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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica representa en Espa&#241;a la segunda causa de muerte &#40;22&#37;&#41;&#46; Aproximadamente un tercio de los casos se manifiesta por primera vez en forma de una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#44; por lo que esta constituye una de las principales causas de muerte en los pa&#237;ses desarrollados&#44; con una incidencia en Europa que se estima en alrededor de 375&#46;000 al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el nacimiento de la resucitaci&#243;n cardiopulmonar hace m&#225;s de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se han ido desarrollando y mejorando los algoritmos&#44; las t&#233;cnicas y los recursos ante una PCR&#44; consiguiendo as&#237; una mayor proporci&#243;n de pacientes que logran la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46; A pesar de ello&#44; la supervivencia global no ha mejorado&#44; manteni&#233;ndose tan solo entre el 5 y el 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes mueren en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as como consecuencia del da&#241;o card&#237;aco&#44; del da&#241;o cerebral o del s&#237;ndrome posparada card&#237;aca&#44; y en los que logran sobrevivir el da&#241;o cerebral es una importante causa de morbimortalidad a corto&#44; medio y largo plazo&#44; as&#237; como de gasto familiar&#44; social y sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de los a&#241;os setenta se introdujo el t&#233;rmino &#171;enfermedad postresucitaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero hasta la actualidad los cuidados postresucitaci&#243;n han carecido de protocolos y gu&#237;as cl&#237;nicas estandarizadas y se han llevado a cabo seg&#250;n el juicio cl&#237;nico y la experiencia de los profesionales de cada unidad de cuidados intensivos&#46; No fue hasta el a&#241;o 2008 que se public&#243; un documento cient&#237;fico de consenso del <span class="elsevierStyleItalic">International Liason Committee on Resuscitation</span> &#40;ILCOR&#41; en el que se abordaba por primera vez el tratamiento del s&#237;ndrome posparada card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se han realizado numerosos estudios para optimizar los cuidados postresucitaci&#243;n&#44; y la &#250;nica medida que se ha demostrado cient&#237;ficamente que aumenta la supervivencia y mejora el pron&#243;stico neurol&#243;gico en estos pacientes es la instauraci&#243;n de la hipotermia terap&#233;utica moderada &#40;HTM&#41;&#46; En los a&#241;os noventa&#44; los resultados obtenidos en estudios con modelos animales en los que usaban hipotermia moderada &#40;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; para conseguir neuroprotecci&#243;n tras una PCR fueron prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Poco despu&#233;s empezaron a emerger los primeros resultados de su uso en humanos&#44; pero no fue hasta 2002 cuando se publicaron 2 grandes estudios aleatorizados en los que se demostraba que la aplicaci&#243;n de HTM &#40;32-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; mejoraba la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico de los pacientes comatosos supervivientes de una PCR extrahospitalaria secundaria a ritmos desfibrilables &#40;fibrilaci&#243;n ventricular &#91;FV&#93; y taquicardia ventricular sin pulso &#91;TVSP&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; A partir de estas publicaciones&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">European Resuscitation Council</span> &#40;ERC&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; recomendaron en sus gu&#237;as su aplicaci&#243;n en este tipo de pacientes con un grado de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; y desde el a&#241;o 2010 tambi&#233;n en aquellos pacientes comatosos supervivientes de una PCR intrahospitalaria o extrahospitalaria secundaria a cualquier ritmo&#46; Se postula que la HTM tiene efecto neuroprotector por diferentes mecanismos ante una agresi&#243;n an&#243;xica&#44; independientemente de la causa&#59; por ello cabe esperar que&#44; a pesar de no tener a&#250;n evidencia cient&#237;fica&#44; mejore la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico en todo paciente superviviente de una PCR&#44; independientemente del ritmo inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; a pesar de los beneficios demostrados&#44; su uso no est&#225; universalizado en todos los centros&#44; por lo que muchos pacientes candidatos no reciben este tratamiento de forma estandarizada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es examinar&#44; de forma prospectiva&#44; la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; al alta y a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; de los pacientes atendidos en nuestro hospital tras sufrir una PCR extrahospitalaria secundaria a un ritmo desfibrilable y tratados con HTM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo comprendido desde el 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2012 se realiza un an&#225;lisis prospectivo&#44; observacional&#44; de la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico a corto &#40;en UCI y al alta hospitalaria&#41; y a medio plazo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; de los pacientes atendidos en nuestro hospital tras sufrir una PCR extrahospitalaria secundaria a un ritmo desfibrilable &#40;FV&#47;TVSP&#41; y tratados con HTM&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n para la instauraci&#243;n de la HTM fueron&#58; PCR por ritmos no desfibrilables &#40;asistolia o actividad el&#233;ctrica sin pulso&#41;&#44; realizaci&#243;n de maniobras de reanimaci&#243;n durante m&#225;s de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin recuperaci&#243;n de pulso en ning&#250;n momento&#44; shock s&#233;ptico &#40;definido como inestabilidad hemodin&#225;mica de origen infeccioso&#41;&#44; coagulopat&#237;a previa &#40;definida como tiempo de protrombina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#41;&#44; enfermedad terminal conocida u orden de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico por parte de la familia o documento de voluntades anticipadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protocolo de hipotermia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el box de Urgencias&#44; tras comprobar que los pacientes permanec&#237;an en coma tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; se procede a iniciar el enfriamiento r&#225;pido mediante la infusi&#243;n de fluidos fr&#237;os&#44; en base a publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Nuestro protocolo prev&#233; la administraci&#243;n de suero salino a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a raz&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg en bolos hasta un m&#225;ximo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min si hay signos de insuficiencia ventricular &#91;IV&#93;&#41;&#46; Posteriormente&#44; si la temperatura axilar es superior a 33&#44;5&#176; se infunden otros 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min si hay signos de IV&#41;&#46; Si por el contrario la temperatura es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;5&#176;&#44; se procede a parar la infusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantenimiento&#46;</span> Los pacientes son sondados con una sonda vesical con sensor de temperatura &#40;Foley Catheter&#44; Curity&#44; Tyco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y conectados al sistema de control de temperatura Medivance Arctic Sun 2000 &#40;Medivance&#44; INC&#46;&#44; Lousville&#44; CO&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; consistente en la colocaci&#243;n de unas placas adhesivas de transferencia de energ&#237;a y de un m&#243;dulo de control de la temperatura&#44; para la consolidaci&#243;n y el mantenimiento de la HTM y para el posterior recalentamiento del paciente&#46; Una vez alcanzada la temperatura objetivo de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; esta se mantiene durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedo-analgesia y relajaci&#243;n neuromuscular&#46;</span> Tras una evaluaci&#243;n del estado neurol&#243;gico inicial&#44; a todos los pacientes se les inicia perfusi&#243;n de midazolam y cloruro m&#243;rfico con dosis que se ajustan para el manejo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; pero nunca superiores a 0&#44;2 y 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; respectivamente&#46; Se procede a la relajaci&#243;n neuromuscular con perfusi&#243;n de cisatracurio a raz&#243;n de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n&#46;</span> Presi&#243;n arterial invasiva&#44; electrocardiograma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">end-tidal</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; temperatura central e &#237;ndice biespectral&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recalentamiento y fase de normotermia&#46;</span> Se realiza paulatinamente en 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con una tasa de 0&#44;1-0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#47;h&#46; Transcurridas las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y tras finalizar el recalentamiento&#44; se retira la perfusi&#243;n de cisatracurio&#44; pero los pacientes son mantenidos en normotermia a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h m&#225;s para evitar una posible hipertermia de rebote&#44; tras lo cual se procede a retirar la m&#225;quina y el resto de la sedo-analgesia para proceder al despertar del paciente si su situaci&#243;n hemodin&#225;mica lo permite&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Otros cuidados postresucitaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la instauraci&#243;n de la HTM&#44; se inicia un tratamiento rutinario que incluye la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la correcci&#243;n de la inestabilidad cardiovascular mediante la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; teniendo en cuenta su perfil hemodin&#225;mico&#44; valorado mediante el uso de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Se intenta realizar una optimizaci&#243;n terap&#233;utica guiada por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia ventilatoria&#46; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; entre 38 y 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; entre el 94 y el 96&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control moderado de la glucemia cada 4 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango entre 100 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia hemodin&#225;mica&#44; manteniendo una presi&#243;n arterial media entre 80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; una frecuencia card&#237;aca entre 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min y una presi&#243;n venosa central entre 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las convulsiones y mioclon&#237;as&#44; principalmente con levetiracetam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibioterapia emp&#237;rica en todos los pacientes con sospecha de broncoaspiraci&#243;n &#40;amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico o levofloxacino&#44; en caso de alergia a la penicilina&#41;&#46; Posteriormente&#44; la pauta se modifica seg&#250;n los resultados de los cultivos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes permanecieron con el cabezal de la cama incorporado aproximadamente 30&#176; para favorecer el retorno venoso&#44; disminuir el edema cerebral y prevenir la neumon&#237;a asociada al ventilador&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtienen anal&#237;ticas cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; incluyendo gasometr&#237;a&#44; bioqu&#237;mica&#44; hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y coagulaci&#243;n durante las fases de hipotermia y recalentamiento&#46; Adem&#225;s&#44; durante la fase de hipotermia se determinan 2 hemocultivos y un urinocultivo&#44; junto con aspirados traqueales en los pacientes con sospecha de infecci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Datos recogidos y an&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos fueron datos demogr&#225;ficos&#44; factores de riesgo cardiovascular &#40;hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; diabetes mellitus &#91;DM&#93;&#44; dislipidemia &#91;DL&#93;&#44; cardiopat&#237;a previa y tabaquismo&#41;&#44; datos de la PCR y de las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; junto con la supervivencia&#46; La valoraci&#243;n neurol&#243;gica fue realizada de forma prospectiva mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories</span> &#40;CPC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; al alta de la UCI&#44; al alta hospitalaria y a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses mediante contacto telef&#243;nico&#44; siempre por la misma persona&#46; Se consider&#243; buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica un valor de CPC 1 o 2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo muestra las medidas centrales y de dispersi&#243;n para variables cuantitativas&#44; expresadas como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las tablas de frecuencia para variables cualitativas&#44; presentadas como porcentajes&#46; Se analizan tambi&#233;n algunos factores que pueden influir en la supervivencia final&#44; as&#237; como tambi&#233;n en el pron&#243;stico neurol&#243;gico a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Para ello se realiza una prueba t de Student para el an&#225;lisis de variables cuantitativas y pruebas no param&#233;tricas &#40;Chi-cuadrado&#41; para el an&#225;lisis de variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; mediante el paquete estad&#237;stico aplicado a las ciencias sociales &#40;SPSS v&#46;18&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se respetaron los aspectos &#233;ticos&#44; obteniendo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de nuestro hospital&#44; y la confidencialidad de los datos&#44; y todos los familiares de los pacientes fueron debidamente informados sobre la aplicaci&#243;n de la HTM&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de enero 2010 y el 31 de diciembre 2012&#44; 54 pacientes fueron atendidos en nuestro hospital tras sufrir una PCR extrahospitalaria por FV&#47;TVSP&#46; La edad media fue de 55&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;8&#41; y 41 eran hombres &#40;75&#44;9&#37;&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos&#44; as&#237; como los factores de riesgo cardiovascular&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Fueron atendidos en la v&#237;a p&#250;blica&#44; la mayor parte de ellos inicialmente por personas que presenciaron la PCR&#44; y posteriormente por el Servicio de Emergencias M&#233;dicas &#40;SEM&#41;&#46; El ritmo inicial fue FV en 46 casos &#40;85&#44;2&#37;&#41; y TVSP en 8 &#40;14&#44;8&#37;&#41;&#46; El tiempo medio hasta el inicio del Soporte Vital B&#225;sico fue de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&#41; y el tiempo total de Soporte Vital fue de 22&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;7&#41;&#46; Todos los pacientes recuperaron la circulaci&#243;n espont&#225;nea previo al traslado a nuestro hospital&#46; En el box de Paros y en la UCI los pacientes fueron tratados de forma estandarizada y sometidos a HTM seg&#250;n el protocolo de nuestro hospital&#46; Todos llegaron a la temperatura objetivo &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; en un tiempo medio de 5&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;67&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta de 54 pacientes fueron dados de alta de la UCI&#44; representando una supervivencia del 74&#37;&#46; Treinta y siete de 54 pacientes fueron dados de alta del hospital&#44; lo que implica una supervivencia al alta hospitalaria del 68&#44;5&#37;&#46; Las causas de mortalidad fueron&#44; en la mayor&#237;a de los casos &#40;82&#37;&#41;&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica refractaria o el edema cerebral con herniaci&#243;n y muerte encef&#225;lica&#46; Un porcentaje menor &#40;18&#37;&#41; muri&#243; por insuficiencia respiratoria secundaria a infecciones respiratorias en la sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; debido a la encefalopat&#237;a an&#243;xica cerebral&#46; A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; todos los pacientes dados de alta del hospital continuaban vivos&#44; manteniendo por tanto el porcentaje de supervivencia global a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del 68&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; al alta de la UCI&#44; 9 pacientes &#40;16&#44;6&#37;&#41; presentaban un estado vegetativo persistente &#40;CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#59; 23 &#40;42&#44;6&#37;&#41; eran capaces de conectar con el medio externo sin poder ser independientes para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;ABVD&#41; &#40;CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; y 8 pacientes &#40;14&#44;8&#37;&#41; no presentaban ning&#250;n d&#233;ficit neurol&#243;gico limitante para las ABVD &#40;CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-2&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes con CPC 4 en la UCI&#44; 3 murieron en la sala de hospitalizaci&#243;n debido a complicaciones respiratorias derivadas de la encefalopat&#237;a an&#243;xica y 4 recuperaron la conciencia&#44; presentando una CPC al alta hospitalaria de 3 o menor&#46; &#218;nicamente 2 pacientes permanec&#237;an en estado vegetativo persistente al alta del hospital&#46; Ning&#250;n paciente con CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o menor falleci&#243; durante el ingreso&#59; la mitad de los pacientes con CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 mejoraron su estado neurol&#243;gico&#44; representando un porcentaje al alta hospitalaria del 20&#44;3&#37;&#46; Por &#250;ltimo&#44; 24 pacientes &#40;44&#44;4&#37;&#41; fueron dados de alta a domicilio sin ning&#250;n tipo de d&#233;ficit neurol&#243;gico limitante para las ABVD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los resultados neurol&#243;gicos a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la PCR se pudieron obtener datos de 36 pacientes&#46; Destaca que 5 pacientes con CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 al alta hospitalaria &#40;el 50&#37;&#41; mejoraron su situaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; siendo capaces de vivir de forma aut&#243;noma al cabo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; De los 24 pacientes dados de alta sin d&#233;ficit neurol&#243;gico limitante&#44; 15 se hab&#237;an reincorporado al trabajo o a los estudios&#46; El porcentaje total de &#171;buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#187; al alta hospitalaria y a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la PCR fue&#44; por tanto&#44; del 44&#44;4 y del 54&#44;7&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a las variables que pueden asociarse con la mortalidad o con el pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; el an&#225;lisis univariante no evidenci&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; a excepci&#243;n del sexo&#44; que podr&#237;a influir en la mortalidad &#40;sobreviven m&#225;s las mujeres&#41; y el ritmo inicial&#44; que podr&#237;a asociarse a un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico &#40;TV presenta peor pron&#243;stico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones principales descritas en la literatura son las infecciones&#44; el sangrado y las arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; las complicaciones m&#225;s frecuentes son las neumon&#237;as y los episodios tromb&#243;ticos&#44; representados como trombosis del stent implantado&#44; un caso de trombosis venosa profunda y un tromboembolismo pulmonar subsegmentario&#46; El 65&#44;5&#37; de nuestra serie de pacientes present&#243; neumon&#237;a&#44; mientras que el 33&#44;3&#37; present&#243; alg&#250;n episodio tromb&#243;tico&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; arritmias prolongadas o letales o sangrado que pudiera relacionarse exclusivamente con la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En un caso se interrumpi&#243; el tratamiento al cabo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h debido a inestabilidad hemodin&#225;mica y sangrado incontrolable&#44; y el paciente falleci&#243; al segundo d&#237;a de ingreso hospitalario&#46; Este sangrado se justifica por hallarse el paciente en ECMO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;extracorporeal membrane oxigenation&#41;</span> y&#44; por tanto&#44; descoagulado con heparina&#46; Dos pacientes presentaron complicaciones neurol&#243;gicas&#59; uno present&#243; hemorragia subaracnoidea traum&#225;tica y hematoma subdural tras entrar en PCR con realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis en la ambulancia por inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; y el otro paciente present&#243; isquemia cerebral con transformaci&#243;n hemorr&#225;gica en el territorio de la arteria cerebral media derecha&#46; El primer paciente muri&#243; a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del ingreso&#59; el segundo presentaba una CPC al alta de 3&#44; con paresia de la extremidad superior izquierda que fue mejorando progresivamente&#46; A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses presentaba una CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; con mejor&#237;a de la paresia y problemas espaciales&#44; num&#233;ricos&#44; as&#237; como lentitud en la toma de decisiones&#46; Todos estos pacientes fueron incluidos en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; la HTM se introdujo en el a&#241;o 2008&#44; pero no fue hasta finales de 2009 que el protocolo qued&#243; establecido y unificado entre m&#233;dicos de urgencias&#44; internistas&#44; anestesi&#243;logos y cardi&#243;logos&#44; por lo que se incluyen en nuestro an&#225;lisis los pacientes atendidos en nuestro hospital a partir de enero del 2010&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la publicaci&#243;n de los estudios de la HACA y de Bernard en el 2002 se han llevado a cabo&#44; en estos &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; numerosos estudios comparativos sobre la HTM&#44; intentando ampliar sus indicaciones y desvelar las inc&#243;gnitas respecto a la temperatura &#243;ptima&#44; el tiempo y el modo de inducci&#243;n&#44; mantenimiento y recalentamiento&#44; o el m&#233;todo a utilizar&#44; sin que ninguno de ellos fuera concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#8211;20</span></a>&#46; En nuestro centro se escogieron el m&#233;todo de infusi&#243;n de l&#237;quidos fr&#237;os a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; para la inducci&#243;n&#44; y el sistema de enfriamiento externo con parches de hidrogel Medivance Arctic Sun &#40;Medivance&#44; INC&#46;&#44; Lousville&#44; CO&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; para la inducci&#243;n&#44; mantenimiento y recalentamiento&#44; por ser m&#233;todos sencillos&#44; no invasivos&#44; r&#225;pida y f&#225;cilmente aplicables y manejables por la unidad de enfermer&#237;a&#46; A pesar de ser un m&#233;todo de enfriamiento m&#225;s lento que los m&#233;todos invasivos&#44; no est&#225; demostrado que un enfriamiento precoz mejore el pron&#243;stico neurol&#243;gico ni la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y todos nuestros pacientes alcanzaron la temperatura objetivo en menos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la PCR&#44; tal y como se recomienda actualmente en las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios recomiendan una tasa de recalentamiento de 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para conseguir llegar a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin especificar la tasa de recalentamiento &#243;ptima&#44; aunque s&#237; se recomienda que nunca sea superior a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#47;h&#46; En nuestro centro se escogi&#243; una tasa menor&#44; de 0&#44;1-0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; para conseguir la normotermia en 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; bas&#225;ndonos en estudios que afirman que un r&#225;pido recalentamiento revierte los beneficios obtenidos con la HTM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; De esta forma se consigue controlar la temperatura del paciente de una manera m&#225;s estricta y durante m&#225;s tiempo&#44; lo que nos da la oportunidad de disminuir la aparici&#243;n del temido efecto rebote&#44; caracterizado por la aparici&#243;n de picos febriles mantenidos&#46; Por este mismo motivo&#44; y siguiendo la misma filosof&#237;a&#44; se decidi&#243; mantener un periodo de normotermia &#40;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posterior al recalentamiento&#46; Cabe subrayar que el protocolo usado en nuestro centro incluye algunas medidas que se alejan de las recomendaciones generales&#44; como ser&#237;a el uso de manera continua y habitual de relajantes musculares y el ya comentado recalentamiento ultralento en 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Consideramos adecuado el uso de perfusi&#243;n de relajante muscular a dosis bajas para prevenir la aparici&#243;n de temblores&#44; que aumentar&#237;an el metabolismo basal del paciente y por lo tanto disminuir&#237;an el efecto beneficioso de la hipotermia&#46; Esta perfusi&#243;n se retira cuando el paciente llega a los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante la fase de recalentamiento&#44; cuando ya no existe posibilidad de aparici&#243;n de temblores&#59; este hecho&#44; asociado al recalentamiento lento y al periodo de normotermia controlada&#44; permite la eliminaci&#243;n completa del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad de nuestro centro es de 31&#44;49&#37; al alta hospitalaria y se mantiene a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; pues ning&#250;n paciente dado de alta falleci&#243; durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; En la literatura se describe una tasa de mortalidad tras la implementaci&#243;n de HTM que oscila entre el 35 y el 50&#37;&#44; porcentaje mayor al encontrado en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Tras las recomendaciones de la ILCOR en el a&#241;o 2003&#44; 2 metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#44; diversos estudios observacionales y an&#225;lisis retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y 2 publicaciones basadas en registros nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> describen tasas globales de pacientes vivos y con buen pron&#243;stico neurol&#243;gico comparables y que oscilan entre el 40 y el 60&#37;&#44; tanto al alta hospitalaria como a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Esto representa que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes tratados con HTM tras una PCR secundaria a FV&#47;TVSP y dados de alta del hospital presentan un buen pron&#243;stico neurol&#243;gico y son capaces de ser aut&#243;nomos en su vida cotidiana&#46; En nuestro centro&#44; la tasa global de buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica es del 44&#44;4&#37; al alta hospitalaria y alcanza el 54&#44;7&#37; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esto representa que el 64&#44;8&#37; de los supervivientes a una PCR presenta una buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica al alta hospitalaria&#44; porcentaje que aumenta hasta el 80&#44;55&#37; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son comparables a los encontrados en la literatura&#44; con porcentajes de supervivencia ligeramente superiores y tasas de buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica que se sit&#250;an en el l&#237;mite alto&#46; Esto puede ser debido a los criterios de exclusi&#243;n aplicados que han llevado a seleccionar un grupo de pacientes que&#44; de por s&#237;&#44; presentan un mejor pron&#243;stico en cuanto a supervivencia y pron&#243;stico neurol&#243;gico&#46; Los resultados obtenidos no son generalizables a enfermos con PCR no asociada a FV&#47;TVSP o a enfermos con tiempos de maniobras muy largos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; En la literatura se describen como principales determinantes de la supervivencia los tiempos de la asistencia a la PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro an&#225;lisis no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los supervivientes y los fallecidos en cuanto a estos tiempos&#46; En cambio&#44; obtenemos significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en 2 variables&#58; el sexo&#44; por lo que respecta a la mortalidad&#44; y el ritmo inicial&#44; por lo que respecta al pron&#243;stico neurol&#243;gico&#46; Estos resultados podr&#237;an ser debidos principalmente al tama&#241;o de la muestra y de nuevo a los criterios de exclusi&#243;n aplicados&#44; por lo que no se puede afirmar que alguno de estos factores influya positiva o negativamente en la supervivencia o en el pron&#243;stico neurol&#243;gico de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a los episodios adversos de la t&#233;cnica&#44; se detect&#243; un mayor n&#250;mero de neumon&#237;as&#44; entendidas como hipoxemia en la gasometr&#237;a arterial&#44; broncoaspirado positivo o imagen radiol&#243;gica compatible&#44; y de episodios tromb&#243;ticos&#44; entendidos como trombosis de stents implantados durante el ingreso u otro tipo de episodio tromb&#243;tico no card&#237;aco&#46; El aumento de la incidencia de infecciones&#44; especialmente de neumon&#237;as&#44; as&#237; como el aumento del riesgo de sangrado y de arritmias asociadas a la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; ha sido ampliamente descrito en los diversos estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#44; sin que la aparici&#243;n de estas haya influido estad&#237;sticamente en la supervivencia de los pacientes&#46; El aumento de los episodios tromb&#243;ticos no ha sido tan descrito&#44; y aunque algunos autores lo relacionan con la disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de clopidogrel a nivel g&#225;strico&#44; la causa sigue siendo incierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En nuestra serie de pacientes&#44; solo uno falleci&#243; a ra&#237;z de una tormenta arr&#237;tmica desencadenada por una trombosis aguda del stent implantado&#46; Ninguno falleci&#243; por insuficiencia respiratoria o sepsis secundaria a neumon&#237;a&#46; Se puede concluir que la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica no es inocua y conlleva en los pacientes diversas alteraciones que todo profesional debe conocer y tener en cuenta&#59; pero tambi&#233;n es cierto que los beneficios que aporta&#44; sobre todo en lo que respecta el pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; son muy superiores&#44; y por tanto la aparici&#243;n de estos episodios adversos no es motivo suficiente para no instaurar este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las limitaciones de este trabajo&#46; En primer lugar&#44; al ser un estudio descriptivo no se compara con los pacientes a los que no se realiz&#243; hipotermia&#44; pues son los pacientes que no cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n y por tanto su pron&#243;stico era mucho peor desde el inicio y no comparable con el grupo de hipotermia&#46; Por otro lado&#44; aunque se analizan los factores epidemiol&#243;gicos y los factores propios de la PCR como factores que podr&#237;an influir en la supervivencia y en el pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; no se analizan en este estudio muchos otros factores relacionados sobre todo con los cuidados posresucitaci&#243;n&#44; como los requerimientos de f&#225;rmacos vasoactivos y los niveles de glucemia&#44; entre otros&#46; El objetivo del presente estudio no es analizar todos estos factores&#44; sino describir los resultados obtenidos en nuestro centro en los primeros a&#241;os de la implementaci&#243;n de la HTM&#46; Por ello consideramos que el tratamiento de los pacientes tras una PCR est&#225; estandarizado y solo difiere en la aplicaci&#243;n o no de la HTM&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n de este trabajo es&#44; por tanto&#44; que la aplicaci&#243;n de la HTM es factible y segura&#44; y puede haber contribuido a la obtenci&#243;n de unos resultados favorables de supervivencia y pron&#243;stico neurol&#243;gico en nuestros pacientes&#44; equiparables a los resultados de las series internacionales publicadas&#46; Llama la atenci&#243;n que&#44; a pesar de las recomendaciones&#44; de los estudios realizados y &#8212;lo m&#225;s importante&#8212; de los resultados obtenidos&#44; esta terapia no se aplique de forma rutinaria en todos los centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a las innumerables inc&#243;gnitas que existen alrededor de la misma&#44; que dificultan y entorpecen la realizaci&#243;n y la unificaci&#243;n de protocolos&#44; dando lugar as&#237; que muchos profesionales no est&#233;n familiarizados con la t&#233;cnica y fracasen a la hora de introducir la HTM en los protocolos de soporte vital avanzado de cada centro&#46; Tras d&#233;cadas de resultados desalentadores en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; con tasas de supervivencia invariablemente inferiores al 20&#37;&#44; actualmente&#44; en los centros donde se ha implantado la HTM&#44; aproximadamente la mitad de los pacientes que han sufrido una PCR secundaria a ritmos desfibrilables regresan a su vida normal en menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por ello&#44; es recomendable que los hospitales que dispongan de protocolos de HTM promulguen su difusi&#243;n y expongan los resultados obtenidos para estimular y conseguir&#44; por un lado&#44; que los pacientes tributarios dispongan de un tratamiento con beneficios probados y&#44; por otro&#44; aumentar el n&#250;mero de investigaciones necesarias para ir desvelando las inc&#243;gnitas que giran a&#250;n en torno a la hipotermia terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado mediante una beca del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria del Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad &#40;Instituto Carlos III y FEDER&#46; Uni&#243;n Europea&#46; Una manera de hacer Europa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dr&#46; Jaume Fontanals fue el investigador principal de un proyecto financiado por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria PI-07-0256&#46; El resto de autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#58; consciente&#44; alerta&#44; capaz de trabajar&#46; Puede tener alg&#250;n d&#233;ficit psicol&#243;gico o neurol&#243;gico menor que no comprometa la funci&#243;n cerebral o f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incapacidad cerebral moderada&#58; consciente&#44; alerta&#44; independiente para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#46; Puede presentar hemiplejia&#44; ataxia&#44; disartria&#44; disfasia o alteraciones de la memoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incapacidad cerebral severa&#58; consciente&#44; dependiente para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#46; Incluye pacientes con graves trastornos de memoria o demencia&#44; as&#237; como pacientes con par&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coma o estado vegetativo persistente&#58; inconsciente&#44; sin interacci&#243;n verbal y&#47;o psicol&#243;gica con el ambiente&#46; Puede parecer despierto debido a la apertura espont&#225;nea de los ojos durante el ciclo sue&#241;o-vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criterios de muerte encef&#225;lica &#40;apnea&#44; arreflexia&#44; silencio electroencefalogr&#225;fico&#41; o de muerte card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos demogr&#225;ficos y factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;75&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;24&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span> &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;8 &#177; 16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FRCV&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;27&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 3 FCRV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#44;1 &#177; 17&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;5 &#177; 17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo hasta el inicio de SVB &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1 &#177; 5&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;7 &#177; 4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;299&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo total de SV &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;7 &#177; 25&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;9 &#177; 32&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo hasta alcanzar 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;8 &#177; 1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;3 &#177; 1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;404&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo &#40;varones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 3 FRCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;362&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ritmo inicial &#40;FV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CPC 3-4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CPC 1-2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#44;6 &#177; 17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;3 &#177; 17&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;305&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo hasta el inicio de SVB &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#177; 6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1 &#177; 4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo total de SV &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;5 &#177; 49&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo hasta alcanzar 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;varones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 3 FRCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ritmo inicial &#40;FV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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