CARTA CIENTÍFICA
Aproximación diagnóstica al vasoespasmo de la circulación vertebrobasilar: utilidad del doppler transcraneal
Diagnostic approach to vasospasm in the vertebrobasilar circulation: Usefulness of transcranial doppler
E. Fernández-Delgadoa, J.J. Egea-Guerreroa,b,
, M.D. Freire-Aragóna, V. Rivera-Fernándeza
Autor para correspondencia
juanjoegea@hotmail.com
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
Autor para correspondencia.
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
Autor para correspondencia.
Leído
14166
Vecesse ha leído el artículo
3828
Total PDF
10338
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0210569114000163" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2013.12.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-03-01" "aid" => "666" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "copyrightAnyo" => "2013" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Med Intensiva. 2015;39:124-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4013 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 176 "HTML" => 2803 "PDF" => 1034 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0210569114001788" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2014.07.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-03-01" "aid" => "716" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Med Intensiva. 2015;39:125-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6404 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 153 "HTML" => 5031 "PDF" => 1220 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Instilaciones intravesicales de colistina en las infecciones de orina por gérmenes multirresistentes" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "126" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Intravesical instillations of colistin in urine infections with multiresistant pathogens" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Garcés-Jimeno, T.M. Tomasa-Irriguible, J.A. Moreno-Molina" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Garcés-Jimeno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "T.M." "apellidos" => "Tomasa-Irriguible" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Moreno-Molina" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569114001788?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000003900000002/v3_201706012321/S0210569114001788/v3_201706012321/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0210569114001703" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2014.06.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-03-01" "aid" => "708" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Intensiva. 2015;39:114-23" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7948 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 185 "HTML" => 6421 "PDF" => 1342 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">PUESTA AL DÍA: ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDAD TRAUMÁTICA CRÍTICA</span>" "titulo" => "Calidad y registros en trauma" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "123" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Quality of trauma care and trauma registries" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F.I. Pino Sánchez, M.A. Ballesteros Sanz, L. Cordero Lorenzana, F. Guerrero López" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F.I." "apellidos" => "Pino Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Ballesteros Sanz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Cordero Lorenzana" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Guerrero López" ] 4 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173572715000077" "doi" => "10.1016/j.medine.2015.02.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572715000077?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569114001703?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000003900000002/v3_201706012321/S0210569114001703/v3_201706012321/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTA CIENTÍFICA</span>" "titulo" => "Aproximación diagnóstica al vasoespasmo de la circulación vertebrobasilar: utilidad del doppler transcraneal" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "124" "paginaFinal" => "125" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "E. Fernández-Delgado, J.J. Egea-Guerrero, M.D. Freire-Aragón, V. Rivera-Fernández" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Fernández-Delgado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Egea-Guerrero" "email" => array:3 [ 0 => "juanjoegea@hotmail.com" 1 => "juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es" 2 => "jjegeaguerrero@gmail.com" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "M.D." "apellidos" => "Freire-Aragón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Rivera-Fernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Neurocríticos, Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, Sevilla, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "IBiS/CSIC, Universidad de Sevilla, Sevilla, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Diagnostic approach to vasospasm in the vertebrobasilar circulation: Usefulness of transcranial doppler" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doppler transcraneal (DTC) se ha convertido en una herramienta indispensable en las UCI para el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea. Su utilidad principal consiste en la detección de aquellos pacientes en riesgo de desarrollar vasoespasmo sonográfico, permitiéndonos aplicar las medidas necesarias para evitar su evolución a deterioro neurológico isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este sentido, hace más de 20 años que Lindergaard et al. publicaron la estrecha correlación existente entre los hallazgos sonográficos obtenidos en la circulación anterior del polígono de Willis y el vasoespasmo angiográfico. Los autores proponían en dicho trabajo un índice que permitía compensar los factores circulatorios sistémicos a nivel extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Sin embargo, cuando hablamos de la detección de vasoespasmo en la circulación posterior mediante DTC, estos parámetros no se encuentran tan bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 39 años que sufre un cuadro brusco de cefalea intensa, náuseas y vómitos. Es diagnosticada, mediante TAC craneal, de hemorragia subaracnoidea espontánea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la escala de Hunt-Hess, tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la World Federation of Neurosurgical Societies y grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Fisher<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se practicó arteriografía cerebral, que no evidenció lesión vascular responsable del sangrado. Se realizó seguimiento diario mediante DTC. Al séptimo día la paciente comenzó con síntomas inespecíficos (cefalea, vómitos y parestesias generalizadas). En el registro sonográfico se detectó un incremento progresivo de las velocidades en el territorio posterior, con velocidades medias (VM) en la arteria basilar (AB) que habían aumentado progresivamente desde los 55 hasta los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg. Por otro lado, las arterias vertebrales mantuvieron unas velocidades constantes en torno a los 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg. Se repitió la arteriografía cerebral, en la cual continuaba sin detectarse la lesión responsable del sangrado, no obstante, se detectó la presencia de un vasoespasmo de la AB. En ese momento se inició tratamiento mediante hipervolemia, hemodilución e hipertensión inducida. En los días sucesivos, la paciente se mantuvo sin cambios clínicos y con un aumento en las velocidades medias del registro de DTC, alcanzando al décimo día los 157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg en la AB y los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg en las arterias vertebrales. Posteriormente, los registros mostraron un descenso progresivo de las velocidades, que se acompañó de la desaparición de la clínica. La paciente fue trasladada a planta de hospitalización a los 14 días de su ingreso, sin llegar a desarrollar deterioro neurológico isquémico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento y detección precoz del vasoespasmo en la circulación posterior mediante DTC no se encuentra tan implementado ni es tan conocido como sucede en la circulación anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En 1994, por primera vez, Sloan et al. publicaron su estudio sobre la correlación entre el aumento de VM en las arterias del territorio posterior y el grado de vasoespasmo angiográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En dicho trabajo, los autores establecieron un límite en los valores absolutos de la VM de la AB (mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg), aunque señalaron que la interpretación debía ser cautelosa y se debían tener en cuenta las condiciones clínicas del paciente. No obstante, afirmaban que si la VM en la AB superaba los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg, el DTC alcanzaba una sensibilidad del 76,9%y una especificidad del 79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ya en 2002, Soustiel et al. publicaron un método para evaluar el factor confusional que puede tener los fenómenos sistémicos sobre el diagnóstico sonográfico de vasoespasmo. Para ello, establecieron la probabilidad de vasoespasmo en función de la relación entre la VM de la AB y la arteria vertebral extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En su estudio demostraban que si el cociente de ambas velocidades era superior a 2, era probable la existencia de vasoespasmo, incluso, si era mayor de 3, su diagnóstico podía considerarse casi irrefutable (con una sensibilidad y especificidad próximas al 100%). Sin embargo, otros estudios posteriores, con un tamaño muestral mayor, no pudieron corroborar estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es conocido que incrementos progresivos en las VM se correlacionan proporcionalmente con la presencia de vasoespasmo en la circulación posterior, donde el registro DTC alcanzaría una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Con independencia de lo anterior, coincidimos con algunos de los autores que establecen un punto de corte en la AB en 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/sg.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el caso expuesto quisiéramos dejar constancia del valor e importancia de la monitorización diaria con DTC en los pacientes con hemorragia subaracnoidea. En primer lugar, consideramos imprescindible el seguimiento sonográfico de todo el polígono de Willis, dado que tanto la circulación anterior como la posterior son susceptibles de desarrollar vasoespasmo y deterioro neurológico isquémico. Segundo, la sospecha de vasoespasmo puede estar sustentada por el valor absoluto de las VM alcanzadas en los registros, aunque en este caso la utilidad queda habitualmente relegada a los valores muy elevados o extremos, dado que la especificidad suele ser mayor. Tercero, hay que resaltar la necesidad de relativizar los datos absolutos en función de los vasos extracraneales, ya que hay circunstancias fisiopatológicas sistémicas que producen por sí mismas un incremento de velocidades globales sin que realmente exista una reducción en el calibre de un vaso en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8</span></a>. Concretamente, el índice de Soustiel en nuestra paciente alcanzó los 3,4, lo que lo hacía indicativo de vasoespasmo significativo, tal y como mostró el estudio angiográfico. Por último, queremos destacar que el DTC nos ayuda a identificar de forma no invasiva subgrupos de pacientes en riesgo de vasoespasmo, nos permite desarrollar un seguimiento evolutivo de los mismos, nos sirve de guía para indicar el momento preciso para realizar la arteriografía cerebral, así como para aplicar los procedimientos terapéuticos necesarios y ajustar la situación hemodinámica que requieren estos pacientes en función de los registros de DTC obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ultrasonografía doppler transcraneal urgente: utilidad predictiva del vasoespasmo sintomático en la hemorragia subaracnoidea espontánea en pacientes con buena situación neurológica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Muñoz-Sanchez" 1 => "F. Murillo-Cabezas" 2 => "J.J. Egea-Guerrero" 3 => "M.L. Gascón-Castillo" 4 => "P. Cancela" 5 => "R. Amaya-Villar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2012.01.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva" "fecha" => "2012" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "618" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425337" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood velocity measurements" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K.F. Lindegaard" 1 => "H. Nornes" 2 => "S.J. Bakke" 3 => "W. Sorteberg" 4 => "P. Nakstad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Neurochir (Wien)" "fecha" => "1989" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "24" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of cerebral vasospasm and transcranial Doppler: Isolated velocities are not enough" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.J. Egea-Guerrero" 1 => "J. Revuelto-Rey" 2 => "J.M. Domínguez-Roldán" 3 => "F. Murillo-Cabezas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e3181e8ac36" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "2083" "paginaFinal" => "2084" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20856006" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of basilar artery vasospasm on outcome in patients with severe cerebral vasospasm after aneurismal subarachnoide hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.E. Sviri" 1 => "D.W. Newell" 2 => "D.H. Lewis" 3 => "C. Douville" 4 => "B. Ghodke" 5 => "M. Chowdhary" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/01.STR.0000244765.29502.85" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stroke" "fecha" => "2006" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "2738" "paginaFinal" => "2743" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008630" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.E. Hunt" 1 => "R.M. Hess" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3171/jns.1968.28.1.0014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurosurg" "fecha" => "1968" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5635959" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurosurg" "fecha" => "1988" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "985" "paginaFinal" => "986" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3131498" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transcranial doppler detection of vertebrobasilar vasospasm following subarachnoid hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Sloan" 1 => "M.D. Burch" 2 => "C.M. Wozniak" 3 => "M.A. Rothman" 4 => "M.I. Rigamonti" 5 => "D. Permutt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stroke" "fecha" => "1994" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "2187" "paginaFinal" => "2197" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7974544" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Basilar vasospasm diagnosis: Investigation of a modified “Lindegaard Index” based on imaging studies and blood velocity measurements of the basilar artery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.F. Soustiel" 1 => "V. Shik" 2 => "R. Shreiber" 3 => "Y. Tavor" 4 => "D. Goldsher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stroke" "fecha" => "2002" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "72" "paginaFinal" => "77" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11779892" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transcranial doppler grading criteria for the basilar artery vasospasm" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.E. Sviri" 1 => "B. Ghodke" 2 => "G.W. Britz" 3 => "C.M. Douville" 4 => "D.R. Haynor" 5 => "A.H. Mesiwala" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1227/01.NEU.0000223502.93013.6E" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurosurgery" "fecha" => "2006" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "360" "paginaFinal" => "366" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16883176" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practice standards for transcranial doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "American Society of Neuroimaging Practice Guidelines Committee" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.V. Alexandrov" 1 => "M.A. Sloan" 2 => "C.H. Tegeler" 3 => "D.N. Newell" 4 => "A. Lumsden" 5 => "Z. Garami" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1552-6569.2010.00523.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neuroimaging" "fecha" => "2012" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "224" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20977531" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000003900000002/v3_201706012321/S0210569114000163/v3_201706012321/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "19505" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas Científicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000003900000002/v3_201706012321/S0210569114000163/v3_201706012321/es/main.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569114000163?idApp=WMIE" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 9 | 28 |
| 2024 Octubre | 224 | 63 | 287 |
| 2024 Septiembre | 215 | 50 | 265 |
| 2024 Agosto | 261 | 64 | 325 |
| 2024 Julio | 221 | 66 | 287 |
| 2024 Junio | 208 | 72 | 280 |
| 2024 Mayo | 182 | 63 | 245 |
| 2024 Abril | 169 | 62 | 231 |
| 2024 Marzo | 152 | 66 | 218 |
| 2024 Febrero | 178 | 76 | 254 |
| 2024 Enero | 292 | 76 | 368 |
| 2023 Diciembre | 246 | 52 | 298 |
| 2023 Noviembre | 260 | 36 | 296 |
| 2023 Octubre | 221 | 66 | 287 |
| 2023 Septiembre | 164 | 59 | 223 |
| 2023 Agosto | 148 | 42 | 190 |
| 2023 Julio | 159 | 52 | 211 |
| 2023 Junio | 156 | 33 | 189 |
| 2023 Mayo | 176 | 48 | 224 |
| 2023 Abril | 159 | 43 | 202 |
| 2023 Marzo | 165 | 70 | 235 |
| 2023 Febrero | 183 | 67 | 250 |
| 2023 Enero | 178 | 53 | 231 |
| 2022 Diciembre | 114 | 57 | 171 |
| 2022 Noviembre | 165 | 48 | 213 |
| 2022 Octubre | 134 | 28 | 162 |
| 2022 Septiembre | 124 | 49 | 173 |
| 2022 Agosto | 140 | 39 | 179 |
| 2022 Julio | 107 | 33 | 140 |
| 2022 Junio | 68 | 32 | 100 |
| 2022 Mayo | 78 | 52 | 130 |
| 2022 Abril | 77 | 50 | 127 |
| 2022 Marzo | 96 | 62 | 158 |
| 2022 Febrero | 73 | 43 | 116 |
| 2022 Enero | 99 | 58 | 157 |
| 2021 Diciembre | 92 | 63 | 155 |
| 2021 Noviembre | 89 | 64 | 153 |
| 2021 Octubre | 118 | 102 | 220 |
| 2021 Septiembre | 70 | 42 | 112 |
| 2021 Agosto | 94 | 60 | 154 |
| 2021 Julio | 65 | 52 | 117 |
| 2021 Junio | 84 | 40 | 124 |
| 2021 Mayo | 83 | 59 | 142 |
| 2021 Abril | 187 | 60 | 247 |
| 2021 Marzo | 149 | 35 | 184 |
| 2021 Febrero | 112 | 39 | 151 |
| 2021 Enero | 114 | 44 | 158 |
| 2020 Diciembre | 93 | 46 | 139 |
| 2020 Noviembre | 66 | 23 | 89 |
| 2020 Octubre | 87 | 42 | 129 |
| 2020 Septiembre | 58 | 35 | 93 |
| 2020 Agosto | 57 | 25 | 82 |
| 2020 Julio | 54 | 33 | 87 |
| 2020 Junio | 51 | 24 | 75 |
| 2020 Mayo | 60 | 13 | 73 |
| 2020 Abril | 58 | 21 | 79 |
| 2020 Marzo | 56 | 20 | 76 |
| 2020 Febrero | 121 | 69 | 190 |
| 2020 Enero | 56 | 26 | 82 |
| 2019 Diciembre | 109 | 40 | 149 |
| 2019 Noviembre | 120 | 37 | 157 |
| 2019 Octubre | 118 | 44 | 162 |
| 2019 Septiembre | 78 | 37 | 115 |
| 2019 Agosto | 68 | 37 | 105 |
| 2019 Julio | 88 | 43 | 131 |
| 2019 Junio | 60 | 26 | 86 |
| 2019 Mayo | 108 | 45 | 153 |
| 2019 Abril | 124 | 37 | 161 |
| 2019 Marzo | 82 | 30 | 112 |
| 2019 Febrero | 75 | 35 | 110 |
| 2019 Enero | 77 | 44 | 121 |
| 2018 Diciembre | 69 | 55 | 124 |
| 2018 Noviembre | 92 | 95 | 187 |
| 2018 Octubre | 80 | 23 | 103 |
| 2018 Septiembre | 46 | 17 | 63 |
| 2018 Agosto | 31 | 11 | 42 |
| 2018 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Junio | 60 | 14 | 74 |
| 2018 Mayo | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Abril | 94 | 16 | 110 |
| 2018 Marzo | 107 | 7 | 114 |
| 2018 Febrero | 42 | 8 | 50 |
| 2018 Enero | 59 | 22 | 81 |
| 2017 Diciembre | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Noviembre | 47 | 13 | 60 |
| 2017 Octubre | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Septiembre | 47 | 6 | 53 |
| 2017 Agosto | 45 | 7 | 52 |
| 2017 Julio | 42 | 2 | 44 |
| 2017 Junio | 51 | 13 | 64 |
| 2017 Mayo | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Abril | 46 | 23 | 69 |
| 2017 Marzo | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Febrero | 36 | 9 | 45 |
| 2017 Enero | 21 | 6 | 27 |
| 2016 Diciembre | 40 | 17 | 57 |
| 2016 Noviembre | 50 | 22 | 72 |
| 2016 Octubre | 48 | 16 | 64 |
| 2016 Septiembre | 66 | 19 | 85 |
| 2016 Agosto | 54 | 16 | 70 |
| 2016 Julio | 25 | 7 | 32 |
Mostrar todo
