Carta científica
Movimientos después de la muerte encefálica
Movements after brain death
A. Martínez-Roldána, J.J. Egea-Guerreroa,b,
, J. Revuelto-Reya
Autor para correspondencia
juanjoegea@hotmail.com
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
Autor para correspondencia.
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com
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Hasta 1968, el significado del fallecimiento de una persona se circunscribía de manera específica a criterios cardiológicos, no obstante a partir de ese año, el concepto se ampliaba al fallecimiento bajo criterios neurológicos o lo que actualmente se conoce como muerte encefálica (ME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ME es un estado en el que se produce la pérdida irreversible de las funciones del sistema nervioso central. Para su diagnóstico se requieren unas condiciones óptimas desde el punto de vista metabólico y hemodinámico, así como la ausencia de fármacos sedantes o miorrelajantes que pudieran alterar la exploración clínica. Debe constatarse un estado de coma irreversible de causa conocida, la ausencia total de reflejos troncoencefálicos de forma bilateral y la presencia de apnea a pesar de unos niveles elevados de dióxido carbónico en sangre. De manera habitual, una vez alcanzado el diagnóstico clínico, se realiza una prueba complementaria confirmatoria de dicho fenómeno (doppler transcraneal, electroencefalograma, angiografía o gammagrafía cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, en determinadas circunstancias, un paciente que ha fallecido por ME puede presentar contracciones musculares espontáneas o inducidas tras el estímulo, que pueden llevar a confusión tanto a la familia como a los profesionales sanitarios no familiarizados con la ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ocasiones, esta respuesta puede persistir en el tiempo o incluso englobar varios grupos musculares, generándose respuestas motoras complejas de aspecto organizado y que se conocen como «signo de Lázaro».</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico por el cual se presentan estos movimientos no se encuentra bien dilucidado en la actualidad. Es conocido que, por la forma de presentación y las áreas anatómicas que incluyen las eferencias motoras, se trata de respuestas reflejas originadas en la médula espinal, no a nivel encefálico. Esto implica, como condición <span class="elsevierStyleItalic">sinequanon</span>, que estarán presentes únicamente a la exploración de territorios espinales, nunca tras la estimulación de áreas trigeminales (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> par craneal); de igual forma, nunca se deben presentar movimientos musculares en aquellos territorios correspondientes al nervio facial (<span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> par craneal). Por tanto, la aparición de estos movimientos o reflejos espinales no implican una persistencia de la función encefálica y no deberían excluir un adecuado diagnóstico de ME. Los estímulos que desencadenan este tipo de respuestas espinales son diversos y pueden englobar desde situaciones de hipoxia, ya sea tras la desconexión del paciente al respirador durante el test de apnea, o situaciones de hipotensión arterial, las cuales generarían reflejos de liberación espinal. En ocasiones, estos movimientos pueden ser espontáneos, o tras la flexo-extensión del cuello o la flexión de la musculatura de la cadera. Por tanto, en muchos de estos casos, existe un componente relacionado con la extensión mecánica de las raíces espinales o la compresión directa de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saposnik et al. observaron en 107 pacientes que cumplían criterios de ME, que el 44% de ellos presentaban reflejos espinales. Según los autores, los movimientos más frecuentes fueron de carácter repetitivo y consistían en flexo-extensión de los dedos de los pies, reflejo de triple retirada de la pierna, y mioclonías de un músculo o grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En 2009 se realizó una revisión sistemática en la que se identificaron 131 artículos, publicados entre 1690 y 2007, que reportaban movimientos reflejos o involuntarios en pacientes con ME, como la repuesta plantar de retirada y las contracciones abdominales, entre otros. Se concluía que estos movimientos estaban presentes en al menos el 40-50% de pacientes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, encontramos trabajos antiguos como el de 1973 de Ivan que eleva el porcentaje de reflejos espinales, en una serie de 52 pacientes en ME, hasta el 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente, cuando estos movimientos presentan un carácter organizado y complejo o se presentan de forma secuencial, son conocidos como «signo de Lázaro», por analogía de la referencia bíblica de la resucitación de Lázaro. El primer caso definido de este signo data de 1982, por Mandel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los autores describieron un paciente de 28 años, conectado a ventilación mecánica y en ME, cuya secuencia de movimientos fue extensión de miembros superiores, colocación de las manos sobre el torso «en posición de rezo», volviendo posteriormente a su posición original a lo largo del cuerpo. También se acompañó de movimientos de flexo-extensión de los miembros inferiores. Posteriormente, se han descrito numerosos casos de este signo, siendo más frecuente de lo que se podría esperar. De un grupo de 134 pacientes, Dösemeci et al. observaron el «signo de Lázaro» en 2 de ellos, reproduciéndose varias veces durante el test de apnea, durante la exploración de los reflejos oculocefálicos, tras estímulo doloroso en el tronco o tras ser desconectados de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Así mismo, Ropper reportó ese fenómeno en 5 pacientes en ME durante el test de apnea o tras la retirada de soporte ventilatorio invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, la falta de entrenamiento o experiencia en el campo de la ME puede generar conflictos o confusión respecto a lo que sucede alrededor del paciente en ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Teniendo en cuenta los múltiples aspectos éticos y legales que se implican en un correcto diagnóstico de ME, es importante identificar la presencia de estos movimientos y dar cuenta de ellos a los familiares y a los profesionales —sanitarios y no sanitarios— que se encuentran cerca del fallecido. Este hecho se vuelve crucial cuando el paciente es declarado muerto bajo criterios neurológicos y a su vez es potencial donante de órganos. En ocasiones, para la familia es difícil aceptar el hecho de que su familiar haya fallecido y persista el latido cardíaco y mantenga (aunque sea de forma artificial) la temperatura y la respiración. Por tanto, se deberá explicar de forma pausada la situación para que ésta sea comprendida.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ayuda para la elaboración del presente trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Movements in brain death: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G1 Saposnik" 1 => "V.S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 643 | 15 | 658 |
| 2024 Octubre | 6997 | 112 | 7109 |
| 2024 Septiembre | 6965 | 77 | 7042 |
| 2024 Agosto | 7020 | 99 | 7119 |
| 2024 Julio | 5669 | 57 | 5726 |
| 2024 Junio | 5399 | 77 | 5476 |
| 2024 Mayo | 5355 | 66 | 5421 |
| 2024 Abril | 5638 | 133 | 5771 |
| 2024 Marzo | 6263 | 60 | 6323 |
| 2024 Febrero | 6585 | 61 | 6646 |
| 2024 Enero | 7020 | 71 | 7091 |
| 2023 Diciembre | 6493 | 119 | 6612 |
| 2023 Noviembre | 6175 | 183 | 6358 |
| 2023 Octubre | 7405 | 91 | 7496 |
| 2023 Septiembre | 6228 | 64 | 6292 |
| 2023 Agosto | 4755 | 63 | 4818 |
| 2023 Julio | 4578 | 65 | 4643 |
| 2023 Junio | 4835 | 48 | 4883 |
| 2023 Mayo | 4470 | 51 | 4521 |
| 2023 Abril | 2907 | 58 | 2965 |
| 2023 Marzo | 4989 | 77 | 5066 |
| 2023 Febrero | 4886 | 68 | 4954 |
| 2023 Enero | 4061 | 69 | 4130 |
| 2022 Diciembre | 2582 | 67 | 2649 |
| 2022 Noviembre | 6108 | 74 | 6182 |
| 2022 Octubre | 4840 | 53 | 4893 |
| 2022 Septiembre | 6091 | 73 | 6164 |
| 2022 Agosto | 3457 | 65 | 3522 |
| 2022 Julio | 3047 | 57 | 3104 |
| 2022 Junio | 2022 | 42 | 2064 |
| 2022 Mayo | 1846 | 65 | 1911 |
| 2022 Abril | 1851 | 55 | 1906 |
| 2022 Marzo | 1664 | 62 | 1726 |
| 2022 Febrero | 1938 | 59 | 1997 |
| 2022 Enero | 2120 | 81 | 2201 |
| 2021 Diciembre | 1929 | 72 | 2001 |
| 2021 Noviembre | 2702 | 78 | 2780 |
| 2021 Octubre | 3127 | 131 | 3258 |
| 2021 Septiembre | 1932 | 73 | 2005 |
| 2021 Agosto | 1626 | 72 | 1698 |
| 2021 Julio | 1545 | 66 | 1611 |
| 2021 Junio | 2054 | 80 | 2134 |
| 2021 Mayo | 1984 | 81 | 2065 |
| 2021 Abril | 3970 | 145 | 4115 |
| 2021 Marzo | 2504 | 79 | 2583 |
| 2021 Febrero | 1662 | 52 | 1714 |
| 2021 Enero | 1639 | 49 | 1688 |
| 2020 Diciembre | 1277 | 55 | 1332 |
| 2020 Noviembre | 1294 | 33 | 1327 |
| 2020 Octubre | 1319 | 48 | 1367 |
| 2020 Septiembre | 1656 | 40 | 1696 |
| 2020 Agosto | 1416 | 54 | 1470 |
| 2020 Julio | 1748 | 46 | 1794 |
| 2020 Junio | 1694 | 22 | 1716 |
| 2020 Mayo | 2029 | 58 | 2087 |
| 2020 Abril | 2806 | 56 | 2862 |
| 2020 Marzo | 1795 | 36 | 1831 |
| 2020 Febrero | 2446 | 95 | 2541 |
| 2020 Enero | 1661 | 62 | 1723 |
| 2019 Diciembre | 1923 | 126 | 2049 |
| 2019 Noviembre | 2605 | 228 | 2833 |
| 2019 Octubre | 3791 | 304 | 4095 |
| 2019 Septiembre | 2879 | 132 | 3011 |
| 2019 Agosto | 2102 | 77 | 2179 |
| 2019 Julio | 2495 | 84 | 2579 |
| 2019 Junio | 1346 | 55 | 1401 |
| 2019 Mayo | 1691 | 105 | 1796 |
| 2019 Abril | 1078 | 68 | 1146 |
| 2019 Marzo | 982 | 62 | 1044 |
| 2019 Febrero | 903 | 45 | 948 |
| 2019 Enero | 890 | 52 | 942 |
| 2018 Diciembre | 1037 | 51 | 1088 |
| 2018 Noviembre | 570 | 125 | 695 |
| 2018 Octubre | 395 | 43 | 438 |
| 2018 Septiembre | 448 | 38 | 486 |
| 2018 Agosto | 427 | 43 | 470 |
| 2018 Julio | 300 | 39 | 339 |
| 2018 Junio | 598 | 32 | 630 |
| 2018 Mayo | 187 | 27 | 214 |
| 2018 Abril | 317 | 33 | 350 |
| 2018 Marzo | 354 | 20 | 374 |
| 2018 Febrero | 301 | 22 | 323 |
| 2018 Enero | 268 | 49 | 317 |
| 2017 Diciembre | 332 | 16 | 348 |
| 2017 Noviembre | 214 | 34 | 248 |
| 2017 Octubre | 238 | 13 | 251 |
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| 2017 Agosto | 208 | 14 | 222 |
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| 2017 Junio | 225 | 28 | 253 |
| 2017 Mayo | 337 | 13 | 350 |
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| 2017 Marzo | 348 | 11 | 359 |
| 2017 Febrero | 495 | 12 | 507 |
| 2017 Enero | 194 | 14 | 208 |
| 2016 Diciembre | 492 | 10 | 502 |
| 2016 Noviembre | 244 | 10 | 254 |
| 2016 Octubre | 316 | 23 | 339 |
| 2016 Septiembre | 265 | 32 | 297 |
| 2016 Agosto | 192 | 14 | 206 |
| 2016 Julio | 99 | 28 | 127 |
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