CARTA CIENTÍFICA
Inmunodepresión tras la hemorragia subaracnoidea espontánea
Immune depression after spontaneous subarachnoid hemorrhage
J.J. Egea-Guerrero
, M.A. Muñoz-Sánchez, F. Murillo-Cabezas
Autor para correspondencia
juanjoegea@hotmail.com
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
Autor para correspondencia.
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
Autor para correspondencia.
Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Instituto de Biomedicina de Sevilla/Consejo Superior de Investigaciones Científicas (IBIS/CSIC), Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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No obstante, cabe resaltar que la mortalidad derivada de estas complicaciones neurológicas es similar a la de otras complicaciones médicas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Concretamente, la presencia de complicaciones de orden infeccioso conlleva un impacto deletéreo en el curso de la enfermedad, aumentando la morbimortalidad y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos que indican una mayor susceptibilidad a la infección en los pacientes con HSA debido a un estado de inmunodepresión relativa inducida tras el daño cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, el conocimiento que existe en relación con estos cambios inmunológicos aún es escaso en esta afección. En el paciente neurocrítico suceden complejos mecanismos que generan modificaciones en el estado inmunitario a nivel sistémico, mediados principalmente por el balance entre 2 sistemas: el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso autónomo. La sobreexpresión del sistema nervioso simpático, junto al eje hipotálamo-hipofisario, repercute de manera negativa sobre la respuesta inmune innata y adaptativa, provocando alteraciones en los sistemas de defensa antibacterianos. La liberación masiva de ACTH y noradrenalina tras el daño encefálico provoca linfopenia, disfunción linfocitaria y desactivación de monocitos, aumentando la susceptibilidad al desarrollo de neumonías y bacteriemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De esta forma, una vez se ha producido la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo de forma no traumática, encontramos trabajos observacionales que objetivan aumentos en la noradrenalina endógena. No obstante, cuando se ha evaluado la asociación entre dichos niveles de noradrenalina y ciertos marcadores proinflamatorios (IL-6, IL-8 o factores del complemento), o bien la presencia de estos últimos en sangre y en líquido cefalorraquídeo, no se ha constatado una correlación entre los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Estos hechos reflejan el desconocimiento existente en la respuesta inmunomoduladora de la propia HSA, así como el posible paso de determinadas moléculas a través de la barrera hematoencefálica. Por otro lado, encontramos que la capacidad antiinflamatoria del sistema nervioso autónomo, mediada por la liberación de acetilcolina, está adquiriendo una mayor relevancia en estos últimos años. La eferencia del nervio vago controla el sistema inmune innato inhibiendo de forma parcial la liberación de citoquinas proinflamatorias y reduciendo la actividad macrofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta modulación en la expresión de la respuesta inflamatoria sistémica tras el daño cerebral en la HSA podría minimizar sus efectos deletéreos. Por tanto, el desequilibrio entre la activación del sistema nervioso simpático y la falta de modulación del sistema nervioso autónomo dará lugar a una alteración funcional de neutrófilos, natural killers y linfocitos T, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, encontramos en la literatura muy pocos estudios que valoren <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la funcionalidad del sistema inmune tras la HSA. Tal y como se ha comentado previamente, la mayoría de ellos se han centrado en el recuento celular o en el análisis de factores subrogados al sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. Sin embargo, conocer la capacidad de respuesta inmunológica ante los patógenos tras la rotura aneurismática nos mostraría de una forma fehaciente el grado de inmunoparálisis que puede existir en esta afección. Únicamente existen 2 estudios que hayan evaluado de forma específica la capacidad de respuesta del sistema inmune en la HSA. En primer lugar, destacar el trabajo de Sarrafzadeh et al., en el que incluyen de forma monográfica una serie de 16 pacientes con HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En su trabajo los autores analizan mediante citometría subpoblaciones celulares (CD4, CD8, natural killers, linfocitos B), así como la expresión del antígeno DR monocitario. Por otro lado, testan la funcionalidad del sistema inmune mediante la expresión de TNF-α y citoquinas (IFN-γ, IL-2) tras la exposición a endotoxinas y concanavalina A, respectivamente. El grupo alemán confirmó que el daño cerebral secundario a la HSA induce un estado de inmunodepresión que afecta a todos los grupos de pacientes, aunque en aquellos con una afectación neurológica mayor dicha situación no solo se prolongó más en el tiempo, sino que también se objetivaron mayores tasas de infecciones respiratorias. Estas diferencias en la distribución de las diferentes poblaciones celulares y en las citoquinas fueron mayores a partir del quinto día de evolución del sangrado. Aunque el escaso tamaño muestral imposibilitó un análisis más preciso de las causas, los autores postulan en su trabajo la posibilidad de que el aumento de neumonías en los pacientes con mayor afectación neurológica pudiera estar relacionado con la falta de reactividad del sistema inmune. En segundo lugar, encontramos un estudio más reciente, del grupo de Deknuydt et al., en el que exploran el estado inmunitario tras la lesión cerebral mediante el análisis de una población mixta de pacientes con traumatismo craneoencefálico y HSA espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La evaluación del sistema inmune innato, así como la respuesta inmune adquirida, son analizadas mediante la capacidad de formación de granulomas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span>. Deknuydt et al. objetivan que el daño cerebral reduce la capacidad inmunológica para formar granulomas y altera la capacidad de maduración de los mismos, y que las estructuras que los componen se encuentran pobremente diferenciadas (bajo recuento de natural killer y células T γδ). Estos hallazgos eran, a su vez, más pronunciados en aquellos pacientes con infección respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, a pesar de la importancia y magnitud de las complicaciones médicas de origen infeccioso tras la HSA, el papel de la inmunodepresión tras la misma se encuentra infraestudiado, máxime si lo comparamos con otras dolencias neurológicas, como el ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas evidencias deben motivarnos al desarrollo de nuevos trabajos clínicos y experimentales, con un adecuado tamaño muestral, que traten de forma específica la situación del sistema inmune tras la HSA. De esta forma podríamos establecer nuevas estrategias terapéuticas, así como delimitar grupos de riesgo específicos. Desafortunadamente, los estudios disponibles en la actualidad no nos permiten un diagnóstico precoz de esta situación a la cabecera del paciente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos en este manuscrito fueron presentados y discutidos en el XLVIII Congreso Nacional de la SEMICYUC, en la sección Inmunodepresión temporal en el paciente neurocrítico. Este trabajo forma parte de la beca de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía titulada Nuevas Dianas Terapéuticas en la Patología Cerebral Hemorrágica Grave de Origen Aneurismático (Código PI-0136-2012).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "General management in intensive care of patient with spontaneous subarachnoid hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Octubre | 45 | 48 | 93 |
| 2024 Septiembre | 47 | 29 | 76 |
| 2024 Agosto | 68 | 44 | 112 |
| 2024 Julio | 71 | 30 | 101 |
| 2024 Junio | 78 | 75 | 153 |
| 2024 Mayo | 56 | 52 | 108 |
| 2024 Abril | 75 | 40 | 115 |
| 2024 Marzo | 35 | 33 | 68 |
| 2024 Febrero | 40 | 38 | 78 |
| 2024 Enero | 57 | 19 | 76 |
| 2023 Diciembre | 45 | 38 | 83 |
| 2023 Noviembre | 60 | 46 | 106 |
| 2023 Octubre | 56 | 32 | 88 |
| 2023 Septiembre | 78 | 45 | 123 |
| 2023 Agosto | 52 | 21 | 73 |
| 2023 Julio | 56 | 30 | 86 |
| 2023 Junio | 74 | 21 | 95 |
| 2023 Mayo | 66 | 34 | 100 |
| 2023 Abril | 73 | 26 | 99 |
| 2023 Marzo | 74 | 29 | 103 |
| 2023 Febrero | 66 | 31 | 97 |
| 2023 Enero | 79 | 27 | 106 |
| 2022 Diciembre | 74 | 41 | 115 |
| 2022 Noviembre | 82 | 33 | 115 |
| 2022 Octubre | 77 | 44 | 121 |
| 2022 Septiembre | 53 | 45 | 98 |
| 2022 Agosto | 50 | 36 | 86 |
| 2022 Julio | 41 | 43 | 84 |
| 2022 Junio | 44 | 29 | 73 |
| 2022 Mayo | 37 | 31 | 68 |
| 2022 Abril | 38 | 41 | 79 |
| 2022 Marzo | 68 | 43 | 111 |
| 2022 Febrero | 42 | 32 | 74 |
| 2022 Enero | 83 | 36 | 119 |
| 2021 Diciembre | 46 | 45 | 91 |
| 2021 Noviembre | 74 | 39 | 113 |
| 2021 Octubre | 131 | 78 | 209 |
| 2021 Septiembre | 63 | 39 | 102 |
| 2021 Agosto | 70 | 53 | 123 |
| 2021 Julio | 34 | 37 | 71 |
| 2021 Junio | 36 | 39 | 75 |
| 2021 Mayo | 79 | 49 | 128 |
| 2021 Abril | 117 | 129 | 246 |
| 2021 Marzo | 95 | 39 | 134 |
| 2021 Febrero | 90 | 32 | 122 |
| 2021 Enero | 97 | 30 | 127 |
| 2020 Diciembre | 85 | 30 | 115 |
| 2020 Noviembre | 48 | 26 | 74 |
| 2020 Octubre | 72 | 27 | 99 |
| 2020 Septiembre | 71 | 24 | 95 |
| 2020 Agosto | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Julio | 44 | 22 | 66 |
| 2020 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2020 Mayo | 41 | 12 | 53 |
| 2020 Abril | 63 | 20 | 83 |
| 2020 Marzo | 26 | 12 | 38 |
| 2020 Febrero | 84 | 28 | 112 |
| 2020 Enero | 39 | 20 | 59 |
| 2019 Diciembre | 39 | 20 | 59 |
| 2019 Noviembre | 72 | 41 | 113 |
| 2019 Octubre | 60 | 24 | 84 |
| 2019 Septiembre | 38 | 30 | 68 |
| 2019 Agosto | 44 | 33 | 77 |
| 2019 Julio | 52 | 28 | 80 |
| 2019 Junio | 53 | 33 | 86 |
| 2019 Mayo | 80 | 44 | 124 |
| 2019 Abril | 52 | 25 | 77 |
| 2019 Marzo | 51 | 30 | 81 |
| 2019 Febrero | 32 | 26 | 58 |
| 2019 Enero | 32 | 32 | 64 |
| 2018 Diciembre | 58 | 32 | 90 |
| 2018 Noviembre | 203 | 44 | 247 |
| 2018 Octubre | 65 | 20 | 85 |
| 2018 Septiembre | 33 | 15 | 48 |
| 2018 Agosto | 26 | 5 | 31 |
| 2018 Julio | 29 | 6 | 35 |
| 2018 Junio | 47 | 12 | 59 |
| 2018 Mayo | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Abril | 52 | 9 | 61 |
| 2018 Marzo | 47 | 6 | 53 |
| 2018 Febrero | 55 | 10 | 65 |
| 2018 Enero | 60 | 23 | 83 |
| 2017 Diciembre | 63 | 5 | 68 |
| 2017 Noviembre | 32 | 12 | 44 |
| 2017 Octubre | 31 | 10 | 41 |
| 2017 Septiembre | 27 | 10 | 37 |
| 2017 Agosto | 27 | 15 | 42 |
| 2017 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2017 Junio | 31 | 12 | 43 |
| 2017 Mayo | 36 | 22 | 58 |
| 2017 Abril | 36 | 18 | 54 |
| 2017 Marzo | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Enero | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Diciembre | 36 | 11 | 47 |
| 2016 Noviembre | 38 | 13 | 51 |
| 2016 Octubre | 43 | 21 | 64 |
| 2016 Septiembre | 61 | 17 | 78 |
| 2016 Agosto | 60 | 24 | 84 |
| 2016 Julio | 32 | 21 | 53 |
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