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La monitorizaci&#243;n efectiva de la calidad de los servicios prestados es esencial para el mantenimiento y la mejora de los mismos&#46; Esto implica definir objetivos&#44; monitorizar los resultados compar&#225;ndolos con est&#225;ndares establecidos&#44; evaluar e interpretar los resultados&#44; identificar &#225;reas de mejora e implantar acciones correctoras&#44; que a su vez puedan ser reevaluadas completando el ciclo de mejora continua de la calidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica grave representa un verdadero reto para los sistemas sanitarios debido a que es un gran problema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; La diversidad de su presentaci&#243;n&#44; la variabilidad en la asistencia suministrada&#44; el que muchos pacientes no reciban la atenci&#243;n recomendada&#44; que los errores sean frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y que parte de la mortalidad sea evitable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> subrayan la necesidad de conocer la calidad de los cuidados administrados&#44; con el fin de establecer l&#237;neas de actuaci&#243;n que permitan proporcionar una mejor asistencia y&#44; en consecuencia&#44; mejorar la morbimortalidad&#44; situaci&#243;n funcional y calidad de vida en los supervivientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la definici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">International Organization for Standarization</span>&#44; calidad es el grado en que las caracter&#237;sticas de un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta definici&#243;n transmite 2 conceptos fundamentales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la calidad de la asistencia puede medirse&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la calidad es el grado de cumplimiento de un objetivo y&#44; por tanto&#44; depende de c&#243;mo se define este&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; la calidad de la atenci&#243;n consiste en el desempe&#241;o adecuado &#40;seg&#250;n los est&#225;ndares&#41; de intervenciones confirmadas como seguras&#44; que sean econ&#243;micamente accesibles a la sociedad en cuesti&#243;n y capaces de producir un impacto sobre las tasas de mortalidad&#44; morbilidad o discapacidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a traum&#225;tica grave&#44; por su elevada incidencia&#44; mortalidad y secuelas&#44; requiere una adecuada monitorizaci&#243;n de la calidad de la atenci&#243;n sanitaria prestada que permita detectar &#225;reas de mejora cuya implementaci&#243;n proporcione resultados m&#225;s id&#243;neos&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Calidad en la atenci&#243;n al trauma</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n de la calidad asistencial</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de la calidad de la asistencia urgente constituye un objetivo gen&#233;rico de cualquier sistema de salud&#44; especialmente cuando la enfermedad tiene una alta incidencia&#46; Es importante evaluar la calidad para establecer estrategias de mejora&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el modelo de Donabedian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la evaluaci&#243;n de la calidad en la asistencia tiene 3 componentes&#58; evaluaci&#243;n de la estructura&#44; del proceso asistencial y de los resultados&#46; La evaluaci&#243;n de la estructura es probablemente el m&#233;todo m&#225;s sencillo y objetivo de las 3&#46; Son los requisitos m&#237;nimos que se deben cumplir para que sea posible una buena calidad asistencial&#44; aunque su presencia no la garantiza&#46; La evaluaci&#243;n del proceso asistencial&#44; de c&#243;mo se dispensa la asistencia sanitaria&#44; es el m&#233;todo m&#225;s utilizado hoy en d&#237;a&#46; Es m&#225;s complejo que la evaluaci&#243;n de la estructura pero m&#225;s f&#225;cil de medir que la calidad de los resultados y lo que se obtiene es una medida indirecta de la calidad de aquellos&#46; La evaluaci&#243;n de resultados parece el m&#233;todo ideal de medir la asistencia sanitaria y&#44; aunque tiene una gran complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; es de especial importancia en patolog&#237;as de elevada incidencia y gravedad como la traum&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se han distinguido 2 m&#233;todos de valoraci&#243;n del proceso asistencial&#58; la auditor&#237;a m&#233;dica y la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La auditor&#237;a m&#233;dica es el an&#225;lisis cr&#237;tico y sistem&#225;tico de la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica evaluando&#44; de forma retrospectiva y por los propios profesionales responsables de la asistencia&#44; la pr&#225;ctica asistencial&#46; En 2009 una revisi&#243;n Cochrane no encontr&#243; ning&#250;n estudio de suficiente calidad cient&#237;fica que aclarase si la auditor&#237;a en trauma es efectiva para mejorar la atenci&#243;n a los pacientes traumatizados graves&#44; o si sirve para reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n es un sistema de medida continua y planificada de la calidad&#44; a trav&#233;s de instrumentos denominados indicadores&#44; para los que se establecen unos determinados niveles &#243;ptimos&#46; Un indicador es un par&#225;metro cuantificable y objetivable que especifica las actividades asistenciales y resultados cuya calidad se quiere valorar&#46; Permiten detectar situaciones problem&#225;ticas o mejorables&#44; informan si se producen mejoras y si estas se mantienen en el tiempo&#46; La monitorizaci&#243;n tiene 2 componentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> identificaci&#243;n&#44; selecci&#243;n y construcci&#243;n de los indicadores&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> definici&#243;n del plan de monitorizaci&#243;n &#40;incluye&#44; al menos&#44; la periodicidad de recogida del indicador&#44; los mecanismos para la recogida de los datos y los m&#233;todos para la interpretaci&#243;n de los mismos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicadores de calidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un indicador no es una frase&#44; sino que exige una definici&#243;n precisa de todos sus t&#233;rminos&#46; La construcci&#243;n de indicadores no es un proceso simple y debe contar con una serie de apartados y definiciones&#58; denominaci&#243;n del indicador&#44; dimensi&#243;n&#44; justificaci&#243;n&#44; f&#243;rmula&#44; explicaci&#243;n de t&#233;rminos&#44; tipo de indicador&#44; poblaci&#243;n del indicador&#44; fuentes de datos&#44; est&#225;ndares disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la atenci&#243;n a los pacientes y salvar vidas&#44; necesitamos indicadores accesibles&#44; fiables y v&#225;lidos&#44; que puedan utilizarse para establecer puntos de referencia de la calidad de la atenci&#243;n&#44; que detecten posibles problemas o &#233;xitos y que sigan las tendencias en el tiempo para as&#237; poder identificar desigualdades que requieran actuaci&#243;n&#46; Hussey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; identificaron 4 caracter&#237;sticas generales para evaluar indicadores de calidad&#58; importancia&#44; utilidad&#44; solidez cient&#237;fica y factibilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de calidad se pueden clasificar seg&#250;n el tipo de informaci&#243;n que aportan &#40;indicadores basados en sucesos centinelas&#44; basados en &#237;ndices e indicadores trazadores&#41; o por la fase de la atenci&#243;n sanitaria a que se refieren &#40;indicadores de estructura&#44; de proceso y de resultados&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito del enfermo cr&#237;tico&#44; desde hace ya algunos a&#241;os se han propuesto estrategias para la mejora de la calidad asistencial incorporando el uso de indicadores de calidad como instrumentos de medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el paciente traumatizado se han definido y usado un gran n&#250;mero de indicadores&#44; que intentan recoger todos los cuidados administrados al paciente desde el momento del traumatismo hasta su recuperaci&#243;n&#46; En la d&#233;cada de los 80&#44; el Colegio Americano de Cirujanos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Surgeons</span> &#91;ACS&#93;&#41; propuso indicadores de calidad para la asistencia de pacientes traumatizados graves y posteriormente se publicaron revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Diversas iniciativas en el &#225;mbito de la Medicina Intensiva de nuestro pa&#237;s se pusieron en marcha para evaluar la calidad de la asistencia dada a los enfermos con trauma grave&#46; Azaldegui Berroeta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> llevaron a cabo un estudio para analizar la calidad asistencial de los pacientes con enfermedad grave traum&#225;tica atendidos en la provincia de Guip&#250;zcoa &#40;Proyecto POLIGUITANIA&#41;&#46; Mu&#241;oz S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron&#44; como parte del proyecto GITAN&#44; un estudio sobre la calidad de la prestaci&#243;n sanitaria urgente al traumatismo grave en 3 provincias de Andaluc&#237;a evaluando 17 indicadores propuestos por el ACS&#44; centrados en la atenci&#243;n prehospitalaria y hospitalaria&#46; En el a&#241;o 2005&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; en una iniciativa dirigida a la mejora de la calidad&#44; elabor&#243; 120 indicadores de calidad que se actualizaron en el a&#241;o 2011 adapt&#225;ndolos de forma din&#225;mica a la pr&#225;ctica asistencial y a la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con dicha iniciativa tambi&#233;n se pretend&#237;a lograr uniformidad en la calidad de la asistencia del enfermo cr&#237;tico y la comparabilidad entre las distintas Unidades&#46; Se recogieron los indicadores clave en la atenci&#243;n al enfermo cr&#237;tico&#44; incluyendo los referidos a la atenci&#243;n de pacientes traumatizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchos indicadores de calidad en la atenci&#243;n a pacientes traumatizados&#44; algunos de los cuales aparecen representados en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 2&#8211;4</a>&#46; En una revisi&#243;n publicada por Stelfox et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sobre indicadores de calidad en la atenci&#243;n al trauma&#44; se identificaron 1&#46;572 indicadores&#44; que se clasificaban en 8 categor&#237;as&#58; filtros de auditoria del Comit&#233; de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons Committee on Trauma</span> &#91;ACS-COT&#93;&#41; &#40;19&#44;1&#37;&#41;&#44; filtros de auditor&#237;a de otros Comit&#233;s de Trauma de Colegios de Cirujanos &#40;42&#37;&#41;&#44; indicadores de seguridad del paciente &#40;13&#44;2&#37;&#41;&#44; indicadores de comparaci&#243;n de resultados de cuidados &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; revisi&#243;n por expertos &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#44; medidas de auditor&#237;a generales &#40;1&#44;8&#37;&#41; y adherencia a gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46; Las medidas m&#225;s comunes eran las de los procesos prehospitalarios y hospitalarios &#40;60&#44;4&#37;&#41;&#44; y los resultados &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#44; mientras que los indicadores de atenci&#243;n posthospitalaria y de prevenci&#243;n de da&#241;o secundario eran menores del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; un comit&#233; de expertos revisa la literatura existente sobre indicadores de calidad en la asistencia al trauma&#44; identificando inicialmente por consenso 84 indicadores&#44; que env&#237;an a 133 centros certificados en la atenci&#243;n al trauma en EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Australia y Nueva Zelanda&#44; para que los eval&#250;en en cuanto a que supusieran una mejor&#237;a importante en salud&#44; fuesen f&#225;ciles de implementar e interpretar y que globalmente fuesen buenos indicadores&#46; Finalmente&#44; quedaron 31 indicadores que mostraron tener validez de contenido&#44; pudiendo ser utilizados como gu&#237;a en las pr&#225;cticas de mejora de la calidad en la asistencia a los traumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe medir la calidad en el manejo del paciente con traumatismo grave&#44; pero el potencial conjunto de indicadores empleado plantea diferentes problemas&#58; escasa evidencia cient&#237;fica de muchos de ellos&#44; g&#233;nesis espec&#237;fica de cada instituci&#243;n con dif&#237;cil generalizaci&#243;n y empleo de variables muy b&#225;sicas y limitadas en ocasiones&#46; Esta evidencia limitada de indicadores de calidad indica que existen oportunidades para mejorar y estandarizar los indicadores de calidad y para medir y gestionar la calidad de la atenci&#243;n en pacientes traumatizados&#46; Para poder realizar comparaciones entre distintos centros es necesario contar con indicadores estandarizados&#46; Adem&#225;s de la supervivencia hospitalaria&#44; se deben buscar indicadores de rendimiento que incluyan calidad de supervivencia pasado el episodio hospitalario agudo y necesidad de rehabilitaci&#243;n y cuidados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los indicadores de calidad que se usan en la atenci&#243;n al paciente traumatizado tienen poco soporte cient&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-23</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la &#250;nica medida que ha mostrado tener evidencia fiable y v&#225;lida ha sido la revisi&#243;n por expertos de las muertes evitables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este mismo trabajo&#44; se se&#241;alan 7 indicadores de calidad con evidencia prometedora&#44; pero no completa&#44; sobre los que se podr&#237;an plantear estudios controlados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> tiempo para asistencia en el lugar del accidente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> tiempo para laparotom&#237;a urgente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> reintervenci&#243;n no programada dentro de las primeras 48 h de la intervenci&#243;n inicial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> complicaciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> reintubaci&#243;n dentro de las primeras 48 h tras extubaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> lesiones no detectadas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> revisi&#243;n por expertos de morbilidad evitable&#46; Por el contrario&#44; muchos de los cuidados cl&#237;nicos en pacientes traumatizados no tienen una evidencia s&#243;lida como para hacer uso de ellos para el desarrollo de indicadores de calidad&#44; como por ejemplo el tiempo para realizar craneotom&#237;a en el traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#44; por lo que deber&#237;an desestimarse hasta que surjan evidencias que los apoyen&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mejora de la calidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de la calidad es el compromiso y el m&#233;todo utilizado para mejorar de forma continua cualquier proceso de la organizaci&#243;n&#44; con el prop&#243;sito de alcanzar y superar las expectativas y necesidades de los pacientes&#46; La mejora continua de la calidad est&#225; centrada en el paciente y forma parte del ciclo de la calidad&#44; que se inicia con la detecci&#243;n de oportunidades de mejora&#59; de ellas&#44; hay que priorizar aquellas en las que obtengamos unos resultados m&#225;s eficientes&#44; realizar un an&#225;lisis de las causas que las provocan&#44; definir criterios&#44; dise&#241;ar estudios de evaluaci&#243;n&#44; realizar un an&#225;lisis de las acciones de mejora&#44; e implantarlas&#46; Finalmente&#44; realizaremos una reevaluaci&#243;n&#44; y en funci&#243;n de ella priorizaremos las posibilidades de mejora nuevamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de resultados con otros sistemas de atenci&#243;n sanitaria puede detectar diferencias que induzcan a realizar evaluaciones internas que encuentren deficiencias en las pr&#225;cticas habituales&#44; a trav&#233;s de cuya modificaci&#243;n se consiga mejorar los resultados&#46; Tradicionalmente&#44; estas comparaciones se realizaban por las cifras de mortalidad&#46; Aunque la mortalidad es un resultado robusto&#44; la mortalidad cruda no es un buen indicador para la comparaci&#243;n intercentros&#46; La muerte se puede producir en distintos momentos de la atenci&#243;n &#40;prehospitalaria&#44; durante el traslado interhospitalario o tras la hospitalizaci&#243;n aguda&#41;&#44; por lo que la mortalidad intrahospitalaria es solo una parte del cuadro&#59; se pueden utilizar distintos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para cuantificar la gravedad del trauma&#44; por lo que se necesita estandarizar la recogida de los datos para confrontar grupos de pacientes homog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La utilidad de la mortalidad hospitalaria como indicador de calidad es limitada&#44; ya que no traduce la carga de da&#241;o percibida a nivel extra e intrahospitalario ni el coste por paciente para el hospital&#44; el sistema sanitario y la comunidad&#46; A pesar de los argumentos existentes que dan prioridad a los resultados funcionales y de calidad de vida sobre la mortalidad&#44; muchos registros de trauma &#40;RT&#41; siguen sin recoger de forma rutinaria estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones de resultados de rendimiento de centros de trauma incluyen morbilidad a corto plazo&#44; as&#237; como complicaciones y situaci&#243;n funcional al alta&#46; La funcionalidad al alta es variable seg&#250;n el instrumento que se utilice para medirla y el momento de hacerlo&#46; Los estudios que usan funcionalidad al alta para evaluar calidad de cuidados deben interpretarse con cautela&#44; dada la amplia variaci&#243;n de pr&#225;cticas al alta&#44; disponibilidad de camas de rehabilitaci&#243;n y casu&#237;stica de pacientes&#46; Las evaluaciones de resultados funcionales y calidad de vida relacionada con la salud se deben realizar en tiempos est&#225;ndar despu&#233;s del trauma&#44; y no al alta del hospital o al alta de rehabilitaci&#243;n&#44; dado que esos tiempos de estancia pueden variar considerablemente entre pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y entre instituciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez para predecir resultados a largo plazo del &#237;ndice de capacidad funcional&#44; &#250;nica medida espec&#237;fica de funcionalidad desarrollada para un contexto general de trauma&#44; ha sido cuestionada&#44; por lo que no se recomienda su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La medida de independencia funcional se suele usar en Rehabilitaci&#243;n y puede ser &#250;til para medir funcionalidad al alta hospitalaria&#44; pero da menos informaci&#243;n que otras escalas como la escala de resultados de Glasgow <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Glasgow Outcome Scale</span> &#91;GOS&#93;&#41; o su versi&#243;n extendida&#44; GOS-E&#44; que consideran niveles m&#225;s elevados de funcionalidad y participaci&#243;n del enfermo en distintas esferas&#46; En pacientes traumatizados&#44; se recomienda el uso de medidas generales del estado de salud o la calidad de vida relacionada con la salud &#40;como el SF-12 y el SF-36&#44; el EQ-5D&#44; la escala de calidad de Wellbeing&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estas medidas permiten comparar a estos pacientes con otros grupos de patolog&#237;as y con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Hay experiencia con algunos RT&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Victorian State Trauma Registry</span>&#44; de medici&#243;n de calidad de vida y resultados funcionales a los 6&#44; 12 y 24 meses del alta&#44; donde se ha visto que estos resultados son fiables&#44; relativamente poco costosos y &#250;tiles&#44; si se invierte en integrar los sistemas de medici&#243;n de calidad de vida y resultados funcionales con el sistema de atenci&#243;n al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de indicadores de calidad basados en los resultados a largo plazo es fundamental y a lo que se debe tender&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica y funcional del enfermo al alta no suele ser la definitiva &#40;los datos disponibles indican que hasta pasado un a&#241;o no se consigue una situaci&#243;n cl&#237;nica estable en este tipo de pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que evaluar los cuidados administrados por la situaci&#243;n al alta no traducir&#237;a la realidad&#59; la mortalidad y la funcionalidad al alta son variables modificables por normas de cada centro&#44; disponibilidad de camas en los servicios de Rehabilitaci&#243;n y casu&#237;stica de pacientes&#46; La mortalidad al a&#241;o del trauma es m&#225;s significativa&#46; La mortalidad hospitalaria no se correlaciona con los costes&#44; puesto que los pacientes menos costosos son los que mueren pronto o los que se recuperan bien y vuelven a ser independientes&#44; mientras que la mayor&#237;a de cargas a largo plazo vienen de los cuidados relacionados con la discapacidad de pacientes afectados permanentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta llamativa la escasez de estudios sobre indicadores de calidad basados en la prevenci&#243;n secundaria del trauma y se deber&#237;an dirigir m&#225;s esfuerzos a este tema&#46; Estudios sobre detecci&#243;n de t&#243;xicos en traumatizados graves muestran que el consumo de estas sustancias favorece la recurrencia de traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Informaci&#243;n de la atenci&#243;n al trauma</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Registros de trauma</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RT son bases de datos que contienen informaci&#243;n uniforme y homog&#233;nea consensuada por expertos implicados en la atenci&#243;n al paciente traumatizado&#46; Documentan los cuidados agudos proporcionados a los pacientes hospitalizados por traumatismo que han sido incluidos en esas bases de datos de acuerdo con unos criterios espec&#237;ficos de inclusi&#243;n&#46; Est&#225;n dise&#241;ados para proporcionar informaci&#243;n utilizable para mejorar la eficiencia y calidad de los cuidados del trauma&#44; la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y cl&#237;nica&#44; y la evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos m&#225;s importantes en la creaci&#243;n de un RT son&#58; selecci&#243;n de las variables a recoger&#59; definici&#243;n precisa de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#59; elecci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que se va a usar para el registro&#59; personal que se encargar&#225; del registro y formaci&#243;n del mismo&#44; y estrategias de control y mantenimiento de la calidad de los datos&#46; El tipo de variables ha de ser homog&#233;neo&#44; consensuado por los profesionales interesados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#59; deben incluirse las variables de mayor impacto y cobertura para conseguir la m&#225;xima representaci&#243;n&#44; en n&#250;mero lo suficientemente reducido para facilitar la participaci&#243;n y lo suficientemente amplio para poder analizar de forma objetiva resultados relacionados con mortalidad&#44; escalas funcionales y de calidad de vida&#44; as&#237; como factores m&#233;dico-sanitarios&#44; sociales y econ&#243;micos relacionados con el paciente traumatizado&#46; Incluir pocas variables o muy fundamentales puede no dar respuesta a los objetivos de conocimiento planteados&#59; incrementar el n&#250;mero de variables aumenta la complejidad y los costos&#44; y puede comprometer su mantenimiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RT debe ser una herramienta flexible y adaptable a las caracter&#237;sticas de las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas y sanitarias&#44; y modificable en funci&#243;n de los resultados y los cambios cient&#237;ficos durante el periodo de registro&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RT generalmente incluyen informaci&#243;n de las datos demogr&#225;ficos de los pacientes&#44; las circunstancias que rodean al accidente &#40;mecanismo y causas del mismo&#41;&#44; la atenci&#243;n prehospitalaria y el transporte al hospital&#44; las intervenciones recibidas en las &#225;reas de urgencias y durante el ingreso hospitalario&#44; la descripci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones&#44; las medidas de las consecuencias fisiol&#243;gicas y gravedad&#44; complicaciones&#44; resultados y destinos de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; pueden incluir informaci&#243;n sobre enfermedades preexistentes&#44; reconocidas como importantes determinantes de los resultados&#46; Con frecuencia&#44; la informaci&#243;n contenida en los registros concluye en la mortalidad intrahospitalaria o el destino del paciente tras el alta de los centros de atenci&#243;n de agudos y las estancias en UCI y hospitalarias&#59; sin embargo&#44; esta informaci&#243;n&#44; siendo muy importante&#44; es incompleta y variable o manipulable seg&#250;n las pol&#237;ticas de altas de los centros de agudos que atienden a pacientes traumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; ser&#237;a deseable que se recogiera informaci&#243;n de la mortalidad a medio plazo &#40;al menos 6 meses o un a&#241;o&#41;&#44; de la situaci&#243;n funcional al alta y de la calidad de vida tras el episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38-41</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de los RT son la mejora de la salud&#44; la prevenci&#243;n de la enfermedad traum&#225;tica y la reducci&#243;n de sus costes relacionados&#46; Se usan para conocer la epidemiolog&#237;a de las lesiones y sus tendencias&#44; y para indicar estrategias de prevenci&#243;n eficaces &#40;primaria y secundaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#59; para evaluar el funcionamiento de los sistemas y centros de trauma&#44; y mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia prestada &#40;pre&#44; intra y posthospitalaria&#41;&#59; para evaluaci&#243;n de las necesidades de recursos asistenciales materiales y humanos en todo el proceso de atenci&#243;n&#59; para evaluar la eficacia de las intervenciones cl&#237;nicas en los pacientes traumatizados y mejorar los cuidados suministrados a los mismos&#59; para documentar los efectos m&#233;dicos&#44; econ&#243;micos y sociales del trauma&#44; elaborar escalas que determinen la morbimortalidad durante todo el periodo de la enfermedad traum&#225;tica y plantear hip&#243;tesis de investigaci&#243;n&#44; as&#237; como determinar centros preparados para la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos&#46; Los RT son &#250;tiles a m&#233;dicos asistenciales&#44; hospitales&#44; aseguradoras&#44; dise&#241;adores de ensayos cl&#237;nicos&#44; pero tambi&#233;n a legisladores&#44; plani&#64257;cadores sanitarios e incluso a la industria automovil&#237;stica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bases de datos administrativas de los hospitales y de los sistemas de salud no tienen ni la cantidad ni la calidad de datos suficientes para dar respuesta adecuada a las preguntas de investigaci&#243;n que se pueden responder con los registros&#46; Sin embargo&#44; pueden contribuir&#44; junto con los mismos&#44; a mejorar nuestra comprensi&#243;n del trauma&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Registros de trauma en el mundo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RT son parte esencial de los sistemas integrados de trauma maduros&#46; En EE&#58; UU&#46;&#44; el desarrollo de los RT coincidi&#243; con la introducci&#243;n de los centros de trauma y sistemas de trauma&#44; en los a&#241;os 70 del siglo pasado&#46; La consolidaci&#243;n de los RT basados en hospitales dentro de bases de datos regionales y nacionales junto con la capacidad creciente de los ordenadores y los programas estad&#237;sticos para su an&#225;lisis condujo a la r&#225;pida expansi&#243;n de esta potente fuente de informaci&#243;n&#46; En 1982&#44; el ACS-COT coordin&#243; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Major Trauma Outcome Study</span>&#44; que recogi&#243; datos de pacientes traumatizados durante 5 a&#241;os de 139 hospitales de Norteam&#233;rica&#44; con m&#225;s de 80&#46;000 casos&#44; con el objetivo principal de desarrollar unos est&#225;ndares de referencia para los cuidados del traumatizado que pudieran usarse por los hospitales para asegurar la calidad&#46; Posteriormente&#44; el ACS-COT estableci&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">National Trauma Data Bank</span>&#44; que recoge informaci&#243;n actualmente de aproximadamente 3 millones de pacientes y unos 900 centros de trauma&#46; Pero los RT no se han limitado a EE&#46; UU&#46;&#44; sino que se han ido creando en diferentes pa&#237;ses&#44; tanto desarrollados &#40;Reino Unido&#44; Alemania&#44; Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Canad&#225;&#44; resto de Europa&#44; etc&#46;&#41;&#44; como en desarrollo&#46; En el a&#241;o 2004&#44; la OMS recomend&#243; unificar la informaci&#243;n de los resultados de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo y los desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En 2009&#44; public&#243; las gu&#237;as para la mejora de la calidad en trauma y declar&#243; la necesidad de crear los RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la inmensa mayor&#237;a de las publicaciones de los RT&#44; los registros de m&#225;s calidad&#44; con mayor n&#250;mero de variables y de informaci&#243;n&#44; proceden de los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#44; mientras que en los pa&#237;ses en desarrollo existen menos registros&#44; de menor calidad y aportan menos publicaciones&#59; donde hay m&#225;s traumatismos y m&#225;s mortalidad por los mismos es donde se tienen menos registros &#40;pa&#237;ses en desarrollo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; existen diferentes RT surgidos en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#59; muchos son unic&#233;ntricos&#44; aunque algunos&#44; como el alem&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;German National Trauma Registry&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; el brit&#225;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Trauma Adult Research Network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#41; o el de los pa&#237;ses escandinavos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Scandinavian Networking Group for Trauma and Emergency Management</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> son multic&#233;ntricos y contienen gran cantidad de pacientes e informaci&#243;n&#46; Han surgido iniciativas para llegar a un consenso sobre los datos que debe contener un RT europeo&#44; la forma de recoger esos datos y el manejo estad&#237;stico de los mismos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Utstein Template for Uniform Reporting of Data following Major Trauma&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; paso previo hacia un registro europeo&#44; que es factible con m&#237;nima infraestructura adicional y usando un sistema basado en la web<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; aunque de momento no ha avanzado suficientemente&#46; Desde 2008&#44; se intenta unificar todos estos RT europeos para elaborar en el futuro&#44; y de acuerdo con todos los profesionales implicados en el manejo del paciente politraumatizado&#44; una &#250;nica base de datos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">European Trauma Registry Network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se han realizado y publicado iniciativas de RT&#44; la mayor&#237;a de ellos de &#225;mbito provincial &#40;estudio Poliguitania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> &#91;estudio amplio y prolongado de la atenci&#243;n a pacientes traumatizados en la provincia de Guip&#250;zcoa&#93;&#44; RETRATO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#91;REgistro de TRAuma de la provincia de TOledo&#93; o el estudio de Belzunegui et al&#46; en la provincia de Navarra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; por citar unos ejemplos recientes&#8230;&#41; y uno de &#225;mbito auton&#243;mico &#40;estudio GITAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; que analiza la atenci&#243;n a pacientes traumatizados en la comunidad aut&#243;noma andaluza&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha puesto en marcha un registro de &#225;mbito estatal y participaci&#243;n voluntaria que incluye a pacientes traumatizados ingresados en la UCI&#44; desarrollado por el grupo de trabajo de Neurointensivismo y Traumatolog&#237;a de SEMICYUC&#44; y avalado por la misma&#58; RETRAUCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El objetivo de este proyecto es el conocimiento de la epidemiolog&#237;a de los traumatismos graves &#40;que requieren ingreso en UCI por al menos 24 h o provocan la muerte en estas Unidades&#41; en nuestro pa&#237;s&#44; el manejo que se hace de ellos&#44; el consumo de recursos y los resultados ajustados a gravedad&#46; Es un proyecto voluntario que intenta reclutar al m&#225;ximo n&#250;mero de hospitales colaboradores&#46; La informaci&#243;n recogida en este proyecto incluye datos epidemiol&#243;gicos y demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo y caracter&#237;sticas accidente&#41;&#44; implicaci&#243;n de t&#243;xicos&#44; transporte prehospitalario&#44; tipo de lesiones traum&#225;ticas codificadas por escalas&#44; gravedad de las lesiones cuantificadas por <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; tratamiento y complicaciones en la UCI y destino final del enfermo traum&#225;tico&#44; y del que ya se empiezan a ver resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Limitaciones de los registros de trauma</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RT requieren una sustancial cantidad de dinero&#44; tiempo y esfuerzo para su implementaci&#243;n y mantenimiento&#59; los costos econ&#243;micos deber&#237;an ser sufragados por aquellas instituciones p&#250;blicas y privadas que m&#225;s se pueden beneficiar de la explotaci&#243;n de la informaci&#243;n y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; de la sociedad en que se desarrollan y sus poderes p&#250;blicos&#46; Para que este esfuerzo financiero merezca la pena se debe asegurar una adecuada calidad de los datos&#44; intentando evitar o reducir los sesgos de informaci&#243;n y selecci&#243;n con una adecuada definici&#243;n de las variables incluidas&#44; formaci&#243;n del personal encargado de su recogida&#44; centralizaci&#243;n de los datos y estrategias de control de su calidad incluido el tratamiento de los datos faltantes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos agregados de pacientes traumatizados raramente representan a una muestra de traumatizados de base poblacional&#59; habitualmente los registros son de base hospitalaria&#44; no incluyendo a los pacientes menos graves&#44; que no requieren ingreso hospitalario&#44; ni los m&#225;s graves&#44; con fallecimiento en el lugar de producci&#243;n del trauma o en camino al hospital&#46; Por otra parte&#44; la participaci&#243;n voluntaria de los centros en los registros puede plantear problemas de representatividad de la muestra&#44; salvo que en la zona de implantaci&#243;n existan centros &#250;nicos o un sistema de trauma bien organizado que pueda controlar la participaci&#243;n&#46; Para que la muestra sea representativa&#44; se debe garantizar la confidencialidad de los datos y el necesario anonimato de los pacientes sin requerir consentimiento informado individual para su inclusi&#243;n en el registro&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n de los resultados de estudios derivados de registros requiere prudencia por la posible disparidad en los datos registrados&#44; en los criterios de inclusi&#243;n&#44; el n&#250;mero y el tipo de variables&#44; el uso y el tipo de escalas o las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n incluida&#46; No obstante&#44; la informaci&#243;n que suministran los RT es muy superior y de mayor calidad a la obtenida de las bases de datos administrativas de los hospitales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Futuro de los registros de trauma</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos centros de trauma tienen RT institucionales que contribuyen a las bases de datos de trauma de &#225;mbitos m&#225;s amplios como regionales y&#47;o nacionales&#46; Lo ideal ser&#237;a tener un sistema integrado&#44; con una definici&#243;n de variables y estructura id&#233;nticas&#44; de tal manera que los datos aportados por cada centro alimentar&#225;n al RT de su propio centro&#44; al de su provincia&#44; comunidad aut&#243;noma&#44; Estado y al conjunto plurinacional de los pa&#237;ses de su entorno &#40;Europa&#44; en nuestro caso&#41;&#46; Es deseable la participaci&#243;n voluntaria de todos los centros o&#44; en su defecto&#44; participaci&#243;n obligatoria de los centros correspondientes para tener una muestra representativa de la poblaci&#243;n atendida&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de los RT pasa por convertirse en registros abiertos en donde la gran cantidad de informaci&#243;n almacenada en los mismos quede disponible para los investigadores con ideas adecuadas para su explotaci&#243;n&#59; por una mejor&#237;a en la calidad de los datos&#44; estandarizando los criterios de inclusi&#243;n&#44; con definiciones precisas de las variables&#44; con programas de entrenamiento de las personas encargadas del mantenimiento del registro&#44; la utilizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> adecuado a los prop&#243;sitos del mismo que permita la m&#225;xima eficiencia en la recogida de la informaci&#243;n &#40;evitar recogidas duplicadas y p&#233;rdidas de informaci&#243;n&#41;&#46; Una buena calidad de los datos permitir&#237;a la comparaci&#243;n de los centros y la validez de las evaluaciones&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar afinar m&#225;s en los resultados del trauma y la atenci&#243;n recibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> y no limitarse solo a la estancia hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria&#44; buscando incluir como resultados la mortalidad a un tiempo determinado tras el alta hospitalaria&#44; resultados funcionales&#44; retorno a las actividades previas y calidad de vida&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la poblaci&#243;n en los pa&#237;ses desarrollados hace cambiar el perfil de pacientes traumatizados y puede cambiar los criterios de inclusi&#243;n de pacientes en los registros o generarse registros espec&#237;ficos &#40;trauma geri&#225;trico&#44; fracturas de cadera en ancianos&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que el conocimiento conseguido con los RT conduzca a un descenso de los costes directos e indirectos provocados por el traumatismo &#40;servicios de salud&#44; d&#237;as de trabajo perdidos&#44; indemnizaciones&#44; etc&#46;&#41; y para aliviar el sufrimiento humano provocado por el mismo &#40;mortalidad y discapacidad&#41;&#46; Futuros estudios deber&#237;an cuantificar estas ganancias para proporcionar una evidencia concreta del valor de los RT&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la realidad de lo que hacemos es el primer paso para la mejora continua en la asistencia al paciente traumatizado grave&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variedad de indicadores de calidad de la atenci&#243;n al trauma&#44; con escaso nivel de soporte cient&#237;fico de los mismos y gran variabilidad en su uso&#44; lo que dificulta la comparaci&#243;n de resultados entre distintos sistemas de atenci&#243;n al trauma&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de calidad no captan &#171;toda&#187; la atenci&#243;n del paciente traumatizado&#46; Los indicadores m&#225;s analizados se centran procesos y resultados de la atenci&#243;n prehospitalaria y hospitalaria&#44; siendo muy pocos los relacionados con la atenci&#243;n tras el alta hospitalaria&#44; la situaci&#243;n funcional y calidad de vida o la prevenci&#243;n secundaria de traumatismos&#46; La mortalidad intrahospitalaria como indicador de calidad es insuficiente&#44; pero las revisiones de mortalidad y morbilidad ayudan a la mejora de la calidad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un enfoque internacional y consensuado para el desarrollo de RT bien dise&#241;ados&#44; y un sistema de indicadores &#250;tiles y de relevancia que faciliten las comparaciones de resultados&#44; se puede mejorar la calidad de la asistencia a estos pacientes&#46; La presencia de diferencias en resultados debe llevar a buscar las causas de los mismos y posibilidades de mejora&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran cantidad de informaci&#243;n recopilable en los RT debe servir para aumentar el conocimiento de todos los aspectos de la atenci&#243;n al trauma y de la efectividad de las medidas aplicadas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha contado con financiaci&#243;n alguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores del manuscrito declaran no tener conflicto de intereses en el mismo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Por el tipo de informaci&#243;n que aportan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Por la fase de la atenci&#243;n sanitaria a que se refieren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicadores centinela&#58; detectan todos los casos producidos de sucesos con resultados graves y&#44; a menudo evitables&#44; que requieren la revisi&#243;n de cada una de sus incidencias<br>Indicadores basados en &#237;ndices&#58; miden sucesos en los que se puede aceptar una cierta frecuencia de aparici&#243;n&#44; y que solo requieren valoraci&#243;n individual si el &#237;ndice muestra unas desviaciones significativas a lo largo del tiempo o en comparaci&#243;n con otros centros similares<br>Indicadores trazadores&#58; patr&#243;n para evaluar la atenci&#243;n que se brinda en el sistema de salud y refleja de forma fiable la globalidad de la asistencia&#59; se refiere a una situaci&#243;n frecuente&#44; en la que las deficiencias en la asistencia son evitables y en las que se pueda lograr el m&#225;ximo beneficio al corregirlas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicadores de estructura&#58; miden la existencia &#40;o no&#41; de los medios f&#237;sicos necesarios para realizar una actividad<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores de proceso&#58; miden el funcionamiento &#40;eficacia y&#47;o eficiencia&#41; de alguna actividad o aspecto interno del proceso que es cr&#237;tico para el resultado final del mismo&#46; Son una medida complementaria a la evaluaci&#243;n de resultados&#46; Informan sobre tiempos de ejecuci&#243;n de los procesos&#44; calidad cient&#237;fica t&#233;cnica&#44; producci&#243;n de servicios<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores de resultado&#58; miden el funcionamiento &#40;eficacia y&#47;o eficiencia&#41; del proceso&#46; Miden lo que pasa &#40;o no&#41; despu&#233;s de haber realizado una actividad &#40;proceso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trauma potencialmente grave atendidos por el Servicio de Medicina Intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intubaciones traqueales en el TCE grave con GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 durante las primeras 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el TCE con hematoma epidural y&#47;o subdural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia de s&#237;ndrome distr&#233;s respiratorio del adulto en el traumatismo grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal en el TCE grave con TC patol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prehospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios de aviso<br>Entrenamiento<br><span class="elsevierStyleItalic">Triage</span> prehospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo prehospitalario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muertes prehospitalarias<br>Resultados a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Protocolo de transfusi&#243;n masiva<br>Protocolo atenci&#243;n TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Activaci&#243;n apropiada de protocolo de transfusi&#243;n masiva<br>Proporci&#243;n de pacientes elegibles que se manejan seg&#250;n protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muertes por shock hemorr&#225;gico<br>Mortalidad ajustada al riesgo en TCE<br>GOS-E a los 6 y 12 meses del trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posthospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Instalaciones comunitarias para rehabilitaci&#243;n<br>Protocolos estandarizados de rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo para consultas de rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vuelta al trabajo ajustado por severidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actividades para prevenci&#243;n del trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje de pacientes elegibles a los que les realiza cribado de alcohol e intervenci&#243;n motivacional breve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proporci&#243;n de pacientes que vuelven con nuevos traumas relacionados con alcohol o drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prehospitalaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo hasta el primer contacto m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo del dolor agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&#44; efectivo&#44; centrado paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo de <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> de campo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiada&#44; efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> de campo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo para facilitar la transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiada&#44; eficiente&#44; equitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo de monitorizaci&#243;n de dispersi&#243;n desde el centro trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eficiente&#44; equitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo hasta el centro de trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa documentada de procedimiento invasivos prehospitalarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Admisi&#243;n directa al box de cr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activaci&#243;n del equipo trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intubaci&#243;n traqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo a TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antibi&#243;ticos para fracturas abiertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo de transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activaci&#243;n del protocolo de activaci&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&#44; efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control definitivo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo hasta la evacuaci&#243;n de hematoma subdural agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempos hasta el tratamiento de isquemia de extremidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento de luxaci&#243;n de articulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingresos en servicios no traum&#225;ticos o quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profilaxis trombosis venosa profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apropiado&#44; efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n terciaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&#44; apropiado&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&#44; apropiado&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Admisi&#243;n en UCI no programada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&#44; efectivo&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de eventos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo para revisar y evaluar calidad del cuidado al paciente con da&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Segura&#44; efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Posthospital</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n del estado funcional del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;ltiples visitas hospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&#44; efectivo&#44; eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n secundaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rastreo de dependencia a f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicador global</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga de da&#241;o percibida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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