225; considerada como el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para detectar reclutamiento alveolar&#46; Los estudios basados en determinar el nivel de PEEP aplicado basado en mediciones mediante TAC de la cantidad de tejido pulmonar aireado a distintos niveles de PEEP han demostrado una mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n&#44; as&#237; como una mayor mortalidad en aquellos pacientes con mayor proporci&#243;n de pulm&#243;n reclutable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; este m&#233;todo de determinar el nivel de PEEP no es f&#225;cilmente realizable dentro de la pr&#225;ctica habitual diaria de nuestras unidades&#44; debido en parte a la disponibilidad del servicio de radiodiagn&#243;stico&#44; a la elevada radiaci&#243;n aplicada a los pacientes y al consumo de tiempo y recursos&#44; y sobre todo&#44; al riesgo de aparici&#243;n de complicaciones durante el traslado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores defienden que hoy en d&#237;a el mejor m&#233;todo para determinar el nivel de PEEP a aplicar en la cabecera de la cama del paciente es la curva presi&#243;n-volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El nivel ideal de PEEP aplicado estar&#237;a por encima del punto de inflexi&#243;n inferior de la curva&#44; punto que fijar&#237;a la aparici&#243;n de desreclutamiento alveolar&#44; siendo el punto de inflexi&#243;n superior de la curva el que determina la aparici&#243;n de sobredistensi&#243;n alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este m&#233;todo ha sido correlacionado con el nivel de reclutamiento alveolar medido mediante TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Existen 3 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> y un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> comparando la aplicaci&#243;n de PEEP seg&#250;n la curva presi&#243;n-volumen frente a la aplicaci&#243;n de PEEP con diferentes criterios&#44; y todos concluyen que la aplicaci&#243;n individualizada seg&#250;n la curva presi&#243;n-volumen se asocia a una disminuci&#243;n de la mortalidad&#46; El problema es que se comparaba adem&#225;s la aplicaci&#243;n de vol&#250;menes corrientes altos &#40;9-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; frente a bajos &#40;5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#44; los cuales se han demostrado que aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cr&#237;tica al uso de la curva presi&#243;n-volumen es que no tiene en cuenta aumentos de la presi&#243;n pleural o intraabdominal&#46; La presi&#243;n transpulmonar telespiratoria no se ve alterada por la presencia de una distensibilidad de la pared tor&#225;cica y&#47;o abdominal afectado&#44; lo que s&#237; sucede cuando se fija en funci&#243;n de las presiones medidas en la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; As&#237;&#44; Talmor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en su estudio en pacientes con SDRA ventilados compararon la determinaci&#243;n de PEEP en funci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aplicada seg&#250;n el estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; frente a unas posibles combinaciones de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y presi&#243;n transpulmonar &#40;que ser&#237;a el resultado de restar a la presi&#243;n alveolar la presi&#243;n pleural estimada mediante un cat&#233;ter bal&#243;n insertado en el es&#243;fago&#41; para mantener una presi&#243;n transpulmonar espiratoria entre 0-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O e inspiratoria &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Estos autores observaron una mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n y en la complianza pulmonar a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento&#44; lo que se acompa&#241;aba de una mejor&#237;a de la supervivencia a los 28 d&#237;as en los pacientes m&#225;s graves&#46; Recientemente&#44; Grasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> observaron que aunque el nivel de presi&#243;n meseta medido en la v&#237;a a&#233;rea era el mismo en todos los pacientes&#44; no lo era en cambio la presi&#243;n transpulmonar medida con sonda esof&#225;gica&#46; Estos pacientes presentaban SDRA secundario a infecci&#243;n por virus H1N1 con hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional&#44; incluyendo ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora seg&#250;n criterios del estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y con criterios para iniciar tratamiento con oxigenador de membrana extracorp&#243;rea&#46; Describieron 2 tipos de pacientes&#58; aquellos con una presi&#243;n transpulmonar elevada &#40;cercana al l&#237;mite superior que ha sido recomendado en diversos estudios como el que produce el mayor reclutamiento alveolar&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;22</span></a>&#41; y aquellos con dicha presi&#243;n baja&#46; En este segundo grupo de pacientes se ajust&#243; el nivel de PEEP aplicado para lograr una presi&#243;n transpulmonar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; objetivando en todos ellos una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n suficiente como para no precisar tratamiento con oxigenador de membrana extracorp&#243;rea&#46; Este m&#233;todo de determinar la PEEP&#44; aunque es factible a pie de cama y m&#237;nimamente invasivo&#44; presenta como limitaciones el hecho de que la presi&#243;n transpulmonar medida mediante sonda esof&#225;gica puede estar alterada por el peso de los &#243;rganos mediast&#237;nicos&#44; as&#237; como influida por el peristaltismo esof&#225;gico&#44; la posici&#243;n del paciente y la presencia de distensi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; este m&#233;todo puede llevar a la aplicaci&#243;n de PEEP m&#225;s altas si no se limita la presi&#243;n meseta con el consiguiente riesgo de deterioro hemodin&#225;mico&#44; especialmente en los pacientes con hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te&#243;ricamente&#44; la mejor complianza est&#225;tica &#40;determinada por el volumen corriente dividido por la diferencia entre la presi&#243;n meseta y la PEEP&#41; ser&#237;a el punto en el que se minimizar&#237;an las &#225;reas pulmonares con atelectasia y sobredistensi&#243;n que afectan de forma heterog&#233;nea los pulmones de los pacientes con SDRA&#46; Adem&#225;s&#44; este m&#233;todo s&#237; tendr&#237;a en cuenta alteraciones de la complianza de la pared tor&#225;cica y que se podr&#237;an beneficiar de m&#225;s PEEP para evitar el colapso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nuestro grupo ha realizado un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en pacientes con SDRA en donde se compar&#243; la aplicaci&#243;n de PEEP seg&#250;n &#171;la mejor complianza est&#225;tica&#187; frente a la aplicaci&#243;n de PEEP en funci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seg&#250;n la tabla del estudio ARDSnetwork<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El resto de los par&#225;metros respiratorios y hemodin&#225;micos fueron id&#233;nticos para ambos grupos de pacientes&#46; Se sigui&#243; una estrategia protectora pulmonar mediante la aplicaci&#243;n de vol&#250;menes corrientes entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal con limitaci&#243;n de la presi&#243;n meseta a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En el grupo de &#171;mejor complianza&#187; hubo casi la mitad de muertes que en el grupo control &#40;20 frente al 38&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque estas diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas tal vez debido a que el estudio era piloto y solo cont&#243; con 70 pacientes&#46; Sin embargo&#44; s&#237; observamos un mayor n&#250;mero de d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de fracaso multiorg&#225;nico en el grupo de intervenci&#243;n&#46; Es muy importante destacar que la media del nivel de PEEP aplicado no variaba entre ambos grupos&#44; pero en el 80&#37; de los casos en el grupo de tratamiento tuvieron un nivel de PEEP diferente al que le corresponder&#237;a seg&#250;n la tabla prefijada&#46; Este concepto estar&#237;a avalado por estudios con TAC sobre reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en donde se ha evidenciado la imposibilidad de alcanzar el mismo nivel de reclutamiento en cada paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en marcha el estudio ART en pacientes con SDRA&#44; en el que el grupo de intervenci&#243;n ser&#225; tratado con una PEEP &#243;ptima basada tambi&#233;n en la &#171;mejor complianza est&#225;tica&#187; tras una maniobra de reclutamiento alveolar m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han propuesto diversos m&#233;todos para determinar el nivel de PEEP adecuado para cada paciente en cada momento y a pie de cama como son&#58; la radiograf&#237;a port&#225;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; el &#237;ndice de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la medici&#243;n del espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; tomograf&#237;a de impedancia el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o la complianza din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque estos estudios demuestran una mejor&#237;a de los par&#225;metros medidos &#40;oxigenaci&#243;n&#44; reclutamiento&#44; mec&#225;nica respiratoria&#44; etc&#46;&#41;&#44; no hay estudios aleatorizados que demuestren su eficacia en cuanto a supervivencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; cada vez existen m&#225;s evidencias de que la aplicaci&#243;n individualizada de PEEP en pacientes con SDRA puede mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; limitar el tiempo o el desarrollo de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica y&#44; por lo tanto&#44; disminuir su mortalidad&#46; Esto rompe con el concepto de PEEP alta o baja en pacientes con SDRA y aboga m&#225;s por un tratamiento individualizado del paciente&#44; de tal manera que cuando el da&#241;o pulmonar que sufre el paciente permite el reclutamiento&#44; el nivel de PEEP ser&#225; alto&#59; mientras que en pulmones muy r&#237;gidos&#44; la PEEP debe ser baja para evitar el colapso del espacio a&#233;reo sin perseguir nada m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se necesitan estudios aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos&#44; controlados y con un n&#250;mero suficientemente alto de pacientes incluidos que demuestren mejor&#237;a en la supervivencia tras la aplicaci&#243;n de la PEEP mediante un m&#233;todo individualizado y que incluya diferentes grupos de pacientes&#44; as&#237; como distintas estrategias de tratamiento que cada vez est&#225;n demostrando m&#225;s su utilidad como el dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; la relajaci&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o las t&#233;cnicas extracorp&#243;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este manuscrito no han recibido financiaci&#243;n alguna para la realizaci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 38. Núm. 8.
Páginas 498-501 (noviembre 2014)
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Vol. 38. Núm. 8.
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Aplicación individualizada de la presión positiva al final de la espiración en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
Individualized positive end-expiratory pressure application in patients with acute respiratory distress syndrome
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M.C. Pintado
Autor para correspondencia
consuelopintado@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, R. de Pablo
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
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Resumen

En el manejo actual del síndrome de distrés respiratorio agudo, la aplicación de ventilación mecánica se debe realizar bajo una estrategia protectora, evitando el desarrollo de iatrogenia, entre la que se incluye el daño pulmonar asociado a la misma (ventilator-induced lung injury). Uno de los mecanismos implicados en este daño es el atelectrauma, abogándose por la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para evitarlo. El nivel de PEEP a aplicar no está definido y en muchas ocasiones se realiza dependiendo de la cantidad de oxígeno aportada al paciente en cada momento. Sin embargo, esta estrategia no tiene en cuenta la mecánica respiratoria que varía de un paciente a otro y que depende de múltiples factores entre los que destaca el tiempo de evolución del síndrome de distrés respiratorio agudo. Por ello, revisamos los diferentes métodos de ajuste de la PEEP, centrándonos en las ventajas derivadas de una aplicación individualizada.

Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Presión positiva al final de la espiración
Lesión pulmonar inducida por el respirador
Ventilación mecánica
Abstract

Current treatment of acute respiratory distress syndrome is based on ventilatory support with a lung protective strategy, avoiding the development of iatrogenic injury, including ventilator-induced lung injury. One of the mechanisms underlying such injury is atelectrauma, and positive end-expiratory pressure (PEEP) is advocated in order to avoid it. The indicated PEEP level has not been defined, and in many cases is based on the patient oxygen requirements for maintaining adequate oxygenation. However, this strategy does not consider the mechanics of the respiratory system, which varies in each patient and depends on many factors–including particularly the duration of acute respiratory distress syndrome. A review is therefore made of the different methods for adjusting PEEP, focusing on the benefits of individualized application.

Keywords:
Acute respiratory distress syndrome
Positive end-expiratory pressure
Ventilator-induced lung injury
Mechanical ventilation
Texto completo

En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se produce una respuesta pulmonar compleja como resultado de una agresión directa o indirecta, que trae como consecuencia el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrado pulmonar bilateral sugerente de edema pulmonar en ausencia de fallo cardiaco izquierdo1. El tratamiento estándar consiste en la resolución de la causa subyacente, mientras se aporta en la mayoría de los casos ventilación mecánica protectora, restricción de fluidos de manera segura, y se intentan evitar complicaciones iatrogénicas2.

Varios estudios han demostrado cómo la ventilación mecánica puede inducir o agravar el daño pulmonar del paciente (ventilator-induced lung injury), así como contribuir a la aparición o mantenimiento del síndrome de disfunción multiorgánica3,4. Dentro del daño inducido por el respirador, uno de los mecanismos más importantes es el llamado atelectrauma, en donde se produce de forma repetitiva el colapso y la reapertura de alvéolos, principalmente en áreas donde la función del surfactante pulmonar está alterada, algo que es muy frecuente en pacientes con SDRA4,5. Para evitar el desarrollo de atelectrauma, el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha sido propuesto por varios autores4,5. Además, la aplicación de PEEP tiene otros efectos beneficiosos en la ventilación de pacientes con SDRA y produciría mejoría en el intercambio gaseoso y en la función pulmonar mediante el incremento de la capacidad residual funcional, la inducción del reclutamiento alveolar, la redistribución del agua pulmonar extravascular, y todo ello, contribuiría a mejorar la relación ventilación-perfusión6. Sin embargo, el uso de PEEP también tiene efectos adversos potenciales como son la sobredistensión pulmonar y la depresión circulatoria con caída en el gasto cardiaco6.

En pacientes con SDRA está ampliamente aceptado el uso de una ventilación mecánica con una estrategia protectora para el pulmón, mediante la aplicación de volúmenes corrientes de unos 6ml/kg de peso ideal y la limitación de la presión meseta por debajo de 30cmH2O7. Este manejo está fundamentado en un estudio amplio de pacientes con SDRA, en donde la mortalidad empeoró cuando se utilizaron volúmenes corrientes altos de 12ml/kg de peso ideal. En este estudio8, el nivel de PEEP aplicado se determinaba en función de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aplicada según una tabla prefijada, la cual no está avalada por estudios científicos sino que fue desarrollada por los autores del estudio. Dicha tabla ni siquiera se deriva de estudios observacionales de la práctica clínica habitual ya que, cuando nos remitimos a estos, encontramos que los niveles de PEEP prefijados en la tabla son mayores que los aplicados en la práctica clínica habitual, tanto en general como en función de la FiO2 que aplica al paciente8–10.

Por lo tanto, el uso de la PEEP a través de una tabla prefijada sin tener en cuenta la mecánica del aparato respiratorio del paciente en cada momento no sabemos si ejercerá la función para la que queremos aplicarla que no es otra que la de mantener los alvéolos abiertos durante todo el ciclo respiratorio. Efectivamente, diversos estudios refieren que el nivel de reclutamiento alveolar varía según cada paciente. En este sentido Gattinoni et al.11 demostraron que el porcentaje de pulmón reclutable medido por tomografía axial computarizada (TAC) a un mismo nivel de presión variaba entre un 5-60% en los distintos pacientes, con un 20% de pacientes en los que el reclutamiento no se lograba o era menor de un 5%. La medición de la cantidad de tejido pulmonar aireado mediante TAC está considerada como el gold-standard para detectar reclutamiento alveolar. Los estudios basados en determinar el nivel de PEEP aplicado basado en mediciones mediante TAC de la cantidad de tejido pulmonar aireado a distintos niveles de PEEP han demostrado una mejoría en la oxigenación, así como una mayor mortalidad en aquellos pacientes con mayor proporción de pulmón reclutable11. No obstante, este método de determinar el nivel de PEEP no es fácilmente realizable dentro de la práctica habitual diaria de nuestras unidades, debido en parte a la disponibilidad del servicio de radiodiagnóstico, a la elevada radiación aplicada a los pacientes y al consumo de tiempo y recursos, y sobre todo, al riesgo de aparición de complicaciones durante el traslado.

Muchos autores defienden que hoy en día el mejor método para determinar el nivel de PEEP a aplicar en la cabecera de la cama del paciente es la curva presión-volumen7. El nivel ideal de PEEP aplicado estaría por encima del punto de inflexión inferior de la curva, punto que fijaría la aparición de desreclutamiento alveolar, siendo el punto de inflexión superior de la curva el que determina la aparición de sobredistensión alveolar12. Este método ha sido correlacionado con el nivel de reclutamiento alveolar medido mediante TAC13. Existen 3 estudios aleatorizados14–16 y un metaanálisis17 comparando la aplicación de PEEP según la curva presión-volumen frente a la aplicación de PEEP con diferentes criterios, y todos concluyen que la aplicación individualizada según la curva presión-volumen se asocia a una disminución de la mortalidad. El problema es que se comparaba además la aplicación de volúmenes corrientes altos (9-12ml/kg) frente a bajos (5-8ml/kg), los cuales se han demostrado que aumentan la mortalidad8.

Una crítica al uso de la curva presión-volumen es que no tiene en cuenta aumentos de la presión pleural o intraabdominal. La presión transpulmonar telespiratoria no se ve alterada por la presencia de una distensibilidad de la pared torácica y/o abdominal afectado, lo que sí sucede cuando se fija en función de las presiones medidas en la vía aérea18,19. Así, Talmor et al.20 en su estudio en pacientes con SDRA ventilados compararon la determinación de PEEP en función de la FiO2 aplicada según el estudio ARDSnetwork8, frente a unas posibles combinaciones de FiO2 y presión transpulmonar (que sería el resultado de restar a la presión alveolar la presión pleural estimada mediante un catéter balón insertado en el esófago) para mantener una presión transpulmonar espiratoria entre 0-10cmH2O e inspiratoria <25cmH2O. Estos autores observaron una mejoría en la oxigenación y en la complianza pulmonar a las 72h de tratamiento, lo que se acompañaba de una mejoría de la supervivencia a los 28 días en los pacientes más graves. Recientemente, Grasso et al.21 observaron que aunque el nivel de presión meseta medido en la vía aérea era el mismo en todos los pacientes, no lo era en cambio la presión transpulmonar medida con sonda esofágica. Estos pacientes presentaban SDRA secundario a infección por virus H1N1 con hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional, incluyendo ventilación mecánica protectora según criterios del estudio ARDSnetwork8 y con criterios para iniciar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Describieron 2 tipos de pacientes: aquellos con una presión transpulmonar elevada (cercana al límite superior que ha sido recomendado en diversos estudios como el que produce el mayor reclutamiento alveolar: 25cmH2O18,19,22) y aquellos con dicha presión baja. En este segundo grupo de pacientes se ajustó el nivel de PEEP aplicado para lograr una presión transpulmonar de 25cmH2O, objetivando en todos ellos una mejoría de la oxigenación suficiente como para no precisar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Este método de determinar la PEEP, aunque es factible a pie de cama y mínimamente invasivo, presenta como limitaciones el hecho de que la presión transpulmonar medida mediante sonda esofágica puede estar alterada por el peso de los órganos mediastínicos, así como influida por el peristaltismo esofágico, la posición del paciente y la presencia de distensión abdominal23. Además, este método puede llevar a la aplicación de PEEP más altas si no se limita la presión meseta con el consiguiente riesgo de deterioro hemodinámico, especialmente en los pacientes con hipovolemia24.

Teóricamente, la mejor complianza estática (determinada por el volumen corriente dividido por la diferencia entre la presión meseta y la PEEP) sería el punto en el que se minimizarían las áreas pulmonares con atelectasia y sobredistensión que afectan de forma heterogénea los pulmones de los pacientes con SDRA. Además, este método sí tendría en cuenta alteraciones de la complianza de la pared torácica y que se podrían beneficiar de más PEEP para evitar el colapso pulmonar21. Nuestro grupo ha realizado un estudio25 en pacientes con SDRA en donde se comparó la aplicación de PEEP según «la mejor complianza estática» frente a la aplicación de PEEP en función de la FiO2 según la tabla del estudio ARDSnetwork8. El resto de los parámetros respiratorios y hemodinámicos fueron idénticos para ambos grupos de pacientes. Se siguió una estrategia protectora pulmonar mediante la aplicación de volúmenes corrientes entre 6-8ml/kg de peso ideal con limitación de la presión meseta a 30cmH2O. En el grupo de «mejor complianza» hubo casi la mitad de muertes que en el grupo control (20 frente al 38%, respectivamente), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas tal vez debido a que el estudio era piloto y solo contó con 70 pacientes. Sin embargo, sí observamos un mayor número de días libres de ventilación mecánica y de fracaso multiorgánico en el grupo de intervención. Es muy importante destacar que la media del nivel de PEEP aplicado no variaba entre ambos grupos, pero en el 80% de los casos en el grupo de tratamiento tuvieron un nivel de PEEP diferente al que le correspondería según la tabla prefijada. Este concepto estaría avalado por estudios con TAC sobre reclutamiento alveolar11, en donde se ha evidenciado la imposibilidad de alcanzar el mismo nivel de reclutamiento en cada paciente.

Actualmente está en marcha el estudio ART en pacientes con SDRA, en el que el grupo de intervención será tratado con una PEEP óptima basada también en la «mejor complianza estática» tras una maniobra de reclutamiento alveolar máximo26.

También se han propuesto diversos métodos para determinar el nivel de PEEP adecuado para cada paciente en cada momento y a pie de cama como son: la radiografía portátil27, los ultrasonidos28,29, el índice de estrés30, la medición del espacio muerto31, tomografía de impedancia eléctrica32, la PaO233 o la complianza dinámica34. Aunque estos estudios demuestran una mejoría de los parámetros medidos (oxigenación, reclutamiento, mecánica respiratoria, etc.), no hay estudios aleatorizados que demuestren su eficacia en cuanto a supervivencia.

En conclusión, cada vez existen más evidencias de que la aplicación individualizada de PEEP en pacientes con SDRA puede mejorar la oxigenación, limitar el tiempo o el desarrollo de disfunción multiorgánica y, por lo tanto, disminuir su mortalidad. Esto rompe con el concepto de PEEP alta o baja en pacientes con SDRA y aboga más por un tratamiento individualizado del paciente, de tal manera que cuando el daño pulmonar que sufre el paciente permite el reclutamiento, el nivel de PEEP será alto; mientras que en pulmones muy rígidos, la PEEP debe ser baja para evitar el colapso del espacio aéreo sin perseguir nada más35. Se necesitan estudios aleatorizados, multicéntricos, controlados y con un número suficientemente alto de pacientes incluidos que demuestren mejoría en la supervivencia tras la aplicación de la PEEP mediante un método individualizado y que incluya diferentes grupos de pacientes, así como distintas estrategias de tratamiento que cada vez están demostrando más su utilidad como el decúbito prono36, la relajación neuromuscular37 o las técnicas extracorpóreas38.

Financiación

Los autores de este manuscrito no han recibido financiación alguna para la realización de este manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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