Valor pronóstico de la proteína fijadora de lipopolisácaridos y la procalcitonina en pacientes con sepsis grave y shock séptico ingresados en una unidad de cuidados intensivos

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A pesar de los avances terapéuticos y las medidas moduladoras de la respuesta inmune, la mortalidad de la sepsis sigue siendo elevada, alcanzando en nuestro país porcentajes del 28 y del 46% en las formas de sepsis grave y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, respectivamente. La aplicación precoz de una serie de medidas diagnóstico-terapéuticas, incluyendo la terapia antibiótica y el soporte hemodinámico adecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia. En este sentido la disponibilidad de biomarcadores puede ayudar al clínico en la estratificación del riesgo y el proceso de toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.La procalcitonina (PCT) es una magnitud bioquímica ya introducida en la práctica clínica para el diagnóstico de la infección bacteriana sistémica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y como marcador pronóstico, dado que sus niveles sanguíneos se relacionan con la gravedad y la mortalidad del cuadro infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Estudios recientes concluyen que su determinación seriada en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico presenta mayor valor pronóstico que su medida aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–10</a>, condicionada por factores como el tiempo de evolución del cuadro, la cirugía previa, los politraumatismos o la disfunción renal.Sin embargo, la experiencia con otros biomarcadores de infección como la proteína fijadora de lipopolisacáridos (LBP) es limitada y controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–14</a>. La LBP es una proteína de fase aguda de origen hepático que juega un importante papel en los mecanismos de inmunidad innata. Mediante su unión a los lipopolisacáridos (LPS), componente de la pared externa de bacterias gramnegativas (BGN) y activador de la respuesta inmune, transfiere esos a la molécula CD14 soluble o expresada en la superficie celular para formar un complejo LPS-LBP-CD14 que se une a los receptores 2 y 4 toll-like de las células efectoras para generar la síntesis de citocinas de carácter proinflamatorio, como las IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Además, la LBP es capaz de neutralizar las endotoxinas bacterianas mediante la unión de los LPS a las lipoproteínas plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Ambos mecanismos de acción contribuyen a la respuesta de defensa frente a BGN. Adicionalmente, algunos estudios describen que los niveles de LBP también aumentan durante la infección por bacterias grampositivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Por ello, el incremento de las concentraciones en sangre de LBP representaría un mecanismo de defensa frente a la infección bacteriana y de bloqueo de la actividad de los LPS y, por tanto, un posible biomarcador de infección severa.Los objetivos de este estudio han sido analizar el valor pronóstico de la determinación en suero inicial y seriada de LBP y PCT en pacientes con sepsis grave y shock séptico, y evaluar si su adición a los scores de gravedad Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) mejora el valor pronóstico de dichas escalas.PoblaciónSe trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años ingresados en la UCI del Hospital General Universitario Santa Lucía con un cuadro de sepsis grave o shock séptico, definido según los criterios propuestos por la Conferencia de Consenso SCCM/ESIMC/ACCP/ATS/SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El período de estudio fue el comprendido entre febrero de 2012 y mayo de 2013 (ambos incluidos).Se excluyó del estudio a los pacientes con edad menor de 18 años, a aquellos en cuya historia clínica figurasen órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico y a aquellos que fueron dados de alta o fallecieron en las primeras 72 h.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del hospital.Registro de variablesEn todos los pacientes se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, APACHE II al ingreso, SOFA al ingreso y a las 48 h, foco de infección, resultados de los cultivos y otros estudios microbiológicos, concentraciones séricas de los marcadores de infección o inflamación (PCT y LPB) al ingreso o en las 12 h previas a este y a las 48h. Se documentó la existencia de disfunciones orgánicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Medida de los biomarcadoresSe determinaron los niveles séricos de PCT al ingreso en UCI o en las 12 h previas a dicho ingreso y transcurridas 48 h desde la primera medida. Una alícuota de ambas muestras fue conservada a −80°C para la cuantificación posterior de LBP. La cinética de ambos biomarcadores se expresó mediante el concepto de aclaramiento plasmático, definido como el porcentaje de variación del valor obtenido en la última determinación con respecto a la primera y calculado mediante la siguiente fórmula: (Δ-biomarcador48h=100*[(biomarcadoringreso–biomarcador48h)/biomarcadoringreso]).PCT fue medida mediante un ensayo de electroquimioluminiscencia en un analizador Cobas e411 (Roche Diagnostics, Alemania), con un límite de detección de 0,02ng/mL, y LBP mediante un inmunoanálisis quimioluminiscente en el analizador Immulite 2000 (Siemens Healthcare, Estados Unidos), con un límite de detección de 1,2μg/mL.Análisis estadísticoPara el análisis estadístico de los datos se utilizaron los programa SPSS, versión 20.0 y EPIDAT 3.1. Las variables continuas se expresan como media (desviación estándar) o como mediana (rango intercuartílico [IQR]) según su distribución, y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de variables cuantitativas se emplearon los test no paramétricos U de Mann-Whitney y parámetricos t de Student, según la distribución de las variables. El rendimiento de los biomarcadores y scores de gravedad como predictores de mortalidad hospitalaria se evaluó mediante el análisis del área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristics (ROC). Para aquellos biomarcadores con un rendimiento significativo se determinaron sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud para un punto de corte óptimo seleccionado mediante el test de Youden. Se consideró como significativo un valor de p<0,05.ResultadosDurante el período del estudio (del 1 de febrero de 2012 al 31 de mayo de 2013) ingresaron en la UCI 120 pacientes por presentar un cuadro de sepsis grave o shock séptico. De ellos, 5 pacientes en que se realizó limitación del esfuerzo terapéutico, 10 en los que no se completó la determinación seriada de los biomarcadores y 5 que fallecieron o fueron dados de alta antes de transcurridas 72 h desde el ingreso en la UCI fueron excluidos. De esta forma, la muestra final incluyó un total de 100 pacientes (53 varones y 47 mujeres), 37 con sepsis grave y 63 con shock séptico, con una edad mediana (IQR) de 67 (57-76) años, APACHE II al ingreso medio de 20,3±6,5, SOFA medio al ingreso de 7,7±3,6 y SOFA medio a las 48 h de 6,2±4,1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La mayor parte de los pacientes (64%) procedía del Servicio de Urgencias. El foco de infección más frecuente fue el abdominal (35%) seguido por el respiratorio (25%) y las infecciones del tracto urinario (18%). La mortalidad hospitalaria fue del 28% y la mortalidad en la UCI del 22%. La infección fue documentada microbiológicamente en 84 (84%) pacientes. Se detectó un episodio de bacteriemia o fungemia en 44 (44%) pacientes; los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (n=19), Staphylococcus aureus (n=5) y Streptococcus pneumoniae (n=4). En 50 pacientes (50%) se demostró microbiológicamente la implicación de una BGN en la patogenia de la infección; la concentración inicial de ambos biomarcadores no fue significativamente diferente en dichos pacientes respecto a aquellos en los que la infección fue causada por bacterias grampositivas (n=31 [31%]: PCT 14,4ng/mL [38,1] vs. 17,6ng/mL [28,1]; p=0,954 y LBP 49,4μg/mL [28,4] vs. 54,5μg/mL; p=0,276).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Entre los factores pronósticos estudiados los mejores predictores de mortalidad hospitalaria fueron los scores de severidad APACHE II al ingreso (AUC ROC: 0,75; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,64-0,85; p<0,001) y SOFA a las 48 h (AUC ROC: 0,75; IC 95%: 0,64-0,86; p<0,001). Respecto a los biomarcadores PCT y LBP, ninguno de ellos fue predictor de mortalidad hospitalaria a partir de la determinación inicial, y solo el Δ-PCT48h en las primeras 48 h presentó un rendimiento estadísticamente significativo (AUC ROC: 0,66; IC 95%: 0,54-0,77; p=0,02) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), inferior numéricamente al de los scores anteriormente mencionados, aunque sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,219). Para un punto de corte del 40% Δ-PCT48h mostró una sensibilidad de 64,3% (IC95%: 44,8-83), una especificidad de 62,5% (IC95%: 50,6-70,4%), un valor predictivo positivo de 40,0% (IC95%: 24,6-55,4), un valor predictivo negativo de 81,8% (IC95%: 70,7-92,9%), una razón de verosimilitud positiva de 1,7 (1,14-2,57) y una razón de verosimilitud negativa de 0,57 (0,34-0,97) para predecir mortalidad hospitalaria.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La curva ROC generada por la combinación de Δ-PCT48h con cada uno de los scores de gravedad no mejoró el AUC obtenida por el score de forma aislada y, por lo tanto, no supuso un incremento en el rendimiento de estos para la predicción de mortalidad hospitalaria.DiscusiónEn este estudio encontramos que la medida inicial de la LBP y la PCT y la cinética de la LBP en las primeras 48 h de ingreso en UCI carecen de utilidad como factor predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis grave y shock séptico, y que solo el aclaramiento de PCT en ese período de tiempo presenta un rendimiento estadísticamente significativo como factor predictivo, aunque su valor para dicha finalidad es similar al de los scores de severidad utilizados actualmente en la práctica clínica; además su adición a estos no mejora su capacidad para predecir la mortalidad hospitalaria.La bibliografía recoge datos discrepantes respecto al valor pronóstico de la LBP en este tipo de pacientes. Opal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> describen valores de LBP en las primeras 24 h tras el inicio de la sepsis significativamente más altos en pacientes supervivientes que en fallecidos. Este hallazgo contradice el de estudios previos, en los que niveles elevados de LBP se asociaron con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En nuestro estudio las concentraciones iniciales de LBP fueron similares entre fallecidos y supervivientes y su medida careció de valor pronóstico, resultados similares a los descritos previamente por Prucha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y por Mierzchala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Respecto a la cinética de la LBP, su valor pronóstico ha sido evaluado anteriormente en un único estudio que concluye que solo la medida y el descenso de su concentración al quinto día respecto a la medida al ingreso demostraron valor predictivo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En nuestro estudio el aclaramiento de LBP en las primeras 48 h fue similar en los pacientes fallecidos y en los supervivientes, no habiéndose realizado medidas en días posteriores que permitan la comparación con el estudio anterior.Respecto a la PCT, actualmente constituye el biomarcador de elección para el diagnóstico de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y su medida ya fue incluida en el año 2003 entre los criterios para dicho diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y recogida en el documento de consenso SEMES-SEMICYUC para el manejo inicial de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Además, el uso de algoritmos basados en la determinación de PCT ha demostrado ser una herramienta eficaz para la toma de decisiones respecto al inicio y desescalaje de la terapia antibiótica en distintos grupos de pacientes, incluyendo aquellos con sepsis grave que requieren ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Sin embargo, en pacientes ingresados en UCI por sepsis grave o shock séptico, la utilidad de su determinación aislada es controvertida, sí demostrada por su determinación seriada. Nuestros resultados confirman los ya publicados respecto a la utilidad pronóstica de la PCT y de su cinética en pacientes con sepsis grave y shock séptico. En nuestro estudio, la medida inicial de PCT careció de utilidad para identificar pacientes con mayor riesgo de mortalidad, de forma coincidente a los resultados obtenidos recientemente en estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10,21–26</a>. Así, en el estudio reciente de Suberviola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> la medida inicial de PCT mostró un AUC ROC prácticamente igual a la de nuestro estudio (0,44 vs. 0,43). De forma coincidente con otros estudios, en nuestro estudio la cinética de la PCT presentó un rendimiento estadísticamente significativo como marcador predictivo de mortalidad hospitalaria, pero sin mejorar el rendimiento de los scores de gravedad utilizados en la práctica clínica como factores predictivos. En el trabajo reciente de Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, evaluando el valor pronóstico de dicha cinética en las primeras 72 h tras el ingreso, el AUC ROC para predecir mortalidad hospitalaria fue de 0,70, rendimiento muy similar al obtenido en nuestro estudio (AUC ROC: 0,66). Sin embargo, al igual que en nuestro estudio, la adición al modelo de predicción del aclaramiento de PCT no mejoraba de forma estadísticamente significativa el rendimiento de los scores de gravedad, con un AUC ROC para la combinación del aclaramiento de PCT y el score APACHE IV de 0,75, similar al de nuestro estudio con el score APACHE II (AUC ROC: 0,74).En conclusión, en nuestra serie de pacientes, la determinación inicial de la LBP y de la PCT, así como el aclaramiento de LBP durante las primeras 48 h, no demostraron utilidad pronóstica en pacientes con sepsis grave y shock séptico ingresados en UCI, y solo el aclaramiento de PCT presentó un rendimiento moderado como factor pronóstico. No obstante, dicho rendimiento no fue superior al de los scores de gravedad APACHE II al ingreso y SOFA a las 48 h y, además, el rendimiento de estos no mejoró por la adición al modelo de predicción de los biomarcadores analizados.FinanciaciónEl material necesario para la medida de proteína fijadora de lipopolisacáridos (controles, calibradores y reactivos) fue cedido sin coste por Siemens Healthcare.Conflicto de interesesLos autores declaran la no existencia de conflictos de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres478353" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Ámbito" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Pacientes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Variables de interés" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec500513" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres478354" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Aims" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Setting" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Patients" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Data collected" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Results" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec500512" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Población" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Registro de variables" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Medida de los biomarcadores" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-21" "fechaAceptado" => "2014-04-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec500513" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Proteína fijadora de lipopolisacáridos" 2 => "Procalcitonina" 3 => "Mortalidad hospitalaria" 4 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec500512" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Lipopolysaccharide binding protein" 2 => "Procalcitonin" 3 => "In-hospital mortality" 4 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivos1) Valorar la utilidad pronóstica de la determinación inicial y seriada de la proteína fijadora de lipopolisacáridos (LBP) y de la procalcitonina (PCT) y 2) evaluar si su adición a los scores de gravedad mejoraría su valor pronóstico. DiseñoEstudio prospectivo observacional. ÁmbitoUnidad de Cuidados Intensivos de un hospital general universitario. PacientesSe incluyó a 100 pacientes ingresados por sepsis grave/shock séptico. Variables de interésDatos demográficos, APACHE II y SOFA, concentración de PCT y LBP inicial y a las 48 h y mortalidad hospitalaria. ResultadosLos scores APACHE II al ingreso y SOFA a las 48 h presentaron el mayor rendimiento como predictores de mortalidad hospitalaria (AUC ROC: 0,75 para ambos). La concentración inicial de PCT y LBP y el aclaramiento de LBP fueron similares en pacientes supervivientes y fallecidos. Solo el aclaramiento de PCT fue superior en supervivientes respecto a los fallecidos (AUC ROC: 0,66). La combinación de los scores de gravedad con el aclaramiento de PCT no mejoró su valor pronóstico. ConclusionesLa concentración inicial de LBP y de PCT y el aclaramiento de LBP no presentaron valor pronóstico en pacientes con sepsis grave/shock séptico. Solo el aclaramiento de PCT se comportó como predictor de mortalidad hospitalaria. El rendimiento de los scores APACHE II al ingreso y SOFA a las 48 h fue superior al de los biomarcadores analizados y la adición del aclaramiento de PCT no aumentó su valor pronóstico." "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Ámbito" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Pacientes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Variables de interés" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Aims1) To assess the prognostic value of levels on admission and serial measurements of lipopolysaccharide binding protein (LBP) and procalcitonin (PCT) in relation to in-hospital mortality; and 2) to determine whether the addition of these parameters to severity scores (APACHE II and SOFA) is able to improve prognostic accuracy. DesignA single-center, prospective observational study was carried out. SettingIntensive Care unit of a university hospital. PatientsOne hundred severe sepsis and septic shock patients were included. Data collectedDemographic data, APACHE II and SOFA scores, PCT and LBP levels on admission and after 48hours, and in-hospital mortality. ResultsThe best area under the curve for predicting in-hospital mortality corresponded to APACHE II on admission and SOFA after 48h (AUC ROC: 0.75 for both). PCT and LBP levels on admission and LBP clearance were not statistically different between in-hospital survivors and non-survivors. Only PCT clearance was higher among in-hospital survivors than in non-survivors (AUC ROC: 0.66). The combination of severity scores and PCT clearance did not result in superior areas under the curve. ConclusionsLBP and PCT levels on admission and LBP clearance showed no prognostic value in severe sepsis and septic shock patients. Only PCT clearance was predictive of in-hospital mortality. The prognostic accuracy was significantly better for APACHE on admission and SOFA after 48h than for any of the analyzed biomarkers, and the addition of PCT clearance did not improve their prognostic value." "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Aims" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Setting" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Patients" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Data collected" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Results" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1025 "Ancho" => 1009 "Tamanyo" => 89831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas receiver operating characteristhics de la concentración inicial de LBP y de PCT y del aclaramiento de LBP y PCT a las 48 h para la predicción de mortalidad hospitalaria." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score; LBP: proteína fijadora de lipopolisacáridos; PCT: procalcitonina; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; Δ-LBP48h: aclaramiento de proteína fijadora de lipopolisacáridos a las 48 h; Δ-PCT48h: aclaramiento de procalcitonina a las 48h." 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title="table-entry " align="char" valign="top">17 (60,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,335 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shock séptico, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63 (63,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (58,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (75,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria (días), mediana (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,0 (11,0-26,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,0 (12,0-30,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,0 (4,5-23,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Foco primario de la infección, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,312 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (30,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (46,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 (26,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (21,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bacteriemia primaria y asociada a catéter venoso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel y partes blandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (6,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="char" valign="top">Scores de gravedad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">APACHE II, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20,3±6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,7±5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,5±6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOFA, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,7±3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2±3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,1±3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOFA 48 h, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,2±4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,2±3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,9±3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Δ-SOFA, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,5±3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,9±2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,3±3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="char" valign="top">Biomarcadores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCT (ng/mL), mediana (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 (3,3-34,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,1 (3,5-35,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,3 (3,1-32,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LBP (μg/mL), mediana (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,0 (37,3-69,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,8 (37,4-74,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,6 (31,4-64,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Δ-PCT48h (%), mediana (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,5 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Original

Valor pronóstico de la proteína fijadora de lipopolisácaridos y la procalcitonina en pacientes con sepsis grave y shock séptico ingresados en una unidad de cuidados intensivos

Prognostic value of lipopolysaccharide binding protein and procalcitonin in patients with severe sepsis and septic shock admitted to intensive care

L.M. García de Guadiana-Romualdoa,

Autor para correspondencia

guadianarom@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, S. Rebollo-Acebesb, P. Esteban-Torrellaa, R. Jiménez-Sánchezb, A. Hernando-Holgadoa, A. Ortín-Freireb, M. Viqueira-Gonzálezc, J. Trujillo-Santosd, E. Jiménez Santosa, J. Pedregosa Díaza, M.D. Albaladejo-Otóna, J.M. Allegue-Gallegob

a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, España

b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, España

c Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, España

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mejoran de manera significativa la supervivencia&#46; En este sentido la disponibilidad de biomarcadores puede ayudar al cl&#237;nico en la estratificaci&#243;n del riesgo y el proceso de toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La procalcitonina &#40;PCT&#41; es una magnitud bioqu&#237;mica ya introducida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n bacteriana sist&#233;mica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y como marcador pron&#243;stico&#44; dado que sus niveles sangu&#237;neos se relacionan con la gravedad y la mortalidad del cuadro infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estudios recientes concluyen que su determinaci&#243;n seriada en pacientes con sepsis&#44; sepsis grave y shock s&#233;ptico presenta mayor valor pron&#243;stico que su medida aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#44; condicionada por factores como el tiempo de evoluci&#243;n del cuadro&#44; la cirug&#237;a previa&#44; los politraumatismos o la disfunci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la experiencia con otros biomarcadores de infecci&#243;n como la prote&#237;na fijadora de lipopolisac&#225;ridos &#40;LBP&#41; es limitada y controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46; La LBP es una prote&#237;na de fase aguda de origen hep&#225;tico que juega un importante papel en los mecanismos de inmunidad innata&#46; Mediante su uni&#243;n a los lipopolisac&#225;ridos &#40;LPS&#41;&#44; componente de la pared externa de bacterias gramnegativas &#40;BGN&#41; y activador de la respuesta inmune&#44; transfiere esos a la mol&#233;cula CD14 soluble o expresada en la superficie celular para formar un complejo LPS-LBP-CD14 que se une a los receptores 2 y 4 toll-like de las c&#233;lulas efectoras para generar la s&#237;ntesis de citocinas de car&#225;cter proinflamatorio&#44; como las IL-6&#44; IL-1 y factor de necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la LBP es capaz de neutralizar las endotoxinas bacterianas mediante la uni&#243;n de los LPS a las lipoprote&#237;nas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Ambos mecanismos de acci&#243;n contribuyen a la respuesta de defensa frente a BGN&#46; Adicionalmente&#44; algunos estudios describen que los niveles de LBP tambi&#233;n aumentan durante la infecci&#243;n por bacterias grampositivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; el incremento de las concentraciones en sangre de LBP representar&#237;a un mecanismo de defensa frente a la infecci&#243;n bacteriana y de bloqueo de la actividad de los LPS y&#44; por tanto&#44; un posible biomarcador de infecci&#243;n severa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio han sido analizar el valor pron&#243;stico de la determinaci&#243;n en suero inicial y seriada de LBP y PCT en pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#44; y evaluar si su adici&#243;n a los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II</span> &#40;APACHE II&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41; mejora el valor pron&#243;stico de dichas escalas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluy&#243; a todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os ingresados en la UCI del Hospital General Universitario Santa Luc&#237;a con un cuadro de sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; definido seg&#250;n los criterios propuestos por la Conferencia de Consenso SCCM&#47;ESIMC&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El per&#237;odo de estudio fue el comprendido entre febrero de 2012 y mayo de 2013 &#40;ambos incluidos&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluy&#243; del estudio a los pacientes con edad menor de 18 a&#241;os&#44; a aquellos en cuya historia cl&#237;nica figurasen &#243;rdenes de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y a aquellos que fueron dados de alta o fallecieron en las primeras 72&#160;h&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n del hospital&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Registro de variables</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se recogieron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; APACHE II al ingreso&#44; SOFA al ingreso y a las 48&#160;h&#44; foco de infecci&#243;n&#44; resultados de los cultivos y otros estudios microbiol&#243;gicos&#44; concentraciones s&#233;ricas de los marcadores de infecci&#243;n o inflamaci&#243;n &#40;PCT y LPB&#41; al ingreso o en las 12&#160;h previas a este y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se document&#243; la existencia de disfunciones org&#225;nicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM&#47;ESICM&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Medida de los biomarcadores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron los niveles s&#233;ricos de PCT al ingreso en UCI o en las 12&#160;h previas a dicho ingreso y transcurridas 48&#160;h desde la primera medida&#46; Una al&#237;cuota de ambas muestras fue conservada a &#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para la cuantificaci&#243;n posterior de LBP&#46; La cin&#233;tica de ambos biomarcadores se expres&#243; mediante el concepto de aclaramiento plasm&#225;tico&#44; definido como el porcentaje de variaci&#243;n del valor obtenido en la &#250;ltima determinaci&#243;n con respecto a la primera y calculado mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; &#40;&#916;-biomarcador<span class="elsevierStyleInf">48h</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#42;&#91;&#40;biomarcador<span class="elsevierStyleInf">ingreso</span>&#8211;biomarcador<span class="elsevierStyleInf">48h</span>&#41;&#47;biomarcador<span class="elsevierStyleInf">ingreso</span>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCT fue medida mediante un ensayo de electroquimioluminiscencia en un analizador Cobas e411 &#40;Roche Diagnostics&#44; Alemania&#41;&#44; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; y LBP mediante un inmunoan&#225;lisis quimioluminiscente en el analizador Immulite 2000 &#40;Siemens Healthcare&#44; Estados Unidos&#41;&#44; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se utilizaron los programa SPSS&#44; versi&#243;n 20&#46;0 y EPIDAT 3&#46;1&#46; Las variables continuas se expresan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o como mediana &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;IQR&#93;&#41; seg&#250;n su distribuci&#243;n&#44; y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cuantitativas se emplearon los test no param&#233;tricos U de Mann-Whitney y par&#225;metricos t de Student&#44; seg&#250;n la distribuci&#243;n de las variables&#46; El rendimiento de los biomarcadores y <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad como predictores de mortalidad hospitalaria se evalu&#243; mediante el an&#225;lisis del &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; <span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristics</span> &#40;ROC&#41;&#46; Para aquellos biomarcadores con un rendimiento significativo se determinaron sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos y razones de verosimilitud para un punto de corte &#243;ptimo seleccionado mediante el test de Youden&#46; Se consider&#243; como significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo del estudio &#40;del 1 de febrero de 2012 al 31 de mayo de 2013&#41; ingresaron en la UCI 120 pacientes por presentar un cuadro de sepsis grave o shock s&#233;ptico&#46; De ellos&#44; 5 pacientes en que se realiz&#243; limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; 10 en los que no se complet&#243; la determinaci&#243;n seriada de los biomarcadores y 5 que fallecieron o fueron dados de alta antes de transcurridas 72&#160;h desde el ingreso en la UCI fueron excluidos&#46; De esta forma&#44; la muestra final incluy&#243; un total de 100 pacientes &#40;53 varones y 47 mujeres&#41;&#44; 37 con sepsis grave y 63 con shock s&#233;ptico&#44; con una edad mediana &#40;IQR&#41; de 67 &#40;57-76&#41; a&#241;os&#44; APACHE II al ingreso medio de 20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#44; SOFA medio al ingreso de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6 y SOFA medio a las 48&#160;h de 6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor parte de los pacientes &#40;64&#37;&#41; proced&#237;a del Servicio de Urgencias&#46; El foco de infecci&#243;n m&#225;s frecuente fue el abdominal &#40;35&#37;&#41; seguido por el respiratorio &#40;25&#37;&#41; y las infecciones del tracto urinario &#40;18&#37;&#41;&#46; La mortalidad hospitalaria fue del 28&#37; y la mortalidad en la UCI del 22&#37;&#46; La infecci&#243;n fue documentada microbiol&#243;gicamente en 84 &#40;84&#37;&#41; pacientes&#46; Se detect&#243; un episodio de bacteriemia o fungemia en 44 &#40;44&#37;&#41; pacientes&#59; los microorganismos m&#225;s frecuentemente aislados fueron <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46; En 50 pacientes &#40;50&#37;&#41; se demostr&#243; microbiol&#243;gicamente la implicaci&#243;n de una BGN en la patogenia de la infecci&#243;n&#59; la concentraci&#243;n inicial de ambos biomarcadores no fue significativamente diferente en dichos pacientes respecto a aquellos en los que la infecci&#243;n fue causada por bacterias grampositivas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 &#91;31&#37;&#93;&#58; PCT 14&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;38&#44;1&#93; vs&#46; 17&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#91;28&#44;1&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;954 y LBP 49&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL &#91;28&#44;4&#93; vs&#46; 54&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;276&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores pron&#243;sticos estudiados los mejores predictores de mortalidad hospitalaria fueron los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de severidad APACHE II al ingreso &#40;AUC ROC&#58; 0&#44;75&#59; intervalo de confianza &#40;IC&#41; 95&#37;&#58; 0&#44;64-0&#44;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y SOFA a las 48&#160;h &#40;AUC ROC&#58; 0&#44;75&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;64-0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Respecto a los biomarcadores PCT y LBP&#44; ninguno de ellos fue predictor de mortalidad hospitalaria a partir de la determinaci&#243;n inicial&#44; y solo el &#916;-PCT<span class="elsevierStyleInf">48h</span> en las primeras 48&#160;h present&#243; un rendimiento estad&#237;sticamente significativo &#40;AUC ROC&#58; 0&#44;66&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; inferior num&#233;ricamente al de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> anteriormente mencionados&#44; aunque sin diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;219&#41;&#46; Para un punto de corte del 40&#37; &#916;-PCT<span class="elsevierStyleInf">48h</span> mostr&#243; una sensibilidad de 64&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 44&#44;8-83&#41;&#44; una especificidad de 62&#44;5&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 50&#44;6-70&#44;4&#37;&#41;&#44; un valor predictivo positivo de 40&#44;0&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 24&#44;6-55&#44;4&#41;&#44; un valor predictivo negativo de 81&#44;8&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 70&#44;7-92&#44;9&#37;&#41;&#44; una raz&#243;n de verosimilitud positiva de 1&#44;7 &#40;1&#44;14-2&#44;57&#41; y una raz&#243;n de verosimilitud negativa de 0&#44;57 &#40;0&#44;34-0&#44;97&#41; para predecir mortalidad hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva ROC generada por la combinaci&#243;n de &#916;-PCT<span class="elsevierStyleInf">48h</span> con cada uno de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad no mejor&#243; el AUC obtenida por el score de forma aislada y&#44; por lo tanto&#44; no supuso un incremento en el rendimiento de estos para la predicci&#243;n de mortalidad hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio encontramos que la medida inicial de la LBP y la PCT y la cin&#233;tica de la LBP en las primeras 48&#160;h de ingreso en UCI carecen de utilidad como factor predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#44; y que solo el aclaramiento de PCT en ese per&#237;odo de tiempo presenta un rendimiento estad&#237;sticamente significativo como factor predictivo&#44; aunque su valor para dicha finalidad es similar al de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de severidad utilizados actualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#59; adem&#225;s su adici&#243;n a estos no mejora su capacidad para predecir la mortalidad hospitalaria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a recoge datos discrepantes respecto al valor pron&#243;stico de la LBP en este tipo de pacientes&#46; Opal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describen valores de LBP en las primeras 24&#160;h tras el inicio de la sepsis significativamente m&#225;s altos en pacientes supervivientes que en fallecidos&#46; Este hallazgo contradice el de estudios previos&#44; en los que niveles elevados de LBP se asociaron con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestro estudio las concentraciones iniciales de LBP fueron similares entre fallecidos y supervivientes y su medida careci&#243; de valor pron&#243;stico&#44; resultados similares a los descritos previamente por Prucha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y por Mierzchala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Respecto a la cin&#233;tica de la LBP&#44; su valor pron&#243;stico ha sido evaluado anteriormente en un &#250;nico estudio que concluye que solo la medida y el descenso de su concentraci&#243;n al quinto d&#237;a respecto a la medida al ingreso demostraron valor predictivo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestro estudio el aclaramiento de LBP en las primeras 48&#160;h fue similar en los pacientes fallecidos y en los supervivientes&#44; no habi&#233;ndose realizado medidas en d&#237;as posteriores que permitan la comparaci&#243;n con el estudio anterior&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la PCT&#44; actualmente constituye el biomarcador de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y su medida ya fue incluida en el a&#241;o 2003 entre los criterios para dicho diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y recogida en el documento de consenso SEMES-SEMICYUC para el manejo inicial de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de algoritmos basados en la determinaci&#243;n de PCT ha demostrado ser una herramienta eficaz para la toma de decisiones respecto al inicio y desescalaje de la terapia antibi&#243;tica en distintos grupos de pacientes&#44; incluyendo aquellos con sepsis grave que requieren ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes ingresados en UCI por sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; la utilidad de su determinaci&#243;n aislada es controvertida&#44; s&#237; demostrada por su determinaci&#243;n seriada&#46; Nuestros resultados confirman los ya publicados respecto a la utilidad pron&#243;stica de la PCT y de su cin&#233;tica en pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#46; En nuestro estudio&#44; la medida inicial de PCT careci&#243; de utilidad para identificar pacientes con mayor riesgo de mortalidad&#44; de forma coincidente a los resultados obtenidos recientemente en estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;21&#8211;26</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio reciente de Suberviola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> la medida inicial de PCT mostr&#243; un AUC ROC pr&#225;cticamente igual a la de nuestro estudio &#40;0&#44;44 vs&#46; 0&#44;43&#41;&#46; De forma coincidente con otros estudios&#44; en nuestro estudio la cin&#233;tica de la PCT present&#243; un rendimiento estad&#237;sticamente significativo como marcador predictivo de mortalidad hospitalaria&#44; pero sin mejorar el rendimiento de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como factores predictivos&#46; En el trabajo reciente de Schuetz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; evaluando el valor pron&#243;stico de dicha cin&#233;tica en las primeras 72&#160;h tras el ingreso&#44; el AUC ROC para predecir mortalidad hospitalaria fue de 0&#44;70&#44; rendimiento muy similar al obtenido en nuestro estudio &#40;AUC ROC&#58; 0&#44;66&#41;&#46; Sin embargo&#44; al igual que en nuestro estudio&#44; la adici&#243;n al modelo de predicci&#243;n del aclaramiento de PCT no mejoraba de forma estad&#237;sticamente significativa el rendimiento de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad&#44; con un AUC ROC para la combinaci&#243;n del aclaramiento de PCT y el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> APACHE IV de 0&#44;75&#44; similar al de nuestro estudio con el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> APACHE II &#40;AUC ROC&#58; 0&#44;74&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra serie de pacientes&#44; la determinaci&#243;n inicial de la LBP y de la PCT&#44; as&#237; como el aclaramiento de LBP durante las primeras 48&#160;h&#44; no demostraron utilidad pron&#243;stica en pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico ingresados en UCI&#44; y solo el aclaramiento de PCT present&#243; un rendimiento moderado como factor pron&#243;stico&#46; No obstante&#44; dicho rendimiento no fue superior al de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad APACHE II al ingreso y SOFA a las 48&#160;h y&#44; adem&#225;s&#44; el rendimiento de estos no mejor&#243; por la adici&#243;n al modelo de predicci&#243;n de los biomarcadores analizados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material necesario para la medida de prote&#237;na fijadora de lipopolisac&#225;ridos &#40;controles&#44; calibradores y reactivos&#41; fue cedido sin coste por Siemens Healthcare&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;0 &#40;56&#44;0-77&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53 &#40;53&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;60&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;335&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shock s&#233;ptico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;63&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;58&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;75&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;0 &#40;11&#44;0-26&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;0 &#40;12&#44;0-30&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;0 &#40;4&#44;5-23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Foco primario de la infecci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;30&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;46&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;26&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;21&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacteriemia primaria y asociada a cat&#233;ter venoso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel y partes blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top">Scores <span class="elsevierStyleItalic">de gravedad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APACHE II&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;&#160;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SOFA&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SOFA 48&#160;h&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;&#160;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#916;-SOFA&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biomarcadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCT &#40;ng&#47;mL&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;9 &#40;3&#44;3-34&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;1 &#40;3&#44;5-35&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;3 &#40;3&#44;1-32&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LBP &#40;&#956;g&#47;mL&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;0 &#40;37&#44;3-69&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;8 &#40;37&#44;4-74&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;6 &#40;31&#44;4-64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#916;-PCT<span class="elsevierStyleInf">48h</span> &#40;&#37;&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;5 &#40;&#8722;9&#44;8-64&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;8 &#40;1&#44;6-65&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;2 &#40;&#8722;75&#44;4-57&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#916;-LBP<span class="elsevierStyleInf">48h</span> &#40;&#37;&#41;&#44; mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5 &#40;&#8722;8&#44;3-37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;8 &#40;&#8722;21&#44;7-37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;7 &#40;&#8722;10&#44;0-36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.04.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	22	13	35
2024 Octubre	269	56	325
2024 Septiembre	223	44	267
2024 Agosto	306	60	366
2024 Julio	248	48	296
2024 Junio	220	54	274
2024 Mayo	225	40	265
2024 Abril	211	56	267
2024 Marzo	140	53	193
2024 Febrero	137	40	177
2024 Enero	208	44	252
2023 Diciembre	291	32	323
2023 Noviembre	215	52	267
2023 Octubre	171	32	203
2023 Septiembre	130	45	175
2023 Agosto	94	31	125
2023 Julio	122	35	157
2023 Junio	148	25	173
2023 Mayo	161	49	210
2023 Abril	121	55	176
2023 Marzo	176	55	231
2023 Febrero	177	37	214
2023 Enero	137	31	168
2022 Diciembre	143	56	199
2022 Noviembre	246	69	315
2022 Octubre	171	60	231
2022 Septiembre	160	55	215
2022 Agosto	171	37	208
2022 Julio	130	38	168
2022 Junio	121	38	159
2022 Mayo	148	60	208
2022 Abril	150	36	186
2022 Marzo	188	49	237
2022 Febrero	192	43	235
2022 Enero	193	46	239
2021 Diciembre	149	60	209
2021 Noviembre	172	55	227
2021 Octubre	194	92	286
2021 Septiembre	139	42	181
2021 Agosto	111	54	165
2021 Julio	106	44	150
2021 Junio	101	30	131
2021 Mayo	102	48	150
2021 Abril	175	107	282
2021 Marzo	162	30	192
2021 Febrero	112	24	136
2021 Enero	87	33	120
2020 Diciembre	95	29	124
2020 Noviembre	79	23	102
2020 Octubre	108	29	137
2020 Septiembre	111	28	139
2020 Agosto	73	15	88
2020 Julio	99	28	127
2020 Junio	108	9	117
2020 Mayo	98	14	112
2020 Abril	111	32	143
2020 Marzo	58	25	83
2020 Febrero	177	75	252
2020 Enero	74	31	105
2019 Diciembre	64	27	91
2019 Noviembre	108	37	145
2019 Octubre	205	33	238
2019 Septiembre	69	27	96
2019 Agosto	106	21	127
2019 Julio	81	23	104
2019 Junio	67	20	87
2019 Mayo	112	36	148
2019 Abril	75	17	92
2019 Marzo	69	25	94
2019 Febrero	54	35	89
2019 Enero	53	24	77
2018 Diciembre	120	40	160
2018 Noviembre	165	52	217
2018 Octubre	83	35	118
2018 Septiembre	49	22	71
2018 Agosto	46	19	65
2018 Julio	39	15	54
2018 Junio	54	19	73
2018 Mayo	29	17	46
2018 Abril	40	11	51
2018 Marzo	46	14	60
2018 Febrero	41	15	56
2018 Enero	59	43	102
2017 Diciembre	27	16	43
2017 Noviembre	42	19	61
2017 Octubre	35	14	49
2017 Septiembre	31	18	49
2017 Agosto	33	13	46
2017 Julio	31	21	52
2017 Junio	38	28	66
2017 Mayo	40	44	84
2017 Abril	32	20	52
2017 Marzo	18	42	60
2017 Febrero	25	15	40
2017 Enero	13	71	84
2016 Diciembre	43	26	69
2016 Noviembre	40	19	59
2016 Octubre	53	42	95
2016 Septiembre	64	28	92
2016 Agosto	49	12	61
2016 Julio	20	16	36
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Septiembre	1	42	43

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