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tensi&#243;n arterial no invasiva&#44; electrocardiograma&#44; patr&#243;n respiratorio&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; etc&#46;&#41; y otros m&#237;nimamente invasivos &#40;gasto cardiaco y par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; funci&#243;n y motilidad gastrointestinal&#44; mec&#225;nica respiratoria&#44; neuromonitorizaci&#243;n&#8230;&#41;&#46; En lo referente a la neuromonitorizaci&#243;n&#44; el avance experimentado en los &#250;ltimos a&#241;os proporciona al cl&#237;nico una variada colecci&#243;n de herramientas para la evaluaci&#243;n del paciente con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#44; ictus o encefalopat&#237;a&#46; En esencia&#44; estos sistemas de neuromonitorizaci&#243;n se centran en diversos par&#225;metros&#58; a&#41; presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; &#40;c&#225;lculo de la presi&#243;n en valor absoluto y an&#225;lisis de la forma de la onda de presi&#243;n&#41; y presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41;&#59; b&#41; flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; fundamentalmente gracias a la ultrasonograf&#237;a doppler transcraneal&#59; c&#41; oxigenaci&#243;n cerebral&#44; mediante la oximetr&#237;a venosa yugular &#40;SjO2&#41;&#44; la espectroscopia de haz de luz cercana al infrarrojo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;near-infrared spectroscopy</span> &#91;NIRS&#93;&#41;&#44; la presi&#243;n tisular de ox&#237;geno &#40;PTiO2&#41; y la microdi&#225;lisis&#44; y d&#41; la monitorizaci&#243;n electrofisiol&#243;gica &#40;potenciales evocados somatosensoriales&#44; electroencefalograma continuo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; La integraci&#243;n de la informaci&#243;n que ofrecen los diferentes sistemas&#44; conocida como monitorizaci&#243;n multimodal&#44; puede facilitar un manejo m&#225;s preciso del paciente neurocr&#237;tico al mejorar la sensibilidad y especificidad respecto a las que cada sistema ofrece por separado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Neuromonitorizaci&#243;n&#58; objetivo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro cerebro representa solo el 2-3&#37; del peso corporal total&#44; pero su actividad supone el 25&#37; del gasto energ&#233;tico total&#44; y a ella va destinado el 20&#37; del gasto cardiaco&#46; Sus elevadas demandas metab&#243;licas as&#237; como su incapacidad para almacenar glucosa &#40;su principal sustrato energ&#233;tico&#41;&#44; ox&#237;geno o mol&#233;culas fosfatadas de elevada energ&#237;a explican su dependencia total de un aporte continuo de sustratos a trav&#233;s del flujo sangu&#237;neo que permita asumir esta demanda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos concluyentes que demuestren una reducci&#243;n de la morbimortalidad atribuible a la obtenci&#243;n de informaci&#243;n mediante la monitorizaci&#243;n&#58; la monitorizaci&#243;n en s&#237; misma no es un tratamiento&#46; El principal objetivo de la neuromonitorizaci&#243;n consiste en detectar&#44; para intentar evitar o reducir&#44; la lesi&#243;n cerebral secundaria&#44; representada en la hipoxia e isquemia cerebral&#44; la disfunci&#243;n metab&#243;lica&#44; la hipertensi&#243;n endocraneal y la aparici&#243;n de actividad comicial&#46; El logro de este objetivo pasar&#225; por asegurar un adecuado aporte de ox&#237;geno y sustrato metab&#243;lico al cerebro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las horas siguientes a un TCE tiene lugar una reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral y simult&#225;neamente un incremento en sus demandas metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El reconocimiento precoz de la lesi&#243;n secundaria puede mejorar el tratamiento de la misma y&#44; por tanto&#44; el pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han puesto de manifiesto que la monitorizaci&#243;n de la PIC y la PPC normales no son suficientes para garantizar una adecuada oxigenaci&#243;n cerebral&#44; puesto que solo aportan informaci&#243;n acerca de la hipoxia cerebral isqu&#233;mica&#44; pero es sabido que existen otros tipos de hipoxia tisular &#40;cerebral&#41;&#46; La lesi&#243;n cerebral secundaria no siempre se asocia a valores patol&#243;gicos en la PIC o en la PPC&#44; de forma que&#44; con valores normales de estos par&#225;metros se puede producir da&#241;o neuronal e infarto cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTiO2 es la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno en el espacio extracelular cerebral&#46; Es un par&#225;metro de oxigenaci&#243;n cerebral que refleja el equilibrio entre la perfusi&#243;n cerebral&#44; la difusi&#243;n del ox&#237;geno en el tejido cerebral y el consumo celular de ox&#237;geno&#46; Puede presentar valores bajos o patol&#243;gicos &#40;hipoxia cerebral&#41; en presencia de cifras de PIC y de PPC normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento fisiopatol&#243;gico de este hecho descansa en la descripci&#243;n de los diferentes tipos de hipoxia tisular &#40;en este caso&#44; hipoxia tisular cerebral&#41; que ofrece la clasificaci&#243;n de Sigaard-Andersen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia isqu&#233;mica</span> por disminuci&#243;n del gasto cardiaco o del flujo sangu&#237;neo cerebral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxia por baja extractividad de ox&#237;geno cuyas causas pueden ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxia hipox&#233;mica&#58; PaO2 baja</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia an&#233;mica&#58;</span> concentraci&#243;n efectiva de hemoglobina baja</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia por alta afinidad&#58;</span> una afinidad elevada de la hemoglobina por el ox&#237;geno se refleja en un valor bajo de la p50 en la gasometr&#237;a arterial &#40;la p50 es la pO2 a la cual est&#225; saturada de ox&#237;geno el 50&#37; de la hemoglobina&#41;&#44; y tiene lugar en aquellas circunstancias en las que la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina se desplaza hacia la izquierda &#40;es decir&#44; en caso de hipocapnia&#44; hipotermia&#44; alcalosis o defectos de f&#243;sforo o de 2-3 difosfoglicerato&#41;&#59;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia por shunt</span> en caso de cortocircuito arteriovenoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia por disperfusi&#243;n</span> por aumento en la distancia desde el eritrocito hasta la mitocondria &#40;por <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> endotelial&#44; por edema perivascular&#44; intracelular o intersticial&#44; por colapso de los capilares por presi&#243;n u obstrucci&#243;n por microembolia&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia citot&#243;xica</span> en los casos en que diversos agentes t&#243;xicos &#40;p&#46;ej&#46; cianidas&#41; inhiben la actividad enzim&#225;tica de los citocromos necesaria para la reducci&#243;n del ox&#237;geno en la mitocondria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia por desacoplamiento</span> condici&#243;n en la que determinados agentes&#44; algunos terap&#233;uticos&#44; interfieren el acoplamiento entre la reducci&#243;n del ox&#237;geno en la mitocondria y la generaci&#243;n de ATP &#40;el acoplamiento entre la reducci&#243;n de ox&#237;geno y la s&#237;ntesis de ATP es una reacci&#243;n muy eficiente desde el punto de vista bioenerg&#233;tico&#44; y sustancias como los cumar&#237;nicos&#44; los &#225;cidos salic&#237;licos&#44; el dinitrofenol y algunos antibi&#243;ticos y anest&#233;sicos locales como la bupivaca&#237;na pueden interferir en ella&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia hipermetab&#243;lica</span> en aquellas situaciones en las que el incremento en la hidr&#243;lisis de ATP no se ve equilibrado por un incremento en la s&#237;ntesis de ATP &#40;entre las causas de un aumento en la hidr&#243;lisis de ATP se encuentran la hipertermia y aquellas circunstancias en que se incrementa el requerimiento energ&#233;tico por actividad muscular&#44; como hiperton&#237;a&#44; ejercicio f&#237;sico&#44; temblor&#44; calambres&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoy&#225;ndonos en esta exhaustiva descripci&#243;n de hipoxia tisular es f&#225;cil inferir que existe una multitud de factores que podr&#237;an explicar un valor bajo de PTiO2&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; si bien la <span class="elsevierStyleItalic">hipoxia isqu&#233;mica</span> por una elevada PIC o una PPC insuficiente es la m&#225;s frecuente&#44; existen otras causas de hipoxia tisular cerebral que podemos identificar con relativa facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> como la hipocapnia e hipotermia&#44; empleadas en ocasiones para el manejo del paciente neurocr&#237;tico grave&#44; que pueden provocar la <span class="elsevierStyleItalic">hipoxia por baja extractividad</span> &#40;la informaci&#243;n obtenida de la gasometr&#237;a arterial nos puede poner sobre la pista de estas circunstancias&#41;&#44; o la <span class="elsevierStyleItalic">hipoxia por anemia</span> relativa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Neuromonitorizaci&#243;n&#46; Recomendaciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as de tratamiento del TCE grave elaboradas por la Brain Trauma Foundation &#40;BTF&#41;&#44; la PIC deber&#237;a monitorizarse en todos los pacientes potencialmente recuperables&#44; con TCE grave &#40;puntuaci&#243;n menor de 9 en la escala de coma de Glasgow &#91;GCS&#93; tras la resucitaci&#243;n&#41; y con im&#225;genes patol&#243;gicas en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; entendiendo estas como presencia de hematomas&#44; contusiones&#44; edema&#44; herniaci&#243;n o compresi&#243;n de las cisternas basales &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En estas mismas gu&#237;as se recoge&#44; con un nivel de recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; la monitorizaci&#243;n de la PIC en pacientes con TCE grave y TC normal si adem&#225;s se cumplen al menos 2 de las siguientes circunstancias&#58; edad mayor de 40 a&#241;os&#44; respuesta motora patol&#243;gica uni- o bilateral y tensi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Tambi&#233;n con nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> se recoge la recomendaci&#243;n de monitorizar la SjO2 o la PtiO2&#44; puesto que valores inferiores a 50&#37; en la SjO2 o inferiores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la PtiO2 se consideran umbrales de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008&#44; la secci&#243;n de Cuidados Neurointensivos y Medicina de Emergencia &#40;NICEM&#41; de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva &#40;ESICM&#41; promueve la elaboraci&#243;n de un documento de consenso sobre neuromonitorizaci&#243;n en cuidados neurocr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este documento&#44; se admite que la evidencia es &#171;suficientemente buena&#187; para recomendar la monitorizaci&#243;n de la PIC en pacientes con traumatismos graves&#44; en los que exista elevado riesgo de padecer hipertensi&#243;n endocraneal&#46; En concreto&#44; su recomendaci&#243;n se centra en aquellos pacientes potencialmente salvables&#44; con TCE grave &#40;es decir&#44; puntuaci&#243;n menor de 9 en la GCS&#41; y TC patol&#243;gica&#46; En lo referente a la monitorizaci&#243;n de la PTiO2&#44; el documento reconoce que existe una base fisiol&#243;gica veros&#237;mil y suficientemente s&#243;lida para indicar que esta medida es una herramienta &#250;til para el manejo de pacientes con TCE y HSA&#44; apoy&#225;ndose en el hecho de que la monitorizaci&#243;n de la PTiO2 puede detectar cambios en la oxigenaci&#243;n cerebral que pueden pasar desapercibidos con el uso de sistemas de monitorizaci&#243;n m&#225;s globales como la SjO2 o la diferencia arterioyugular de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;AjDO2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Presi&#243;n tisular de ox&#237;geno&#58; buen marcador pron&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; ampliamente admitido el valor de la PTiO2 como marcador pron&#243;stico&#46; Se consideran valores normales de PTiO2 los superiores a 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se considera hipoxia leve&#59; entre 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; moderada&#59; grave entre 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y cr&#237;tica por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; As&#237; se propone como objetivo terap&#233;utico conseguir valores superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Las posibilidades de muerte o gran discapacidad aumentan en caso de periodos mantenidos de PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Valores inferiores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante m&#225;s de 4&#160;h se asocian a una mortalidad del 50&#37;&#46; Si la PTiO2 es menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante m&#225;s de 30&#160;min&#44; la mortalidad se eleva al 56&#37;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta contribuci&#243;n de una baja PTiO2 al mal pron&#243;stico es independiente de las cifras de PIC o de PPC&#46; Se han documentado episodios de hipoxia tisular moderada y severa&#44; con resultado de la aparici&#243;n de &#225;reas de infarto cerebral&#44; coexistiendo con valores normales de PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presi&#243;n tisular de ox&#237;geno&#58; utilidad como gu&#237;a de tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mencionado que valores normales de PIC o PPC no aseguran una adecuada oxigenaci&#243;n cerebral&#46; Pero &#191;existe consenso acerca del valor &#171;normal&#187; de la PPC&#63; El m&#225;s com&#250;nmente utilizado y el recomendado por la BTF es 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; este objetivo puede ser correcto en algunos pacientes&#44; pero para otros puede ser insuficiente y podr&#237;an necesitar presiones de perfusi&#243;n en torno a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; o incluso m&#225;s&#46; Existen trabajos en los que se registran valores de PTiO2 en rango hip&#243;xico con valores de PPC de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; e incluso en algunos con PPC superiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En algunos de ellos se han documentado cifras de PPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante cerca del 50&#37; del tiempo de hipoxia cerebral&#46; La monitorizaci&#243;n de la PTiO2 podr&#237;a facilitar la optimizaci&#243;n de la PPC&#44; buscando un objetivo individualizado para cada paciente&#46; De hecho&#44; algunos autores solo han encontrado una asociaci&#243;n de PPC baja con pron&#243;stico desfavorable&#44; si coexist&#237;a una PTiO2 baja&#46; Elevar la PPC de 60 a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede ser una estrategia para mejorar la oxigenaci&#243;n cerebral en casos de hipoxia tisular cerebral&#44; una vez descartadas otras causas de hipoxia no isqu&#233;mica&#44; pero debemos recordar que las medidas terap&#233;uticas necesarias para elevar la PPC no est&#225;n exentas de riesgos&#46; El tratamiento intensivo mediante repleci&#243;n de cristaloides o el uso de f&#225;rmacos vasoactivos se ha asociado a un incremento de las complicaciones respiratorias y cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;23</span></a>&#44; y podr&#237;a contribuir tambi&#233;n a un posible agravamiento del edema cerebral&#59; de ah&#237; el inter&#233;s en que nuestro abordaje terap&#233;utico sea lo m&#225;s individualizado posible&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existen estudios que han demostrado que la informaci&#243;n obtenida mediante la monitorizaci&#243;n de la PTiO2 precede en algunas horas a la ofrecida por otros m&#233;todos&#59; en paralelo&#44; otros trabajos han documentado cambios metab&#243;licos indicativos de disfunci&#243;n celular antes de que aparezcan incrementos de la PIC&#46; As&#237;&#44; podr&#237;amos contar con una interesante ventana terap&#233;utica&#44; que nos permitir&#237;a adelantarnos y evitar que llegaran a presentarse eventos potencialmente delet&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">C&#243;mo actuar ante un paciente con una presi&#243;n tisular de ox&#237;geno baja</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos un esquema sencillo que puede facilitar la toma de decisiones en casos de hipoxia cerebral puesta de manifiesto por un valor inferior a 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de hipoxia cerebral es la hipoxia isqu&#233;mica&#44; que se produce en caso de elevada PIC o de PPC insuficiente&#46; Un trabajo publicado por Oddo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> muestra las causas de hipoxia cerebral encontradas en un estudio sobre 103 pacientes&#46; En un 50&#37; de los casos&#44; la hipoxia cerebral estaba motivada por una PIC elevada y una PPC baja&#59; en un 25&#37; encontr&#243; PIC normal con PPC baja&#59; pero en el restante 25&#37;&#44; las causas de hipoxia cerebral eran otras&#58; hipotermia&#44; anemia relativa o hipoxemia&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hipoxia hipox&#233;mica&#46; Utilidad de la hiperoxia normob&#225;rica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTiO2 se relaciona directamente con la FiO2 administrada&#44; es decir&#44; una elevaci&#243;n de la FiO2 en el respirador consigue&#44; en unos minutos&#44; elevar la PTiO2&#46; La utilidad de esta maniobra para mejorar la situaci&#243;n metab&#243;lica del tejido cerebral es m&#225;s controvertida&#44; como tambi&#233;n lo es que ello sirva para mejorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46; Algunos trabajos&#44; utilizando t&#233;cnicas de microdi&#225;lisis cerebral&#44; han demostrado mejor&#237;a en algunos par&#225;metros metab&#243;licos al administrar FiO2 del 100&#37; durante 24&#160;h tras el TCE para elevar la PTiO2&#46; En algunos casos&#44; esta mejor&#237;a en la PTiO2 se ha acompa&#241;ado de reducci&#243;n de la PIC y elevaci&#243;n de la PPC&#44; e incluso una tendencia a mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Este beneficio no ha sido confirmado en otros trabajos&#44; en los que no se ha encontrado evidencia suficiente de un beneficio cl&#237;nico de la hiperoxia en el TCE severo&#44; con la mirada puesta en potenciales complicaciones asociadas a la hiperoxia normob&#225;rica como la reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral por vasoconstricci&#243;n o la toxicidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por todo ello&#44; podemos decir que el empleo de FiO2 de 100&#37; en pacientes con TCE severo y PTiO2 baja sigue siendo controvertido&#44; aunque la mayor&#237;a de los autores recomiendan elevar la PaO2 por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sobre todo en casos de hipoxia cerebral&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipoxia por alta afinidad&#46; El papel de la hiperventilaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilaci&#243;n se ha empleado durante mucho tiempo como terapia para bajar la PIC&#44; debido a su potente efecto vasoconstrictor cerebral&#46; Esa vasoconstricci&#243;n consigue&#44; en efecto&#44; disminuir la PIC&#44; pero a costa de una reducci&#243;n en el FSC&#44; efecto que puede resultar delet&#233;reo en pacientes con TCE&#44; en los que es conocido que existe ya una reducci&#243;n del FSC de hasta el 50&#37; &#40;sobre todo en las primeras 24&#160;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el trabajo de Adamides et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encuentran que un 25&#37; de los episodios de hipoxia cerebral est&#225;n ligados a hiperventilaci&#243;n&#44; y que este riesgo de hipoxia asociada a hiperventilaci&#243;n va aumentando progresivamente&#44; situ&#225;ndose el pico en torno al 5&#46;&#176; d&#237;a tras el TCE&#46; Las recomendaciones de la BTF tambi&#233;n recogen como inadecuada la hiperventilaci&#243;n por aumentar el riesgo de hipoxia cerebral en el TCE grave&#46; Solo se recomienda usar la hiperventilaci&#243;n para controlar la PIC de forma puntual&#44; y&#44; en todo caso&#44; no emplearla las primeras 24&#160;h tras un TCE&#46; Seg&#250;n esta misma gu&#237;a&#44; en caso de recurrir a esta terapia&#44; el aporte de ox&#237;geno al cerebro deber&#237;a estar monitorizado por PTiO2 o por SjO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#8211;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hipoxia an&#233;mica&#46; El papel de los hemoderivados en la hipoxia cerebral</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es una situaci&#243;n muy prevalente entre los pacientes ingresados en la UCI&#46; En el caso de pacientes neurocr&#237;ticos&#44; es posible que contribuya a agravar la hipoxia tisular cerebral dado que la reducci&#243;n en la concentraci&#243;n de hemoglobina implica una reducci&#243;n en el contenido arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Incluso una anemia considerada leve o moderada &#40;con concentraciones de hemoglobina en torno a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; puede inducir vasodilataci&#243;n cerebral y&#44; con ello&#44; empeoramiento del edema y elevaci&#243;n de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es es capaz de elevar la PTiO2 en pacientes con TCE o HSA&#46; Este efecto&#44; que parece m&#225;s acusado y prolongado entre los pacientes cuya PTiO2 pretransfusional es m&#225;s baja&#44; no est&#225; necesariamente asociado a un incremento de la PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es se considera un factor independiente predictor de mal pron&#243;stico&#44; asociado a un aumento en la morbimortalidad del paciente cr&#237;tico&#44; en general&#46; De hecho&#44; las recomendaciones de transfusi&#243;n de hemoderivados han llevado a una pol&#237;tica mucho m&#225;s restrictiva en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; cabr&#237;a la posibilidad de que una adherencia estricta a estas recomendaciones no fuera lo m&#225;s adecuado para los pacientes neurocr&#237;ticos&#44; en los que ser&#237;a aconsejable encontrar un punto de equilibrio entre la anemia &#40;que puede llevar a hipoxia tisular cerebral an&#233;mica&#44; por baja extracci&#243;n&#41; y el riesgo asociado a la transfusi&#243;n&#46; No existen recomendaciones con nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> acerca de cu&#225;l debe ser el umbral de transfusi&#243;n&#58; algunos autores lo sit&#250;an en 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; otros lo elevan a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o hasta 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El tiempo de almacenamiento de los hemat&#237;es en el banco de sangre tambi&#233;n influye en su efectividad&#58; cuando este tiempo es prolongado&#44; se producen cambios en la membrana de los eritrocitos que alteran su deformabilidad y cambios bioqu&#237;micos como la depleci&#243;n en 2&#44;3-difosfoglicerato que afecta a su capacidad para transportar ox&#237;geno&#46; Por ello&#44; conviene evitar la transfusi&#243;n de hemat&#237;es cuyo tiempo de almacenamiento sea superior a 14-19 d&#237;as&#59; por encima de este plazo&#44; su efecto beneficioso es francamente menor y aumenta el riesgo de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;La monitorizaci&#243;n con una presi&#243;n tisular de ox&#237;geno mejora el pron&#243;stico del paciente neurocr&#237;tico&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos visto que la monitorizaci&#243;n con PTiO2 aporta informaci&#243;n valiosa que puede ayudarnos en el manejo del paciente neurocr&#237;tico&#44; fundamentalmente en el TCE&#46; Pero existe controversia acerca de si esta monitorizaci&#243;n redunda en un mejor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos han documentado una reducci&#243;n en la mortalidad con terapias guiadas por monitorizaci&#243;n conjunta de PPC&#47;PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2 con respecto a la guiada exclusivamente con monitorizaci&#243;n de la PPC&#47;PIC&#46; El trabajo de Spiotta et al&#46; publicado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre 123 pacientes de los cuales 70 estaban monitorizados con PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC y 53 exclusivamente con PIC demuestra que la terapia guiada por PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC se asocia a reducci&#243;n en la mortalidad y mejor pron&#243;stico a corto plazo&#46; En este trabajo&#44; la mortalidad a 3 meses del traumatismo fue significativamente menor en el grupo con monitorizaci&#243;n de PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC &#40;45&#44;3 vs&#46; 25&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; y la posibilidad de buen pron&#243;stico neurol&#243;gico entre los supervivientes &#40;medido por la escala Glasgow Outcome Scale &#91;GOS&#93; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> 4 o 5 vs&#46; 1&#44; 2 o 3&#41; fue significativamente mayor en este grupo &#40;64&#44;3 vs&#46; 39&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El trabajo hace referencia a la gran variedad de terapias usadas en los pacientes con PTiO2 comprometida como ajustes en la estrategia ventilatoria&#44; uso de la hiperoxia normob&#225;rica&#44; elevaci&#243;n de la PPC&#44; transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; realizaci&#243;n de craneotom&#237;a descompresiva&#44; etc&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stiefel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> publican un trabajo prospectivo sobre 53 pacientes &#40;25 con monitorizaci&#243;n PIC frente a 28 con monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2&#41;&#44; en el que tambi&#233;n demuestran una reducci&#243;n en la mortalidad en el segundo grupo&#46; En el grupo guiado por PTiO2 se toleraron cifras de PIC discretamente m&#225;s elevadas &#40;aunque sin llegar a significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; siempre que la PTiO2 fuera normal y en ausencia de masas en la TC&#46; El manejo de la PPC fue menos intensivo en el grupo guiado por PTiO2&#44; atendiendo al mayor riesgo de complicaciones respiratorias asociadas al mismo&#46; Los autores proponen que el tratamiento guiado por PTiO2 puede ayudar a encontrar la PPC m&#225;s apropiada para cada individuo&#44; para reducir los efectos secundarios potencialmente delet&#233;reos del tratamiento estricto e intensivo de la PPC&#44; dada la marcada heterogeneidad en la fisiopatolog&#237;a del TCE&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Narotam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> llevan a cabo un trabajo prospectivo observacional aportando su experiencia de 5 a&#241;os con la monitorizaci&#243;n con PTiO2 y su efecto sobre tratamiento guiado por este m&#233;todo&#46; Analizan la mortalidad y el pron&#243;stico cl&#237;nico a 6 meses &#40;utilizando tambi&#233;n la GOS&#41; en 139 pacientes con monitorizaci&#243;n PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC&#44; que comparan con una serie hist&#243;rica de 41 pacientes en los cuales se hab&#237;a monitorizado exclusivamente la PIC&#46; Estos autores afirman que la aplicaci&#243;n de un programa de tratamiento apoyado en la monitorizaci&#243;n con PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC logra una reducci&#243;n significativa en la mortalidad &#40;25&#44;9 vs&#46; 41&#44;5&#37;&#59; reducci&#243;n de riesgo relativo de 37&#37;&#41; y en el pron&#243;stico a 6 meses&#44; con respecto al tratamiento apoyado exclusivamente en el control de la PIC&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nangunoori et al&#46; realizan una revisi&#243;n de la literatura incluyendo en su an&#225;lisis final un total de 491 pacientes&#46; Concluyen que&#44; en pacientes con TCE severo&#44; la terapia basada en monitorizaci&#243;n con PTiO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC&#47;PPC est&#225; asociada a un mejor pron&#243;stico respecto a la basada solamente en la monitorizaci&#243;n PIC&#47;PPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores no han demostrado beneficio en la mortalidad o en la tasa de discapacidad cuando se incluye la monitorizaci&#243;n de la PTiO2 como gu&#237;a de tratamiento en el TCE grave&#46; Martini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> publican en 2009 sus resultados tras analizar 2 grupos de pacientes &#40;uno de 123 pacientes con monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2 frente a otro de 506 pacientes con monitorizaci&#243;n PIC&#41; respecto a diversas variables&#58; mortalidad hospitalaria&#44; dependencia funcional al alta hospitalaria&#44; duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia hospitalaria y costes&#46; En este trabajo&#44; la monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2 no resulta en una reducci&#243;n de la mortalidad&#44; ni disminuye la posibilidad de buen resultado neurol&#243;gico&#46; El grupo con monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2 tiene una mayor duraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y soporta un mayor coste&#46; El art&#237;culo hace referencia&#44; sin embargo&#44; a que los 2 grupos no son comparables debido a que existen importantes diferencias en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de uno y otro&#44; de tal forma que el grupo con monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2 tiene lesiones m&#225;s severas de base y sus par&#225;metros respiratorios &#40;PaO2&#47;FiO2 <span class="elsevierStyleItalic">ratio&#41;</span> eran significativamente peores que los que presentaba el grupo de PIC solo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con anterioridad a este trabajo&#44; Meixenberger et al&#46; publicaron sus datos comparando 2 grupos de pacientes&#44; ambos con la doble monitorizaci&#243;n &#40;PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En uno de los grupos &#40;grupo 1&#58; 40 pacientes&#41;&#44; si bien la PTiO2 era monitorizada&#44; la constataci&#243;n de una PTiO2 baja no era seguida de ninguna actuaci&#243;n terap&#233;utica &#40;es decir&#44; solo exist&#237;a una observaci&#243;n del par&#225;metro&#41;&#59; en el otro grupo &#40;grupo 2&#58; 53 pacientes&#41; s&#237; se aplicaba tratamiento en caso de PTiO2 bajas&#46; Cabe destacar en este trabajo que se emplea un umbral de tratamiento de PTiO2 de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;excesivamente bajo&#44; a la luz de lo publicado en la literatura&#41;&#44; y que el tratamiento empleado en caso de bajas PTiO2 se orienta exclusivamente a elevar la PPC&#44; sin utilizar la transfusi&#243;n de hemoderivados o la elevaci&#243;n de la FiO2 como posibles bazas terap&#233;uticas &#40;aunque los autores las reconocen como posiblemente v&#225;lidas en su discusi&#243;n&#41;&#46; Estos autores encuentran en el grupo 2 valores de PTiO2 m&#225;s elevados&#44; y una buena respuesta de la PTiO2 al tratamiento&#46; Los eventos hip&#243;xicos fueron m&#225;s frecuentes en el grupo 1&#44; as&#237; como los valores elevados de la PIC&#46; Se document&#243; una tendencia a mejor pron&#243;stico en el grupo 2 &#40;monitorizaci&#243;n PIC y PTiO2&#44; con intervencionismo&#41; reflejado en un 65&#37; de pron&#243;stico favorable a 6 meses vs&#46; 54&#37; en el grupo 1&#44; aunque no se alcanzaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; que en su opini&#243;n podr&#237;an deberse a una muestra excesivamente peque&#241;a&#44; sin olvidar que se ha empleado un umbral de tratamiento de PTiO2 muy bajo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n Green et al&#46; realizan un estudio retrospectivo sobre 74 pacientes &#40;37 con monitorizaci&#243;n PIC y 37 con monitorizaci&#243;n PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTiO2&#44; en los que la elecci&#243;n del tipo de monitorizaci&#243;n fue discrecional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En su an&#225;lisis de la mortalidad y del estado funcional al alta hospitalaria no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos apoyan la incorporaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n a la cl&#237;nica&#44; la literatura acerca del impacto de la terapia guiada por PTiO2 sobre el pron&#243;stico sigue siendo controvertida&#46; Merece la pena destacar que existen marcadas diferencias metodol&#243;gicas entre los diversos trabajos publicados&#58; en lo referente al umbral de tratamiento de PIC&#44; de PPC o de PTiO2&#44; a la actitud terap&#233;utica ante una PTiO2 baja&#44; al momento de inicio de la monitorizaci&#243;n&#44; etc&#46; Un acercamiento bastante razonable podr&#237;a ser&#44; como proponen Oddo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que&#44; de forma ideal&#44; PIC&#44; PPC y PTiO2 deber&#237;an monitorizarse&#46; La integraci&#243;n de los datos que ofrecen las diferentes monitorizaciones permitir&#237;a individualizar la terapia a la fisiopatolog&#237;a de cada paciente&#46; En la misma l&#237;nea&#44; otros autores como Poca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y Stochetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en sus recientes actualizaciones afirman que la utilidad de la informaci&#243;n que se obtiene al monitorizar a un paciente depender&#225;&#44; en buena medida&#44; de la interpretaci&#243;n de la misma que hace el cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorizar con sensor de la presi&#243;n tisular de ox&#237;geno&#46; Consideraciones pr&#225;cticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del lugar donde colocar el sensor de PTiO2 es importante&#46; Al tratarse de un sistema de monitorizaci&#243;n regional&#44; obtendremos informaci&#243;n de un &#225;rea reducida &#40;en torno a 18 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; alrededor del extremo distal del sensor&#44; pero extrapolaremos esta informaci&#243;n al resto del par&#233;nquima cerebral no lesionado&#44; con intenci&#243;n de prevenir en &#233;l la lesi&#243;n cerebral secundaria&#46; Por lo general&#44; se recomienda colocarlo en el &#225;rea aparentemente sana del hemisferio da&#241;ado o&#44; en caso de lesi&#243;n difusa&#44; en la profundidad de la sustancia blanca del hemisferio no lesionado&#44; a ser posible en el l&#243;bulo frontal derecho&#44; en el territorio frontera entre la arteria cerebral anterior y la cerebral media&#44; donde el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es m&#225;s estable y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n lo ser&#225; la se&#241;al obtenida&#46; Es una zona muy sensible a la hipoxia&#44; poco protegida frente a la isquemia dado que recibe irrigaci&#243;n terminal y tiene menor densidad de capilares&#46; La colocaci&#243;n del sensor en el tejido no lesionado nos permitir&#225; utilizar la informaci&#243;n obtenida como un indicador de oxigenaci&#243;n global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;42</span></a>&#46; En los casos en que se decida colocar el sensor en el &#225;rea de penumbra pr&#243;xima a la lesi&#243;n&#44; tendremos informaci&#243;n regional&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colocaci&#243;n del sensor&#44; ya sea en el quir&#243;fano o en la UCI&#44; conviene realizar una TC de control para descartar posibles complicaciones y asegurarnos de que la ubicaci&#243;n del dispositivo es la deseada&#46; La lectura que obtenemos no es fiable durante los momentos iniciales debido al microtraumatismo que se produce en el tejido cerebral con la inserci&#243;n del sensor&#46; Por lo general&#44; este tiempo de adaptaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;run-in-time&#41;</span> no es superior a las 2&#160;h&#59; en casos excepcionales&#44; este tiempo puede prolongarse hasta 6&#8211;24&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La medici&#243;n debe ser corregida dependiendo de la temperatura del paciente &#40;hay una variaci&#243;n de 4&#44;5&#37; por cada &#176;C&#46;&#41;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones&#44; la frecuencia documentada en la literatura es francamente baja&#44; por lo que se considera una t&#233;cnica muy segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span></a>&#46; Estas complicaciones&#44; cuando aparecen&#44; suelen ser leves&#44; fundamentalmente microhemorragias &#40;&#60;&#160;2&#37; de los casos&#44; con un volumen de sangre inferior a 2&#160;cc&#41;&#46; Te&#243;ricamente podr&#237;an aparecer infecciones en el punto de inserci&#243;n&#44; pero no hay ning&#250;n caso recogido en la literatura&#46; Tambi&#233;n es posible un mal funcionamiento del sensor por incorrecta manipulaci&#243;n del mismo o por desplazamiento del dispositivo durante los traslados del paciente a otras dependencias &#40;sala de TC&#44; quir&#243;fano&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; en la literatura&#44; otros escenarios de monitorizaci&#243;n de PTiO2 m&#225;s all&#225; del TCE grave&#46; As&#237;&#44; se han publicado estudios con su empleo en la HSA&#44; como apoyo al tratamiento en la UCI&#44; en la detecci&#243;n de la isquemia por vasoespasmo&#44; o en el quir&#243;fano&#44; durante la cirug&#237;a de pinzamiento del aneurisma&#44; para evaluar los efectos y la reversibilidad del pinzamiento temporal o asegurar la posici&#243;n correcta del clip permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado como herramienta &#250;til en la decisi&#243;n del momento correcto para realizar una craneotom&#237;a descompresiva y para evaluar su efectividad posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; la incorporaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n de la PTiO2 como parte de la monitorizaci&#243;n multimodal en pacientes neurocr&#237;ticos&#44; fundamentalmente con TCE&#44; puede considerarse una estrategia segura y posiblemente &#250;til&#44; si bien su impacto sobre el pron&#243;stico no est&#225; demostrado&#46; La hipoxia cerebral&#44; puesta de manifiesto por valores patol&#243;gicamente bajos de PTiO2&#44; aparece vinculada a un pron&#243;stico desfavorable&#46; La integraci&#243;n de la informaci&#243;n obtenida por los diferentes sistemas de monitorizaci&#243;n nos puede ofrecer la posibilidad de proporcionar a cada paciente un tratamiento individualizado&#44; en nuestro intento de evitar o minimizar la lesi&#243;n cerebral secundaria con la intenci&#243;n de mejorar el pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clase de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asignaci&#243;n aleatorizada adecuadaAsignaci&#243;n con encubrimientoGrupos similaresTama&#241;o de muestra adecuadoAn&#225;lisis por intenci&#243;n de tratarSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#44; sin diferencias entre grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado controlado &#40;calidad moderada&#41;De cohortes &#40;calidad buena&#41;Estudio casos-control &#40;de buena calidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Violaci&#243;n de 1 o m&#225;s criterios de los estudios aleatorizados controlados de alta calidadEvaluaci&#243;n ciega o independiente en un estudio prospectivo&#44; o uso de datos fiables en un estudio retrospectivoSelecci&#243;n sin sesgosSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;Adecuado tama&#241;o de muestraAn&#225;lisis estad&#237;stico de posibles factores de confusi&#243;nVerificaci&#243;n precisa de los casosSelecci&#243;n sin sesgos de los casos&#47;controles con criterios de exclusi&#243;n aplicados a ambosAdecuada tasa de respuestasAtenci&#243;n adecuada a potenciales variables de confusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aleatorizados controlados &#40;baja calidad&#41;De cohortes &#40;moderada o baja calidad&#41;Estudio casos-controles &#40;de moderada o baja calidad&#41;Series de casos&#44; bases de datos&#44; registros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Violaciones de los criterios de estudios aleatorizados controlados de buena o moderada calidadViolaci&#243;n en uno o m&#225;s criterios para un estudio de cohortes de buena calidadViolaci&#243;n de uno o m&#225;s criterios para un estudio de casos-controles de buena calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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