Carta científica
Utilización del factor vii activado en lavado broncoalveolar en un caso de hemorragia pulmonar
Use of recombinant activated factor vii in bronchoalveolar lavage in a case of pulmonary hemorrhage
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Durante el postoperatorio en la UCI una de las complicaciones más relevantes fue un cuadro de hemoptisis multifactorial (infección, anticoagulación e HTP).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartaron otras etiologías diferentes a las mencionadas previamente. Una vez resuelta la infección pulmonar, el sangrado no se pudo solo atribuir a anticoagulación, ya que persistió tras su retirada. Se realizaron varias broncoscopias diagnósticas y terapéuticas, que evidenciaron diferentes localizaciones del sangrado en el árbol bronquial. Precisó transfusión de hemoderivados en el contexto de sangrado activo (normalizando todos los parámetros hematológicos sin un control eficaz del sangrado pulmonar). Se realizó un estudio basal de la coagulación por parte de hematología que resultó normal <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>. Una vez descartadas y resueltas otras posibles causas, se realizó tratamiento dirigido al control de la HTP (depleción de volumen, sildenafilo, óxido nítrico, etc.), que mejoró las cifras sistólicas de presión pulmonar de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Las pruebas de imagen (angio-TC, arteriografías y venografías pulmonares) llevadas a cabo, no identificaron un punto de sangrado activo, a pesar de ello, ante el sangrado bronquial permanente, se realizó una embolización de las arterias bronquiales que no controló el sangrado. Se descartó además, la intervención quirúrgica, dadas las múltiples localizaciones de sangrado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la persistencia de la hemoptisis y tras el fracaso de los otros tratamientos descritos se decidió realizar un LBA con rFVIIa como medida compasiva, lo que permitió controlar el sangrado de manera inmediata. La técnica consistió en administrar 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg de rFVIIa en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino, introduciendo 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada bronquio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El sangrado pulmonar se controló de manera inmediata, lo que se comprobó mediante una fibrobroncoscopia a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la instilación y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La paciente permaneció libre de sangrado durante 16 días tras la aplicación de rFVIIa. Finalmente, falleció tras 48 días de ingreso en UCI por un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico con fracaso multiorgánico secundario a neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa.</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hemoptisis se presentan con un patrón muy heterogéneo, desde formas crónicas, hasta eventos catastróficos de hemorragia masiva asociada a <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovolémico y deterioro cardiopulmonar que pone en peligro la vida del paciente. Nosotros presentamos un caso con buen resultado inmediato en el control del sangrado, donde otras alternativas habían fracasado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rFVIIa es una glicoproteína de 406 aminoácidos, análogo sintético del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> plasmático, con una estructura y actividad similar, un peso molecular de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y una vida media de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se desarrolló a partir de los años 80 para el tratamiento de hemorragia en enfermos con hemofilia o deficiencia congénita del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>. A partir de los años 90, se publicaron las primeras series de su uso en enfermos no hemofílicos con hemorragia grave de diferentes etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del rFVIIa en las hemoptisis se ha descrito en casos clínicos aislados o series pequeñas; habitualmente se trata de hemorragias alveolares secundarias a procesos autoinmunes o posteriores a trasplantes hematopoyéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Está registrado su empleo en sangrados secundarios a metástasis de coriocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, sangrado por aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción del FVII recombinante activado se fundamenta en la interacción con el factor tisular (FT) y la superficie plaquetaria, que genera un proceso que implica las fases de iniciación, amplificación y propagación, cuyo objetivo final es la producción de trombina. Se acepta que el factor VIIa actúa sobre la hemostasia local, en el sitio del daño, evitando así el efecto de hipercoagulabilidad sistémico, y los indeseables efectos trombóticos. Existen 2 mecanismos para su acción: el primero, consiste en la generación de trombina tras la activación del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> por el complejo FT y factor VIIa, este mecanismo se ha denominado como dependiente del FT. El segundo, se produce por la adición de FVIIa con plaquetas activadas, produciendo la síntesis de trombina (independiente del FT).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FT alveolar se ha demostrado en altas concentraciones en condiciones de inflamación pulmonar, lo que desembocaría en una activación de la vía dependiente del FT a nivel local.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos relacionados con la administración intravenosa, se relacionan con la presencia de FT expuesto anormalmente en el endotelio enfermo con el consecuente riesgo de trombosis arterial o venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Diversos estudios evalúan el uso de rFVIIa intravenoso en hemorragia refractaria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, algunos de ellos, muestran un incremento en la incidencia de accidentes cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Debido a estos posibles efectos adversos, en nuestro caso, se decidió la aplicación broncoalveolar y no la endovenosa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que describimos un único caso, lo que indudablemente limita las conclusiones, la utilización de rFVIIa resultó determinante para el control del sangrado en esta paciente, ya que otros tratamientos fracasaron previamente y se evidenció la resolución inmediata de este con fibrobroncoscopia tras su aplicación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras todo lo expuesto, podemos decir que la aplicación broncoalveolar de rFVIIa puede ser una alternativa eficaz y segura para el control de la hemoptisis cuando fracasan otros tratamientos.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Autorías</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores ha participado en la/el: concepción y diseño del manuscrito, recogida de datos, interpretación de los datos, redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Autorías" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack146569" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 137853 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen endoscópica del sangrado bronquial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 730 "Ancho" => 1299 "Tamanyo" => 147472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen endoscópica del control a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aplicación del rFVIIa.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemoptysis: Etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 10 | 20 |
| 2024 Octubre | 60 | 45 | 105 |
| 2024 Septiembre | 51 | 26 | 77 |
| 2024 Agosto | 65 | 31 | 96 |
| 2024 Julio | 45 | 26 | 71 |
| 2024 Junio | 63 | 35 | 98 |
| 2024 Mayo | 50 | 33 | 83 |
| 2024 Abril | 62 | 41 | 103 |
| 2024 Marzo | 70 | 28 | 98 |
| 2024 Febrero | 74 | 32 | 106 |
| 2024 Enero | 59 | 24 | 83 |
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| 2021 Noviembre | 89 | 46 | 135 |
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| 2021 Agosto | 54 | 46 | 100 |
| 2021 Julio | 52 | 50 | 102 |
| 2021 Junio | 39 | 29 | 68 |
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| 2021 Abril | 109 | 71 | 180 |
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| 2021 Enero | 54 | 19 | 73 |
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| 2020 Noviembre | 25 | 21 | 46 |
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| 2020 Septiembre | 28 | 19 | 47 |
| 2020 Agosto | 41 | 13 | 54 |
| 2020 Julio | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Junio | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Mayo | 36 | 19 | 55 |
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| 2020 Marzo | 32 | 17 | 49 |
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| 2020 Enero | 52 | 26 | 78 |
| 2019 Diciembre | 73 | 17 | 90 |
| 2019 Noviembre | 79 | 39 | 118 |
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| 2017 Noviembre | 37 | 15 | 52 |
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| 2016 Noviembre | 71 | 27 | 98 |
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