Cambios en tres indicadores de calidad después de la implementación de estrategias de mejora en la unidad de cuidados intensivos respiratorios

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"Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México, D.F., México" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Changes observed in three quality indicators after the implementation of improvement strategies in the respiratory intensive care unit" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figuras 1-3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1v3.jpeg" "Alto" => 2162 "Ancho" => 3356 "Tamanyo" => 413496 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se muestra la comparación de los valores de los indicadores de extubación no planeada, re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica de las cohortes 2010-2011 (línea segmentada y valor promedio anual en cuadrado) y 2012-2013 (línea continua y valor promedio anual en círculo). El valor del estándar propuesto se grafica como línea segmentada con puntos intercalados." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos indicadores de calidad de atención médica son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>; miden la estructura, procesos y resultados, componentes de un modelo de cuidados que son la base para la vigilancia de la calidad. Su objetivo primordial es evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados. Así, se identifican áreas de oportunidad para la implementación de estrategias de mejora en protocolos que, una vez perfeccionados, permitirán un entorno más seguro para los pacientes.Existen dos formas de evaluar y mejorar la calidad de cuidados en salud: el modelo de «espacio para mejorar», en que los problemas son identificados y se realizan planes para resolverlos, y el modelo de «monitorización», en que se definen indicadores relevantes frente a potenciales problemas y son monitorizados periódicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La bondad de monitorizar indicadores de calidad en busca de áreas de mejora y el resultado de las acciones de mejora ya han sido evidenciados en proyectos a gran escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.En 2010, la unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR) del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México O.D. consideró monitorizar un número determinado de indicadores de calidad que evalúan el proceso y el resultado de aspectos clave de la atención del paciente crítico respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Estos indicadores fueron tomados de una serie propuesta por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El primer año de monitorización mostró valores fuera de los estándares para las tasas de los indicadores extubación no programada (ENP), re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), hecho que llevó a la implementación de acciones para su mejora. En este reporte mostramos los resultados de la monitorización de calidad después de la implementación de un paquete de estrategias de mejora.Material y métodosDiseñoEstudio de intervención prospectivo, comparativo y longitudinal.Pacientes y lugarSe incluyeron todos los pacientes ingresados en la UCIR en el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2012 y el 1 de marzo de 2013. La UCIR es una de 8 unidades de cuidados intensivos del Hospital General de México O.D., hospital público escuela con 901 camas censables. Cuenta con 7 camas y pertenece al Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Brindan asistencia especialistas en medicina crítica y neumólogos certificados con cobertura 24/7. La relación enfermera:paciente es de 1:1 a 1:3. Además, cuenta con residentes de primero y segundo años de entrenamiento en neumología y residentes rotatorios de medicina interna de primero y tercer años.IntervencionesPosterior a la implementación del sistema de monitorización de los indicadores profilaxis de hemorragia gastrointestinal en enfermos con ventilación mecánica (PHGI), prevención de la enfermedad tromboembólica (PETE), ENP, re-intubación y NAV en marzo de 2010, fueron implementadas estrategias de mejora paulatinamente en la UCIR desde julio de 2010 hasta febrero de 2012. Las estrategias se enfocaron en los indicadores NAV, ENP y re-intubación, y no fueron consideradas para PHGI y PETE debido al alto apego a su cumplimiento mostrado durante la vigilancia (100 y 100% de cumplimiento, respectivamente).Las estrategias implementadas fueron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Valoración periódica de las escalas Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, que fueron aplicadas a todos los pacientes cada 8h por personal médico de la UCIR. De acuerdo con el estado de conciencia deseado para cada paciente dentro de la escala RASS, la implementación, incremento, disminución o retiro de fármacos para la sedación o control de la agitación fueron llevados a cabo durante cada valoración, al igual que el uso de fármacos para tratamiento del delirio cuando este era evidenciado por la escala CAM-ICU.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Uso periódico de la nemotecnia FAST-HUG (Feeding, Analgesia, Sedation, Thromboembolic prophylaxis, Head-of-the bed elevation, stress Ulcer prevention, Glucose control)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, que fue empleada por personal médico de la UCIR para la evaluación de todos los pacientes cada 8h. Se llevó a cabo para determinar si era posible o no el inicio, incremento, disminución o retiro de nutrición enteral o parenteral, analgesia y sedación, tromboprofilaxis (con heparina fraccionada, no fraccionada o compresión mecánica de miembros pélvicos), profilaxis de úlceras de estrés (con inhibidores de bomba de protones, bloqueadores de receptores H2 o nutrición enteral), control glucémico con insulina rápida en bolos o en infusión continua intravenosa y elevación de la cabecera de la cama a 30°.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Uso de pasta de clorhexidina para aseo oral. En pacientes en ventilación mecánica invasiva fue indicado el aseo oral con pasta de clorhexidina cada 8h y llevado a cabo por personal de enfermería.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Estandarización de la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a extubación. Durante el turno matutino a todos los pacientes con ventilación mecánica invasiva candidatos a extubación les fue realizada una prueba de respiración espontánea usando soporte de presión de 6cmH2O o menos durante 1h. El principal índice predictivo que sugirió éxito en la prueba fue un valor de f/Vt menor de 105, a lo que siguió el criterio clínico del médico responsable de la decisión basado en variables fisiológicas, hemodinámicas y gasométricas.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Indicadores de calidad y estándaresSe evalúa el cumplimiento de 3 indicadores de calidad en base a los estándares propuestos por la SEMICYUC: ENP, re-intubación y NAV. Las definiciones y los estándares para cada indicador no fueron modificados de los propuestos en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, excepto para el indicador NAV, que tuvo una modificación del estándar en una actualización en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> de 18 a 12 episodios por cada 1.000 días de ventilación mecánica.Análisis estadísticoSe empleó estadística descriptiva. Se comparan dos cohortes (pre y postimplementación de estrategias): del 1 de marzo de 2010 al 1 de marzo de 2011 (cohorte 2010-2011), y del 1 de marzo de 2012 al 1 de marzo de 2013 (cohorte 2012-2013). Los datos recolectados fueron procesados usando SPSS versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas se expresan en medias aritméticas±desviación estándar (DE), y las variables cualitativas son expresadas en frecuencias y porcentajes (%). Se usó la t de Student para buscar significación estadística de diferencias en las variables cuantitativas de muestras independientes y chi-cuadrado para diferencias en las variables cualitativas. Se consideró significativa una p<0,05.Aprobación institucionalLos datos presentados en el estudio son resultado de un proyecto de mejora de calidad aprobado por nuestra institución e implementado en 2010 por personal de la UCIR. Por lo tanto, la Dirección de Investigación del Hospital General de México, O.D., no consideró necesaria la aprobación ética para el desarrollo de este reporte ni el consentimiento informado para la inclusión de pacientes. La confidencialidad de los mismos fue respetada.ResultadosDurante el periodo de estudio ingresaron 232 pacientes a la UCIR, con edad promedio de 49,5±17,8años; 119 (50,5%) fueron mujeres. La duración media de estancia en la UCIR fue de 5,6±11días (rango: 0,17-91,5días). Recibieron ventilación mecánica invasiva 149 (64%) pacientes, con una duración media de 6±11,1días (rango: 0,15-91,5días). El promedio de calificación de Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) fue de 49,8±17, y el promedio de puntuación de la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue de 5,3±4,1. La mortalidad predicha por SAPS-3 fue de 25,8%, y la mortalidad observada, de 38,7%. La tasa de mortalidad estandarizada fue de 1,50 (IC95%: 1,20-1,84). La comparación de las características de los pacientes de ambas cohortes se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dos de tres indicadores (re-intubación y ENP) mostraron mejoría comparados con la cohorte previa a la implementación de estrategias de mejora: 1,6% vs. 7% en la tasa de re-intubación (p=0,02) y 8,1 vs. 17 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica para ENP (p=0,04). Ambos se encuentran dentro del estándar propuesto. El indicador NAV mostró un empeoramiento comparado con la cohorte previa: 18,4 vs. 15,1 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica (p=0,5), alejándose más del estándar propuesto. Los estándares y los valores para cada indicador mes con mes comparados con la cohorte previa se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figuras 1-3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónLas mediciones de calidad tienen el fin de evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados mientras evita los procesos que predisponen al daño del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Monitorizar el vasto número de indicadores que se han descrito para la UCI no resultaría práctico ni posible. En el proyecto inicial de monitorización en la UCIR, de los 120 indicadores descritos por la SEMICYUC tomamos cinco, que se adaptaron a las necesidades más urgentes de la unidad. La implementación de estrategias de mejora permitió además contar con variables para el cálculo de otros indicadores, como la posición semirrecumbente en el paciente en ventilación mecánica, y la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a extubación, haciendo que ampliáramos el número de indicadores como estaba planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La elección del tipo de estrategias implementadas no fue arbitraria, sino que estuvo basada en los «paquetes» o bundles. La estrategia de «paquetes» incorpora un grupo de intervenciones basadas en la evidencia que buscan mejorar diferentes procesos del cuidado de los pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Por ejemplo, la sobrevida en la sepsis grave ha mejorado gracias a la implementación de un «paquete» de medidas de reanimación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. El proyecto «Bacteriemia Zero», puesto en marcha por la SEMICYUC en España, es otra iniciativa que combinó un paquete de medidas específicas con resultados excelentes en la prevención de infecciones relacionadas con catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Específicamente en nuestra unidad, en un intento por disminuir la tasa de NAV, que es una de las principales preocupaciones, empleamos un «paquete» que consistió en cinco intervenciones que demostraron buenos resultados en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15–17</a>: a)elevación de la cabecera de la cama a 30¿; b)sedación protocolizada; c)evaluación protocolizada de las posibilidades de extubación; d)profilaxis de trombosis venosa profunda, y e)profilaxis de úlceras de estrés. A este paquete posteriormente se añadió el aseo oral con clorhexidina en pacientes con ventilación mecánica por ser una estrategia simple y costeable en nuestra unidad. Además, dentro de estas medidas, la estandarización de la prueba de respiración espontánea fue el pilar para disminuir la tasa de re-intubación. No existen aún predictores completamente confiables para el retiro de la ventilación mecánica, pero gracias al uso de un enfoque protocolizado mediante la prueba de respiración espontánea, la posibilidad de re-intubación y los días de ventilación mecánica se han reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–20</a>. La sedación orientada a objetivos mediante el uso de la escala RASS y de la «A» y la «S» de la nemotecnia FAST-HUG fue uno de los pilares para disminuir la tasa de ENP, junto con la monitorización de delirio con la escala CAM-ICU. La agitación y el delirio, especialmente cuando están acompañados de una sedación inadecuada, son los factores de riesgo más importantes para la ENP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La sedación tomando un valor objetivo en la escala RASS y la evaluación periódica con la escala CAM-ICU están siendo adoptadas actualmente por algunos centros como proyecto para mejora de la calidad, demostrando aumentar los días con el paciente despierto libre de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La implementación de las estrategias de mejora fue un trabajo en equipo que involucró al personal médico y de enfermería de la UCIR. Con relación a la cohorte de 2010-2011, la tasa de ENP disminuyó a la mitad y la tasa de re-intubación se redujo en casi un 80%. A pesar de la implementación de estrategias, la tasa de NAV en la UCIR no disminuyó, sino todo lo contrario.Aunque consideramos que las mejoras detectadas en 2 de los 3 indicadores se relacionan con las estrategias implantadas, no es posible asegurarlo al no disponer del grado de cumplimiento de las mismas. La monitorización del cumplimiento de las medidas no estuvo contemplada en el proyecto inicial y es la principal limitante del estudio. Si bien la nemotecnia FAST-HUG y la escala RASS fueron indicadas cada 8h y llevadas a cabo por el personal de la UCI que fue capacitado, el fracaso en el logro de objetivos específicos y la presencia de obstáculos para su cumplimiento, a diferencia del aseo oral con clorhexidina, por ejemplo, pueden presentarse con un impacto mayor o menor del que se evidenciaría solamente evaluando su cumplimiento. Otra limitación importante del estudio es que se llevó a cabo en una sola UCI, la cual admite pacientes con patología predominantemente respiratoria, hecho que impide generalizar los resultados.En el caso específico del indicador NAV, que empeoró, el paquete preventivo de medidas pudo haber sido insuficiente, ya que en la actualidad existen estrategias para prevenir la NAV que han demostrado impacto en la mortalidad, como por ejemplo la descontaminación selectiva del tracto digestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. Ding et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> mostraron que la incidencia de NAV no se modificó con la implementación de un paquete de medidas que incluyó la elevación de la cabecera a ≥30°, interrupción diaria de sedación, evaluación diaria de la posibilidad de extubación, y profilaxis tromboembólica y de úlceras de estrés a pesar de observar un cumplimiento de las medidas del 100%. La presencia inusual de 4 brotes de NAV por Acinetobacter baumannii en la UCIR durante el año de estudio pudo ser otro factor que limitó el control del indicador NAV. La NAV es la infección nosocomial más frecuente en la UCI y la principal causa de muerte por infecciones en enfermos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,26</a>, siendo además una causa de incremento en los costos de atención derivada del uso de antibióticos. Su difícil control hace que se continúen desarrollando proyectos e iniciativas que buscan disminuir las tasas de NAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-30</a>. Existen UCI que han logrado disminuir la tasa de NAV a valores muy bajos de manera sostenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>, lo que nos hace entender que los esfuerzos no son vanos. El uso de definiciones consensuadas, la recogida sistemática de información, la explotación y la difusión de los datos son elementos esenciales en la gestión de este tipo de incidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Hoy en día se da más énfasis a la cultura de la calidad y al trabajo en equipo como herramientas para mejorar la calidad de la atención médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,34,35</a>. Los esfuerzos serán más fructíferos si se desarrollan de manera colaborativa por grupos de trabajo, con la creación de bases de datos nacionales o internacionales; sin embargo, es necesaria la unificación de criterios para la medición de indicadores, con la posibilidad de hacerlos más o menos flexibles de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con la mayor o menor capacitación en protocolos y procedimientos especiales, como es el caso de unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Monitorizar y medir con instrumentos validados, además de promover la cultura de la calidad con medidas que mejoren el clima de trabajo en equipo en la UCI, son elementos fundamentales para mejorar la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.ConclusionesLa monitorización de indicadores de calidad per se no mejora la calidad pero permite detectar áreas de mejora al comparar los resultados con los estándares establecidos y a lo largo del tiempo. La implementación de una estrategia de mejora puede ser de utilidad para la modificación de más de un proceso a la vez. La mejora de la calidad con la identificación de áreas de oportunidad e implementación de estrategias en la UCI es factible. Sin embargo, la sola implementación de paquetes de medidas preventivas no garantiza una mejora en los resultados.FinanciaciónNo hubo financiación alguna en la elaboración de este trabajo.Conflicto de interesesLos autores niegan conflictos de intereses relacionados con la preparación de este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres458061" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Ámbito" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Pacientes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Intervenciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Variables de interés" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec481063" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres458062" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Setting" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Patients" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Interventions" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Variables of interest" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0075" "titulo" => "Results" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0080" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec481062" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes y lugar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Intervenciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Indicadores de calidad y estándares" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aprobación institucional" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-09" "fechaAceptado" => "2014-01-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec481063" "palabras" => array:4 [ 0 => "Indicadores de calidad" 1 => "Mejora de la calidad" 2 => "Cuidado de la salud" 3 => "Unidad de cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec481062" "palabras" => array:4 [ 0 => "Quality indicators" 1 => "Quality improvement" 2 => "Health care" 3 => "Intensive care units" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoComparar los resultados de la monitorización de calidad después de la implementación de estrategias de mejora en la unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR). DiseñoEstudio de intervención prospectivo, comparativo y longitudinal. ÁmbitoLa UCIR del Hospital General de México. PacientesTodos los pacientes ingresados a la UCIR de marzo de 2012 a marzo de 2013. IntervencionesSe implementó un paquete de intervenciones basadas en la evidencia para reducir las tasas de tres indicadores: extubación no programada (ENP), re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). Variables de interésTasas de ENP, re-intubación y NAV. ResultadosIngresaron 232 pacientes con edad promedio de 49,5±17,8años; 119 (50,5%) fueron mujeres. El promedio de Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) fue de 49,8±17 y la puntuación promedio de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue de 5,3±4,1. La mortalidad en la UCIR fue de 38,7%, y la tasa de mortalidad estandarizada, de 1,50 (IC95%: 1,20-1,84). Los indicadores ENP y re-intubación mostraron mejoría comparados con la cohorte de 2011: 1,6% vs. 7% en la tasa de re-intubación (p=0,02) y 8,1 vs. 17 episodios/1.000 días de ventilación mecánica para ENP (p=0,04). El indicador NAV empeoró: 18,4 vs. 15,1 episodios/1.000 días de ventilación mecánica (p=0,5). ConclusionesLa mejora de la calidad con la identificación de áreas de oportunidad e implementación de estrategias en la UCIR es factible. Sin embargo, la sola implementación de paquetes de medidas preventivas no garantiza la mejora." "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Ámbito" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Pacientes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Intervenciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Variables de interés" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo compare the results of quality monitoring after the implementation of improvement strategies in the respiratory intensive care unit (RICU). DesignA prospective, comparative, longitudinal and interventional study was carried out. SettingThe RICU of Hospital General de México (Mexico). PatientsAll patients admitted to the RICU from March 2012 to March 2013. InterventionsAn evidence-based bundle of interventions was implemented in order to reduce the ratios of three quality indicators: non-planned extubation (NPE), reintubation, and ventilator-associated pneumonia (VAP). Variables of interestNPE, reintubation and VAP ratios. ResultsA total of 232 patients were admitted, with a mean age of 49.5±17.8years; 119 (50.5%) were woman. The mean Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) was 49.8±17, and the mean Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score was 5.3±4.1. The mortality rate in the RICU was 38.7%. The standardized mortality ratio was 1.50 (95%CI: 1.20-1.84). An improved ratio was observed for reintubation and NPE indicators compared to the ratios of the previous 2011 cohort: 1.6% vs. 7% (P=.02) and 8.1 vs. 17 episodes per 1000 days of mechanical ventilation (P=.04), respectively. A worsened VAP ratio was observed: 18.4 vs. 15.1 episodes per 1000 days of mechanical ventilation (P=.5). ConclusionsQuality improvement is feasible with the identification of areas of opportunity and the implementation of strategies. Nevertheless, the implementation of a bundle of preventive measures in itself does not guarantee improvements." "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Setting" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Patients" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Interventions" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Variables of interest" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0075" "titulo" => "Results" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0080" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figuras 1-3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1v3.jpeg" "Alto" => 2162 "Ancho" => 3356 "Tamanyo" => 413496 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se muestra la comparación de los valores de los indicadores de extubación no planeada, re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica de las cohortes 2010-2011 (línea segmentada y valor promedio anual en cuadrado) y 2012-2013 (línea continua y valor promedio anual en círculo). El valor del estándar propuesto se grafica como línea segmentada con puntos intercalados." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU; FAST-HUG: Feeding, Analgesia, Sedation, Thrombo-prophylaxis, Head-of-the bed elevation, stress Ulcer prevention, Glucose control; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; UCIR: unidad de cuidados intensivos respiratorios; VM: ventilación mecánica." 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align="char" valign="top">47±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49±18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femeninos, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia en la UCI, días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,2±7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,6±11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntuación en la escala SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,0±4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,3±4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntuación SAPS-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50±21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,8±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ventilación mecánica invasiva, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duración en VM, días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,8±7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,0±11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Lugar de procedencia, %</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Salas de hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quirófanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sala de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otra UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otro hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="char" valign="top">Diagnósticos de admisión en la UCI, %</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo respiratorio agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Postoperatorio de cirugía de tórax y/o cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis/choque séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo cardiaco agudo/choque carcinogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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title="table-entry " align="char" valign="top">0,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab709877.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valor más alto durante su estancia en la UCI." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de las características de los pacientes incluidos en las 2 cohortes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => 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Original

Cambios en tres indicadores de calidad después de la implementación de estrategias de mejora en la unidad de cuidados intensivos respiratorios

Changes observed in three quality indicators after the implementation of improvement strategies in the respiratory intensive care unit

Pablo Álvarez Maldonado

Autor para correspondencia

pamyacs@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, Guillermo Cueto Robledo, Raúl Cicero Sabido

Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México, D.F., México

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el modelo de &#171;espacio para mejorar&#187;&#44; en que los problemas son identificados y se realizan planes para resolverlos&#44; y el modelo de &#171;monitorizaci&#243;n&#187;&#44; en que se definen indicadores relevantes frente a potenciales problemas y son monitorizados peri&#243;dicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La bondad de monitorizar indicadores de calidad en busca de &#225;reas de mejora y el resultado de las acciones de mejora ya han sido evidenciados en proyectos a gran escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; la unidad de cuidados intensivos respiratorios &#40;UCIR&#41; del Servicio de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a de T&#243;rax del Hospital General de M&#233;xico O&#46;D&#46; consider&#243; monitorizar un n&#250;mero determinado de indicadores de calidad que eval&#250;an el proceso y el resultado de aspectos clave de la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos indicadores fueron tomados de una serie propuesta por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El primer a&#241;o de monitorizaci&#243;n mostr&#243; valores fuera de los est&#225;ndares para las tasas de los indicadores extubaci&#243;n no programada &#40;ENP&#41;&#44; re-intubaci&#243;n y neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAV&#41;&#44; hecho que llev&#243; a la implementaci&#243;n de acciones para su mejora&#46; En este reporte mostramos los resultados de la monitorizaci&#243;n de calidad despu&#233;s de la implementaci&#243;n de un paquete de estrategias de mejora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dise&#241;o</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de intervenci&#243;n prospectivo&#44; 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prevenci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;PETE&#41;&#44; ENP&#44; re-intubaci&#243;n y NAV en marzo de 2010&#44; fueron implementadas estrategias de mejora paulatinamente en la UCIR desde julio de 2010 hasta febrero de 2012&#46; Las estrategias se enfocaron en los indicadores NAV&#44; ENP y re-intubaci&#243;n&#44; y no fueron consideradas para PHGI y PETE debido al alto apego a su cumplimiento mostrado durante la vigilancia &#40;100 y 100&#37; de cumplimiento&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias implementadas fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n peri&#243;dica de las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the ICU</span> &#40;CAM-ICU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que fueron aplicadas a todos los pacientes cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por personal m&#233;dico de la UCIR&#46; De acuerdo con el estado de conciencia deseado para cada paciente dentro de la escala RASS&#44; la implementaci&#243;n&#44; incremento&#44; disminuci&#243;n o retiro de f&#225;rmacos para la sedaci&#243;n o control de la agitaci&#243;n fueron llevados a cabo durante cada valoraci&#243;n&#44; al igual que el uso de f&#225;rmacos para tratamiento del delirio cuando este era evidenciado por la escala CAM-ICU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso peri&#243;dico de la nemotecnia FAST-HUG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Feeding&#44; Analgesia&#44; Sedation&#44; Thromboembolic prophylaxis&#44; Head-of-the bed elevation&#44; stress Ulcer prevention&#44; Glucose control&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que fue empleada por personal m&#233;dico de la UCIR para la evaluaci&#243;n de todos los pacientes cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se llev&#243; a cabo para determinar si era posible o no el inicio&#44; incremento&#44; disminuci&#243;n o retiro de nutrici&#243;n enteral o parenteral&#44; analgesia y sedaci&#243;n&#44; tromboprofilaxis &#40;con heparina fraccionada&#44; no fraccionada o compresi&#243;n mec&#225;nica de miembros p&#233;lvicos&#41;&#44; profilaxis de &#250;lceras de estr&#233;s &#40;con inhibidores de bomba de protones&#44; bloqueadores de receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> o nutrici&#243;n enteral&#41;&#44; control gluc&#233;mico con insulina r&#225;pida en bolos o en infusi&#243;n continua intravenosa y elevaci&#243;n de la cabecera de la cama a 30&#176;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de pasta de clorhexidina para aseo oral&#46; En pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva fue indicado el aseo oral con pasta de clorhexidina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y llevado a cabo por personal de enfermer&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estandarizaci&#243;n de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en pacientes candidatos a extubaci&#243;n&#46; Durante el turno matutino a todos los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva candidatos a extubaci&#243;n les fue realizada una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea usando soporte de presi&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o menos durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El principal &#237;ndice predictivo que sugiri&#243; &#233;xito en la prueba fue un valor de f&#47;Vt menor de 105&#44; a lo que sigui&#243; el criterio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable de la decisi&#243;n basado en variables fisiol&#243;gicas&#44; hemodin&#225;micas y gasom&#233;tricas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Indicadores de calidad y est&#225;ndares</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se eval&#250;a el cumplimiento de 3 indicadores de calidad en base a los est&#225;ndares propuestos por la SEMICYUC&#58; ENP&#44; re-intubaci&#243;n y NAV&#46; Las definiciones y los est&#225;ndares para cada indicador no fueron modificados de los propuestos en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; excepto para el indicador NAV&#44; que tuvo una modificaci&#243;n del est&#225;ndar en una actualizaci&#243;n en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de 18 a 12 episodios por cada 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; estad&#237;stica descriptiva&#46; Se comparan dos cohortes &#40;pre y postimplementaci&#243;n de estrategias&#41;&#58; del 1 de marzo de 2010 al 1 de marzo de 2011 &#40;cohorte 2010-2011&#41;&#44; y del 1 de marzo de 2012 al 1 de marzo de 2013 &#40;cohorte 2012-2013&#41;&#46; Los datos recolectados fueron procesados usando SPSS versi&#243;n 15 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se expresan en medias aritm&#233;ticas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; y las variables cualitativas son expresadas en frecuencias y porcentajes &#40;&#37;&#41;&#46; Se us&#243; la t de Student para buscar significaci&#243;n estad&#237;stica de diferencias en las variables cuantitativas de muestras independientes y chi-cuadrado para diferencias en las variables cualitativas&#46; Se consider&#243; significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Aprobaci&#243;n institucional</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos presentados en el estudio son resultado de un proyecto de mejora de calidad aprobado por nuestra instituci&#243;n e implementado en 2010 por personal de la UCIR&#46; Por lo tanto&#44; la Direcci&#243;n de Investigaci&#243;n del Hospital General de M&#233;xico&#44; O&#46;D&#46;&#44; no consider&#243; necesaria la aprobaci&#243;n &#233;tica para el desarrollo de este reporte ni el consentimiento informado para la inclusi&#243;n de pacientes&#46; La confidencialidad de los mismos fue respetada&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio ingresaron 232 pacientes a la UCIR&#44; con edad promedio de 49&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; 119 &#40;50&#44;5&#37;&#41; fueron mujeres&#46; La duraci&#243;n media de estancia en la UCIR fue de 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango&#58; 0&#44;17-91&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva 149 &#40;64&#37;&#41; pacientes&#44; con una duraci&#243;n media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango&#58; 0&#44;15-91&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; El promedio de calificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score</span> &#40;SAPS-3&#41; fue de 49&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44; y el promedio de puntuaci&#243;n de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41; fue de 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1&#46; La mortalidad predicha por SAPS-3 fue de 25&#44;8&#37;&#44; y la mortalidad observada&#44; de 38&#44;7&#37;&#46; La tasa de mortalidad estandarizada fue de 1&#44;50 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;20-1&#44;84&#41;&#46; La comparaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los pacientes de ambas cohortes se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de tres indicadores &#40;re-intubaci&#243;n y ENP&#41; mostraron mejor&#237;a comparados con la cohorte previa a la implementaci&#243;n de estrategias de mejora&#58; 1&#44;6&#37; vs&#46; 7&#37; en la tasa de re-intubaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y 8&#44;1 vs&#46; 17 episodios por cada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica para ENP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Ambos se encuentran dentro del est&#225;ndar propuesto&#46; El indicador NAV mostr&#243; un empeoramiento comparado con la cohorte previa&#58; 18&#44;4 vs&#46; 15&#44;1 episodios por cada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41;&#44; alej&#225;ndose m&#225;s del est&#225;ndar propuesto&#46; Los est&#225;ndares y los valores para cada indicador mes con mes comparados con la cohorte previa se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figuras 1-3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones de calidad tienen el fin de evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atenci&#243;n en salud alcanza los objetivos deseados mientras evita los procesos que predisponen al da&#241;o del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Monitorizar el vasto n&#250;mero de indicadores que se han descrito para la UCI no resultar&#237;a pr&#225;ctico ni posible&#46; En el proyecto inicial de monitorizaci&#243;n en la UCIR&#44; de los 120 indicadores descritos por la SEMICYUC tomamos cinco&#44; que se adaptaron a las necesidades m&#225;s urgentes de la unidad&#46; La implementaci&#243;n de estrategias de mejora permiti&#243; adem&#225;s contar con variables para el c&#225;lculo de otros indicadores&#44; como la posici&#243;n semirrecumbente en el paciente en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en pacientes candidatos a extubaci&#243;n&#44; haciendo que ampli&#225;ramos el n&#250;mero de indicadores como estaba planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tipo de estrategias implementadas no fue arbitraria&#44; sino que estuvo basada en los &#171;paquetes&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">bundles&#46;</span> La estrategia de &#171;paquetes&#187; incorpora un grupo de intervenciones basadas en la evidencia que buscan mejorar diferentes procesos del cuidado de los pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la sobrevida en la sepsis grave ha mejorado gracias a la implementaci&#243;n de un &#171;paquete&#187; de medidas de reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El proyecto &#171;Bacteriemia Zero&#187;&#44; puesto en marcha por la SEMICYUC en Espa&#241;a&#44; es otra iniciativa que combin&#243; un paquete de medidas espec&#237;ficas con resultados excelentes en la prevenci&#243;n de infecciones relacionadas con cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Espec&#237;ficamente en nuestra unidad&#44; en un intento por disminuir la tasa de NAV&#44; que es una de las principales preocupaciones&#44; empleamos un &#171;paquete&#187; que consisti&#243; en cinco intervenciones que demostraron buenos resultados en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#8211;17</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elevaci&#243;n de la cabecera de la cama a 30¿&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedaci&#243;n protocolizada&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>evaluaci&#243;n protocolizada de las posibilidades de extubaci&#243;n&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>profilaxis de trombosis venosa profunda&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>profilaxis de &#250;lceras de estr&#233;s&#46; A este paquete posteriormente se a&#241;adi&#243; el aseo oral con clorhexidina en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica por ser una estrategia simple y costeable en nuestra unidad&#46; Adem&#225;s&#44; dentro de estas medidas&#44; la estandarizaci&#243;n de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea fue el pilar para disminuir la tasa de re-intubaci&#243;n&#46; No existen a&#250;n predictores completamente confiables para el retiro de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; pero gracias al uso de un enfoque protocolizado mediante la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; la posibilidad de re-intubaci&#243;n y los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica se han reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; La sedaci&#243;n orientada a objetivos mediante el uso de la escala RASS y de la &#171;A&#187; y la &#171;S&#187; de la nemotecnia FAST-HUG fue uno de los pilares para disminuir la tasa de ENP&#44; junto con la monitorizaci&#243;n de delirio con la escala CAM-ICU&#46; La agitaci&#243;n y el delirio&#44; especialmente cuando est&#225;n acompa&#241;ados de una sedaci&#243;n inadecuada&#44; son los factores de riesgo m&#225;s importantes para la ENP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La sedaci&#243;n tomando un valor objetivo en la escala RASS y la evaluaci&#243;n peri&#243;dica con la escala CAM-ICU est&#225;n siendo adoptadas actualmente por algunos centros como proyecto para mejora de la calidad&#44; demostrando aumentar los d&#237;as con el paciente despierto libre de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de las estrategias de mejora fue un trabajo en equipo que involucr&#243; al personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a de la UCIR&#46; Con relaci&#243;n a la cohorte de 2010-2011&#44; la tasa de ENP disminuy&#243; a la mitad y la tasa de re-intubaci&#243;n se redujo en casi un 80&#37;&#46; A pesar de la implementaci&#243;n de estrategias&#44; la tasa de NAV en la UCIR no disminuy&#243;&#44; sino todo lo contrario&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque consideramos que las mejoras detectadas en 2 de los 3 indicadores se relacionan con las estrategias implantadas&#44; no es posible asegurarlo al no disponer del grado de cumplimiento de las mismas&#46; La monitorizaci&#243;n del cumplimiento de las medidas no estuvo contemplada en el proyecto inicial y es la principal limitante del estudio&#46; Si bien la nemotecnia FAST-HUG y la escala RASS fueron indicadas cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y llevadas a cabo por el personal de la UCI que fue capacitado&#44; el fracaso en el logro de objetivos espec&#237;ficos y la presencia de obst&#225;culos para su cumplimiento&#44; a diferencia del aseo oral con clorhexidina&#44; por ejemplo&#44; pueden presentarse con un impacto mayor o menor del que se evidenciar&#237;a solamente evaluando su cumplimiento&#46; Otra limitaci&#243;n importante del estudio es que se llev&#243; a cabo en una sola UCI&#44; la cual admite pacientes con patolog&#237;a predominantemente respiratoria&#44; hecho que impide generalizar los resultados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso espec&#237;fico del indicador NAV&#44; que empeor&#243;&#44; el paquete preventivo de medidas pudo haber sido insuficiente&#44; ya que en la actualidad existen estrategias para prevenir la NAV que han demostrado impacto en la mortalidad&#44; como por ejemplo la descontaminaci&#243;n selectiva del tracto digestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Ding et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> mostraron que la incidencia de NAV no se modific&#243; con la implementaci&#243;n de un paquete de medidas que incluy&#243; la elevaci&#243;n de la cabecera a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#176;&#44; interrupci&#243;n diaria de sedaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n diaria de la posibilidad de extubaci&#243;n&#44; y profilaxis tromboemb&#243;lica y de &#250;lceras de estr&#233;s a pesar de observar un cumplimiento de las medidas del 100&#37;&#46; La presencia inusual de 4 brotes de NAV por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> en la UCIR durante el a&#241;o de estudio pudo ser otro factor que limit&#243; el control del indicador NAV&#46; La NAV es la infecci&#243;n nosocomial m&#225;s frecuente en la UCI y la principal causa de muerte por infecciones en enfermos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26</span></a>&#44; siendo adem&#225;s una causa de incremento en los costos de atenci&#243;n derivada del uso de antibi&#243;ticos&#46; Su dif&#237;cil control hace que se contin&#250;en desarrollando proyectos e iniciativas que buscan disminuir las tasas de NAV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a>&#46; Existen UCI que han logrado disminuir la tasa de NAV a valores muy bajos de manera sostenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; lo que nos hace entender que los esfuerzos no son vanos&#46; El uso de definiciones consensuadas&#44; la recogida sistem&#225;tica de informaci&#243;n&#44; la explotaci&#243;n y la difusi&#243;n de los datos son elementos esenciales en la gesti&#243;n de este tipo de incidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se da m&#225;s &#233;nfasis a la cultura de la calidad y al trabajo en equipo como herramientas para mejorar la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34&#44;35</span></a>&#46; Los esfuerzos ser&#225;n m&#225;s fruct&#237;feros si se desarrollan de manera colaborativa por grupos de trabajo&#44; con la creaci&#243;n de bases de datos nacionales o internacionales&#59; sin embargo&#44; es necesaria la unificaci&#243;n de criterios para la medici&#243;n de indicadores&#44; con la posibilidad de hacerlos m&#225;s o menos flexibles de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con la mayor o menor capacitaci&#243;n en protocolos y procedimientos especiales&#44; como es el caso de unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Monitorizar y medir con instrumentos validados&#44; adem&#225;s de promover la cultura de la calidad con medidas que mejoren el clima de trabajo en equipo en la UCI&#44; son elementos fundamentales para mejorar la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de indicadores de calidad per se no mejora la calidad pero permite detectar &#225;reas de mejora al comparar los resultados con los est&#225;ndares establecidos y a lo largo del tiempo&#46; La implementaci&#243;n de una estrategia de mejora puede ser de utilidad para la modificaci&#243;n de m&#225;s de un proceso a la vez&#46; La mejora de la calidad con la identificaci&#243;n de &#225;reas de oportunidad e implementaci&#243;n de estrategias en la UCI es factible&#46; Sin embargo&#44; la sola implementaci&#243;n de paquetes de medidas preventivas no garantiza una mejora en los resultados&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo financiaci&#243;n alguna en la elaboraci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores niegan conflictos de intereses relacionados con la preparaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de mejora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Personal involucrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso de la nemotecnia FAST-HUG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de adecuada analgesia y sedaci&#243;n y verificaci&#243;n cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la posici&#243;n de cabecera del enfermo a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#176; y reposicionamiento de ser necesario en pacientes en VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dicos&#44; residentes y enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Julio de 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala RASS con objetivo de nivel de sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n de la escala RASS cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y re-titulaci&#243;n de sedaci&#243;n de acuerdo con el objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dicos&#44; residentes y enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Julio de 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala CAM-ICU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n y manejo del delirio cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dicos&#44; residentes y enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Julio de 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estandarizaci&#243;n de la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en pacientes candidatos a retiro de la VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prueba en soporte de presi&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en turno matutino en pacientes candidatos a extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dicos&#44; residentes&#44; enfermeras e inhaloterapeutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agosto de 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aseo oral con pasta de clorhexidina en pacientes en VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aseo oral cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Febrero de 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte 2010-2011 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>283&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte 2012-1013 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>232&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Femeninos&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en la UCI&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n en la escala SOFA</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n SAPS-3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n en VM&#44; d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de procedencia&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salas de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#243;fanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sala de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otro hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos de admisi&#243;n en la UCI&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo respiratorio agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Postoperatorio de cirug&#237;a de t&#243;rax y&#47;o cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&#47;choque s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo cardiaco agudo&#47;choque carcinog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo renal agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.01.006

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2024 Noviembre	19	11	30
2024 Octubre	144	47	191
2024 Septiembre	126	35	161
2024 Agosto	127	54	181
2024 Julio	146	31	177
2024 Junio	154	52	206
2024 Mayo	128	30	158
2024 Abril	157	49	206
2024 Marzo	125	26	151
2024 Febrero	142	40	182
2024 Enero	171	28	199
2023 Diciembre	137	27	164
2023 Noviembre	168	44	212
2023 Octubre	204	34	238
2023 Septiembre	131	38	169
2023 Agosto	128	20	148
2023 Julio	200	40	240
2023 Junio	157	23	180
2023 Mayo	171	50	221
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2022 Mayo	125	57	182
2022 Abril	108	52	160
2022 Marzo	130	48	178
2022 Febrero	95	39	134
2022 Enero	111	47	158
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2021 Noviembre	112	56	168
2021 Octubre	137	97	234
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2021 Agosto	135	50	185
2021 Julio	96	39	135
2021 Junio	110	44	154
2021 Mayo	156	51	207
2021 Abril	236	86	322
2021 Marzo	170	35	205
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2017 Mayo	74	17	91
2017 Abril	51	20	71
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2017 Febrero	106	17	123
2017 Enero	30	14	44
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