Hace 30 años firmé uno de mis primeros tratamientos en un paciente crítico. Se trataba de un varón de 60 años que había acudido a urgencias por un cuadro de edema agudo de pulmón, asociado a una urgencia hipertensiva y, que además, presentaba una grave retención de CO2. El paciente requirió intubación orotraqueal (IOT) urgente y ventilación mecánica (VM) durante unos días. Dentro de las medicaciones que firmé durante el ingreso del paciente en mi Servicio de Medicina Intensiva (SMI), se encontraban: etomidato y succinilcolina (SC) para la secuencia de intubación rápida; fentanilo y droperidol en infusión continua, con alguna dosis aislada de diazepam, para la sedación con el fin de facilitar la adaptación del paciente a la VM; nitroglicerina intravenosa continua y furosemida para el tratamiento del edema agudo de pulmón; cimetidina para la profilaxis de la hemorragia digestiva alta y, posteriormente, antibióticos como cefradina y amikacina. Treinta años después alguno de estos fármacos, como el droperidol, ya no está comercializado, otros, como el diazepam, la cimetidina y la cefradina, siguen comercializados pero su uso ha sido desplazado por fármacos con mejor perfil farmacocinético y/o farmacodinámico; y otros como el etomidato, el fentanilo, la nitroglicerina y la furosemida su uso sigue vigente y, probablemente hoy, en caso de tratar a un paciente con las mismas características, los emplearía de nuevo, pero ni en un caso similar ni en ningún otro paciente crítico, volvería a usar la SC.
Sin embargo, esta última opinión no es compartida por muchos intensivistas españoles. En el último Congreso Nacional celebrado en 2014 se han presentado dos comunicaciones1,2 que demuestran que la SC se sigue usando frecuentemente para la intubación de pacientes críticos. Palencia et al.1, en una encuesta nacional realizada en 89 SMI, muestra que en el 72,9% de 625 intubaciones se empleó un bloqueante neuromuscular (BNM), uno de cada tres BNM usados fue la SC. Martínez Melgar et al.2, en una encuesta en seis SMI de Galicia, muestra que en el 76% de 77 intubaciones se empleó un BNM y que la SC fue el BNM usado en el 72% de estas intubaciones. Estos hallazgos no son muy diferentes a los publicados por otros autores fuera de España3,4. Probablemente, lo cotidiano de este uso ha promovido a Muñoz-Martínez et al.5, a la realización del estudio que se publica en este número de Medicina Intensiva. El objetivo de los autores ha sido evaluar la prevalencia de contraindicaciones para el empleo de SC en una cohorte de pacientes ingresados en su SMI durante un mes. Aunque discutibles algunas de las razones consideradas como contraindicación al uso de SC, como el consumo de estatinas o la presencia de bradicardia, los autores encuentran que en el 71% de las estancias de sus pacientes existía alguna contraindicación al uso de SC por el riesgo de producir graves efectos secundarios, por lo que desaconsejan el uso de SC en los pacientes ingresados en el SMI.
La SC es un bloqueante neuromuscular que lleva más de 50 años comercializado6. Es un fármaco que no tiene alternativa en su vertiente farmacodinámica, ya que su mecanismo de acción es la producción de parálisis por despolarización de la placa neuromuscular, así como tampoco tiene competencia en alguna de sus características farmacocinéticas, como son la rapidez y la brevedad de acción. Es el BNM de más rápida acción, prácticamente a los 60s de su administración produce la parálisis completa y su efecto, en condiciones normales, desaparece entre los cinco y 10min, siendo el BNM comercializado de más corta duración. Sin embargo, por su característico mecanismo de acción puede producir graves efectos secundarios. La despolarización de la placa neuromuscular conlleva la liberación de potasio, que en condiciones normales suele producir la elevación de la kaliemia en 0,5mEq/l7, sin embargo, cuando la unión neuromuscular está alterada puede inducir una liberación masiva de potasio con la consiguiente hiperpotasemia y riesgo de producción de parada cardiaca8. Por tanto, el uso de SC en pacientes con hiperpotasemia o con antecedentes de alteraciones neuromusculares, ya sean congénitas o producidas tras una enfermedad neuromuscular como pueden ser el infarto o la hemorragia cerebral, el daño de la médula espinal, la sepsis, la inmovilidad, la inducida por otros fármacos o la producida tras un importante traumatismo, puede producir una grave hiperpotasemia. Estas situaciones están frecuentemente presentes en el paciente crítico9. La literatura está salpicada de casos ejemplarizantes en el que la errónea selección de la SC para la intubación o para la reintubación de un paciente crítico puede echar por tierra el buen trabajo de días o semanas10–14.
Si el trabajo de Muñoz-Martínez et al.5, así como el de otros autores8,9,15, demuestran claramente que los pacientes críticos durante su ingreso presentan estos potenciales factores para presentar hiperkaliemia y que, por tanto, no se debería emplear SC en los pacientes ingresados, ¿qué ocurre cuando un paciente ingresa de forma urgente y necesita IOT? En las recomendaciones publicadas en el año 2008 por el grupo de trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, en el apartado de intubación del paciente crítico, se puntualizaba que la SC no se debería utilizar salvo que existiera la certeza de la ausencia de contraindicaciones a su empleo16. En esta situación tan crítica, probablemente no hay tiempo para conocer el K+ sérico del paciente ni para revisar el historial y descartar la existencia de los factores previamente enumerados17,18. Pardo et al.17 mostraron que uno de cada tres pacientes a su ingreso en el SMI presenta al menos un factor potencial. Probablemente el paciente que he comentado al inicio de la editorial, actualmente estaría tratado con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y/o con un inhibidor de la aldosterona, fármacos que pueden producir hiperpotasemia.
El trabajo de Muñoz-Martínez et al.5, nos recuerda que se debe replantear el uso de SC para la IOT, más aún cuando se dispone de alternativas farmacológicas, como el rocuronio, con el que se consiguen excelentes condiciones para la intubación a los 90s de su administración19. Los defensores de la SC pueden argumentar todavía que los aproximadamente 30s de mayor rapidez que ofrece la SC es un factor muy importante a tener en cuenta20, en este caso la solución es administrar el rocuronio inmediatamente antes que el inductor21. También pueden argumentar que en ocasiones es muy importante tener la posibilidad que el efecto paralizante desaparezca en pocos minutos; en este caso la solución es el sugammadex22.
Por todo esto, la SC ya no debería formar parte del arsenal farmacológico para el paciente crítico; es hora de decir definitivamente adiós al uso de este fármaco.
