Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave

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En los últimos años hemos presenciado profundas modificaciones en el paradigma de la resucitación del paciente traumatizado crítico, se han desarrollado nuevos conceptos en relación con la coagulopatía inducida por el trauma (CIT), así como hemos asistido a la expansión comercial de productos específicos relacionados con la hemostasia, entre otros. En gran parte, todos estos cambios se encuentran motivados por la experiencia acumulada en conflictos armados durante esta última década, donde las estrategias de actuación son evaluadas y posteriormente trasladadas al ámbito civil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>.Generalidades sobre las nuevas estrategias de resucitación en el traumaSe entiende por resucitación de control del daño (RCD) el conjunto de intervenciones estructuradas que se inician durante la atención al trauma grave, con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Estas actuaciones tienen que comenzar en la propia escena del accidente y deben mantenerse tanto en el quirófano como en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones potencialmente letales y, de manera simultánea, reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección de la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. El abordaje de este tipo de coagulopatía incluye la transfusión precoz de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas, reconocer desde un punto de vista fisiopatológico, aquellos factores que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno, crioprecipitados y complejo protrombínico) y modular el estado de hiperfibrinólisis haciendo uso del ácido tranexámico (ATX)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,6</a>. Todas estas intervenciones son dependientes del tiempo y deben ser desarrolladas de forma simultánea a la cirugía de control del daño (CCD), cuyo fin es tratar de manera emergente aquellas lesiones quirúrgicas que amenazan la vida, dejando para un segundo tiempo la reparación definitiva de las mismas.La falta de control de alguno de estos eslabones conlleva la entrada en un círculo vicioso conocido como «tríada letal» (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Algunos autores postulan que a estos 3 factores, clásicamente asociados a la mortalidad en el trauma, se suman 2 más: la hipoxia y la hiperglucemia. Esta «pentada letal» resulta en una disminución del oxígeno disponible a nivel tisular de forma secundaria a la hipoperfusión, con utilización de rutas anaeróbicas, generándose mayores cantidades de lactato y disminución del pH. Estas rutas, menos eficientes desde un punto de vista energético, limitan la producción endógena de calor, empeorando la hipotermia por exposición, sumado a la reposición de fluidos y hemoderivados previamente no calentados, condicionando una situación insostenible para el organismo y que provocará el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Garantizar una adecuada perfusión tisular y administrar racionalmente los fluidosDurante la fase inicial de la resucitación en el trauma, los objetivos tensionales deben ser moderados y permitir unas cifras de presión arterial sistólica entre 80-90mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>. Esta hipotensión permisiva se alcanza retrasando el inicio de la fluidoterapia o limitando el volumen a infundir. Los beneficios teóricos de esta estrategia consistirían en mantener una perfusión óptima/subóptima de los tejidos con el fin de evitar la disrupción del coágulo, minimizar la hipotermia, la dilución de factores de la coagulación y las pérdidas sanguíneas por focos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5-8</a>. Debemos tener en cuenta que la presión arterial es un parámetro subrogado de la oxigenación tisular, por tanto este control en sus cifras debería ser entendido como un concepto dinámico, en el que los umbrales se ajustarían de forma individualizada en cada caso, considerando: los antecedentes personales (hipertensión arterial, mujeres embarazadas, etc.), el tiempo de demora previsto hasta recibir asistencia en el medio hospitalario, así como del tipo de lesiones evidenciadas tras el trauma. A modo de ejemplo, en aquellos pacientes con traumatismo cráneo-encefálico (TCE) grave o lesión medular aguda la hipotensión podría tener efectos deletéreos sobre la lesión secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Para este último, grupo la presión arterial media recomendada sería ≥ 80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Desde hace décadas, la administración de fluidos es la piedra angular de la reanimación circulatoria del paciente traumatizado en shock, intentando preservar la perfusión orgánica mediante el reemplazo de las pérdidas de sangre. La oliguria con frecuencia está presente durante las fases iniciales de la reanimación. Los esfuerzos en estadios precoces por recuperar el gasto urinario genera irremediablemente una sobrecarga de volumen y un aumento del tercer espacio. Es conocido que la estrategia liberal y agresiva de fluidos presenta efectos deletéreos sobre la CIT y está relacionada con la aparición de síndrome compartimental abdominal o lesión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Varios estudios in vitro demuestran que la concentración de factores de la coagulación y de fibrinógeno son directamente proporcionales a la cantidad de volumen administrado al paciente tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. El estudio realizado por Bickell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, en un grupo de pacientes que habían presentado un trauma penetrante, mostró beneficios en la supervivencia cuando se utilizaba un menor volumen de fluidos durante la resucitación. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. La última revisión de la Cochrane Database, que evalúa el momento idóneo para iniciar la resucitación con fluidos, así como la cantidad de volumen que debe ser administrada, en el paciente en shock hemorrágico, no permite extraer conclusiones robustas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar en la práctica diaria y la recomendación establecida tanto por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) como por las distintas guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. No obstante, el uso de suero salino isotónico a altas dosis puede condicionar una situación de acidosis hiperclorémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Los estudios inmunológicos, realizados en los distintos tipos de fluidos, muestran que el L-isómero del Ringer lactato podría inducir menor disfunción inflamatoria e inmunitaria, así como un menor trastorno electrolítico. Aunque, debemos señalar que el Ringer lactato en los pacientes con daño cerebral no sería de elección por sus características hipotónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.El uso de coloides no ha logrado mostrar beneficio respecto a los cristaloides en el paciente crítico. Aunque todos los fluidos son capaces de causar coagulopatía dilucional, los coloides generan anormalidades de la polimerización del fibrinógeno y una menor estabilidad del coágulo, con un efecto dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Uno de los últimos ensayos clínicos, el estudio multicéntrico CRISTAL, con 2.857 pacientes incluidos, no ha revelado diferencias en la mortalidad al mes entre el uso de cristaloides y coloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Recientemente, el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia ha recomendado la suspensión de la comercialización de los coloides que contengan hidroxietil-starch debido a su asociación con el desarrollo de insuficiencia renal y aumento de mortalidad en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Por tanto, las guías europeas de 2013 hacen especial hincapié en el uso de coloides en general de una manera ajustada, tanto en el tiempo, como en el volumen administrado, insistiendo en la necesidad de seguir las dosis descritas según la ficha técnica de cada producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La reanimación con pequeñas dosis de suero salino hipertónico (7,5%) en el shock hemorrágico actúa como eficaz expansor plasmático y presenta un positivo papel inmunomodulador. Dado su menor volumen y peso, en comparación con otros fluidos, permite un transporte y almacenaje más sencillo, sobre todo en el ámbito militar y prehospitalario. No obstante, hasta donde conocemos, el suero salino hipertónico no ha demostrado superioridad sobre el isotónico en la reanimación del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Los vasopresores en el trauma grave, concretamente la noradrenalina, se utilizan en situaciones de hipotensión arterial refractaria a la resucitación con fluidos, con compromiso vital del paciente. Aunque su uso en estudios experimentales ha reflejado una reducción en los requerimientos de fluidos, menores pérdidas sanguíneas y mejorar la supervivencia, los estudios realizados en humanos muestran resultados contradictorios e incluso su administración precoz en el trauma asocian un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Dado que la corrección de los parámetros hemodinámicos de macrocirculación no garantizan la resolución de la hipoperfusión tisular, las determinaciones iniciales de lactato o déficit de bases, y su aclaramiento con posterioridad, permitirán identificar pacientes con resucitación incompleta o con problemas no resueltos como lesiones graves infradiagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. Recientemente, un estudio prospectivo ha mostrado que el aclaramiento precoz de lactato (0-2 h) es un importante factor pronóstico, por lo que podría ser de gran utilidad su seguimiento durante la resucitación del trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Evitar la coagulopatía inducida por el traumaLa edad, los antecedentes personales, las características genéticas del paciente, el tipo de lesión o la gravedad del mismo, entre otros, son factores no modificables una vez que ha sucedido el traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Por tanto, debemos actuar sobre aquellos elementos potencialmente reversibles que agravan la CIT. En este sentido, la hemorragia en el paciente traumático en muchas ocasiones puede ser controlada si se actúa de manera precoz y apropiada. Sin embargo, el shock hemorrágico continúa siendo la causa de la muerte en más del 40% de los pacientes traumatizados graves. Entre un 33 y un 56% de estos fallecimientos suceden dentro del período prehospitalario, llegándose a describir hasta un 81% dentro de las primeras 6 h de ingreso. Una vez pasadas las primeras 24 h, la causa principal de muerte en el paciente traumatizado suele ser el desarrollo de fallo multiorgánico o la hipertensión intracraneal, si hubo TCE grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Debemos tener en cuenta que hasta un 25-43% de los pacientes traumatizados que llegan al hospital presentan trastornos en la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26-28</a>. El origen de la CIT es multifactorial y se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Podemos citar, entre otros, la pérdida de factores por los puntos sangrantes, la dilución de los existentes (por la infusión de fluidos o la administración de concentrados de hematíes [CH] sin asociar PFC), la activación de la fibrinólisis, así como la alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la acidemia, la hipotermia y el shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Actualmente, la coagulopatía dilucional se reconoce como uno de los elementos que favorecen la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11,17</a>. No obstante, se ha demostrado que dichas alteraciones pueden ser independientes del volumen de fluidos utilizados durante la atención prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,27,28</a>. Son múltiples los trabajos que relacionan la gravedad o la extensión del traumatismo con los trastornos de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. La CIT se agrava ante la presencia de shock al ingreso hospitalario, dado que la hipoperfusión promueve un estado de hiperfibrinólisis (mediante la activación de la trombomodulina y proteína C) de manera independiente a la presencia de hipotermia, acidosis o dilución de factores, los cuales se presentarán posteriormente, caso de una resucitación no apropiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,29,30</a>. Trabajos recientes definen la CIT como una coagulopatía intravascular diseminada con un perfil fibrinolítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La hipotermia se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de mortalidad en el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,29</a>. La corrección de la hipotermia mejora la actividad de los tiempos de la coagulación y de la actividad plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,32</a>. Un descenso del pH a 7,2 se relaciona con un descenso del 50% en la generación de trombina, la disminución de la actividad de los factores va y xa, junto con un incremento de la fibrinólisis. Este descenso puede llegar hasta un 90% cuando el valor del pH desciende a 7. Sin embargo, a nivel experimental, la corrección de la acidosis tras la administración de bicarbonato no mejora la CIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Este hecho nos indica que, a pesar de normalizar los niveles de pH, si el estado de hipoperfusión secundario al shock hemorrágico no se controla, la CIT persistirá<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Cabe subrayar que las concentraciones de calcio, ión básico para la coagulación, se ven influidas por el equilibrio ácido-base y por el citrato administrado con los hemoderivados, de ahí que una falta de control en sus niveles se relacione tanto con la mortalidad, como con las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,34</a>.El manejo de la CIT haciendo uso de estudios convencionales de coagulación no se recomienda, dado que la información que se obtiene de ellos siempre se encontraría desfasada y no se correspondería con la situación real del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,35,36</a>. Por este motivo, la implementación de pruebas viscoelásticas en las áreas de urgencia del trauma se encuentra cada vez más extendida, al igual que sucede en las grandes cirugías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. Se considera que la CIT podría tener unas características específicas bajo estas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. El análisis mediante ROTEM (ROtation ThrombElastometry Method) muestra que el coágulo tendría alterado su tiempo de formación (CFT), su amplitud a los 5 min (CA5), su máxima firmeza (CFT), así como el ángulo alfa. A modo de resumen, se indica que existe una formación lenta del coágulo y una reducción en su fuerza en un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Dicha información permitiría al clínico en tiempo real y a pie de cama dirigir de forma inmediata las actuaciones específicas para el control de la coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.La CIT se encuentra asociada a un aumento en las necesidades transfusionales, una mayor incidencia de disfunción multiorgánica, una estancia en UCI prolongada y un aumento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,28,30</a>. Por todo ello, en los últimos años las estrategias de atención al trauma han ido dirigidas a evitar la progresión de la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,29</a>.Transfusión proporcional de hemoderivadosEl reemplazo de las pérdidas sanguíneas tras el traumatismo, mediante transfusión de hemoderivados, ha variado de forma sustancial en las últimas décadas. Es conocido que el uso de estos productos aumenta la morbimortalidad tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Aunque en algunos escenarios militares se continúe usando la transfusión de sangre total, hace años que las estrategias se modificaron hacia la administración de los componentes específicos de la sangre (CH, PFC o plaquetas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. El objetivo de esta estrategia es evitar enfermedades transmisibles y aportar únicamente los elementos necesarios que precise el paciente. No obstante, este concepto válido para situaciones controladas y cirugías electivas, se vuelve ineficaz durante el manejo del shock hemorrágico traumático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>.La proporción en la que estos componentes deben ser infundidos también ha sido fruto de estudio y debate. Mediante modelos computacionales se ha demostrado la necesidad de aumentar la cantidad de PFC y plaquetas administrados a los pacientes tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Por tanto, la definición de hemorragia masiva que utilizamos, descrita en los años 90 como la necesidad de recibir más de 10 CH en menos de 24 h, no refleja de forma exacta la manera en la que debe realizarse la transfusión hoy en día en el paciente traumatizado grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,41,43</a>. Recientemente, se han publicado los resultados del estudio PROMMPT, que incluyó a 1.245 pacientes en 10 centros de trauma, mostrando una reducción en la mortalidad cuando las ratios de PFC y plaquetas respecto a CH se aproximaban al 1:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Estos resultados se muestran acordes con trabajos previos que indicaban que ratios de PFC:CH menores de 1:2 disminuían la mortalidad tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,41,44,45</a>. De igual forma, el uso de crioprecipitados o fibrinógeno administrados en relación con el número de CH infundidos también mejoran la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,46</a>. A la vista de los ensayos clínicos presentados, se comprueba la falta de homogeneidad en la administración de las ratios indicadas, sobre todo durante las primeras horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,36</a>. En definitiva, podemos concluir que las recomendaciones actuales sugieren la transfusión de ratios elevadas (entre 1:1 y 1:2) de PFC:CH y plaquetas:CH, así como realizar dicha transfusión de forma constante durante la resucitación del paciente traumatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,26,41,44,45</a>.De todos los traumatizados que reciben hemoderivados, el 36% precisará la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM). En líneas generales, representan únicamente el 2,6% de los traumas graves, pero la mortalidad asociada es tan elevada que hace necesaria una cuidadosa atención y coordinación con los bancos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Dado que la disponibilidad de los hemoderivados debería estar presente a la llegada del paciente al hospital, se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la atención al trauma grave para evitar demoras innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. A modo de ejemplo, en escenarios militares se realiza la descongelación rutinaria de plasma todos los días, o se preconiza el uso de métodos para disponer de PFC de manera precoz (plasma de donante universal, descongeladores rápidos, formulaciones específicas de plasma) para optimizar el manejo de estos pacientes e intentar alcanzar ratios transfusionales apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,47</a>. En este sentido, encontramos diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con hemorragia masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables clínicas y exploraciones básicas. Un trabajo reciente ha comparado algunas de estas escalas, objetivándose que la puntuación Trauma Associated Severe Hemorrhage-Score (TASH) era la que presentaba una mejor correlación y permitía descartar a aquellos pacientes que no precisarían de la activación del PTM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describe el TASH-score, así como la probabilidad de presentar una hemorragia masiva según la puntuación alcanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Existen otros parámetros que pueden ser predictores de la necesidad de activación del PTM, entre los que destacan la presencia de hipocalcemia o resultados del ROTEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,38</a>. En este último, a los 5 min, mediante el CA5 con un punto de corte en 35mm, permite diferenciar aquellos pacientes en riesgo de desarrollar una hemorragia masiva tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Fármacos prohemostáticosHasta la fecha, ningún ensayo clínico había encontrado unos resultados tan esperanzadores en la reducción de la mortalidad en el trauma, como lo ha sido el CRASH-2. Este estudio evaluó el uso del ATX dentro de las primeras 8 h del trauma, objetivando una reducción significativa de la mortalidad global al mes y de la mortalidad por hemorragia masiva respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. El perfil antifibrinolítico del fármaco mediante la inhibición del paso de plasminógeno a plasmina es la hipótesis que mejor podría justificar esta reducción de mortalidad, teniendo en cuenta, como se ha comentado previamente, el estado de hiperfibrinólisis asociado al paciente traumatizado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Sin embargo, debemos señalar que su uso no disminuyó los requerimientos transfusionales en los pacientes tratados con este fármaco. El análisis temporal del momento de administración del ATX reveló que, dentro de las primeras 3 h, optimizaba de forma considerable la efectividad de sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. De ahí que el uso precoz del ATX es recomendado por las guías de manejo de los pacientes traumatizados, sugiriéndose su administración durante la atención prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Un análisis de coste-efectividad realizado por el National Health Service sobre el uso del ATX reveló que su uso implicaba únicamente un incremento de 64 $ por cada vida salvada.Debemos destacar que, tras su administración en más de 20.000 pacientes, no se detectaron mayores incidencias de efectos adversos isquémicos en el grupo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. No obstante, encontramos series retrospectivas, posteriores al CRASH-2, en las que, a pesar de objetivar una reducción en la mortalidad de los pacientes politraumatizados, sí indicaban una mayor tendencia a la presentación de eventos trombóticos pulmonares y venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Recientemente, se ha publicado una serie de recomendaciones sobre cuáles deberían ser las futuras líneas de investigación y su prioridad en relación con el ATX. El objetivo de estas recomendaciones, expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, se centran en profundizar en el conocimiento de los mecanismos específicos de actuación del fármaco, así como explorar su perfil de seguridad, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Algunas de ellas ya han comenzado a desarrollarse, concretamente en subpoblaciones específicas de pacientes traumatizados que presentan un TCE con lesiones hemorrágicas intracraneales, mediante el estudio CRASH-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La CIT se asocia a una disminución en los factores i, ii, v, vii, viii, ix y x, mediada por la activación de la proteína C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. El descenso más llamativo sucede en el fibrinógeno y sus niveles no mejoran hasta lograr el control del daño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11,17,46</a>. Estudios retrospectivos revelan que el aumento de la ratio en la administración de fibrinógeno:CH es un factor asociado a la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,46</a>. Su administración se puede realizar de forma individual o asociado al factor viii y xiii en forma de crioprecipitado. Por tanto, se aconseja su uso según resultados del ROTEM o cuando sus niveles plasmáticos se detecten por debajo de 1,5g/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,40</a>.El complejo protrombínico permite aportar grandes dosis de factores de la coagulación (ii, vii, ix y x) en un volumen reducido, en comparación con el PFC. Presenta una clara indicación si el paciente se encuentra bajo los efectos de determinados fármacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El resto de las experiencias, guiadas por ROTEM, aún no han podido ser validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Por último, los ensayos clínicos que han evaluado el uso del factor vii activado recombinante han objetivado una menor necesidad de hemoderivados, así como una mejora en el sangrado en el trauma cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Si bien, al no existir una reducción clara en la mortalidad, no se considera un tratamiento de primera línea, reservándose su uso con carácter compasivo cuando otras medidas no han sido efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Control de la hemorragia: cirugía de control del dañoComo se ha comentado previamente, el objetivo de la CCD es minimizar los tiempos quirúrgicos, dado que un tratamiento definitivo de las lesiones empeoraría la situación del paciente e incluso podría condicionar la muerte, debido a la pérdida de calor acelerada por exposición durante la cirugía, la dificultad para una reposición de volumen apropiada, así como el aumento de la acidosis y de la coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,6,54</a>. Este concepto, inicialmente orientado a lesiones abdominales mayores con un sangrado incontrolable y fracturas pélvicas inestables, se ha extendido a cualquier tipo de lesiones, renales, retroperitoneales, vasculares de extremidades, torácicas, cerebrales, etc. La hemostasia habitualmente se alcanza mediante ligadura arterial, taponamiento mediante catéteres con balón, shunts vasculares o packing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Las estrategias de resucitación deben ser mantenidas durante la CCD y deben considerarse tan importantes como la propia reparación anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. No existe una ventana temporal concreta para la realización de un tratamiento definitivo de las lesiones tras la CCD. Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, estas intervenciones deberán realizarse según la situación de clínica del paciente, el tipo de lesión y la CCD que se haya llevado a cabo, por lo que con frecuencia se llevan a cabo más allá de las 48 h clásicamente propuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se recomienda que el tiempo entre que sucede el daño traumático y el paso a quirófano se minimice en los pacientes que precisen un control quirúrgico del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por tanto, es esencial realizar un diagnóstico y detección precoz de dichas lesiones. A los métodos diagnósticos tradicionales, se han añadido otros, como la Focused Assessment Sonography in Trauma (ECO-FAST), la TAC helicoidal, la angiografía digital, etc., que facilitan, no solo la localización, sino la extensión y el alcance de las lesiones para una mejor aproximación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Los pacientes que deben someterse a CCD son aquellos que presenten una mayor probabilidad de muerte debido a la situación de hemorragia no controlada y en los que se objetiven los parámetros expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Cirugía de control de daños abdominala. Packing abdominal: es una laparotomía precoz que permite identificar lesiones graves y fuentes de hemorragia. Cuando las medidas quirúrgicas no tienen éxito, el packing puede ser el primer paso dentro del concepto de control del daño. Puede comprimir roturas hepáticas o ejercer presión directa sobre los puntos de sangrado. Permite futuros intentos para lograr la hemostasia completa mediante arteriografía y/o hasta la corrección de la CIT. En ocasiones, es necesario incluso el clampaje y bypass de la aorta para reducir el sangrado y redistribuir el flujo de sangre al corazón y al cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La contaminación se controla bien mediante ligadura temporal o abocamiento a piel, en caso de uréteres rotos o vísceras huecas con lesiones, o bien mediante el cierre de las lesiones intestinales sin anastomosis terminales. Si el cierre de la pared abdominal no es posible, se cubren las vísceras con paños estériles que se fijan a los bordes de la pared, o mediante bolsas de sueros abiertas («bolsa de Bogotá») o mediante un Opsite («Vacpac»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En estas circunstancias, la laparotomía debe ser revisada en menos de 48 h, cuando ya exista un menor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En dicha revisión, se retira el packing y se lleva a cabo una exploración completa de la zona.La principal complicación del procedimiento es el desarrollo de un síndrome compartimental abdominal, con una incidencia de hasta el 15% y que incrementa notablemente la mortalidad. El origen es doble, primero como consecuencia del aporte masivo de fluidos durante la resucitación, y segundo, como consecuencia del daño visceral por el traumatismo. En ambos casos se produce un edema intestinal que da lugar a la hipertensión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.b. Arteriografía y embolización: es uno de los métodos más eficaces que permite de una forma mínimamente invasiva el control del sangrado de zonas en ocasiones inaccesibles o incoercibles desde el punto de vista quirúrgico o como complemento terapéutico al packing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. La embolización debe ser lo más distal posible en la arteria responsable, para disminuir el riesgo de isquemia tisular y acidosis láctica. Esta técnica se encuentra indicada cuando: 1) existe inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo y se hayan descartado orígenes de sangrado distintos al abdominal, y 2) haya evidencia de extravasación de contraste en la TAC.Actualmente, se postula la posibilidad de disponer en el mismo quirófano de la urgencia traumática a un equipo de radiología intervencionista entrenado para actuar en el escenario de la reanimación. Este proyecto, titulado Resuscitation with angiography, percutaneous techniques and operative repair (RAPTOR), podría aumentar las opciones de tratamiento sobre el foco de sangrado, minimizando las demoras y los traslados intrahospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Aunque interesante, hoy en día se trata de una apuesta difícil de alcanzar por muchos hospitales.Cirugía de control del daño pélvicoEl volumen pélvico tras una fractura inestable de pelvis aumenta de forma significativa. Este aumento de volumen favorece el sangrado y las hemorragias masivas que provocan estas fracturas, contribuyendo al shock hemorrágico. En los pacientes hemodinámicamente estables, con fractura pélvica, es recomendable la realización de una TAC abdómino-pélvica, dada la alta asociación con lesiones intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,59</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Fijador externo: el uso del fijador externo reduce el desplazamiento de la fractura y disminuye así el volumen pélvico, pero no limita la pérdida de sangre en los pacientes con hemorragia pélvica activa. Se ha observado una mayor necesidad de transfusiones de hemoderivados en las primeras 24-48 h, con el fijador externo en relación al cinturón circunferencial pélvico, probablemente atribuible a la precocidad con la que se aplica el cinturón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.Cinturón circunferencial pélvico: a pesar que los modelos teóricos sostienen que la compresión ayudaría al control de la hemorragia, posteriormente no existen trabajos que cuantifiquen el efecto real sobre la estabilización hemodinámica del paciente inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Cabe destacar que durante su uso debe evitarse la reducción excesiva de la fractura, hay que tener en consideración los puntos de apoyo, así como considerar en las fracturas sacras, que las raíces pueden verse comprimidas a este nivel.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c.Packing pélvico: además del cierre y la estabilización de la fractura de pelvis, el efecto de taponamiento del hematoma, con packing pre, extra o retroperitoneal puede reducir o detener el sangrado venoso. El packing pélvico podría ayudar al control de la hemorragia intrapélvica de manera precoz y proporcionar un mejor momento para el tratamiento más selectivo del foco hemorrágico. La técnica se puede combinar con una laparotomía posterior si fuera necesaria. Esto puede disminuir la elevada tasa de mortalidad observada en pacientes con grandes lesiones pélvicas que deben someterse a una laparotomía como intervención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d.Arteriografía y embolización: actualmente, se acepta como un método eficaz para el control del sangrado arterial cuando no ha sido posible mediante la estabilización de la fractura. Indicada cuando: 1) existe inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo a este nivel y se hayan descartado orígenes distintos a la pelvis; 2) hay evidencia de extravasación de contraste en la TAC, y 3) pacientes mayores de 60 años con fracturas pélvicas mayores (verticales, en libro abierto o en alas de mariposa), independientemente de su situación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Varios autores señalan que la hipotensión permisiva hasta conseguir la estabilización de la fractura y/o la arteriografía, pueden mejorar la superviviencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.</li></ul>Las guías europeas recomiendan que los pacientes con una disrupción del anillo pélvico en situación de shock hemorrágico deben someterse a la estabilización inmediata. Así como, ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, a pesar de una adecuada estabilización del anillo pélvico, se recomienda la realización de packing preperitoneal, arteriografía y embolización si precisa y/o control quirúrgico de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Cirugía de control de daños en miembrosEl uso del torniquete se restringe a sangrados que comprometan la vida del paciente en heridas abiertas de extremidades hasta la resolución quirúrgica. Habitualmente, se ha descrito en el ámbito de catástrofes o intervenciones militares. El tiempo de aplicación debe ser el menor posible, sugiriéndose un máximo de 2 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Las fracturas relevantes se estabilizan principalmente con fijadores externos en lugar de una osteosíntesis definitiva primaria. La cirugía de osteosíntesis definitiva se puede realizar posteriormente, de 4 a 14 días, cuando el paciente se encuentre estabilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.DiscusiónLa mayor parte de los objetivos de resucitación en el trauma han sido enumerados a lo largo del texto y se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Aunque hemos profundizado en los conocimientos fisiopatológicos relacionados con el traumatismo, no podemos considerar como definitiva la revisión de la literatura actual. Los fenómenos desencadenados tras el daño, así como sus consecuencias, aún no son totalmente conocidos, por lo que no podemos hacer una resucitación guiada al individuo y a los acontecimientos concretos que en él se suceden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Actualmente, nos basamos en el concepto de asegurar la perfusión y restablecer la hemostasia, pero adolece de una evidencia consistente que la justifique plenamente. A modo de ejemplo, se cita el trabajo de Khan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, publicado poco antes de la redacción final de este trabajo, en el que nos indican que la resucitación hemostática no alcanzó un control de la CIT ni restauró la perfusión tisular hasta pasadas las 24 h del trauma, es decir, hasta el momento en el que se habían controlado los daños y el sangrado. Por otro lado, comentar que gran parte de la evidencia disponible se basa en escenarios militares, los cuales presentan peculiaridades específicas, que en ocasiones no permiten su extrapolación al ámbito civil.En definitiva, a pesar de los profundos cambios conceptuales en la atención prehospitalaria y durante las primeras horas de atención al trauma, debemos seguir trabajando en promover el conocimiento relacionado con los pacientes traumatizados, para poder evaluar las estrategias actuales desarrolladas en nuestras propias unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Para ello, son necesarios más ensayos clínicos de calidad, que permitan de una forma apropiada afianzar cambios en el manejo del trauma grave, como ha sucedido recientemente con el uso del ATX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Por último, se debe indicar la necesidad de implementar en nuestras propias UCI y hospitales protocolos de resucitación del paciente traumatizado crítico, que permitan una detección temprana de los focos de sangrado, un tratamiento precoz de los mismos mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas, así como la instauración de un PTM, que reduzcan los tiempos de actuación durante el control del sangrado masivo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés." 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En los últimos años hemos presenciado profundas modificaciones en el paradigma de la resucitación del paciente traumatizado crítico, se han desarrollado nuevos conceptos en relación con la coagulopatía inducida por el trauma, así como hemos asistido a la expansión comercial de productos específicos relacionados con la hemostasia, entre otros. Las nuevas estrategias de resucitación en el trauma incluyen: identificar de manera precoz las lesiones que amenazan la vida del paciente, la detección de aquellas que precisan de un inmediato control quirúrgico o intervencionismo radiológico, tolerar una hipotensión moderada, reponer de manera racional el volumen intravascular, prevenir la hipotermia, evitar la acidosis, optimizar los transportadores de oxígeno, así como identificar aquellos factores necesarios para el paciente (plasma fresco congelado, plaquetas, ácido tranexámico, fibrinógeno, crioprecipitados y complejo protrombínico). Sin embargo, a pesar de estos avances, se necesitan más evidencias para reducir las tasas de mortalidad de los pacientes traumatizados graves." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Traumatic injuries represent a major health problem all over the world. In recent years we have witnessed profound changes in the paradigm of severe trauma patient resuscitation, new concepts regarding acute coagulopathy in trauma have been proposed, and there has been an expansion of specific commercial products related to hemostasis, among other aspects. New strategies in severe trauma management include the early identification of those injuries that are life threatening and require surgical hemostasis, tolerance of moderate hypotension, rational intravascular volume replacement, prevention of hypothermia, correction of acidosis, optimization of oxygen carriers, and identification of those factors required by the patient (fresh frozen plasma, platelets, tranexamic acid, fibrinogen, cryoprecipitates and prothrombin complex). However, despite such advances, further evidence is required to improve survival rates in severe trauma patients." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1770 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 414859 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores asociados a la coagulopatía inducida por el trauma." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1668 "Ancho" => 2216 "Tamanyo" => 437269 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cronograma y actuaciones en la cirugía de control del daño." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ECO-FAST: Focused Assessment Sonography in Trauma; Fc. frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica.Tomado Maegele et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina (g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso bases (nM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< –10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< –6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< –2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAS (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fc (latidos/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido libre intraabdominal/ECO-FAST positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura de pelvis clínicamente inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura de fémur abierta/luxación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación TASH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab578659.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PuntuaciónTASH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Probabilidad de transfusión masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab578658.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad de hemorragia masiva según puntuación alcanzada en el Trauma Associated Severe Hemorraghe-Score (TASH-Score)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ATX; ácido tranexámico; CCD: cirugía de control del daño.Tomado de Pusateri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dudas y líneas de investigación futuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investigar de forma específica el aumento del riesgo de morir por sangrado en el grupo de pacientes que recibieron ATX pasadas las 3 h del traumatismo. Averiguar si hubo, en los estudios que se han desarrollado, un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investigar riesgo tromboembólico durante la CCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudiar las complicaciones potenciales en pacientes en los que pudiera estar contraindicado el ATX, incluyendo pacientes con trauma craneal, y el impacto en el desarrollo de crisis comiciales tras la cirugía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de los pacientes de los ensayos clínicos que fallecieron, para determinar la existencia de microtrombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modelos animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo de modelos animales que permitan estudiar la eficacia, seguridad y los mecanismos de actuación del ATX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas adicionales sobre la eficacia y la definición de aquellos pacientes que pudieran beneficiarse del ATX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseño de ensayos clínicos que permitan establecer la eficacia del fármaco en el ámbito militar y civil siguiendo las últimas recomendaciones en el manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información sobre el mecanismo de acción en la hemorragia traumática. Se han propuesto diferentes mecanismos, pero no han sido probados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia y seguridad en el traumatismo craneal sin lesiones asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es precisa la información sobre la eficacia y seguridad potencial en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas/hemorrágicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso prehospitalario (ámbito militar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potencial uso en el ámbito prehospitalario, casos de evacuación diferida o limitación en las medidas de soporte (no hemoderivados o únicamente plasma) y modificación de la dosis/ventana temporal caso de poder administrarse de forma inmediata tras la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones con otros fluidos o fármacos, impacto sobre su almacenaje en el campo de batalla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compatibilidad con el concepto de resucitación teleguiada de control del daño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 2</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Optimizar el conocimiento sobre la ventana temporal para su administraciónn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia y seguridad del ATX con su administración en diferentes momentos tras el trauma. ¿Cuál es el mejor momento para su administración? ¿Cuándo se consideraría que se ha excedido la ventana temporal? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso del ATX en combinación con otros productos sanguíneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Cómo mejoraría su utilidad en caso de administrarse con otros productos sanguíneos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rutas alternativas de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso potencial de otras vías de administración (intravenosa, oral, intraósea, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad 3</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción con las cascadas inflamatorias y de la coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificar patrones temporales de inflamación y coagulación. Estudiar cómo la administración del ATX en diferentes momentos influye sobre ellos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los datos disponibles se basan en una sola pauta. ¿Podrían otras posologías incrementar la eficacia y la seguridad? ¿Cómo se afecta la farmacocinética en el trauma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso con fluidos de resucitación comunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso potencial del ATX en combinación con fluidos de nueva generación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcirculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos del ATX en el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción con otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción con profilaxis antitrombótica, fármacos prohemostáticos (como el factor vii recombinante activado), anticomiciales u otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab578657.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adaptación de las líneas de investigación sugeridas según prioridad y lagunas de conocimiento en relación con el uso del ATX" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ISS: injury severity score; PAS. presión arterial sistólica; Temp.: temperatura." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Traumatismo de alta energía con lesiones penetrantes o en estallido2. Coagulopatía presente con incapacidad de realizar hemostasia3. Lesión vascular mayor4. Lesiones viscerales múltiples5. Tiempo quirúrgico estimado para reparación definitiva > 90 min6. Índices de gravedad como el ISS mayor de 257. Signos vitales: PAS < 70mmHg, pH < 7,1, Temp. < 34°C o lactato > 6 mmol/l8. Inestabilidad hemodinámica9. Necesidad de una transfusión masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab578655.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Situaciones susceptibles de realización de cirugía de control del daño" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LMA: lesión medular aguda; TCE: traumatismo cráneo-encefálico." 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\t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante la reanimación inicialPacientes con TCE o LMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistólica: 80-90 mmHgMedia: ≥ 80 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras control del sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1 cc/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura > 35°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restaurar volumen sanguíneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FluidoterapiaConsiderar utilidad de vasopresores inotrópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dióxido de carbono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normoventilar (en ausencia de hipertensión endocraneal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corrección de coagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión de hemoderivados y antifibrinolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1,5 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio iónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 0,9 mmol/lL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corrección acidosis (láctica, hiperclorémica, otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratar causa subyacenteSi pH < 7: bicarbonato sódico + hiperventilación + calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2 mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de bases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> –6 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab578656.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos de la reanimación en el paciente traumatizado grave" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Damage control resuscitation for patients with major trauma" 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Puesta al día: Patología traumática crítica

Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave

Resuscitative goals and new strategies in severe trauma patient resuscitation

J.J. Egea-Guerreroa,b,

Autor para correspondencia

juanjoegea@hotmail.com
juanj.egea.sspa@juntadeandalucia.es
jjegeaguerrero@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.D. Freire-Aragóna, A. Serrano-Lázaroc, M. Quintana-Díazd, Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC

a Unidad de Neurocríticos. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Instituto de Biomedicina (IBiS)/CSIC Universidad de Sevilla, Sevilla, España

c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de La Paz, Madrid, España

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donde las estrategias de actuaci&#243;n son evaluadas y posteriormente trasladadas al &#225;mbito civil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades sobre las nuevas estrategias de resucitaci&#243;n en el trauma</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por resucitaci&#243;n de control del da&#241;o &#40;RCD&#41; el conjunto de intervenciones estructuradas que se inician durante la atenci&#243;n al trauma grave&#44; con riesgo elevado de muerte por shock hemorr&#225;gico&#46; Estas actuaciones tienen que comenzar en la propia escena del accidente y deben mantenerse tanto en el quir&#243;fano como en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Por tanto&#44; en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones potencialmente letales y&#44; de manera simult&#225;nea&#44; reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensi&#243;n moderada&#44; prevenir de forma en&#233;rgica la hipotermia&#44; controlar la acidosis &#40;o evitar que progrese&#41;&#44; optimizar los transportadores de ox&#237;geno y realizar un mayor &#233;nfasis en la correcci&#243;n de la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El abordaje de este tipo de coagulopat&#237;a incluye la transfusi&#243;n precoz de plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; y plaquetas&#44; reconocer desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; aquellos factores que pudieran ser necesarios para el paciente &#40;fibrin&#243;geno&#44; crioprecipitados y complejo protromb&#237;nico&#41; y modular el estado de hiperfibrin&#243;lisis haciendo uso del &#225;cido tranex&#225;mico &#40;ATX&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Todas estas intervenciones son dependientes del tiempo y deben ser desarrolladas de forma simult&#225;nea a la cirug&#237;a de control del da&#241;o &#40;CCD&#41;&#44; cuyo fin es tratar de manera emergente aquellas lesiones quir&#250;rgicas que amenazan la vida&#44; dejando para un segundo tiempo la reparaci&#243;n definitiva de las mismas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de control de alguno de estos eslabones conlleva la entrada en un c&#237;rculo vicioso conocido como &#171;tr&#237;ada letal&#187; &#40;hipoperfusi&#243;n&#47;acidosis&#44; hipotermia y coagulopat&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos autores postulan que a estos 3 factores&#44; cl&#225;sicamente asociados a la mortalidad en el trauma&#44; se suman 2 m&#225;s&#58; la hipoxia y la hiperglucemia&#46; Esta &#171;pentada letal&#187; resulta en una disminuci&#243;n del ox&#237;geno disponible a nivel tisular de forma secundaria a la hipoperfusi&#243;n&#44; con utilizaci&#243;n de rutas anaer&#243;bicas&#44; gener&#225;ndose mayores cantidades de lactato y disminuci&#243;n del pH&#46; Estas rutas&#44; menos eficientes desde un punto de vista energ&#233;tico&#44; limitan la producci&#243;n end&#243;gena de calor&#44; empeorando la hipotermia por exposici&#243;n&#44; sumado a la reposici&#243;n de fluidos y hemoderivados previamente no calentados&#44; condicionando una situaci&#243;n insostenible para el organismo y que provocar&#225; el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorr&#225;gico refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Garantizar una adecuada perfusi&#243;n tisular y administrar racionalmente los fluidos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase inicial de la resucitaci&#243;n en el trauma&#44; los objetivos tensionales deben ser moderados y permitir unas cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Esta hipotensi&#243;n permisiva se alcanza retrasando el inicio de la fluidoterapia o limitando el volumen a infundir&#46; Los beneficios te&#243;ricos de esta estrategia consistir&#237;an en mantener una perfusi&#243;n &#243;ptima&#47;sub&#243;ptima de los tejidos con el fin de evitar la disrupci&#243;n del co&#225;gulo&#44; minimizar la hipotermia&#44; la diluci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n y las p&#233;rdidas sangu&#237;neas por focos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46; Debemos tener en cuenta que la presi&#243;n arterial es un par&#225;metro subrogado de la oxigenaci&#243;n tisular&#44; por tanto este control en sus cifras deber&#237;a ser entendido como un concepto din&#225;mico&#44; en el que los umbrales se ajustar&#237;an de forma individualizada en cada caso&#44; considerando&#58; los antecedentes personales &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; mujeres embarazadas&#44; etc&#46;&#41;&#44; el tiempo de demora previsto hasta recibir asistencia en el medio hospitalario&#44; as&#237; como del tipo de lesiones evidenciadas tras el trauma&#46; A modo de ejemplo&#44; en aquellos pacientes con traumatismo cr&#225;neo-encef&#225;lico &#40;TCE&#41; grave o lesi&#243;n medular aguda la hipotensi&#243;n podr&#237;a tener efectos delet&#233;reos sobre la lesi&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Para este &#250;ltimo&#44; grupo la presi&#243;n arterial media recomendada ser&#237;a &#8805; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace d&#233;cadas&#44; la administraci&#243;n de fluidos es la piedra angular de la reanimaci&#243;n circulatoria del paciente traumatizado en shock&#44; intentando preservar la perfusi&#243;n org&#225;nica mediante el reemplazo de las p&#233;rdidas de sangre&#46; La oliguria con frecuencia est&#225; presente durante las fases iniciales de la reanimaci&#243;n&#46; Los esfuerzos en estadios precoces por recuperar el gasto urinario genera irremediablemente una sobrecarga de volumen y un aumento del tercer espacio&#46; Es conocido que la estrategia liberal y agresiva de fluidos presenta efectos delet&#233;reos sobre la CIT y est&#225; relacionada con la aparici&#243;n de s&#237;ndrome compartimental abdominal o lesi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Varios estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demuestran que la concentraci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n y de fibrin&#243;geno son directamente proporcionales a la cantidad de volumen administrado al paciente tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El estudio realizado por Bickell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un grupo de pacientes que hab&#237;an presentado un trauma penetrante&#44; mostr&#243; beneficios en la supervivencia cuando se utilizaba un menor volumen de fluidos durante la resucitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; estudios posteriores han mostrado resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La &#250;ltima revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database</span>&#44; que eval&#250;a el momento id&#243;neo para iniciar la resucitaci&#243;n con fluidos&#44; as&#237; como la cantidad de volumen que debe ser administrada&#44; en el paciente en shock hemorr&#225;gico&#44; no permite extraer conclusiones robustas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cristaloides en la reanimaci&#243;n inicial es el est&#225;ndar en la pr&#225;ctica diaria y la recomendaci&#243;n establecida tanto por la <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> &#40;ATLS&#41; como por las distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No obstante&#44; el uso de suero salino isot&#243;nico a altas dosis puede condicionar una situaci&#243;n de acidosis hiperclor&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los estudios inmunol&#243;gicos&#44; realizados en los distintos tipos de fluidos&#44; muestran que el L-is&#243;mero del Ringer lactato podr&#237;a inducir menor disfunci&#243;n inflamatoria e inmunitaria&#44; as&#237; como un menor trastorno electrol&#237;tico&#46; Aunque&#44; debemos se&#241;alar que el Ringer lactato en los pacientes con da&#241;o cerebral no ser&#237;a de elecci&#243;n por sus caracter&#237;sticas hipot&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de coloides no ha logrado mostrar beneficio respecto a los cristaloides en el paciente cr&#237;tico&#46; Aunque todos los fluidos son capaces de causar coagulopat&#237;a dilucional&#44; los coloides generan anormalidades de la polimerizaci&#243;n del fibrin&#243;geno y una menor estabilidad del co&#225;gulo&#44; con un efecto dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Uno de los &#250;ltimos ensayos cl&#237;nicos&#44; el estudio multic&#233;ntrico CRISTAL&#44; con 2&#46;857 pacientes incluidos&#44; no ha revelado diferencias en la mortalidad al mes entre el uso de cristaloides y coloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Recientemente&#44; el Comit&#233; Europeo para la Evaluaci&#243;n de Riesgos en Farmacovigilancia ha recomendado la suspensi&#243;n de la comercializaci&#243;n de los coloides que contengan hidroxietil-starch debido a su asociaci&#243;n con el desarrollo de insuficiencia renal y aumento de mortalidad en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; las gu&#237;as europeas de 2013 hacen especial hincapi&#233; en el uso de coloides en general de una manera ajustada&#44; tanto en el tiempo&#44; como en el volumen administrado&#44; insistiendo en la necesidad de seguir las dosis descritas seg&#250;n la ficha t&#233;cnica de cada producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n con peque&#241;as dosis de suero salino hipert&#243;nico &#40;7&#44;5&#37;&#41; en el shock hemorr&#225;gico act&#250;a como eficaz expansor plasm&#225;tico y presenta un positivo papel inmunomodulador&#46; Dado su menor volumen y peso&#44; en comparaci&#243;n con otros fluidos&#44; permite un transporte y almacenaje m&#225;s sencillo&#44; sobre todo en el &#225;mbito militar y prehospitalario&#46; No obstante&#44; hasta donde conocemos&#44; el suero salino hipert&#243;nico no ha demostrado superioridad sobre el isot&#243;nico en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores en el trauma grave&#44; concretamente la noradrenalina&#44; se utilizan en situaciones de hipotensi&#243;n arterial refractaria a la resucitaci&#243;n con fluidos&#44; con compromiso vital del paciente&#46; Aunque su uso en estudios experimentales ha reflejado una reducci&#243;n en los requerimientos de fluidos&#44; menores p&#233;rdidas sangu&#237;neas y mejorar la supervivencia&#44; los estudios realizados en humanos muestran resultados contradictorios e incluso su administraci&#243;n precoz en el trauma asocian un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la correcci&#243;n de los par&#225;metros hemodin&#225;micos de macrocirculaci&#243;n no garantizan la resoluci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n tisular&#44; las determinaciones iniciales de lactato o d&#233;ficit de bases&#44; y su aclaramiento con posterioridad&#44; permitir&#225;n identificar pacientes con resucitaci&#243;n incompleta o con problemas no resueltos como lesiones graves infradiagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio prospectivo ha mostrado que el aclaramiento precoz de lactato &#40;0-2 h&#41; es un importante factor pron&#243;stico&#44; por lo que podr&#237;a ser de gran utilidad su seguimiento durante la resucitaci&#243;n del trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evitar la coagulopat&#237;a inducida por el trauma</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad&#44; los antecedentes personales&#44; las caracter&#237;sticas gen&#233;ticas del paciente&#44; el tipo de lesi&#243;n o la gravedad del mismo&#44; entre otros&#44; son factores no modificables una vez que ha sucedido el traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por tanto&#44; debemos actuar sobre aquellos elementos potencialmente reversibles que agravan la CIT&#46; En este sentido&#44; la hemorragia en el paciente traum&#225;tico en muchas ocasiones puede ser controlada si se act&#250;a de manera precoz y apropiada&#46; Sin embargo&#44; el shock hemorr&#225;gico contin&#250;a siendo la causa de la muerte en m&#225;s del 40&#37; de los pacientes traumatizados graves&#46; Entre un 33 y un 56&#37; de estos fallecimientos suceden dentro del per&#237;odo prehospitalario&#44; lleg&#225;ndose a describir hasta un 81&#37; dentro de las primeras 6 h de ingreso&#46; Una vez pasadas las primeras 24 h&#44; la causa principal de muerte en el paciente traumatizado suele ser el desarrollo de fallo multiorg&#225;nico o la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; si hubo TCE grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta que hasta un 25-43&#37; de los pacientes traumatizados que llegan al hospital presentan trastornos en la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46; El origen de la CIT es multifactorial y se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Podemos citar&#44; entre otros&#44; la p&#233;rdida de factores por los puntos sangrantes&#44; la diluci&#243;n de los existentes &#40;por la infusi&#243;n de fluidos o la administraci&#243;n de concentrados de hemat&#237;es &#91;CH&#93; sin asociar PFC&#41;&#44; la activaci&#243;n de la fibrin&#243;lisis&#44; as&#237; como la alteraci&#243;n en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la acidemia&#44; la hipotermia y el shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la coagulopat&#237;a dilucional se reconoce como uno de los elementos que favorecen la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;17</span></a>&#46; No obstante&#44; se ha demostrado que dichas alteraciones pueden ser independientes del volumen de fluidos utilizados durante la atenci&#243;n prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Son m&#250;ltiples los trabajos que relacionan la gravedad o la extensi&#243;n del traumatismo con los trastornos de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La CIT se agrava ante la presencia de shock al ingreso hospitalario&#44; dado que la hipoperfusi&#243;n promueve un estado de hiperfibrin&#243;lisis &#40;mediante la activaci&#243;n de la trombomodulina y prote&#237;na C&#41; de manera independiente a la presencia de hipotermia&#44; acidosis o diluci&#243;n de factores&#44; los cuales se presentar&#225;n posteriormente&#44; caso de una resucitaci&#243;n no apropiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Trabajos recientes definen la CIT como una coagulopat&#237;a intravascular diseminada con un perfil fibrinol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La hipotermia se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de mortalidad en el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a>&#46; La correcci&#243;n de la hipotermia mejora la actividad de los tiempos de la coagulaci&#243;n y de la actividad plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;32</span></a>&#46; Un descenso del pH a 7&#44;2 se relaciona con un descenso del 50&#37; en la generaci&#243;n de trombina&#44; la disminuci&#243;n de la actividad de los factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>a y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; junto con un incremento de la fibrin&#243;lisis&#46; Este descenso puede llegar hasta un 90&#37; cuando el valor del pH desciende a 7&#46; Sin embargo&#44; a nivel experimental&#44; la correcci&#243;n de la acidosis tras la administraci&#243;n de bicarbonato no mejora la CIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este hecho nos indica que&#44; a pesar de normalizar los niveles de pH&#44; si el estado de hipoperfusi&#243;n secundario al shock hemorr&#225;gico no se controla&#44; la CIT persistir&#225;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Cabe subrayar que las concentraciones de calcio&#44; i&#243;n b&#225;sico para la coagulaci&#243;n&#44; se ven influidas por el equilibrio &#225;cido-base y por el citrato administrado con los hemoderivados&#44; de ah&#237; que una falta de control en sus niveles se relacione tanto con la mortalidad&#44; como con las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la CIT haciendo uso de estudios convencionales de coagulaci&#243;n no se recomienda&#44; dado que la informaci&#243;n que se obtiene de ellos siempre se encontrar&#237;a desfasada y no se corresponder&#237;a con la situaci&#243;n real del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Por este motivo&#44; la implementaci&#243;n de pruebas viscoel&#225;sticas en las &#225;reas de urgencia del trauma se encuentra cada vez m&#225;s extendida&#44; al igual que sucede en las grandes cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Se considera que la CIT podr&#237;a tener unas caracter&#237;sticas espec&#237;ficas bajo estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El an&#225;lisis mediante ROTEM &#40;ROtation ThrombElastometry Method&#41; muestra que el co&#225;gulo tendr&#237;a alterado su tiempo de formaci&#243;n &#40;CFT&#41;&#44; su amplitud a los 5 min &#40;CA5&#41;&#44; su m&#225;xima firmeza &#40;CFT&#41;&#44; as&#237; como el &#225;ngulo alfa&#46; A modo de resumen&#44; se indica que existe una formaci&#243;n lenta del co&#225;gulo y una reducci&#243;n en su fuerza en un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Dicha informaci&#243;n permitir&#237;a al cl&#237;nico en tiempo real y a pie de cama dirigir de forma inmediata las actuaciones espec&#237;ficas para el control de la coagulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CIT se encuentra asociada a un aumento en las necesidades transfusionales&#44; una mayor incidencia de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; una estancia en UCI prolongada y un aumento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28&#44;30</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os las estrategias de atenci&#243;n al trauma han ido dirigidas a evitar la progresi&#243;n de la CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Transfusi&#243;n proporcional de hemoderivados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reemplazo de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas tras el traumatismo&#44; mediante transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; ha variado de forma sustancial en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Es conocido que el uso de estos productos aumenta la morbimortalidad tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Aunque en algunos escenarios militares se contin&#250;e usando la transfusi&#243;n de sangre total&#44; hace a&#241;os que las estrategias se modificaron hacia la administraci&#243;n de los componentes espec&#237;ficos de la sangre &#40;CH&#44; PFC o plaquetas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El objetivo de esta estrategia es evitar enfermedades transmisibles y aportar &#250;nicamente los elementos necesarios que precise el paciente&#46; No obstante&#44; este concepto v&#225;lido para situaciones controladas y cirug&#237;as electivas&#44; se vuelve ineficaz durante el manejo del shock hemorr&#225;gico traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n en la que estos componentes deben ser infundidos tambi&#233;n ha sido fruto de estudio y debate&#46; Mediante modelos computacionales se ha demostrado la necesidad de aumentar la cantidad de PFC y plaquetas administrados a los pacientes tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por tanto&#44; la definici&#243;n de hemorragia masiva que utilizamos&#44; descrita en los a&#241;os 90 como la necesidad de recibir m&#225;s de 10 CH en menos de 24 h&#44; no refleja de forma exacta la manera en la que debe realizarse la transfusi&#243;n hoy en d&#237;a en el paciente traumatizado grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;41&#44;43</span></a>&#46; Recientemente&#44; se han publicado los resultados del estudio PROMMPT&#44; que incluy&#243; a 1&#46;245 pacientes en 10 centros de trauma&#44; mostrando una reducci&#243;n en la mortalidad cuando las ratios de PFC y plaquetas respecto a CH se aproximaban al 1&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estos resultados se muestran acordes con trabajos previos que indicaban que ratios de PFC&#58;CH menores de 1&#58;2 disminu&#237;an la mortalidad tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;41&#44;44&#44;45</span></a>&#46; De igual forma&#44; el uso de crioprecipitados o fibrin&#243;geno administrados en relaci&#243;n con el n&#250;mero de CH infundidos tambi&#233;n mejoran la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;46</span></a>&#46; A la vista de los ensayos cl&#237;nicos presentados&#44; se comprueba la falta de homogeneidad en la administraci&#243;n de las ratios indicadas&#44; sobre todo durante las primeras horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;36</span></a>&#46; En definitiva&#44; podemos concluir que las recomendaciones actuales sugieren la transfusi&#243;n de ratios elevadas &#40;entre 1&#58;1 y 1&#58;2&#41; de PFC&#58;CH y plaquetas&#58;CH&#44; as&#237; como realizar dicha transfusi&#243;n de forma constante durante la resucitaci&#243;n del paciente traumatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26&#44;41&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los traumatizados que reciben hemoderivados&#44; el 36&#37; precisar&#225; la activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva &#40;PTM&#41;&#46; En l&#237;neas generales&#44; representan &#250;nicamente el 2&#44;6&#37; de los traumas graves&#44; pero la mortalidad asociada es tan elevada que hace necesaria una cuidadosa atenci&#243;n y coordinaci&#243;n con los bancos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dado que la disponibilidad de los hemoderivados deber&#237;a estar presente a la llegada del paciente al hospital&#44; se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la atenci&#243;n al trauma grave para evitar demoras innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A modo de ejemplo&#44; en escenarios militares se realiza la descongelaci&#243;n rutinaria de plasma todos los d&#237;as&#44; o se preconiza el uso de m&#233;todos para disponer de PFC de manera precoz &#40;plasma de donante universal&#44; descongeladores r&#225;pidos&#44; formulaciones espec&#237;ficas de plasma&#41; para optimizar el manejo de estos pacientes e intentar alcanzar ratios transfusionales apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;47</span></a>&#46; En este sentido&#44; encontramos diferentes <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que tratan de predecir aquellos pacientes con hemorragia masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables cl&#237;nicas y exploraciones b&#225;sicas&#46; Un trabajo reciente ha comparado algunas de estas escalas&#44; objetiv&#225;ndose que la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Associated Severe Hemorrhage-Score</span> &#40;TASH&#41; era la que presentaba una mejor correlaci&#243;n y permit&#237;a descartar a aquellos pacientes que no precisar&#237;an de la activaci&#243;n del PTM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describe el TASH-<span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; as&#237; como la probabilidad de presentar una hemorragia masiva seg&#250;n la puntuaci&#243;n alcanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros par&#225;metros que pueden ser predictores de la necesidad de activaci&#243;n del PTM&#44; entre los que destacan la presencia de hipocalcemia o resultados del ROTEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a>&#46; En este &#250;ltimo&#44; a los 5 min&#44; mediante el CA5 con un punto de corte en 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; permite diferenciar aquellos pacientes en riesgo de desarrollar una hemorragia masiva tras el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">F&#225;rmacos prohemost&#225;ticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; ning&#250;n ensayo cl&#237;nico hab&#237;a encontrado unos resultados tan esperanzadores en la reducci&#243;n de la mortalidad en el trauma&#44; como lo ha sido el CRASH-2&#46; Este estudio evalu&#243; el uso del ATX dentro de las primeras 8 h del trauma&#44; objetivando una reducci&#243;n significativa de la mortalidad global al mes y de la mortalidad por hemorragia masiva respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El perfil antifibrinol&#237;tico del f&#225;rmaco mediante la inhibici&#243;n del paso de plasmin&#243;geno a plasmina es la hip&#243;tesis que mejor podr&#237;a justificar esta reducci&#243;n de mortalidad&#44; teniendo en cuenta&#44; como se ha comentado previamente&#44; el estado de hiperfibrin&#243;lisis asociado al paciente traumatizado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debemos se&#241;alar que su uso no disminuy&#243; los requerimientos transfusionales en los pacientes tratados con este f&#225;rmaco&#46; El an&#225;lisis temporal del momento de administraci&#243;n del ATX revel&#243; que&#44; dentro de las primeras 3 h&#44; optimizaba de forma considerable la efectividad de sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; De ah&#237; que el uso precoz del ATX es recomendado por las gu&#237;as de manejo de los pacientes traumatizados&#44; sugiri&#233;ndose su administraci&#243;n durante la atenci&#243;n prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un an&#225;lisis de coste-efectividad realizado por el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span> sobre el uso del ATX revel&#243; que su uso implicaba &#250;nicamente un incremento de 64 &#36; por cada vida salvada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar que&#44; tras su administraci&#243;n en m&#225;s de 20&#46;000 pacientes&#44; no se detectaron mayores incidencias de efectos adversos isqu&#233;micos en el grupo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; No obstante&#44; encontramos series retrospectivas&#44; posteriores al CRASH-2&#44; en las que&#44; a pesar de objetivar una reducci&#243;n en la mortalidad de los pacientes politraumatizados&#44; s&#237; indicaban una mayor tendencia a la presentaci&#243;n de eventos tromb&#243;ticos pulmonares y venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha publicado una serie de recomendaciones sobre cu&#225;les deber&#237;an ser las futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n y su prioridad en relaci&#243;n con el ATX&#46; El objetivo de estas recomendaciones&#44; expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; se centran en profundizar en el conocimiento de los mecanismos espec&#237;ficos de actuaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; as&#237; como explorar su perfil de seguridad&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Algunas de ellas ya han comenzado a desarrollarse&#44; concretamente en subpoblaciones espec&#237;ficas de pacientes traumatizados que presentan un TCE con lesiones hemorr&#225;gicas intracraneales&#44; mediante el estudio CRASH-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CIT se asocia a una disminuci&#243;n en los factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#44; mediada por la activaci&#243;n de la prote&#237;na C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El descenso m&#225;s llamativo sucede en el fibrin&#243;geno y sus niveles no mejoran hasta lograr el control del da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;17&#44;46</span></a>&#46; Estudios retrospectivos revelan que el aumento de la ratio en la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno&#58;CH es un factor asociado a la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;46</span></a>&#46; Su administraci&#243;n se puede realizar de forma individual o asociado al factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span> en forma de crioprecipitado&#46; Por tanto&#44; se aconseja su uso seg&#250;n resultados del ROTEM o cuando sus niveles plasm&#225;ticos se detecten por debajo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo protromb&#237;nico permite aportar grandes dosis de factores de la coagulaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#41; en un volumen reducido&#44; en comparaci&#243;n con el PFC&#46; Presenta una clara indicaci&#243;n si el paciente se encuentra bajo los efectos de determinados f&#225;rmacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El resto de las experiencias&#44; guiadas por ROTEM&#44; a&#250;n no han podido ser validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los ensayos cl&#237;nicos que han evaluado el uso del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado recombinante han objetivado una menor necesidad de hemoderivados&#44; as&#237; como una mejora en el sangrado en el trauma cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Si bien&#44; al no existir una reducci&#243;n clara en la mortalidad&#44; no se considera un tratamiento de primera l&#237;nea&#44; reserv&#225;ndose su uso con car&#225;cter compasivo cuando otras medidas no han sido efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Control de la hemorragia&#58; cirug&#237;a de control del da&#241;o</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; el objetivo de la CCD es minimizar los tiempos quir&#250;rgicos&#44; dado que un tratamiento definitivo de las lesiones empeorar&#237;a la situaci&#243;n del paciente e incluso podr&#237;a condicionar la muerte&#44; debido a la p&#233;rdida de calor acelerada por exposici&#243;n durante la cirug&#237;a&#44; la dificultad para una reposici&#243;n de volumen apropiada&#44; as&#237; como el aumento de la acidosis y de la coagulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;54</span></a>&#46; Este concepto&#44; inicialmente orientado a lesiones abdominales mayores con un sangrado incontrolable y fracturas p&#233;lvicas inestables&#44; se ha extendido a cualquier tipo de lesiones&#44; renales&#44; retroperitoneales&#44; vasculares de extremidades&#44; tor&#225;cicas&#44; cerebrales&#44; etc&#46; La hemostasia habitualmente se alcanza mediante ligadura arterial&#44; taponamiento mediante cat&#233;teres con bal&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> vasculares o <span class="elsevierStyleItalic">packing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Las estrategias de resucitaci&#243;n deben ser mantenidas durante la CCD y deben considerarse tan importantes como la propia reparaci&#243;n anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No existe una ventana temporal concreta para la realizaci&#243;n de un tratamiento definitivo de las lesiones tras la CCD&#46; Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; estas intervenciones deber&#225;n realizarse seg&#250;n la situaci&#243;n de cl&#237;nica del paciente&#44; el tipo de lesi&#243;n y la CCD que se haya llevado a cabo&#44; por lo que con frecuencia se llevan a cabo m&#225;s all&#225; de las 48 h cl&#225;sicamente propuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el tiempo entre que sucede el da&#241;o traum&#225;tico y el paso a quir&#243;fano se minimice en los pacientes que precisen un control quir&#250;rgico del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por tanto&#44; es esencial realizar un diagn&#243;stico y detecci&#243;n precoz de dichas lesiones&#46; A los m&#233;todos diagn&#243;sticos tradicionales&#44; se han a&#241;adido otros&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Focused Assessment Sonography in Trauma</span> &#40;ECO-FAST&#41;&#44; la TAC helicoidal&#44; la angiograf&#237;a digital&#44; etc&#46;&#44; que facilitan&#44; no solo la localizaci&#243;n&#44; sino la extensi&#243;n y el alcance de las lesiones para una mejor aproximaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que deben someterse a CCD son aquellos que presenten una mayor probabilidad de muerte debido a la situaci&#243;n de hemorragia no controlada y en los que se objetiven los par&#225;metros expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirug&#237;a de control de da&#241;os abdominal</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Packing abdominal&#58;</span> es una laparotom&#237;a precoz que permite identificar lesiones graves y fuentes de hemorragia&#46; Cuando las medidas quir&#250;rgicas no tienen &#233;xito&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> puede ser el primer paso dentro del concepto de control del da&#241;o&#46; Puede comprimir roturas hep&#225;ticas o ejercer presi&#243;n directa sobre los puntos de sangrado&#46; Permite futuros intentos para lograr la hemostasia completa mediante arteriograf&#237;a y&#47;o hasta la correcci&#243;n de la CIT&#46; En ocasiones&#44; es necesario incluso el clampaje y bypass de la aorta para reducir el sangrado y redistribuir el flujo de sangre al coraz&#243;n y al cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La contaminaci&#243;n se controla bien mediante ligadura temporal o abocamiento a piel&#44; en caso de ur&#233;teres rotos o v&#237;sceras huecas con lesiones&#44; o bien mediante el cierre de las lesiones intestinales sin anastomosis terminales&#46; Si el cierre de la pared abdominal no es posible&#44; se cubren las v&#237;sceras con pa&#241;os est&#233;riles que se fijan a los bordes de la pared&#44; o mediante bolsas de sueros abiertas &#40;&#171;bolsa de Bogot&#225;&#187;&#41; o mediante un Opsite &#40;&#171;Vacpac&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estas circunstancias&#44; la laparotom&#237;a debe ser revisada en menos de 48 h&#44; cuando ya exista un menor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En dicha revisi&#243;n&#44; se retira el <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> y se lleva a cabo una exploraci&#243;n completa de la zona&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal complicaci&#243;n del procedimiento es el desarrollo de un s&#237;ndrome compartimental abdominal&#44; con una incidencia de hasta el 15&#37; y que incrementa notablemente la mortalidad&#46; El origen es doble&#44; primero como consecuencia del aporte masivo de fluidos durante la resucitaci&#243;n&#44; y segundo&#44; como consecuencia del da&#241;o visceral por el traumatismo&#46; En ambos casos se produce un edema intestinal que da lugar a la hipertensi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Arteriograf&#237;a y embolizaci&#243;n&#58;</span> es uno de los m&#233;todos m&#225;s eficaces que permite de una forma m&#237;nimamente invasiva el control del sangrado de zonas en ocasiones inaccesibles o incoercibles desde el punto de vista quir&#250;rgico o como complemento terap&#233;utico al <span class="elsevierStyleItalic">packing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La embolizaci&#243;n debe ser lo m&#225;s distal posible en la arteria responsable&#44; para disminuir el riesgo de isquemia tisular y acidosis l&#225;ctica&#46; Esta t&#233;cnica se encuentra indicada cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> existe inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; signos de sangrado activo y se hayan descartado or&#237;genes de sangrado distintos al abdominal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> haya evidencia de extravasaci&#243;n de contraste en la TAC&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se postula la posibilidad de disponer en el mismo quir&#243;fano de la urgencia traum&#225;tica a un equipo de radiolog&#237;a intervencionista entrenado para actuar en el escenario de la reanimaci&#243;n&#46; Este proyecto&#44; titulado <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation with angiography&#44; percutaneous techniques and operative repair</span> &#40;RAPTOR&#41;&#44; podr&#237;a aumentar las opciones de tratamiento sobre el foco de sangrado&#44; minimizando las demoras y los traslados intrahospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Aunque interesante&#44; hoy en d&#237;a se trata de una apuesta dif&#237;cil de alcanzar por muchos hospitales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cirug&#237;a de control del da&#241;o p&#233;lvico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen p&#233;lvico tras una fractura inestable de pelvis aumenta de forma significativa&#46; Este aumento de volumen favorece el sangrado y las hemorragias masivas que provocan estas fracturas&#44; contribuyendo al shock hemorr&#225;gico&#46; En los pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; con fractura p&#233;lvica&#44; es recomendable la realizaci&#243;n de una TAC abd&#243;mino-p&#233;lvica&#44; dada la alta asociaci&#243;n con lesiones intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;59</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fijador externo&#58;</span> el uso del fijador externo reduce el desplazamiento de la fractura y disminuye as&#237; el volumen p&#233;lvico&#44; pero no limita la p&#233;rdida de sangre en los pacientes con hemorragia p&#233;lvica activa&#46; Se ha observado una mayor necesidad de transfusiones de hemoderivados en las primeras 24-48 h&#44; con el fijador externo en relaci&#243;n al cintur&#243;n circunferencial p&#233;lvico&#44; probablemente atribuible a la precocidad con la que se aplica el cintur&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cintur&#243;n circunferencial p&#233;lvico&#58;</span> a pesar que los modelos te&#243;ricos sostienen que la compresi&#243;n ayudar&#237;a al control de la hemorragia&#44; posteriormente no existen trabajos que cuantifiquen el efecto real sobre la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Cabe destacar que durante su uso debe evitarse la reducci&#243;n excesiva de la fractura&#44; hay que tener en consideraci&#243;n los puntos de apoyo&#44; as&#237; como considerar en las fracturas sacras&#44; que las ra&#237;ces pueden verse comprimidas a este nivel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Packing <span class="elsevierStyleItalic">p&#233;lvico&#58;</span> adem&#225;s del cierre y la estabilizaci&#243;n de la fractura de pelvis&#44; el efecto de taponamiento del hematoma&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> pre&#44; extra o retroperitoneal puede reducir o detener el sangrado venoso&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> p&#233;lvico podr&#237;a ayudar al control de la hemorragia intrap&#233;lvica de manera precoz y proporcionar un mejor momento para el tratamiento m&#225;s selectivo del foco hemorr&#225;gico&#46; La t&#233;cnica se puede combinar con una laparotom&#237;a posterior si fuera necesaria&#46; Esto puede disminuir la elevada tasa de mortalidad observada en pacientes con grandes lesiones p&#233;lvicas que deben someterse a una laparotom&#237;a como intervenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Arteriograf&#237;a y embolizaci&#243;n&#58;</span> actualmente&#44; se acepta como un m&#233;todo eficaz para el control del sangrado arterial cuando no ha sido posible mediante la estabilizaci&#243;n de la fractura&#46; Indicada cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> existe inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; signos de sangrado activo a este nivel y se hayan descartado or&#237;genes distintos a la pelvis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> hay evidencia de extravasaci&#243;n de contraste en la TAC&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> pacientes mayores de 60 a&#241;os con fracturas p&#233;lvicas mayores &#40;verticales&#44; en libro abierto o en alas de mariposa&#41;&#44; independientemente de su situaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Varios autores se&#241;alan que la hipotensi&#243;n permisiva hasta conseguir la estabilizaci&#243;n de la fractura y&#47;o la arteriograf&#237;a&#44; pueden mejorar la superviviencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas recomiendan que los pacientes con una disrupci&#243;n del anillo p&#233;lvico en situaci&#243;n de shock hemorr&#225;gico deben someterse a la estabilizaci&#243;n inmediata&#46; As&#237; como&#44; ante la presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; a pesar de una adecuada estabilizaci&#243;n del anillo p&#233;lvico&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">packing</span> preperitoneal&#44; arteriograf&#237;a y embolizaci&#243;n si precisa y&#47;o control quir&#250;rgico de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cirug&#237;a de control de da&#241;os en miembros</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del torniquete se restringe a sangrados que comprometan la vida del paciente en heridas abiertas de extremidades hasta la resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Habitualmente&#44; se ha descrito en el &#225;mbito de cat&#225;strofes o intervenciones militares&#46; El tiempo de aplicaci&#243;n debe ser el menor posible&#44; sugiri&#233;ndose un m&#225;ximo de 2 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las fracturas relevantes se estabilizan principalmente con fijadores externos en lugar de una osteos&#237;ntesis definitiva primaria&#46; La cirug&#237;a de osteos&#237;ntesis definitiva se puede realizar posteriormente&#44; de 4 a 14 d&#237;as&#44; cuando el paciente se encuentre estabilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los objetivos de resucitaci&#243;n en el trauma han sido enumerados a lo largo del texto y se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hemos profundizado en los conocimientos fisiopatol&#243;gicos relacionados con el traumatismo&#44; no podemos considerar como definitiva la revisi&#243;n de la literatura actual&#46; Los fen&#243;menos desencadenados tras el da&#241;o&#44; as&#237; como sus consecuencias&#44; a&#250;n no son totalmente conocidos&#44; por lo que no podemos hacer una resucitaci&#243;n guiada al individuo y a los acontecimientos concretos que en &#233;l se suceden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Actualmente&#44; nos basamos en el concepto de asegurar la perfusi&#243;n y restablecer la hemostasia&#44; pero adolece de una evidencia consistente que la justifique plenamente&#46; A modo de ejemplo&#44; se cita el trabajo de Khan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; publicado poco antes de la redacci&#243;n final de este trabajo&#44; en el que nos indican que la resucitaci&#243;n hemost&#225;tica no alcanz&#243; un control de la CIT ni restaur&#243; la perfusi&#243;n tisular hasta pasadas las 24 h del trauma&#44; es decir&#44; hasta el momento en el que se hab&#237;an controlado los da&#241;os y el sangrado&#46; Por otro lado&#44; comentar que gran parte de la evidencia disponible se basa en escenarios militares&#44; los cuales presentan peculiaridades espec&#237;ficas&#44; que en ocasiones no permiten su extrapolaci&#243;n al &#225;mbito civil&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; a pesar de los profundos cambios conceptuales en la atenci&#243;n prehospitalaria y durante las primeras horas de atenci&#243;n al trauma&#44; debemos seguir trabajando en promover el conocimiento relacionado con los pacientes traumatizados&#44; para poder evaluar las estrategias actuales desarrolladas en nuestras propias unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Para ello&#44; son necesarios m&#225;s ensayos cl&#237;nicos de calidad&#44; que permitan de una forma apropiada afianzar cambios en el manejo del trauma grave&#44; como ha sucedido recientemente con el uso del ATX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se debe indicar la necesidad de implementar en nuestras propias UCI y hospitales protocolos de resucitaci&#243;n del paciente traumatizado cr&#237;tico&#44; que permitan una detecci&#243;n temprana de los focos de sangrado&#44; un tratamiento precoz de los mismos mediante t&#233;cnicas quir&#250;rgicas o intervencionistas&#44; as&#237; como la instauraci&#243;n de un PTM&#44; que reduzcan los tiempos de actuaci&#243;n durante el control del sangrado masivo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#60; &#8211;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; &#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAS &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fc &#40;latidos&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quido libre intraabdominal&#47;ECO-FAST positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura de pelvis cl&#237;nicamente inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura de f&#233;mur abierta&#47;luxaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n TASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;nTASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Probabilidad de transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dudas y l&#237;neas de investigaci&#243;n futuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigar de forma espec&#237;fica el aumento del riesgo de morir por sangrado en el grupo de pacientes que recibieron ATX pasadas las 3 h del traumatismo&#46; Averiguar si hubo&#44; en los estudios que se han desarrollado&#44; un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigar riesgo tromboemb&#243;lico durante la CCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiar las complicaciones potenciales en pacientes en los que pudiera estar contraindicado el ATX&#44; incluyendo pacientes con trauma craneal&#44; y el impacto en el desarrollo de crisis comiciales tras la cirug&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de los pacientes de los ensayos cl&#237;nicos que fallecieron&#44; para determinar la existencia de microtrombos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Modelos animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo de modelos animales que permitan estudiar la eficacia&#44; seguridad y los mecanismos de actuaci&#243;n del ATX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pruebas adicionales sobre la eficacia y la definici&#243;n de aquellos pacientes que pudieran beneficiarse del ATX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;o de ensayos cl&#237;nicos que permitan establecer la eficacia del f&#225;rmaco en el &#225;mbito militar y civil siguiendo las &#250;ltimas recomendaciones en el manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n sobre el mecanismo de acci&#243;n en la hemorragia traum&#225;tica&#46; Se han propuesto diferentes mecanismos&#44; pero no han sido probados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eficacia y seguridad en el traumatismo craneal sin lesiones asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es precisa la informaci&#243;n sobre la eficacia y seguridad potencial en pacientes con lesiones cerebrales traum&#225;ticas&#47;hemorr&#225;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso prehospitalario &#40;&#225;mbito militar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencial uso en el &#225;mbito prehospitalario&#44; casos de evacuaci&#243;n diferida o limitaci&#243;n en las medidas de soporte &#40;no hemoderivados o &#250;nicamente plasma&#41; y modificaci&#243;n de la dosis&#47;ventana temporal caso de poder administrarse de forma inmediata tras la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones con otros fluidos o f&#225;rmacos&#44; impacto sobre su almacenaje en el campo de batalla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compatibilidad con el concepto de resucitaci&#243;n teleguiada de control del da&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 2</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Optimizar el conocimiento sobre la ventana temporal para su administraci&#243;nn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia y seguridad del ATX con su administraci&#243;n en diferentes momentos tras el trauma&#46; &#191;Cu&#225;l es el mejor momento para su administraci&#243;n&#63; &#191;Cu&#225;ndo se considerar&#237;a que se ha excedido la ventana temporal&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso del ATX en combinaci&#243;n con otros productos sangu&#237;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo mejorar&#237;a su utilidad en caso de administrarse con otros productos sangu&#237;neos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rutas alternativas de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso potencial de otras v&#237;as de administraci&#243;n &#40;intravenosa&#44; oral&#44; intra&#243;sea&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prioridad 3</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacci&#243;n con las cascadas inflamatorias y de la coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificar patrones temporales de inflamaci&#243;n y coagulaci&#243;n&#46; Estudiar c&#243;mo la administraci&#243;n del ATX en diferentes momentos influye sobre ellos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los datos disponibles se basan en una sola pauta&#46; &#191;Podr&#237;an otras posolog&#237;as incrementar la eficacia y la seguridad&#63; &#191;C&#243;mo se afecta la farmacocin&#233;tica en el trauma&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso con fluidos de resucitaci&#243;n comunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso potencial del ATX en combinaci&#243;n con fluidos de nueva generaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microcirculaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos del ATX en el flujo sangu&#237;neo a nivel de la microcirculaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacci&#243;n con otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n con profilaxis antitromb&#243;tica&#44; f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos &#40;como el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante activado&#41;&#44; anticomiciales u otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Traumatismo de alta energ&#237;a con lesiones penetrantes o en estallido<span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Coagulopat&#237;a presente con incapacidad de realizar hemostasia<span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Lesi&#243;n vascular mayor<span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Lesiones viscerales m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#46; Tiempo quir&#250;rgico estimado para reparaci&#243;n definitiva &#62; 90 min<span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#46; &#205;ndices de gravedad como el ISS mayor de 25<span class="elsevierStyleItalic">7</span>&#46; Signos vitales&#58; PAS &#60; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pH &#60; 7&#44;1&#44; Temp&#46; &#60; 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o lactato &#62; 6 mmol&#47;l<span class="elsevierStyleItalic">8</span>&#46; Inestabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> Necesidad de una transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia card&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 100 latidos&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Durante la reanimaci&#243;n inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con TCE o LMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sist&#243;lica&#58; 80-90 mmHgMedia&#58; &#8805; 80 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras control del sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 100 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gasto urinario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1 cc&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Control hipotermia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temperatura &#62; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Restaurar volumen sangu&#237;neo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FluidoterapiaConsiderar utilidad de vasopresores inotr&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Di&#243;xido de carbono</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normoventilar &#40;en ausencia de hipertensi&#243;n endocraneal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Correcci&#243;n de coagulopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n de hemoderivados y antifibrinol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrin&#243;geno</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 1&#44;5 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calcio i&#243;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 0&#44;9 mmol&#47;lL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Correcci&#243;n acidosis &#40;l&#225;ctica&#44; hiperclor&#233;mica&#44; otras&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar causa subyacenteSi pH &#60; 7&#58; bicarbonato s&#243;dico &#43; hiperventilaci&#243;n &#43; calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804; 2 mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exceso de bases</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; &#8211;6 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.06.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	1036	231	1267
2024 Septiembre	1037	180	1217
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2019 Mayo	623	294	917
2019 Abril	465	280	745
2019 Marzo	400	273	673
2019 Febrero	338	195	533
2019 Enero	316	151	467
2018 Diciembre	410	224	634
2018 Noviembre	740	322	1062
2018 Octubre	735	152	887
2018 Septiembre	480	102	582
2018 Agosto	545	107	652
2018 Julio	450	102	552
2018 Junio	351	100	451
2018 Mayo	186	67	253
2018 Abril	388	98	486
2018 Marzo	344	119	463
2018 Febrero	376	118	494
2018 Enero	384	122	506
2017 Diciembre	471	95	566
2017 Noviembre	316	98	414
2017 Octubre	332	105	437
2017 Septiembre	429	82	511
2017 Agosto	307	121	428
2017 Julio	217	97	314
2017 Junio	334	151	485
2017 Mayo	376	149	525
2017 Abril	379	138	517
2017 Marzo	387	149	536
2017 Febrero	523	146	669
2017 Enero	200	101	301
2016 Diciembre	218	71	289
2016 Noviembre	442	91	533
2016 Octubre	430	94	524
2016 Septiembre	461	269	730
2016 Agosto	612	392	1004
2016 Julio	355	345	700

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