Carta científica
Donantes fallecidos por criterios cardiocirculatorios (Maastricht 3) con hígados válidos para trasplante
Donors deceased according to cardiocirculatory criteria (Maastricht 3) with livers valid for transplantation
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Al mismo tiempo, la edad de los donantes debido al descenso de los TCE por accidentes (tráfico y laborales) se está incrementando y como consecuencia desciende el numero de órganos válidos por cada donante. En este contexto, surge la necesidad de ampliar la donación a los fallecidos con criterios cardiocirculatorios (asistolia) o <span class="elsevierStyleItalic">Donors after Circulatory Death</span> (DCD) por sus siglas en inglés, que tanto en los tipos no controlados (Maastricht 2) como en los controlados (Maastricht 3) están contribuyendo a incrementar el número de trasplantes de riñón y más recientemente, de trasplantes hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donación en parada cardiocirculatoria controlada (DPCC) representa una estrategia en creciente expansión en los países de nuestro entorno y también en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta donación está muy desarrollada en países anglosajones, presentando España un gran incremento en los últimos años haciendo posible un número importante de trasplantes renales y hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, con una clara polarización en cuanto al tipo de DCD en función del país. Así, Australia, Bélgica, Canadá, EE.UU., Holanda y Reino Unido han potenciado la DPCC a partir de fallecidos en unidades de críticos tras la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mientras que el tipo predominante en España hasta la actualidad, es la donación en parada cardiocirculatoria no controlada (DPCNC) de personas fallecidas en parada cardiorrespiratoria (mayoritariamente fuera del hospital) no recuperada tras la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar. Ambos modelos están ética y legalmente soportados por la legislación y protocolos consensuados y publicados por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y adaptados a los diferentes hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos años la mayoría de los órganos trasplantados de donantes fallecidos con criterios cardiocirculatorios han sido riñones, logrando demostrar una gran calidad de estos órganos equiparable a la de riñones de donantes estándar y mejor que los riñones de donantes expandidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han comenzado a trasplantar hígados de DPCNC preservados con perfusión hepática en normotermia mediante oxigenadores de membrana que permitían recuperar y limitar la lesión isquémica aguda con buenos resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Lamentablemente la inexactitud respecto a los tiempos de parada cardiaca no presenciada y a la efectividad del masaje cardiaco, conlleva incertidumbre en el momento de aceptar o rechazar el órgano, el cual soporta mucho peor que el riñón los periodos de isquemia caliente. Tras una experiencia de 18 casos de DPCC en los últimos 3 años con 30 riñones trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, presentamos resultados de los primeros 3 trasplantes de hígado procedentes de DPCC (Maastricht 3) en el Hospital Regional Universitario y Hospital Virgen de la Victoria de Málaga.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los donantes DPCC solo renales que fueron preservados con técnicas de perfusión-enfriamiento abdominal con catéter de doble balón y LTSV en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en los donantes en los que además de riñones se valoró hígado, la LTSV se realizó siempre en quirófano para disminuir los tiempos de isquemia. La extracción de órganos iniciada por cirujanos expertos del programa de trasplante hepático, consistió en una adaptación de la técnica descrita como «extracción super-rápida»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este abordaje se inicia con la apertura de la piel inmediatamente después de declarado el fallecimiento (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de haberse producido la parada cardiocirculatoria), y canulación de la arteria aorta infrarrenal para la introducción directa de la solución fría de preservación (Custodiol<span class="elsevierStyleSup">®</span> GmbH, Alemania). A continuación cierre aórtico supracelíaco (a nivel intratorácico o abdominal) con el fin de limitar el territorio de perfusión y drenaje de sangre y líquido de perfusión de la vena cava inferior y venas suprahepáticas. Finalmente, se procede al enfriamiento externo de los órganos abdominales con solución salina al 0,9% helada triturada y perfusión por vía portal, con la misma solución de preservación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 pacientes presentados fueron candidatos a la LTSV por lesiones neurológicas severas y devastadoras, pero que no evolucionaron a ME. Una vez que el equipo médico de la UCI tomaba la decisión de LTSV, lo comunicaba a la familia y en caso de acuerdo, el equipo de Coordinación de Trasplantes, les ofrecía con posterioridad la opción de donar órganos tras el fallecimiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal preocupación a la hora de utilizar hígados procedentes de DPC es el estrés isquémico al que se exponen todos los órganos del donante y su trascendencia en cuanto al desarrollo de complicaciones en los receptores de trasplante hepático. Este daño isquémico se manifestará sobre hepatocitos y vía biliar de diferente modo (fallo hepático masivo con fracaso primario del injerto, disfunción más o menos grave del injerto y enfermedad inflamatoria estenosante de la vía biliar) y probablemente añade mayor riesgo para presentar rechazo del órgano por mayor expresión antigénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las determinaciones de los tiempos críticos de isquemia se han seguido las definiciones de los protocolos de la ONT y de Sociedades Científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a> diferenciando el que media entre el inicio de la LTSV a la parada y constatación de la muerte (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min adicionales) del que es el tiempo de isquemia caliente funcional total (ICFT) medido entre el primer bache de hipotensión <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta el inicio de la perfusión fría. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los receptores de estos injertos procedentes de la DPCC están vivos y de alta hospitalaria. Los 2 primeros con una recuperación funcional hepática rápida como se puso de manifiesto por la recuperación del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> que se normalizó al 2.° día de postoperatorio. Sin embargo, en el tercer trasplantado este parámetro no se normalizó hasta el 4.° día. Este paciente durante el ingreso en planta presentó disfunción hepática y en la biopsia realizada al 29.° día mostró signos de rechazo agudo que se trató con intensificación de la inmunosupresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de injertos hepáticos procedentes de la DPCC ofrece resultados prometedores, si somos capaces de minimizar la lesión isquémica, bien disminuyendo los tiempos de ICFT o mediante la utilización de técnicas de perfusión-oxigenación extracorpórea que recuperen al hígado de la isquemia causada en la fase anóxica pre y posparada cardiaca. Por ello, consideramos que el trasplante con hígados obtenidos de donantes fallecidos por criterios cardiocirculatorios tras LTSV son una magnifica oportunidad para ofrecer la opción al trasplante a una serie de pacientes sin otra alternativa terapéutica, y que si se planifica y ejecuta bien irán en aumento en los próximos años, sin resultar en competencia con la donación en ME y con resultados progresivamente mejores.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ 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title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Donante 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Motivo LTSV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACVA hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACVA isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACVA isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LTSV-asistolia (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICFT (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Laparotomía-inicio perfusión fría (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Volumen solución preservación (l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hígado trasplantado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riñones trasplantados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab818777.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los 3 donantes hepáticos y renales</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N/D: no disponible; PO: postoperatorio; U/ml: unidades/mililitro; VHC: virus hepatitis C.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo sanguíneo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de base</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis por VHC Hepatocarcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico GOT (U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.687 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.094 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.914 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico GPT (U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.536 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.208 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.735 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones vía biliar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 día PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 día PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 día PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia UCI (días)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia planta (días)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de seguimiento (meses)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab818778.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los receptores de trasplante de hígado</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spanish experience as a leading country: What kind of measures were taken?" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 6 | 21 |
| 2024 Octubre | 83 | 55 | 138 |
| 2024 Septiembre | 93 | 34 | 127 |
| 2024 Agosto | 94 | 48 | 142 |
| 2024 Julio | 100 | 28 | 128 |
| 2024 Junio | 112 | 69 | 181 |
| 2024 Mayo | 95 | 32 | 127 |
| 2024 Abril | 104 | 50 | 154 |
| 2024 Marzo | 86 | 32 | 118 |
| 2024 Febrero | 75 | 42 | 117 |
| 2024 Enero | 115 | 30 | 145 |
| 2023 Diciembre | 89 | 41 | 130 |
| 2023 Noviembre | 86 | 40 | 126 |
| 2023 Octubre | 103 | 30 | 133 |
| 2023 Septiembre | 108 | 29 | 137 |
| 2023 Agosto | 58 | 18 | 76 |
| 2023 Julio | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Junio | 58 | 31 | 89 |
| 2023 Mayo | 102 | 41 | 143 |
| 2023 Abril | 72 | 36 | 108 |
| 2023 Marzo | 102 | 63 | 165 |
| 2023 Febrero | 103 | 35 | 138 |
| 2023 Enero | 75 | 31 | 106 |
| 2022 Diciembre | 122 | 53 | 175 |
| 2022 Noviembre | 125 | 49 | 174 |
| 2022 Octubre | 148 | 53 | 201 |
| 2022 Septiembre | 161 | 44 | 205 |
| 2022 Agosto | 102 | 36 | 138 |
| 2022 Julio | 95 | 55 | 150 |
| 2022 Junio | 124 | 18 | 142 |
| 2022 Mayo | 136 | 50 | 186 |
| 2022 Abril | 126 | 29 | 155 |
| 2022 Marzo | 148 | 55 | 203 |
| 2022 Febrero | 115 | 56 | 171 |
| 2022 Enero | 106 | 45 | 151 |
| 2021 Diciembre | 78 | 47 | 125 |
| 2021 Noviembre | 130 | 59 | 189 |
| 2021 Octubre | 154 | 95 | 249 |
| 2021 Septiembre | 99 | 44 | 143 |
| 2021 Agosto | 111 | 79 | 190 |
| 2021 Julio | 47 | 45 | 92 |
| 2021 Junio | 71 | 51 | 122 |
| 2021 Mayo | 115 | 50 | 165 |
| 2021 Abril | 199 | 86 | 285 |
| 2021 Marzo | 120 | 58 | 178 |
| 2021 Febrero | 113 | 34 | 147 |
| 2021 Enero | 96 | 37 | 133 |
| 2020 Diciembre | 106 | 37 | 143 |
| 2020 Noviembre | 76 | 20 | 96 |
| 2020 Octubre | 81 | 43 | 124 |
| 2020 Septiembre | 91 | 27 | 118 |
| 2020 Agosto | 69 | 17 | 86 |
| 2020 Julio | 102 | 26 | 128 |
| 2020 Junio | 61 | 20 | 81 |
| 2020 Mayo | 94 | 39 | 133 |
| 2020 Abril | 102 | 36 | 138 |
| 2020 Marzo | 86 | 14 | 100 |
| 2020 Febrero | 184 | 53 | 237 |
| 2020 Enero | 104 | 69 | 173 |
| 2019 Diciembre | 291 | 56 | 347 |
| 2019 Noviembre | 283 | 64 | 347 |
| 2019 Octubre | 342 | 84 | 426 |
| 2019 Septiembre | 119 | 74 | 193 |
| 2019 Agosto | 88 | 52 | 140 |
| 2019 Julio | 73 | 44 | 117 |
| 2019 Junio | 73 | 52 | 125 |
| 2019 Mayo | 104 | 68 | 172 |
| 2019 Abril | 78 | 43 | 121 |
| 2019 Marzo | 60 | 44 | 104 |
| 2019 Febrero | 62 | 74 | 136 |
| 2019 Enero | 68 | 61 | 129 |
| 2018 Diciembre | 75 | 67 | 142 |
| 2018 Noviembre | 155 | 81 | 236 |
| 2018 Octubre | 96 | 27 | 123 |
| 2018 Septiembre | 39 | 15 | 54 |
| 2018 Agosto | 46 | 17 | 63 |
| 2018 Julio | 43 | 14 | 57 |
| 2018 Junio | 80 | 21 | 101 |
| 2018 Mayo | 40 | 8 | 48 |
| 2018 Abril | 117 | 16 | 133 |
| 2018 Marzo | 59 | 21 | 80 |
| 2018 Febrero | 86 | 10 | 96 |
| 2018 Enero | 73 | 40 | 113 |
| 2017 Diciembre | 72 | 12 | 84 |
| 2017 Noviembre | 37 | 17 | 54 |
| 2017 Octubre | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Septiembre | 45 | 15 | 60 |
| 2017 Agosto | 37 | 10 | 47 |
| 2017 Julio | 34 | 5 | 39 |
| 2017 Junio | 33 | 22 | 55 |
| 2017 Mayo | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Abril | 48 | 20 | 68 |
| 2017 Marzo | 28 | 13 | 41 |
| 2017 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Enero | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Diciembre | 39 | 19 | 58 |
| 2016 Noviembre | 34 | 30 | 64 |
| 2016 Octubre | 74 | 14 | 88 |
| 2016 Septiembre | 60 | 25 | 85 |
| 2016 Agosto | 60 | 21 | 81 |
| 2016 Julio | 37 | 36 | 73 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
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