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nitroglicerina intravenosa continua y furosemida para el tratamiento del edema agudo de pulm&#243;n&#59; cimetidina para la profilaxis de la hemorragia digestiva alta y&#44; posteriormente&#44; antibi&#243;ticos como cefradina y amikacina&#46; Treinta a&#241;os despu&#233;s alguno de estos f&#225;rmacos&#44; como el droperidol&#44; ya no est&#225; comercializado&#44; otros&#44; como el diazepam&#44; la cimetidina y la cefradina&#44; siguen comercializados pero su uso ha sido desplazado por f&#225;rmacos con mejor perfil farmacocin&#233;tico y&#47;o farmacodin&#225;mico&#59; y otros como el etomidato&#44; el fentanilo&#44; la nitroglicerina y la furosemida su uso sigue vigente y&#44; probablemente hoy&#44; en caso de tratar a un paciente con las mismas caracter&#237;sticas&#44; los emplear&#237;a de nuevo&#44; pero ni en un caso similar ni en ning&#250;n otro paciente cr&#237;tico&#44; volver&#237;a a usar la SC&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; esta &#250;ltima opini&#243;n no es compartida por muchos intensivistas espa&#241;oles&#46; En el &#250;ltimo Congreso Nacional celebrado en 2014 se han presentado dos comunicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> que demuestran que la SC se sigue usando frecuentemente para la intubaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Palencia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en una encuesta nacional realizada en 89 SMI&#44; muestra que en el 72&#44;9&#37; de 625 intubaciones se emple&#243; un bloqueante neuromuscular &#40;BNM&#41;&#44; uno de cada tres BNM usados fue la SC&#46; Mart&#237;nez Melgar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en una encuesta en seis SMI de Galicia&#44; muestra que en el 76&#37; de 77 intubaciones se emple&#243; un BNM y que la SC fue el BNM usado en el 72&#37; de estas intubaciones&#46; Estos hallazgos no son muy diferentes a los publicados por otros autores fuera de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Probablemente&#44; lo cotidiano de este uso ha promovido a Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; a la realizaci&#243;n del estudio que se publica en este n&#250;mero de Medicina Intensiva&#46; El objetivo de los autores ha sido evaluar la prevalencia de contraindicaciones para el empleo de SC en una cohorte de pacientes ingresados en su SMI durante un mes&#46; Aunque discutibles algunas de las razones consideradas como contraindicaci&#243;n al uso de SC&#44; como el consumo de estatinas o la presencia de bradicardia&#44; los autores encuentran que en el 71&#37; de las estancias de sus pacientes exist&#237;a alguna contraindicaci&#243;n al uso de SC por el riesgo de producir graves efectos secundarios&#44; por lo que desaconsejan el uso de SC en los pacientes ingresados en el SMI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC es un bloqueante neuromuscular que lleva m&#225;s de 50 a&#241;os comercializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es un f&#225;rmaco que no tiene alternativa en su vertiente farmacodin&#225;mica&#44; ya que su mecanismo de acci&#243;n es la producci&#243;n de par&#225;lisis por despolarizaci&#243;n de la placa neuromuscular&#44; as&#237; como tampoco tiene competencia en alguna de sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas&#44; como son la rapidez y la brevedad de acci&#243;n&#46; Es el BNM de m&#225;s r&#225;pida acci&#243;n&#44; pr&#225;cticamente a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n produce la par&#225;lisis completa y su efecto&#44; en condiciones normales&#44; desaparece entre los cinco y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; siendo el BNM comercializado de m&#225;s corta duraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; por su caracter&#237;stico mecanismo de acci&#243;n puede producir graves efectos secundarios&#46; La despolarizaci&#243;n de la placa neuromuscular conlleva la liberaci&#243;n de potasio&#44; que en condiciones normales suele producir la elevaci&#243;n de la kaliemia en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; sin embargo&#44; cuando la uni&#243;n neuromuscular est&#225; alterada puede inducir una liberaci&#243;n masiva de potasio con la consiguiente hiperpotasemia y riesgo de producci&#243;n de parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; el uso de SC en pacientes con hiperpotasemia o con antecedentes de alteraciones neuromusculares&#44; ya sean cong&#233;nitas o producidas tras una enfermedad neuromuscular como pueden ser el infarto o la hemorragia cerebral&#44; el da&#241;o de la m&#233;dula espinal&#44; la sepsis&#44; la inmovilidad&#44; la inducida por otros f&#225;rmacos o la producida tras un importante traumatismo&#44; puede producir una grave hiperpotasemia&#46; Estas situaciones est&#225;n frecuentemente presentes en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La literatura est&#225; salpicada de casos ejemplarizantes en el que la err&#243;nea selecci&#243;n de la SC para la intubaci&#243;n o para la reintubaci&#243;n de un paciente cr&#237;tico puede echar por tierra el buen trabajo de d&#237;as o semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el trabajo de Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; as&#237; como el de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;15</span></a>&#44; demuestran claramente que los pacientes cr&#237;ticos durante su ingreso presentan estos potenciales factores para presentar hiperkaliemia y que&#44; por tanto&#44; no se deber&#237;a emplear SC en los pacientes ingresados&#44; &#191;qu&#233; ocurre cuando un paciente ingresa de forma urgente y necesita IOT&#63; En las recomendaciones publicadas en el a&#241;o 2008 por el grupo de trabajo de Analgesia y Sedaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica&#160;y Unidades Coronarias&#44; en el apartado de intubaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; se puntualizaba que la SC no se deber&#237;a utilizar salvo que existiera la certeza de la ausencia de contraindicaciones a su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n tan cr&#237;tica&#44; probablemente no hay tiempo para conocer el K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> s&#233;rico del paciente ni para revisar el historial y descartar la existencia de los factores previamente enumerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Pardo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mostraron que uno de cada tres pacientes a su ingreso en el SMI presenta al menos un factor potencial&#46; Probablemente el paciente que he comentado al inicio de la editorial&#44; actualmente estar&#237;a tratado con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y&#47;o con un inhibidor de la aldosterona&#44; f&#225;rmacos que pueden producir hiperpotasemia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; nos recuerda que se debe replantear el uso de SC para la IOT&#44; m&#225;s a&#250;n cuando se dispone de alternativas farmacol&#243;gicas&#44; como el rocuronio&#44; con el que se consiguen excelentes condiciones para la intubaci&#243;n a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los defensores de la SC pueden argumentar todav&#237;a que los aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de mayor rapidez que ofrece la SC es un factor muy importante a tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en este caso la soluci&#243;n es administrar el rocuronio inmediatamente antes que el inductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden argumentar que en ocasiones es muy importante tener la posibilidad que el efecto paralizante desaparezca en pocos minutos&#59; en este caso la soluci&#243;n es el sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; la SC ya no deber&#237;a formar parte del arsenal farmacol&#243;gico para el paciente cr&#237;tico&#59; es hora de decir definitivamente adi&#243;s al uso de este f&#225;rmaco&#46;</p></span>"
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Editorial
Succinil-colina. ¿Hasta cuándo?
Succinylcholine. Until when?
C. Chamorro
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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nitroglicerina intravenosa continua y furosemida para el tratamiento del edema agudo de pulm&#243;n&#59; cimetidina para la profilaxis de la hemorragia digestiva alta y&#44; posteriormente&#44; antibi&#243;ticos como cefradina y amikacina&#46; Treinta a&#241;os despu&#233;s alguno de estos f&#225;rmacos&#44; como el droperidol&#44; ya no est&#225; comercializado&#44; otros&#44; como el diazepam&#44; la cimetidina y la cefradina&#44; siguen comercializados pero su uso ha sido desplazado por f&#225;rmacos con mejor perfil farmacocin&#233;tico y&#47;o farmacodin&#225;mico&#59; y otros como el etomidato&#44; el fentanilo&#44; la nitroglicerina y la furosemida su uso sigue vigente y&#44; probablemente hoy&#44; en caso de tratar a un paciente con las mismas caracter&#237;sticas&#44; los emplear&#237;a de nuevo&#44; pero ni en un caso similar ni en ning&#250;n otro paciente cr&#237;tico&#44; volver&#237;a a usar la SC&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; esta &#250;ltima opini&#243;n no es compartida por muchos intensivistas espa&#241;oles&#46; En el &#250;ltimo Congreso Nacional celebrado en 2014 se han presentado dos comunicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> que demuestran que la SC se sigue usando frecuentemente para la intubaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Palencia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en una encuesta nacional realizada en 89 SMI&#44; muestra que en el 72&#44;9&#37; de 625 intubaciones se emple&#243; un bloqueante neuromuscular &#40;BNM&#41;&#44; uno de cada tres BNM usados fue la SC&#46; Mart&#237;nez Melgar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en una encuesta en seis SMI de Galicia&#44; muestra que en el 76&#37; de 77 intubaciones se emple&#243; un BNM y que la SC fue el BNM usado en el 72&#37; de estas intubaciones&#46; Estos hallazgos no son muy diferentes a los publicados por otros autores fuera de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Probablemente&#44; lo cotidiano de este uso ha promovido a Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; a la realizaci&#243;n del estudio que se publica en este n&#250;mero de Medicina Intensiva&#46; El objetivo de los autores ha sido evaluar la prevalencia de contraindicaciones para el empleo de SC en una cohorte de pacientes ingresados en su SMI durante un mes&#46; Aunque discutibles algunas de las razones consideradas como contraindicaci&#243;n al uso de SC&#44; como el consumo de estatinas o la presencia de bradicardia&#44; los autores encuentran que en el 71&#37; de las estancias de sus pacientes exist&#237;a alguna contraindicaci&#243;n al uso de SC por el riesgo de producir graves efectos secundarios&#44; por lo que desaconsejan el uso de SC en los pacientes ingresados en el SMI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC es un bloqueante neuromuscular que lleva m&#225;s de 50 a&#241;os comercializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es un f&#225;rmaco que no tiene alternativa en su vertiente farmacodin&#225;mica&#44; ya que su mecanismo de acci&#243;n es la producci&#243;n de par&#225;lisis por despolarizaci&#243;n de la placa neuromuscular&#44; as&#237; como tampoco tiene competencia en alguna de sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas&#44; como son la rapidez y la brevedad de acci&#243;n&#46; Es el BNM de m&#225;s r&#225;pida acci&#243;n&#44; pr&#225;cticamente a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n produce la par&#225;lisis completa y su efecto&#44; en condiciones normales&#44; desaparece entre los cinco y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; siendo el BNM comercializado de m&#225;s corta duraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; por su caracter&#237;stico mecanismo de acci&#243;n puede producir graves efectos secundarios&#46; La despolarizaci&#243;n de la placa neuromuscular conlleva la liberaci&#243;n de potasio&#44; que en condiciones normales suele producir la elevaci&#243;n de la kaliemia en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; sin embargo&#44; cuando la uni&#243;n neuromuscular est&#225; alterada puede inducir una liberaci&#243;n masiva de potasio con la consiguiente hiperpotasemia y riesgo de producci&#243;n de parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; el uso de SC en pacientes con hiperpotasemia o con antecedentes de alteraciones neuromusculares&#44; ya sean cong&#233;nitas o producidas tras una enfermedad neuromuscular como pueden ser el infarto o la hemorragia cerebral&#44; el da&#241;o de la m&#233;dula espinal&#44; la sepsis&#44; la inmovilidad&#44; la inducida por otros f&#225;rmacos o la producida tras un importante traumatismo&#44; puede producir una grave hiperpotasemia&#46; Estas situaciones est&#225;n frecuentemente presentes en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La literatura est&#225; salpicada de casos ejemplarizantes en el que la err&#243;nea selecci&#243;n de la SC para la intubaci&#243;n o para la reintubaci&#243;n de un paciente cr&#237;tico puede echar por tierra el buen trabajo de d&#237;as o semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el trabajo de Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; as&#237; como el de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;15</span></a>&#44; demuestran claramente que los pacientes cr&#237;ticos durante su ingreso presentan estos potenciales factores para presentar hiperkaliemia y que&#44; por tanto&#44; no se deber&#237;a emplear SC en los pacientes ingresados&#44; &#191;qu&#233; ocurre cuando un paciente ingresa de forma urgente y necesita IOT&#63; En las recomendaciones publicadas en el a&#241;o 2008 por el grupo de trabajo de Analgesia y Sedaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica&#160;y Unidades Coronarias&#44; en el apartado de intubaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; se puntualizaba que la SC no se deber&#237;a utilizar salvo que existiera la certeza de la ausencia de contraindicaciones a su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n tan cr&#237;tica&#44; probablemente no hay tiempo para conocer el K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> s&#233;rico del paciente ni para revisar el historial y descartar la existencia de los factores previamente enumerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Pardo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mostraron que uno de cada tres pacientes a su ingreso en el SMI presenta al menos un factor potencial&#46; Probablemente el paciente que he comentado al inicio de la editorial&#44; actualmente estar&#237;a tratado con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y&#47;o con un inhibidor de la aldosterona&#44; f&#225;rmacos que pueden producir hiperpotasemia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Mu&#241;oz-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; nos recuerda que se debe replantear el uso de SC para la IOT&#44; m&#225;s a&#250;n cuando se dispone de alternativas farmacol&#243;gicas&#44; como el rocuronio&#44; con el que se consiguen excelentes condiciones para la intubaci&#243;n a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los defensores de la SC pueden argumentar todav&#237;a que los aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de mayor rapidez que ofrece la SC es un factor muy importante a tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en este caso la soluci&#243;n es administrar el rocuronio inmediatamente antes que el inductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden argumentar que en ocasiones es muy importante tener la posibilidad que el efecto paralizante desaparezca en pocos minutos&#59; en este caso la soluci&#243;n es el sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; la SC ya no deber&#237;a formar parte del arsenal farmacol&#243;gico para el paciente cr&#237;tico&#59; es hora de decir definitivamente adi&#243;s al uso de este f&#225;rmaco&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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