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tales como el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; piel&#44; sistema inmunol&#243;gico&#44; as&#237; como el transporte de membrana&#46; Como consecuencia&#44; el hipermetabolismo puede llevar a una disfunci&#243;n multiorg&#225;nica o incluso a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios metab&#243;licos e inflamatorios persisten hasta 3 a&#241;os despu&#233;s de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La duraci&#243;n y magnitud de la respuesta hipermetab&#243;lica son determinantes mayores de la morbilidad en el paciente quemado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La respuesta catab&#243;lica prolongada condiciona cambios corporales como la p&#233;rdida de masa muscular y de contenido mineral &#243;seo&#44; que enlentecen la recuperaci&#243;n de estos pacientes y su reintegraci&#243;n en la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del aporte cal&#243;rico no proteico no reduce la p&#233;rdida de masa corporal magra&#46; El paciente sobrealimentado tiende a almacenar las calor&#237;as extra en forma de grasa&#44; sin que se altere el catabolismo de la masa magra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han investigado distintos f&#225;rmacos para reducir el catabolismo o mejorar el anabolismo del paciente quemado&#46; Su uso permitir&#237;a proporcionar menos calor&#237;as&#44; disminuyendo los riesgos asociados con la sobrealimentaci&#243;n &#40;esteatosis hep&#225;tica&#44; ac&#250;mulo de grasa perif&#233;rico y aumento de producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos m&#225;s importantes utilizados en este sentido incluyen hormonas anab&#243;licas &#40;hormona de crecimiento&#44; insulina&#44; IGF-1&#44; combinaciones de IGF-1 e IGFBP-3&#44; oxandrolona y testosterona&#41; y f&#225;rmacos anticatab&#243;licos&#44; como antagonistas adren&#233;rgicos &#40;propranolol o metoprolol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del propranolol se ha propuesto en pacientes quemados por diversos motivos&#46; Por un lado&#44; las catecolaminas end&#243;genas son mediadores primarios de la respuesta hipermetab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#44; por lo que parece l&#243;gico que el bloqueo de su acci&#243;n reduzca en parte esta respuesta&#46; Adem&#225;s&#44; el propranolol mejora el reciclaje de los amino&#225;cidos libres intracelulares aumentando la eficiencia de la s&#237;ntesis proteica en el m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; disminuye la lip&#243;lisis perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e incrementa la eficiencia del h&#237;gado en secretar &#225;cidos grasos libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar los estudios que analizan los efectos de la administraci&#243;n de propranolol en el paciente quemado&#44; tanto pedi&#225;trico como adulto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos utilizados en esta revisi&#243;n se identificaron mediante el buscador PubMed&#46; Las palabras clave &#171;propranolol&#187;&#44; &#171;beta-blocker&#187;&#44; &#171;burns&#187; y &#171;thermal injury&#187; fueron utilizadas en combinaci&#243;n &#40;&#171;propranolol&#187; &#43; &#171;thermal injury&#187;&#59; &#171;beta-blocker&#187; &#43; &#171;thermal injury&#187;&#59; &#171;propranolol&#187; &#43; &#171;burns&#187;&#59; &#171;beta-blocker&#187; &#43; &#171;burns&#187;&#41; para obtener los art&#237;culos relevantes&#46; Se seleccionaron los estudios en humanos y revisiones escritos en espa&#241;ol y en ingl&#233;s hasta diciembre de 2013&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la b&#250;squeda sin filtros se identificaron 131 art&#237;culos&#46; Tras aplicar los filtros de idioma &#40;art&#237;culos escritos en ingl&#233;s y espa&#241;ol&#41; y de art&#237;culos que se refieren a estudios en humanos&#44; y eliminar los art&#237;culos duplicados y los art&#237;culos en los que &#171;burns&#187; era el nombre del autor&#44; y no se refer&#237;an al tratamiento con betabloqueantes en el paciente quemado&#44; el total de art&#237;culos pas&#243; a ser 42&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron un total de 15 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El resto de art&#237;culos &#40;27&#41; eran ensayos cl&#237;nicos no aleatorizados&#44; o en los que no se especificaba si hab&#237;a habido aleatorizaci&#243;n&#44; estudios de cohortes&#44; art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; editoriales y cartas al editor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado tambi&#233;n 7 estudios realizados en animales para elucidar el mecanismo de acci&#243;n del propranolol y si existen alteraciones en su absorci&#243;n&#46; Estos art&#237;culos se identificaron a trav&#233;s de las referencias de los art&#237;culos encontrados en nuestra b&#250;squeda de Pubmed&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Justificaci&#243;n del uso de betabloqueantes en el paciente quemado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las catecolaminas end&#243;genas son mediadores primarios de la respuesta hipermetab&#243;lica a las quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46; Esta respuesta sist&#233;mica se caracteriza por el desarrollo de una circulaci&#243;n hiperdin&#225;mica&#44; un aumento del gasto energ&#233;tico basal y del catabolismo de la prote&#237;na muscular&#46; El bloqueo del est&#237;mulo betaadren&#233;rgico disminuye la termog&#233;nesis suprafisiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; el trabajo cardiaco y el gasto energ&#233;tico en reposo &#40;GER&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes&#44; adem&#225;s&#44; disminuyen la lip&#243;lisis perif&#233;rica a trav&#233;s del bloqueo de receptores &#223;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y aumentan la eficiencia del h&#237;gado en secretar &#225;cidos grasos libres&#46; El propranolol tambi&#233;n tiene un efecto sobre la masa magra corporal&#46; Por un lado&#44; aumenta la eficiencia de la s&#237;ntesis proteica en el m&#250;sculo al favorecer el reciclaje de los amino&#225;cidos libres intracelulares&#46; Estos amino&#225;cidos intracelulares derivados del catabolismo proteico se incorporan de nuevo a prote&#237;nas sin dejar el miocito&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n estimula la expresi&#243;n de los genes involucrados en el metabolismo muscular y disminuye la activaci&#243;n de genes involucrados en la gluconeog&#233;nesis&#44; disminuyendo el catabolismo neto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos se ha propuesto el uso de propranolol en pacientes quemados&#46; Aunque la mayor parte de los estudios han sido en pacientes pedi&#225;tricos y han demostrado sus beneficios&#44; se debe destacar que las diferencias en cuanto a la prescripci&#243;n de betabloqueantes entre distintos centros de pacientes pedi&#225;tricos quemados indican&#44; sin embargo&#44; que este tratamiento a&#250;n no est&#225; aceptado como tratamiento est&#225;ndar en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La escasa informaci&#243;n de su efecto en pacientes quemados adultos hace necesario que se hagan m&#225;s estudios en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Mecanismo de acci&#243;n del propranolol</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conocen a&#250;n los procesos celulares por los que el propranolol acelera la s&#237;ntesis proteica muscular&#46; Es m&#225;s&#44; se ha visto que tambi&#233;n los &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-agonistas&#44; como el clenbuterol&#44; promueven el anabolismo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este apartado se resumen los estudios m&#225;s recientes sobre el efecto del propranolol a nivel molecular y de expresi&#243;n gen&#233;tica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de la poli-&#40;ADP-ribosa&#41; polimerasa &#40;PARP&#41; promueve el colapso energ&#233;tico celular y la necrosis celular&#44; y tal vez contribuya a las respuestas inflamatorias y disfunci&#243;n celular en el paciente quemado&#46; El pico de activaci&#243;n ocurre en la 3&#46;&#170; semana de la quemadura&#44; y persiste activada en algunos casos incluso un a&#241;o despu&#233;s de la lesi&#243;n&#46; Cuando se analizan biopsias musculares se ha visto que la activaci&#243;n ocurre principalmente en c&#233;lulas vasculares endoteliales y algunas c&#233;lulas mononucleares&#46; Sin embargo&#44; las biopsias musculares en pacientes pedi&#225;tricos tratados con propranolol muestran una marcada supresi&#243;n de la activaci&#243;n de la PARP&#46; Tal vez algunos de los beneficios cl&#237;nicos del propranolol en el paciente quemado est&#233;n relacionados con este efecto inhibitorio de la activaci&#243;n de la PARP&#44; aumentando el balance proteico neto y disminuyendo el catabolismo de la masa magra al prevenir la necrosis del m&#250;sculo esquel&#233;tico tras una quemadura grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado tambi&#233;n que en ni&#241;os quemados que reciben tratamiento con propranolol&#44; hay una mayor expresi&#243;n de genes involucrados en el metabolismo muscular &#40;como la heat shock protein 70 &#91;HSP70&#93; o la dine&#237;na&#41;&#44; y menor expresi&#243;n de la frutosa-1&#44;6-bifosfatasa&#44; una enzima importante involucrada en la gluconeog&#233;nesis y resistencia a la insulina&#44; as&#237; como de VEGF y otros genes&#46; Este aumento de expresi&#243;n de genes involucrados en el metabolismo muscular se correlaciona bien con el aumento del balance prote&#237;nico neto a trav&#233;s de la pierna&#44; medido mediante estudios isot&#243;picos con fenilalanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La administraci&#243;n de ese f&#225;rmaco tambi&#233;n disminuye la expresi&#243;n de genes relacionados con el metabolismo lip&#237;dico en el tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha visto en modelos animales murinos que&#44; a trav&#233;s de la liberaci&#243;n de catecolaminas&#44; las quemaduras inducen la respuesta al estr&#233;s del ret&#237;culo endoplasm&#225;tico &#40;RE&#41;&#46; Esta respuesta lleva a la activaci&#243;n de la cinasa c-Jun N-terminal &#40;JNK&#41;&#44; supresi&#243;n de la se&#241;alizaci&#243;n del receptor de insulina v&#237;a fosforilaci&#243;n del receptor de insulina sustrato 1 &#40;IRS-1&#41; y una resistencia a la insulina subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La administraci&#243;n de propranolol aten&#250;a la respuesta al estr&#233;s del RE y activaci&#243;n de la JNK&#46; Esto lleva a una mayor sensibilidad a la insulina&#44; como se ha determinado mediante la activaci&#243;n de la cascada de se&#241;alizaci&#243;n fosfatidilinositol 3-cinasa hep&#225;tica&#47;Akt v&#237;a fosforilaci&#243;n del IRS-1&#46; El propranolol&#44; por tanto&#44; tiene el potencial de suprimir la respuesta hipermetab&#243;lica&#44; previniendo la respuesta de estr&#233;s del RE hep&#225;tica y aumentando la sensibilidad a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro modelo en ratas se ha observado que&#44; tras una quemadura&#44; existe una activaci&#243;n a nivel del cardiomiocito de la proteincinasa activada por mit&#243;genos &#40;p38 MAPK&#41; y la JNK y una traslocaci&#243;n del factor nuclear &#40;NF&#41;-&#954;B&#46; Estas mol&#233;culas son importantes en la transducci&#243;n de la se&#241;al que induce la bios&#237;ntesis de citocinas inflamatorias&#46; La MAPK participa en la secreci&#243;n por parte del cardiomiocito de TNF-&#945;&#44; que aumenta el riesgo de disfunci&#243;n cardiaca&#44; y promueve la traslocaci&#243;n nuclear del &#40;NF&#41;-&#954;B y&#44; por tanto&#44; la transcripci&#243;n de genes&#46; Los agonistas alfa producen tambi&#233;n un aumento de la actividad de la p38 MAPK y la JNK&#46; Sin embargo&#44; los agonistas beta no tienen ning&#250;n efecto en este modelo animal&#46; Los antagonistas alfa inhiben la activaci&#243;n producida por las quemaduras de la p38 MAPK y la JNK y la traslocaci&#243;n del &#40;NF&#41;-&#954;B pero&#44; curiosamente&#44; tambi&#233;n la inhiben los betabloqueantes&#46; Esto puede deberse a la inhibici&#243;n por parte del propranolol de la v&#237;a de la fosfolipasa D&#44; que activa las MAPK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dosificaci&#243;n del propranolol</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propranolol es eficaz cuando se utiliza a dosis adecuadas para reducir la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; en reposo por debajo del 15-20&#37; de la FC al ingreso&#46; Sin embargo&#44; no se conocen con exactitud ni la dosis de propranolol necesaria para lograr esta reducci&#243;n de frecuencia ni la farmacocin&#233;tica en la poblaci&#243;n quemada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios en pacientes pedi&#225;tricos se han utilizado dosis iniciales de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;0&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4&#160;h o 0&#44;5 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;6&#160;h&#41; que se han ido aumentado hasta conseguir una reducci&#243;n de la FC por debajo del 20&#37; del valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; siendo necesarias unas dosis medias de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a al final de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo en ni&#241;os&#44; Williams et al&#46; determinaron la dosis por kg de propranolol oral necesaria para conseguir una atenuaci&#243;n adecuada del trabajo cardiaco&#46; Tambi&#233;n estudiaron la cin&#233;tica asociada de este f&#225;rmaco&#46; La dosis de propranolol se inici&#243; a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a enteral&#44; cada 6&#160;h&#44; y se ajust&#243; para reducir la FC un 15-20&#37;&#46; El tratamiento se inici&#243; una vez que los pacientes estaban estabilizados con fluidos&#44; unas 24-72&#160;h despu&#233;s del ingreso&#46; La dosis inicial de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a fue suficiente para reducir la FC un 10-15&#37;&#44; pero tuvo que ser aumentada hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a para obtener y mantener una FC menor de 15&#37;&#46; No hubo diferencias en cuanto a los requerimientos de dosis seg&#250;n edad o sexo&#46; Sin embargo&#44; cuando se compararon los pacientes seg&#250;n la superficie corporal quemada&#44; los pacientes del grupo con superficies corporales quemadas de 60-80&#37; requirieron dosis de entre 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y los pacientes de los grupos con quemaduras de menos del 60&#37; o m&#225;s del 80&#37; de la superficie corporal precisaron dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La concentraci&#243;n efectiva terap&#233;utica de propranolol era de 50 ng&#47;ml&#46; Los niveles pico se alcanzaron entre los 30&#160;min y una hora en los pacientes quemados pedi&#225;tricos&#44; y los niveles valle en 1-2&#160;h&#46; La vida media del f&#225;rmaco era de 4-6&#160;h&#46; Los pacientes con quemaduras del 80-100&#37; de la superficie corporal total mostraron mucha m&#225;s variabilidad en la dosis que los pacientes con quemaduras de menor extensi&#243;n&#46; Esto probablemente sea de causa multifactorial&#44; dado que son pacientes m&#225;s cr&#237;ticos que requieren m&#225;s tiempos de resucitaci&#243;n y cirug&#237;as&#44; lo que retrasa el aumento de la dosis de propranolol&#46; En cuanto a la farmacocin&#233;tica&#44; los pacientes quemados pedi&#225;tricos no suelen lograr niveles apropiados y requieren dosis en aumento&#44; por taquifilaxia o por una fase de flujo de la respuesta hipermetab&#243;lica mantenida&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225;n tan hipermetab&#243;licos que alcanzan niveles pico de forma m&#225;s temprana que lo esperado&#46; Es posible que requieran dosificaciones con menor intervalo&#46; El metabolito principal&#44; 4-hidroxipropranolol&#44; tambi&#233;n es activo y puede ser m&#225;s potente que el propranolol&#44; lo que explicar&#237;a el descenso de la FC incluso con concentraciones de propranolol en plasma bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Herndon et al&#46; proponen utilizar dosis m&#225;s altas que 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dado que con estas dosis no hay apenas efectos adversos y persiste una FC elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En pacientes adultos se administra una dosis est&#225;ndar de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6&#160;h&#44; y se aumenta seg&#250;n necesidad&#44; aunque no se han realizado estudios de dosificaci&#243;n en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; Neudeck et al&#46; realizaron un estudio en ratas con quemaduras en 30&#37; de la SCT en el que se observ&#243; que&#44; a pesar de que la lesi&#243;n ocasionaba una menor &#225;rea de superficie funcional de mucosa intestinal y descenso del contenido de la glucoprote&#237;na-P&#44; esto no se traduc&#237;a en una alteraci&#243;n de la absorci&#243;n del propranolol&#46; Esto puede deberse a que el propranolol es muy lipof&#237;lico y&#44; por tanto&#44; se absorbe muy bien&#46; Adem&#225;s&#44; un descenso potencial de la absorci&#243;n del propranolol podr&#237;a contrarrestarse con un menor flujo de salida de este&#44; debido al menor contenido de glucoprote&#237;na-P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos cl&#237;nicos del propranolol en el paciente quemado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1974&#44; Wilmore demostr&#243; que las catecolaminas estaban elevadas tras una lesi&#243;n t&#233;rmica&#44; y que el bloqueo betaadren&#233;rgico disminu&#237;a la tasa metab&#243;lica&#44; la FC&#44; la ventilaci&#243;n&#47;min y los &#225;cidos grasos libres en pacientes quemados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En 1987&#44; Wolfe et al&#46; describieron que en el paciente quemado se produc&#237;a un aumento de los ciclos de sustrato&#44; y que el tratamiento con propranolol reduc&#237;a los ciclos de sustrato triglic&#233;rido-&#225;cido graso libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; midiendo la tasa de aparici&#243;n de glicerol y palmitato&#44; demostraron que el propranolol reduc&#237;a tambi&#233;n la lip&#243;lisis en el paciente quemado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; Herndon et al&#46; publicaron un estudio en el que el bloqueo adren&#233;rgico reduc&#237;a el trabajo mioc&#225;rdico en pacientes quemados&#44; manteniendo un adecuado gasto cardiaco y transporte de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En los siguientes a&#241;os se demostr&#243; que el propranolol lograba reducir los requerimientos de ox&#237;geno mioc&#225;rdicos en el paciente quemado&#44; sin afectar a la entrega de ox&#237;geno ni al consumo de ox&#237;geno corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; ni a la habilidad de este paciente de incrementar su gasto energ&#233;tico en ambientes fr&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A partir de entonces aumentaron las publicaciones&#44; sobre todo por el grupo de Galveston&#44; del uso de este f&#225;rmaco en el paciente quemado&#44; demostrando este mismo grupo en 2001 que el propranolol reduc&#237;a el catabolismo proteico muscular en el paciente quemado pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se han seguido publicando estudios de los efectos de este f&#225;rmaco en pacientes quemados hasta la fecha&#58; es un f&#225;rmaco cada vez m&#225;s popular en esta poblaci&#243;n&#46; Los resultados de estos estudios se resumen en este apartado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os quemados se ha visto que el tratamiento con propranolol lleva a un descenso del trabajo cardiaco a partir de la segunda semana de tratamiento&#44; que se mantiene en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;27&#44;35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes tratados presentan un volumen latido medido mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Asimismo&#44; la reducci&#243;n de la FC sigue manteni&#233;ndose un a&#241;o despu&#233;s de la quemadura si se contin&#250;a el tratamiento con propranolol&#46; Tambi&#233;n persiste una reducci&#243;n de aproximadamente un 15&#37; del producto frecuencia-presi&#243;n a los 6 meses de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propranolol mejora tambi&#233;n la cin&#233;tica proteica muscular esquel&#233;tica en ni&#241;os&#44; con un efecto anab&#243;lico en el m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Hay aumento de la eficiencia de s&#237;ntesis proteica&#44; con menor p&#233;rdida de masa corporal magra&#44; o conservaci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;22</span></a>&#46; Como ya vimos&#44; el propranolol induce un aumento del reciclado intracelular de amino&#225;cidos libres&#46; Es decir&#44; los amino&#225;cidos libres intracelulares derivados del catabolismo proteico se reincorporan de nuevo a prote&#237;nas sin dejar el miocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pedi&#225;tricos tratados con propranolol durante un a&#241;o hay menor acreci&#243;n de la masa central &#40;compuesta de &#243;rganos y grasa mesent&#233;rica&#41; y de masa grasa central&#46; Esto se debe a que el propranolol disminuye el dep&#243;sito central de grasa&#44; y concuerda con los hallazgos&#44; que se describen m&#225;s adelante&#44; de que el propranolol reduce el flujo sangu&#237;neo mesent&#233;rico y la lip&#243;lisis perif&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes tratados presentan un mayor aumento de la masa magra perif&#233;rica a los 6 meses del tratamiento&#46; Un porcentaje menor de estos pacientes pierde m&#225;s del 5&#37; del contenido mineral &#243;seo y masa corporal total&#44; en comparaci&#243;n con pacientes no tratados&#46; El aumento de la resistencia &#243;sea puede mejorar tambi&#233;n de forma indirecta la masa corporal magra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propranolol tambi&#233;n disminuye el GER en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;29</span></a>&#44; aunque no var&#237;a el cociente respiratorio de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si se mantiene el tratamiento&#44; el descenso del GER es tambi&#233;n m&#225;s pronunciado entre las 2 semanas y los 6 meses de la lesi&#243;n cuando se realizan comparaciones con los pacientes no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; parece que el propranolol no tiene efecto sobre la reacci&#243;n inflamatoria&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n aguda&#44; se han encontrado tan solo diferencias menores entre pacientes tratados y no tratados con propranolol&#46; En un estudio de Jeschke et al&#46; no se encontraron diferencias en la expresi&#243;n de IL-6&#44; IL-8&#44; IL-10&#44; MCP-1 ni MIP-1&#946;&#46; Se encontraron diferencias tan solo en un momento en el tiempo en cuanto a los niveles de TNF-&#945; y de IL-1&#946;&#44; siendo menores en el grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado tampoco diferencias entre ni&#241;os tratados y no tratados con propranolol en cuanto a mortalidad&#44; tiempo de estancia hospitalaria o fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Para detectar diferencias en mortalidad en ni&#241;os quemados ser&#237;an&#44; sin embargo&#44; necesarios estudios multic&#233;ntricos con muchos pacientes&#44; dado que la tasa de mortalidad en esta poblaci&#243;n es del 4-6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance neto de grasa a trav&#233;s del h&#237;gado est&#225; en funci&#243;n de la captaci&#243;n de &#225;cidos grasos del plasma&#44; oxidaci&#243;n intrahep&#225;tica de &#225;cidos grasos y liberaci&#243;n de triglic&#233;ridos ligados a VLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;36</span></a>&#46; El propranolol disminuye la disponibilidad de &#225;cidos grasos libres para el h&#237;gado&#46; Al disminuir la liberaci&#243;n de &#225;cidos grasos desde la periferia en el paciente quemado &#40;lip&#243;lisis perif&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span></a> y reducir el flujo sangu&#237;neo espl&#225;cnico&#44; reduce el aporte de &#225;cidos grasos al h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hace m&#225;s eficiente la conversi&#243;n de los &#225;cidos grasos libres a triglic&#233;ridos ligados a VLDL&#44; y su liberaci&#243;n desde el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por eso&#44; el propranolol tiene el efecto beneficioso en pacientes quemados de reducir el ac&#250;mulo de grasa hep&#225;tico&#44; problema frecuente en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado adem&#225;s el efecto de la administraci&#243;n del propranolol sobre la cicatrizaci&#243;n de las heridas&#46; Zhang et al&#46; estudiaron el efecto de la administraci&#243;n de este f&#225;rmaco en la cicatrizaci&#243;n de zonas donantes de espesor parcial en conejos&#46; En el grupo tratado con propranolol&#44; la tasa fraccional de s&#237;ntesis de prote&#237;nas en la herida era mayor&#44; existiendo una correlaci&#243;n entre esta y el porcentaje de descenso de frecuencia cardiaca&#46; Adem&#225;s&#44; el propranolol aument&#243; la eficacia del uso de amino&#225;cidos del catabolismo de la herida para sintetizar nuevas prote&#237;nas&#46; La tasa de dep&#243;sito de prote&#237;na y las concentraciones de amino&#225;cidos esenciales libres eran mayores tambi&#233;n en el grupo tratado&#46; La tasa de s&#237;ntesis de ADN en la herida&#44; la expresi&#243;n de receptores betaadren&#233;rgicos y la expresi&#243;n o activaci&#243;n de dianas de cascadas de se&#241;alizaci&#243;n no eran diferentes entre conejos tratados y no tratados&#46; Adem&#225;s&#44; en el estudio indican que la infusi&#243;n puede provocar una transici&#243;n m&#225;s r&#225;pida desde la fase de shock a la de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romana-Souza et al&#46; estudiaron el efecto del propranolol &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#41; en un modelo de quemadura de tercer grado por escaldadura&#44; en el 10&#37; de la superficie corporal&#44; en ratas Wistar&#46; La cicatrizaci&#243;n de las heridas fue mejor en el grupo tratado&#44; que presentaba una menor &#225;rea de lesi&#243;n a los 63 d&#237;as de tratamiento&#46; En ese grupo se apreciaron tambi&#233;n una reducci&#243;n de la respuesta inflamatoria local &#40;menor infiltrado inflamatorio&#41;&#44; una mejor&#237;a de la contracci&#243;n de la herida&#44; mayores reepitelizaci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n celular&#44; desarrollo de tejido de granulaci&#243;n&#44; dep&#243;sito de col&#225;geno&#44; densidad de miofibroblastos&#44; niveles de nitritos y metaloproteinasa-2&#44; y menor densidad de vasos&#46; El tratamiento con propranolol pareci&#243; estimular el desarrollo de un tejido de granulaci&#243;n colagenoso menos vascularizado y m&#225;s organizado&#46; Los autores proponen que muchos de estos efectos se debieron a la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico estimulada por el propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mohammadi et al&#46; realizaron un ensayo cl&#237;nico aleatorizado doble-ciego con pacientes quemados adultos tratados o no con propranolol&#46; En su estudio&#44; los pacientes se trataban mediante cobertura con injertos retrasada hasta la aparici&#243;n de tejido de granulaci&#243;n limpio&#46; Los pacientes iniciaron el tratamiento con propranolol a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a oral y se aument&#243; hasta 1&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de forma gradual&#44; ajustando la dosis para reducir la FC un 20&#37; por debajo del valor basal de cada paciente&#46; Se valoraron el tiempo entre el ingreso y la epitelizaci&#243;n&#44; o preparaci&#243;n para el injerto de piel&#44; como indicadores cl&#237;nicos del tiempo de cicatrizaci&#243;n de la quemadura&#46; Los pacientes en el grupo tratado con propranolol presentaban una epitelizaci&#243;n y un lecho adecuado para injertar m&#225;s r&#225;pidos&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de propranolol disminuy&#243; la superficie de quemadura que finalmente requiri&#243; injerto y el periodo de estancia en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes previenen la reconsolidaci&#243;n de la memoria&#44; y han sido administrados en pacientes expuestos a efectos traum&#225;ticos para prevenir el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico&#46; No obstante&#44; los estudios al respecto en ni&#241;os y adultos no demuestran que su administraci&#243;n reduzca la incidencia de s&#237;ndromes de estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; o des&#243;rdenes de estr&#233;s agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han relacionado los betabloqueantes con un empeoramiento de los beneficios del entrenamiento en poblaciones de pacientes no quemados&#46; Sin embargo&#44; en ni&#241;os quemados no se ha apreciado este efecto&#46; Porro et al&#46; realizaron un estudio para evaluar los efectos de un programa de ejercicio aer&#243;bico y de resistencia de 12 semanas en ni&#241;os mayores de 7 a&#241;os con quemaduras en m&#225;s del 30&#37; de la superficie corporal total&#44; tratados y no tratados con propranolol&#46; Encontraron un aumento de la resistencia muscular &#40;aumento de 50&#37; de la resistencia muscular&#41;&#44; masa corporal magra y pico de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;consumo de ox&#237;geno&#41; en ambos grupos&#44; cuando se comparaban con ni&#241;os que no hab&#237;an realizado el programa de ejercicios&#46; El grupo tratado con propranolol&#44; adem&#225;s&#44; mostraba un pico mayor de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; tal vez por un flujo capilar m&#225;s lento en el m&#250;sculo&#44; permitiendo una extracci&#243;n de ox&#237;geno mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios del efecto del propranolol en adultos quemados&#46; Arbabi et al&#46; publicaron un estudio retrospectivo en el que se comparaba el pron&#243;stico de los pacientes quemados adultos tratados con betabloqueantes desde antes del ingreso con el tratamiento continuado durante el ingreso&#44; con el de pacientes quemados no tratados de similar porcentaje de superficie corporal quemada y edad&#46; En total&#44; identificaron a 21 pacientes tratados con betabloqueantes por distintos motivos &#40;HTA en 20 y migra&#241;a en uno&#41;&#44; y utilizaron 42 controles&#46; La mayor parte de los pacientes recibieron tratamiento con &#223;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antagonistas&#44; incluyendo metoprolol&#44; esmolol y atenolol&#46; Hubo 2 pacientes tratados con labetalol y un paciente con propranolol&#46; Pese a que los pacientes en tratamiento ten&#237;an mayor prevalencia de enfermedad cardiaca e HTA&#44; presentaron menor mortalidad &#40;5 vs&#46; 13&#37;&#41;&#44; menores tiempos de cicatrizaci&#243;n y una tendencia a una menor estancia hospitalaria y en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El efecto de la mejor&#237;a en la mortalidad podr&#237;a ser debido en parte al efecto cardioprotector de los betabloqueantes&#46; Proponen que es necesario hacer un estudio prospectivo aleatorizado para verificar estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos autores proponen&#44; adem&#225;s&#44; el uso de &#223;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antagonistas selectivos&#44; como el metoprolol&#44; porque podr&#237;an utilizarse en pacientes con s&#237;ndrome de inhalaci&#243;n con menor riesgo de broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; habr&#237;a que ser cautelosos en este sentido&#44; dado que se ha observado un aumento de la mortalidad en pacientes con arterioesclerosis tratados con metoprolol durante cirug&#237;as no cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Herndon recomienda utilizar propranolol en lugar de otros betabloqueantes m&#225;s selectivos debido a que el efecto sobre el metabolismo lip&#237;dico est&#225; mediado por el bloqueo de receptores &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Efectos del propranolol y hormona de crecimiento &#40;rhGH&#41; administrados de forma conjunta</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado de propranolol y hormona de crecimiento &#40;rhGH&#41; se ha estudiado tambi&#233;n en 3 ensayos cl&#237;nicos en ni&#241;os&#46; El primer estudio fue un ensayo cl&#237;nico cruzado en 6 pacientes que recibieron rhGH&#44; y la combinaci&#243;n de rhGH y propranolol&#44; durante 6 d&#237;as&#46; Como ya se mencion&#243; previamente&#44; el propranolol disminuy&#243; la lip&#243;lisis perif&#233;rica y mantuvo la tasa de secreci&#243;n de triglic&#233;ridos ligados a VLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo ensayo cl&#237;nico no se encontraron diferencias entre el balance neto proteico y el GER a corto plazo con el tratamiento combinado y con el tratamiento con propranolol a solas&#46; Esta falta de efecto de la hormona de crecimiento estaba en contraposici&#243;n con estudios previos&#44; aunque los autores especulan que tal vez se deba a que los efectos medidos eran a corto plazo &#40;10 d&#237;as&#41;&#46; Los efectos de la hormona de crecimiento sobre el aumento de la masa muscular magra se observan en pacientes quemados infantiles cuando esta se administra durante varios meses&#46; Adem&#225;s&#44; es posible que tenga mayor poder anab&#243;lico el propranolol&#44; o exista un techo de efecto anab&#243;lico que ya se producir&#237;a al administrar tan solo propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo cl&#237;nico m&#225;s reciente se demostr&#243; que la administraci&#243;n de rhGH y propranolol atenuaba la cascada inflamatoria y&#44; por lo tanto&#44; el hipermetabolismo durante la fase aguda en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Adem&#225;s&#44; preven&#237;a la aparici&#243;n de los efectos adversos de la rhGH &#40;hiperglucemia y aumento de &#225;cidos grasos libres&#41;&#46; El tratamiento combinado reduc&#237;a el GER y la FC&#44; y preservaba la masa corporal al disminuir mediadores inflamatorios como TNF-&#945;&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; MIP-1&#946;&#44; PCR y cortisol&#44; y aumentar la IL-7&#44; que estimula la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas B y c&#233;lulas T tempranas y maduras&#46; Igualmente&#44; aumentaba la densidad mineral &#243;sea total&#44; la s&#237;ntesis proteica hep&#225;tica y muscular&#44; y disminu&#237;a los niveles de transaminasas &#40;ALT y AST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este estudio no se compararon la administraci&#243;n de estos 2 f&#225;rmacos en conjunto con la administraci&#243;n de propranolol a solas&#46; Las comparaciones se hicieron con un grupo control de pacientes sin tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Efectos secundarios durante la administraci&#243;n de propranolol en pacientes quemados</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con propranolol con dosis que disminuyen la FC por debajo del 20&#37; de la FC al ingreso&#44; en pacientes quemados&#44; parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;27&#44;28&#44;39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario monitorizar la presi&#243;n arterial en los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Herndon et al&#46; publicado en 2012 sobre los efectos del propranolol durante un a&#241;o en 90 pacientes pedi&#225;tricos quemados&#44; tratados durante ese tiempo con el f&#225;rmaco&#44; el tratamiento produjo pocos efectos secundarios&#46; En total hubo 2 episodios de bradicardia&#44; un episodio de hipoglucemia&#44; una arritmia cardiaca y 2 episodios de compromiso respiratorio&#46; No hubo&#44; sin embargo&#44; episodios de hipotensi&#243;n&#46; En el grupo control &#40;89 pacientes&#41; hubo 5 fallecimientos&#44; y en el grupo tratado&#44; 4 muertes&#46; No hubo diferencias significativas entre este grupo y el grupo control en cuanto a mortalidad&#44; y la causa de esta fue sepsis en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito tambi&#233;n la aparici&#243;n de una pseudoobstrucci&#243;n de colon &#40;s&#237;ndrome de Ogilvie&#41; en un paciente tratado con propranolol oral&#44; que fue tratado con &#233;xito de forma conservadora tras retirar el propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios murinos se ha indicado que el bloqueo beta no selectivo durante episodios de septicemia aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado diferencias en cuanto a la aparici&#243;n de episodios de infecci&#243;n o sepsis&#44; ni en la mortalidad&#44; entre pacientes tratados y no tratados con propranolol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29&#44;39</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; durante la sepsis se producen cambios similares a los que ocurren durante una quemadura&#44; con la entrada en un estado catab&#243;lico&#44; aumento del metabolismo de l&#237;pidos y glucosa&#44; cambios en el gasto cardiaco&#44; efectos inmunomoduladores&#44; aumento del GER&#44; hiperglucemia y p&#233;rdida de masa muscular&#46; La atenuaci&#243;n de esta respuesta est&#225; asociada con una menor mortalidad&#46; Un mediador principal de la respuesta a la sepsis es el aumento r&#225;pido de los niveles de catecolaminas&#44; con activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico&#46; Se ha propuesto&#44; por tanto&#44; que el propranolol podr&#237;a ser &#250;til para modular muchas de estas respuestas a la sepsis&#44; incluyendo una reducci&#243;n del gasto energ&#233;tico&#44; una inversi&#243;n del catabolismo&#44; reducci&#243;n de la lip&#243;lisis&#44; restauraci&#243;n del control gluc&#233;mico y atenuaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n causada por catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con modelos murinos se ha visto que durante la sepsis relacionada con quemaduras hay un est&#237;mulo simp&#225;tico que conduce a monocitosis&#44; aunque suprime la respuesta inflamatoria de los monocitos&#46; El bloqueo betaadren&#233;rgico reduce esta monocitosis inducida por la sepsis en quemados&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el porcentaje de monocitos del subtipo inflamatorio&#44; aumenta la granulocitosis y producci&#243;n de TNF-&#945; por los granulocitos circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monocitos del tipo M1 &#40;producen IL-12 pero no IL-10&#41; son un tipo de c&#233;lula efectora importante en la primera l&#237;nea de defensa antibacteriana de las respuestas inmunol&#243;gicas innatas&#46; Sin embargo&#44; este subtipo no se aprecia en pacientes quemados&#44; que tienen predominancia del subtipo M2 &#40;producen IL-10 y no producen IL-12&#41; que&#44; a su vez&#44; inhibe la conversi&#243;n de monocitos residentes al tipo M1&#46; En concreto&#44; el subtipo M2b&#46; El subtipo M2 aparece tras el ligamiento de las catecolaminas a receptores beta de los monocitos residentes&#44; y tiene menor capacidad antibacteriana&#46; En pacientes quemados tratados con propranolol&#44; hay mayor conversi&#243;n de monocitos residentes a monocitos del subtipo M1&#46; Debido a que el subtipo M1 permite mayor resistencia a las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> y la traslocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecalis</span>&#44; la susceptibilidad de pacientes quemados severos a estas infecciones podr&#237;a estar influida por el tratamiento con propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los estudios del efecto del propranolol en pacientes quemados se han realizado en ni&#241;os&#44; con resultados muy prometedores&#46; Dado su enorme potencial beneficioso en el paciente adulto quemado&#44; es necesario realizar m&#225;s estudios sobre su efecto y dosificaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido financiaci&#243;n o becas&#44; ni tienen ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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