Carta científica
Tormenta arrítmica: variabilidad en el manejo según la etiología
Arrhythmic storm: Variability of management according to origin
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Su mortalidad es elevada, siendo fundamental determinar el tipo de arritmia ventricular y el factor desencadenante para dirigir el tratamiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TV se clasifica en monomorfa y polimorfa. La monomorfa se asocia típicamente a cardiopatía estructural (p. ej., escara tras infarto de miocardio [IM]), siendo infrecuente en el síndrome coronario agudo (SCA). Por el contrario, la TV polimorfa y la FV son más específicas de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCA son frecuentes las arritmias ventriculares dentro de las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin implicar un mayor riesgo posterior. Sin embargo, la presencia de TV o FV incesantes es una complicación infrecuente que ensombrece el pronóstico puede originarse por distintos mecanismos: isquemia recurrente, prolongación del intervalo QT, bradicardia o extrasistolia ventricular (EV) originada en la porción distal del sistema de Purkinje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial de esta entidad debe incluir la revascularización coronaria y el uso de fármacos antiarrítmicos (bloqueadores beta, procainamida o amiodarona). Asimismo, se deben descartar isquemia recurrente (su sospecha sería indicación de una nueva coronariografía), anomalías electrolíticas o bradicardia (que puede precisar estimulación eléctrica). Siempre debe valorarse el intervalo QT corregido y, en caso de prolongación, corregir potenciales causas (fármacos, bradicardia o alteraciones iónicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de refractariedad a estas medidas, se recomienda sedación y conexión a ventilación mecánica (VM) con vistas a lograr un mayor bloqueo simpático (la hiperactividad adrenérgica favorece la aparición y el mantenimiento de estas arritmias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin fuera necesario, también estaría indicada la implantación de un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) que, por aumento de la perfusión miocárdica, disminuye el sustrato isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos pacientes, si las medidas anteriores no resultan eficaces, puede implicar terapias más agresivas como el bloqueo simpático quirúrgico o la ablación con radiofrecuencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo simpático quirúrgico es un paso más, tras los bloqueadores beta y la sedación, en la reducción de la actividad adrenérgica. Puede realizarse mediante el bloqueo anestésico del ganglio estrellado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o la denervación simpática cardiaca. Se han publicado series de casos que muestran una disminución en el número de eventos arrítmicos con esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta escasa evidencia hace que su uso quede reservado a tormentas arrítmicas refractarias al resto de medidas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes, la ablación con radiofrecuencia de fibras de Purkinje de localización subendocárdica puede llevar a la resolución de una tormenta arrítmica. Se ha descrito que estas fibras presentan una mayor resistencia a la isquemia y pueden sobrevivir a infartos transmurales. En estos casos, pueden dar lugar a EV monormórficas que desencadenen frecuentemente arritmias ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La identificación de potenciales de Purkinje precediendo las EV y su supresión mediante ablación con radiofrecuencia ha sido descrita en series de casos de pacientes en tormenta arrítmica tras un SCA, con un alto porcentaje de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esta técnica estará indicada en casos en los que se identifique una EV monomórfica que desencadene los episodios de manera frecuente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de tormenta arrítmica tras SCA:</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Primer caso</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 65 años, que presentó parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria en FV, recuperada tras 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de maniobras de reanimación. El electrocardiograma (ECG) posparada mostraba fibrilación auricular con bloqueo de rama alternante, y el ecocardiograma, disfunción ventricular izquierda severa con aquinesia anterolateral y apical. La coronariografía urgente mostró enfermedad severa de 3 vasos, realizándose angioplastia con implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> convencional sobre el vaso responsable, la arteria descendente anterior (DA) proximal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en UCI sedoanalgesiado y conectado a VM, iniciándose hipotermia terapéutica. En las siguientes horas evolucionó a shock cardiogénico, precisando soporte vasoactivo. El segundo día de ingreso presentó TV polimórfica sostenida e incesante, que requirió hasta 10 cardioversiones eléctricas. La analítica mostró iones dentro de la normalidad y el ECG un intervalo JT de 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms. Se inició tratamiento con amiodarona intravenosa, sin éxito. Finalmente, el implante de un BCIA, condujo a la resolución de las mismas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Segundo caso</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 57 años con diagnóstico de SCA sin elevación del segmento ST cursando en shock cardiogénico. Ingresó en nuestro servicio procedente de otro centro, precisando sedoanalgesia, conexión a VM y soporte vasoactivo. Como antecedente, IM inferior tratado conservadoramente. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG era compatible con afectación de tronco común izquierdo (TCI), y el ecocardiograma mostraba disfunción ventricular izquierda severa. Se realizó coronariografía urgente, objetivándose enfermedad severa de TCI y 3 vasos; se implantó <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sobre TCI distal hacia DA, no tratándose el resto de vasos por presentar mal calibre (obtusa marginal) y una oclusión crónica (coronaria derecha ostial). Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, presentó episodios repetidos de FV que requirieron hasta 100 desfibrilaciones en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El ionograma y el intervalo QT eran normales. Se llevó a cabo tratamiento con bloqueadores beta, amiodarona y lidocaína intravenosos sin éxito, procediéndose a implante de BCIA.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la telemetría, se objetivó que los episodios de FV se precedían de una EV monomórfica con un QRS de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms e intervalo de acoplamiento de 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (fig. 1). Como primera medida, se implantó marcapasos temporal con sobreestimulación a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, que resultó inicialmente eficaz. Sin embargo, 5 días después, presentó un nuevo episodio de FV iniciado tras una EV de las mismas características. Sospechándose un posible origen de la EV en las fibras de Purkinje alrededor del área infartada, se decidió realizar estudio electrofisiológico, que permitió identificar potenciales de Purkinje en las zonas lateral media y septal de ventrículo izquierdo (fig. 2). Se realizó ablación con radiofrecuencia en esas zonas, desapareciendo los potenciales. Tras el procedimiento, el paciente no presentó nuevos episodios de FV.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos casos ilustran el manejo inicial de una tormenta arrítmica en el contexto de un SCA. Es primordial en estos pacientes identificar adecuadamente el mecanismo subyacente para poder realizar un tratamiento adecuado. El segundo caso ejemplifica la importancia de dicho diagnóstico, al identificar la EV proveniente de las fibras de Purkinje dañadas tras el IM, y pone de relieve la utilidad de la ablación con radiofrecuencia en casos seleccionados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Primer caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Segundo caso" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1731 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 438604 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la telemetría se objetivaron EV monomórficas que precedían a los episodios de FV.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1337 "Ancho" => 2360 "Tamanyo" => 161008 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio electrofisiológico permitió identificar potenciales de Purkinje en las zonas lateral media y septal de ventrículo izquierdo, que se ablacionaron con radiofrecuencia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 117 | 8 | 125 |
| 2024 Octubre | 1025 | 96 | 1121 |
| 2024 Septiembre | 921 | 80 | 1001 |
| 2024 Agosto | 797 | 96 | 893 |
| 2024 Julio | 814 | 75 | 889 |
| 2024 Junio | 637 | 96 | 733 |
| 2024 Mayo | 795 | 81 | 876 |
| 2024 Abril | 780 | 115 | 895 |
| 2024 Marzo | 836 | 68 | 904 |
| 2024 Febrero | 799 | 61 | 860 |
| 2024 Enero | 1036 | 71 | 1107 |
| 2023 Diciembre | 825 | 59 | 884 |
| 2023 Noviembre | 980 | 94 | 1074 |
| 2023 Octubre | 1092 | 88 | 1180 |
| 2023 Septiembre | 959 | 84 | 1043 |
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| 2023 Febrero | 812 | 63 | 875 |
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| 2022 Noviembre | 730 | 94 | 824 |
| 2022 Octubre | 555 | 73 | 628 |
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| 2022 Junio | 418 | 86 | 504 |
| 2022 Mayo | 541 | 61 | 602 |
| 2022 Abril | 570 | 97 | 667 |
| 2022 Marzo | 441 | 107 | 548 |
| 2022 Febrero | 333 | 67 | 400 |
| 2022 Enero | 439 | 84 | 523 |
| 2021 Diciembre | 331 | 74 | 405 |
| 2021 Noviembre | 438 | 113 | 551 |
| 2021 Octubre | 506 | 138 | 644 |
| 2021 Septiembre | 425 | 92 | 517 |
| 2021 Agosto | 1148 | 82 | 1230 |
| 2021 Julio | 396 | 74 | 470 |
| 2021 Junio | 318 | 88 | 406 |
| 2021 Mayo | 342 | 75 | 417 |
| 2021 Abril | 965 | 167 | 1132 |
| 2021 Marzo | 562 | 83 | 645 |
| 2021 Febrero | 381 | 61 | 442 |
| 2021 Enero | 311 | 56 | 367 |
| 2020 Diciembre | 347 | 44 | 391 |
| 2020 Noviembre | 636 | 113 | 749 |
| 2020 Octubre | 323 | 60 | 383 |
| 2020 Septiembre | 638 | 66 | 704 |
| 2020 Agosto | 337 | 61 | 398 |
| 2020 Julio | 365 | 45 | 410 |
| 2020 Junio | 319 | 53 | 372 |
| 2020 Mayo | 413 | 63 | 476 |
| 2020 Abril | 505 | 60 | 565 |
| 2020 Marzo | 248 | 30 | 278 |
| 2020 Febrero | 518 | 108 | 626 |
| 2020 Enero | 452 | 108 | 560 |
| 2019 Diciembre | 471 | 108 | 579 |
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| 2018 Mayo | 143 | 13 | 156 |
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| 2018 Marzo | 222 | 18 | 240 |
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| 2017 Octubre | 181 | 22 | 203 |
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| 2017 Julio | 188 | 16 | 204 |
| 2017 Junio | 175 | 23 | 198 |
| 2017 Mayo | 146 | 21 | 167 |
| 2017 Abril | 121 | 22 | 143 |
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| 2017 Enero | 81 | 16 | 97 |
| 2016 Diciembre | 113 | 26 | 139 |
| 2016 Noviembre | 162 | 23 | 185 |
| 2016 Octubre | 137 | 37 | 174 |
| 2016 Septiembre | 194 | 38 | 232 |
| 2016 Agosto | 177 | 43 | 220 |
| 2016 Julio | 69 | 37 | 106 |
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