Los indicadores de calidad de atención médica son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad1; miden la estructura, procesos y resultados, componentes de un modelo de cuidados que son la base para la vigilancia de la calidad. Su objetivo primordial es evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados. Así, se identifican áreas de oportunidad para la implementación de estrategias de mejora en protocolos que, una vez perfeccionados, permitirán un entorno más seguro para los pacientes.

Existen dos formas de evaluar y mejorar la calidad de cuidados en salud: el modelo de «espacio para mejorar», en que los problemas son identificados y se realizan planes para resolverlos, y el modelo de «monitorización», en que se definen indicadores relevantes frente a potenciales problemas y son monitorizados periódicamente2. La bondad de monitorizar indicadores de calidad en busca de áreas de mejora y el resultado de las acciones de mejora ya han sido evidenciados en proyectos a gran escala3,4.

En 2010, la unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR) del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México O.D. consideró monitorizar un número determinado de indicadores de calidad que evalúan el proceso y el resultado de aspectos clave de la atención del paciente crítico respiratorio5. Estos indicadores fueron tomados de una serie propuesta por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)6. El primer año de monitorización mostró valores fuera de los estándares para las tasas de los indicadores extubación no programada (ENP), re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), hecho que llevó a la implementación de acciones para su mejora. En este reporte mostramos los resultados de la monitorización de calidad después de la implementación de un paquete de estrategias de mejora.

Durante el periodo de estudio ingresaron 232 pacientes a la UCIR, con edad promedio de 49,5±17,8años; 119 (50,5%) fueron mujeres. La duración media de estancia en la UCIR fue de 5,6±11días (rango: 0,17-91,5días). Recibieron ventilación mecánica invasiva 149 (64%) pacientes, con una duración media de 6±11,1días (rango: 0,15-91,5días). El promedio de calificación de Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) fue de 49,8±17, y el promedio de puntuación de la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue de 5,3±4,1. La mortalidad predicha por SAPS-3 fue de 25,8%, y la mortalidad observada, de 38,7%. La tasa de mortalidad estandarizada fue de 1,50 (IC95%: 1,20-1,84). La comparación de las características de los pacientes de ambas cohortes se muestra en la tabla 2.

Dos de tres indicadores (re-intubación y ENP) mostraron mejoría comparados con la cohorte previa a la implementación de estrategias de mejora: 1,6% vs. 7% en la tasa de re-intubación (p=0,02) y 8,1 vs. 17 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica para ENP (p=0,04). Ambos se encuentran dentro del estándar propuesto. El indicador NAV mostró un empeoramiento comparado con la cohorte previa: 18,4 vs. 15,1 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica (p=0,5), alejándose más del estándar propuesto. Los estándares y los valores para cada indicador mes con mes comparados con la cohorte previa se muestran en las figuras 1-3.

Figuras 1-3.

Se muestra la comparación de los valores de los indicadores de extubación no planeada, re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica de las cohortes 2010-2011 (línea segmentada y valor promedio anual en cuadrado) y 2012-2013 (línea continua y valor promedio anual en círculo). El valor del estándar propuesto se grafica como línea segmentada con puntos intercalados.

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Las mediciones de calidad tienen el fin de evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados mientras evita los procesos que predisponen al daño del paciente11. Monitorizar el vasto número de indicadores que se han descrito para la UCI no resultaría práctico ni posible. En el proyecto inicial de monitorización en la UCIR, de los 120 indicadores descritos por la SEMICYUC tomamos cinco, que se adaptaron a las necesidades más urgentes de la unidad. La implementación de estrategias de mejora permitió además contar con variables para el cálculo de otros indicadores, como la posición semirrecumbente en el paciente en ventilación mecánica, y la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a extubación, haciendo que ampliáramos el número de indicadores como estaba planeado5.

La elección del tipo de estrategias implementadas no fue arbitraria, sino que estuvo basada en los «paquetes» o bundles. La estrategia de «paquetes» incorpora un grupo de intervenciones basadas en la evidencia que buscan mejorar diferentes procesos del cuidado de los pacientes graves12. Por ejemplo, la sobrevida en la sepsis grave ha mejorado gracias a la implementación de un «paquete» de medidas de reanimación13,14. El proyecto «Bacteriemia Zero», puesto en marcha por la SEMICYUC en España, es otra iniciativa que combinó un paquete de medidas específicas con resultados excelentes en la prevención de infecciones relacionadas con catéteres3. Específicamente en nuestra unidad, en un intento por disminuir la tasa de NAV, que es una de las principales preocupaciones, empleamos un «paquete» que consistió en cinco intervenciones que demostraron buenos resultados en estudios previos11,15–17: a)elevación de la cabecera de la cama a 30¿; b)sedación protocolizada; c)evaluación protocolizada de las posibilidades de extubación; d)profilaxis de trombosis venosa profunda, y e)profilaxis de úlceras de estrés. A este paquete posteriormente se añadió el aseo oral con clorhexidina en pacientes con ventilación mecánica por ser una estrategia simple y costeable en nuestra unidad. Además, dentro de estas medidas, la estandarización de la prueba de respiración espontánea fue el pilar para disminuir la tasa de re-intubación. No existen aún predictores completamente confiables para el retiro de la ventilación mecánica, pero gracias al uso de un enfoque protocolizado mediante la prueba de respiración espontánea, la posibilidad de re-intubación y los días de ventilación mecánica se han reducido18–20. La sedación orientada a objetivos mediante el uso de la escala RASS y de la «A» y la «S» de la nemotecnia FAST-HUG fue uno de los pilares para disminuir la tasa de ENP, junto con la monitorización de delirio con la escala CAM-ICU. La agitación y el delirio, especialmente cuando están acompañados de una sedación inadecuada, son los factores de riesgo más importantes para la ENP21. La sedación tomando un valor objetivo en la escala RASS y la evaluación periódica con la escala CAM-ICU están siendo adoptadas actualmente por algunos centros como proyecto para mejora de la calidad, demostrando aumentar los días con el paciente despierto libre de delirio22.

La implementación de las estrategias de mejora fue un trabajo en equipo que involucró al personal médico y de enfermería de la UCIR. Con relación a la cohorte de 2010-2011, la tasa de ENP disminuyó a la mitad y la tasa de re-intubación se redujo en casi un 80%. A pesar de la implementación de estrategias, la tasa de NAV en la UCIR no disminuyó, sino todo lo contrario.

Aunque consideramos que las mejoras detectadas en 2 de los 3 indicadores se relacionan con las estrategias implantadas, no es posible asegurarlo al no disponer del grado de cumplimiento de las mismas. La monitorización del cumplimiento de las medidas no estuvo contemplada en el proyecto inicial y es la principal limitante del estudio. Si bien la nemotecnia FAST-HUG y la escala RASS fueron indicadas cada 8h y llevadas a cabo por el personal de la UCI que fue capacitado, el fracaso en el logro de objetivos específicos y la presencia de obstáculos para su cumplimiento, a diferencia del aseo oral con clorhexidina, por ejemplo, pueden presentarse con un impacto mayor o menor del que se evidenciaría solamente evaluando su cumplimiento. Otra limitación importante del estudio es que se llevó a cabo en una sola UCI, la cual admite pacientes con patología predominantemente respiratoria, hecho que impide generalizar los resultados.

En el caso específico del indicador NAV, que empeoró, el paquete preventivo de medidas pudo haber sido insuficiente, ya que en la actualidad existen estrategias para prevenir la NAV que han demostrado impacto en la mortalidad, como por ejemplo la descontaminación selectiva del tracto digestivo23,24. Ding et al.25 mostraron que la incidencia de NAV no se modificó con la implementación de un paquete de medidas que incluyó la elevación de la cabecera a ≥30°, interrupción diaria de sedación, evaluación diaria de la posibilidad de extubación, y profilaxis tromboembólica y de úlceras de estrés a pesar de observar un cumplimiento de las medidas del 100%. La presencia inusual de 4 brotes de NAV por Acinetobacter baumannii en la UCIR durante el año de estudio pudo ser otro factor que limitó el control del indicador NAV. La NAV es la infección nosocomial más frecuente en la UCI y la principal causa de muerte por infecciones en enfermos graves11,26, siendo además una causa de incremento en los costos de atención derivada del uso de antibióticos. Su difícil control hace que se continúen desarrollando proyectos e iniciativas que buscan disminuir las tasas de NAV27-30. Existen UCI que han logrado disminuir la tasa de NAV a valores muy bajos de manera sostenida31,32, lo que nos hace entender que los esfuerzos no son vanos. El uso de definiciones consensuadas, la recogida sistemática de información, la explotación y la difusión de los datos son elementos esenciales en la gestión de este tipo de incidentes33.

Hoy en día se da más énfasis a la cultura de la calidad y al trabajo en equipo como herramientas para mejorar la calidad de la atención médica29,34,35. Los esfuerzos serán más fructíferos si se desarrollan de manera colaborativa por grupos de trabajo, con la creación de bases de datos nacionales o internacionales; sin embargo, es necesaria la unificación de criterios para la medición de indicadores, con la posibilidad de hacerlos más o menos flexibles de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con la mayor o menor capacitación en protocolos y procedimientos especiales, como es el caso de unidades especializadas5. Monitorizar y medir con instrumentos validados, además de promover la cultura de la calidad con medidas que mejoren el clima de trabajo en equipo en la UCI, son elementos fundamentales para mejorar la calidad11.

La monitorización de indicadores de calidad per se no mejora la calidad pero permite detectar áreas de mejora al comparar los resultados con los estándares establecidos y a lo largo del tiempo. La implementación de una estrategia de mejora puede ser de utilidad para la modificación de más de un proceso a la vez. La mejora de la calidad con la identificación de áreas de oportunidad e implementación de estrategias en la UCI es factible. Sin embargo, la sola implementación de paquetes de medidas preventivas no garantiza una mejora en los resultados.

No hubo financiación alguna en la elaboración de este trabajo.

Los autores niegan conflictos de intereses relacionados con la preparación de este trabajo.